CC BY
16КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2013 Для корреспонденции
УДК 616.12-008.331.1:159.9.075-053.81 Евсевьева Мария Евгеньевна - доктор медицинских наук,
профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии, руководитель Центра студенческого здоровья ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздрава России» Адрес: 355033, г. Ставрополь, д. 3, а/я 304 Телефон: (8928) 315-46-87 E-mail: evsevieva@mail.ru
М.Е. Евсевьева, Е.А. Мищенко, М.В. Ростовцева, М.В. Литвинова, Е.В. Чудновский, Н.В. Орехова, Л.В. Иванова
Психическая адаптация лиц молодого возраста с признаками впервые выявленной артериальной гипертонии
Mental adaptation of young persons with signs of new-onset hypertension
M.E. Evsevieva, E.A. Mishchenko, M.V. Rostovtseva, M.V. Litvinova, E.V. Chudnovsky, N.V. Orekhova, L.V. Ivanova
ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия
Минздрава России»
Stavropol State Medical Academy
В последние годы отмечается рост встречаемости артериальной гипертензии (АГ) среди молодых людей. Однако отсутствуют данные по изучению сердечно-сосудистой деятельности на самых ранних этапах развития АГ. Цель проведенного исследования - оценка у молодых людей с впервые выявленной (ВВ) АГ гемодинамического обеспечения психоэмоционального стресса во взаимосвязи с наличием тревожно-депрессивных изменений. Обследованы 147 юношей с ВВАГ по данным офисного измерения в сравнении с группой контроля, сформированной из числа сверстников с офисным АД на уровне нормального и оптимального. Проведены оценка психологического статуса (шкалы тревоги/депрессии HADS и стрессоустойчивости по Ю.В. Щербатых) и адаптационного потенциала по Р.М. Баевскому, а также проба «Математический счет». Выявлены частая встречаемость тревожных состояний, сниженной стрессоустойчивости, более значительной стресс-реактивности в ответ на пробу «Математический счет» в виде большего прироста систолического АД, а также выраженное напряжениерегуляторных механизмов вплоть до появления признаков неудовлетворительной адаптации даже в состоянии покоя. Полученные данные могут быть полезны в условиях молодежных центров здоровья для формирования комплексных программ коррекции повышенного АД с включением психотерапевтических технологий.
Ключевые слова: стрессоустойчивость, артериальная гипертензия, молодой возраст
There is a growing incidence of arterial hypertension (AH) in young people. However there are no data on the cardiovascular activity at the earliest stages of the development of hypertension. Aim: To assess young people with newly diagnosed (ND) AH hemodynamic support of emotional stress in the relationship with the presence of anxiety and depressive changes. A total
of 147 youths with NDAH according to office measurements in comparison with the control group, formed from among their peers to the office blood pressure at normal and optimal. We assessed psychological status (Anxiety/ Depression on HADS and stress-stability Scherbatykh UV) and adaptive capacity to Bayes RM, and sample «mathematical account». Revealed frequent occurrence of anxiety, reduced stress, greater stress reactivity in response to the test «mathematical account» in the form of a higher increase in systolic blood pressure, and expressed voltage regulation mechanisms up to the signs of poor adjustment, even at rest. These data may be useful in terms of youth health centers for a comprehensive program of correction of high blood pressure with the inclusion of psychotherapeutic technique. Key words: stress-stability, arterial hypertension, young age
Среди всех известных факторов сердечно-сосудистого риска артериальная гипертензия (АГ) занимает особое положение, так как именно она вносит максимальный вклад в общую структуру смертности населения. В России число лиц с повышенными цифрами АД, согласно последним данным, составляет около 40% общей популяции [9]. При этом отмечается значительный рост числа больных АГ среди лиц молодого и даже детского возраста [1, 7]. Кроме того, имеются указания на определенные особенности ее развития и течения в таком возрасте. В частности, подчеркивается нередкий стрессогенный ее характер [10, 13]. Высказываются предположения о роли сниженной стрессоустойчивости в дисрегуляции АД у молодых [14, 17]. Патогенез АГ в молодом возрасте к настоящему времени остается не вполне ясным. У молодых людей, демонстрирующих при офисном измерении наличие АГ, недостаточно изучены особенности личностного статуса, предопределяющие адаптационные психологические возможности молодого организма, а также переносимость стрес-сорных нагрузок. А между тем получение таких комплексных данных необходимо для дальнейшей оптимизации диагностических подходов к распознаванию АГ на самом раннем этапе ее развития, когда профилактические и лечебные мероприятия способны дать максимальную отдачу. Имеются сведения о наличии у молодых пациентов в возрасте 25-35 лет некоторых личностных нарушений при многолетнем существовании АГ [4, 5]. Однако до сих пор отсутствуют данные по комплексному изучению психометрических и гемодинамических параметров сердечно-сосудистой деятельности при АГ у лиц более молодого возраста с впервые выявленным повышением АД.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке у молодых людей с впервые выявленной АГ различных параметров переносимости психоэмоционального стресса во взаимосвязи с возможным наличием тревожно-депрессивных изменений.
Материал и методы
Обследованы 147 юношей в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 20,69±0,25 года) из числа призывников с наличием впервые выявленной АГ, по данным офисного измерения, >140/90 мм рт.ст. (36 человек - основная группа) в сравнении с группой контроля, сформированной из числа сверстников с офисным АД на уровне <139/89 мм рт.ст. (111 человек). В основную группу не включали лиц, у которых по результатам обследования была выявлена вторичная АГ.
Измерение АД проводили непрямым методом Н.С. Короткова (офисное измерение) по стандартной методике. Величину АД интерпретировали в соответствии с классификациями, рекомендованными ВНОК (2010) [3]. При уровне АД >140/90 мм рт.ст. регистрировали АГ.
Для оценки психологического статуса молодых людей использовались следующие методики: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и опросник на стрессоустойчивость Ю.В. Щербатых (2000) [15, 18]. Госпитальная шкала разработана для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества данной шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в повседневной работе для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга) [6]. Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения испытуемому. Шкала содержит две подшка-лы («тревога», «депрессия»), состоит из 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений: 0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрес-
сии); 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия. Стандартизованный опросник «Тест на стрессоустойчивость» Ю.В. Щербатых (адаптированный вариант) оценивает уровень стрессочувствительности - показатель, обратный стрессоустойчивости. Тест включает в себя 5 шкал и шестой вопрос об изменении уровня стресса в последние 3 года. Оценивались средние результаты по итогам теста. Сумма баллов менее 35 интерпретировалась как высокая устойчивость к стрессу, от 35 до 85 баллов - как нормальная, более 86 баллов - повышенная чувствительность к стрессу (пониженная стрессоустойчивость).
В качестве теста, имитирующего острый ментальный стресс, использовали психоэмоциональную нагрузочную пробу «Математический счет», валид-ность которого доказана [16]. Исследование проводили не ранее чем через 2 ч после курения, приема пищи, выполнения физической нагрузки, не ранее 3-4 ч после приема антигипертензивного препарата. Тест «Математический счет» представлял собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого. Комплексную оценку состояния гемодинамики выполняли в исходном состоянии, на высоте нагрузки и на 5-й минуте периода восстановления. Измерение гемодинами-ческих показателей проводили с помощью аппарата для автоматического измерения АД OMRON M6 Comfort (HEM-7221-RU, производитель OMRON), успешно прошедшего тестирование по протоколам для измерения точности электронных приборов
для измерения АД (ANSI/AAMI, BHS 93, EHS 2001). Кроме того, оценивали адаптационный потенциал с помощью индекса функциональных изменений (ИФИ), выражаемого в условных единицах-баллах [2]. Для вычисления ИФИ использовали данные о частоте пульса,систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), росте, массе тела и возрасте.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программы статистического анализа BioStat, AnalystSoft, версия 2008 и в Excel. Анализ вида распределения для всех исследуемых показателей проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова/Лиллиефорса и Шапиро-Уилка [11]. В связи с тем, что практически все исследуемые параметры не имели нормального распределения, в основу статистического анализа положены непараметрические методы. Результаты представлены в виде медиан (Me) и 25, 75 перцентилей. Различия расценивались как значимые при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показателей тревожно-депрессивных расстройств и стрессоустойчивости у лиц молодого возраста с учетом уровня офисного АД представлены в табл. 1 и на рис. 1-3.
Шкала HADS, предназначенная для оценки наличия и выраженности тревожно-депрессивных расстройств, демонстрирует более частое наличие признаков тревоги субклинического уровня в группе АГ - 42% по сравнению с 23% в группе нормального АД (разница достигает достоверного уровня, так как р=0,018) (см. рис. 1). Подшкала же для
Таблица 1. Результаты психологического тестирования у лиц молодого возраста с учетом уровня артериального давления
Показатель Нормотоники (0=111) Пациенты с АГ (0=36) ^-критерий или х2
Офисное САД 122 (120-125) 143 (141,7-143,3) 0
Офисное ДАД 80 (73-82) 92 (89,75-93) 0
Ме (V0,25-0,75) 6 (4-8,5) 7 (3,75-8,25) 0,864
Тревога (HADS) Норма 83 (74%) 18 (50%) 0,031
СТ 25 (23%) 15 (42%) 0,018
КТ 3 (3%) 3 (8%) 0,131
Ме (V0,25-0,75) 5 (3,5-6) 5 (2,75-6) 0,779
Депрессия (HADS) Норма 105 (95%) 33 (92%) 0,826
СД 6 (5%) 3 (8%) 0,405
КД - - 1
Ме (V0,25-0,75) 64 (47-83) 86,5 (55,75-95,5) 0,164
Стрессоустойчивость Норма 76 (68%) 18 (50%) 0,098
Повышенная 10 (9%) - 0,003
Сниженная 25 (23%) 18 (50%) 0,002
П р и м е ч а н и е. СТ - субклиническая тревога; КТ - клиническая тревога; СД - субклиническая депрессия; КД - клиническая депрессия.
тревога тревога □ Норма □ Повышенная стрессоустойчивость
□ Нормотоники ■ ГруппаАГ «Сниженная стрессоустойчивость
Рис. 1. Частота встречаемости тревоги в группах нормотоников и пациентов с артериальной гипертензией
* - р<0,05 при сравнении с группой нормотоников.
Рис. 2. Уровень стрессоустойчивости в группах нормотоников и пациентов с артериальной гипертензией
* - р<0,05 при сравнении с группой нормотоников.
оценки депрессии свидетельствует о весьма незначительном присутствии признаков этого расстройства как в одной, так и в другой группе.
Еще более часто встречающиеся отклонения зафиксированы у данного контингента при использовании диагностической шкалы на резистентность к стрессу. Из данных табл. 1 видно, что уровень стрессоустойчивости в группе лиц с наличием признаков АГ составлял 86,5 (55,75-95,5) и соответствовал уровню сниженной стрессоустойчивости. В группе с нормальным АД уровень стрессоустойчивости равнялся 64 (47-83) баллам и соответствовал нормальной стрессоустойчивости. Также по результатам этого теста выявлены различия по представленности случаев сниженной стрес-соустойчивости. Среди представителей группы АГ их было 50%, а среди нормотоников практически в два раза меньше - 23% (р=0,002), случаи повышенной стрессоустойчивости вообще зарегистрированы лишь среди нормотоников (см. рис. 2).
Таким образом, результаты проведенного исследования представленных характеристик личност-ного статуса молодых людей с учетом уровня АД свидетельствуют о достоверном снижении уровня стрессоустойчивости и повышении частоты тревожных изменений у обследованных из группы с наличием признаков АГ. При этом существенных различий по наличию депрессивных нарушений между двумя изученными группами практически не выявлено. Это в свою очередь указывает на наиболее полезный набор диагностического инструментария при проведении оценки психологического статуса на самом раннем этапе развития АГ, к коим следует отнести молодых людей с впервые выявленным повышением АД.
Получение подобных результатов предопределило целесообразность дальнейшего, более углублен-
ного изучения особенностей переносимости стрессовой нагрузки у молодых людей с учетом уровня АД. В качестве такой нагрузки была избрана методика психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет», результаты применения которой представлены в табл. 2.
Данные табл. 2 свидетельствуют о наличии определенных различий в основных гемодинамических показателях в ответ на пробу в виде особенностей прироста САД, ДАД и ЧСС в двух сравниваемых группах, хотя разница и не достигала статистически значимого уровня. В группе нормального АД и группе АГ эти параметры составили 5,5; 11,5; 23,5% и 11,5; 10; 28% соответственно (см. рис. 3). Основные отличия в проявлениях стресс-реактивности наблюдались по приросту систолического АД. Так, в группе АГ в ответ на психоэмоциональную нагрузочную пробу прирост САД в 2 раза превышал таковой в группе лиц с нормальным АД.
Результаты оценки адаптационного потенциала у юношей в зависимости от уровня АД представлены в табл. 3. В группе нормального АД 81% (90) юношей имели удовлетворительную адаптацию и 19% (21) - напряжение механизмов адаптации. Случаев неудовлетворительной адаптации или срыва адаптации в этой группе не наблюдалось. В группе АГ только у 36% (13) молодых людей адаптационный потенциал оценивался как удовлетворительный (р=0 при сравнении с группой нормотоников), у 14% (5) - неудовлетворительный (р=0,0002); у 50% (18) наблюдалось напряжение механизмов адаптации (р=0,0002).
Оценка адаптационного потенциала на высоте психоэмоциональной нагрузки во время пробы «Математический счет» показала следующие результаты. В группе нормотоников у 56% (62) юно-
Таблица 2. Показатели стресс-реактивности в процессе проведения психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» у лиц молодого возраста с учетом уровня АД (Ме, У0,25-0,75)
Показатель Нормотоники (0=111) Пациенты с АГ (0=36) ^-критерий или х2
Офисное САД 122 (120-125) 143 (141,75-143,25) 0
Офисное ДАД 80 (73-82) 92 (89,75-93) 0
САД Покой 123 (117,75-133,5) 137 (134,25-139,75) 0,098
Проба 130 (124-144,5) 151,5 (147,5-154,5) 0,018
ДАД Покой 77,5 (73,75-86) 86 (84,75-91,25) 0,012
Проба 85 (78-97,25) 96,5 (94,5-102,75) 0,011
ЧСС Покой 72,5 (68-85,25) 81,5 (77,25-86,5) 0,253
Проба 91,5 (81-99,75) 100,5 (95,75-105) 0,057
Прирост Д САД, % 5,5 (1,73-10,03) 11,5 (9,43-12,43) 0,146
Д ДАД, % 11,5 (4,55-17,51) 10 (5,48-14,23) 0,742
Д ЧСС, % 23,5 (8,25-29,98) 28 (19,44-30,36) 0,53
П р и м е ч а н и е. Д - прирост в ходе пробы.
шей адаптация оставалась удовлетворительной, у 32% (36) наблюдалось напряжение механизмов адаптации, у 8% (9) была неудовлетворительная адаптация, у 4% (4) - срыв адаптации. В группе артериальной гипертензии удовлетворительная адаптация не встречалась совсем (р=0, при сравнении с группой нормотоников), в 36% (13) случаев наблюдалось напряжение механизмов адаптации (р=0,628), у половины юношей адаптация оценивалась как неудовлетворительная (р=0), а в 14% (5) случаев - как срыв адаптации (р=0,018).
Оценка адаптационного потенциала на 5-й минуте периода восстановления в группе лиц с нормальным АД показала те же результаты, что и непосредственно перед проведением пробы. В группе АГ наблюдались удовлетворительная адаптация (50% случаев) и напряжение механизмов адаптации (50%).
Таким образом, в группе с впервые выявленной АГ по сравнению с группой контроля достоверно чаще встречаются лица, характеризующиеся значительным напряжением механизмов адаптации вплоть до появления признаков неудовлетворительной адаптации даже в состоянии покоя. Описанные нарушения адаптивного статуса еще больше ухудшаются вплоть до срыва адаптации на фоне проведения психоэмоциональной стрессогенной пробы «Математический счет». Вместе с тем наблюдается достоверно более высокое повышение АД в основной группе наблюдений.
Применение описанной диагностической пробы «Математический счет» с определением указанных показателей позволяет получить данные о наличии уже на самых ранних этапах развития АГ менее эффективных адаптивной и гемодинамической реакций макроорганизма в ответ на психоэмоциональный стресс. При этом затрачивается больше приспособительных ресурсов, а ответ сердечно-
ДСАД ДДАД ДЧСС
□ Нормотоники ■ Группа АГ
Рис. 3. Стресс-реактивность гемодинамики в процессе выполнения психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» в группах нормотоников и пациентов с АГ
сосудистой системы в целом оказывается менее результативным. Иначе говоря, «цена адаптации», по Ф.З. Меерсону [8], непомерно высока для организма с функциональной точки зрения. Выявление у обследованных лиц преимущественных признаков тревожных нарушений и отсутствие пока еще депрессивных проявлений свидетельствуют о начальных изменениях нервно-психической сферы у молодого контингента на фоне впервые выявленного повышения АД. Собственные данные и результаты других авторов указывают на развитие депрессии в более поздние стадии развития АГ [4, 5, 13]. Эти сведения следует учитывать при формировании дифференцированных терапевтических подходов к коррекции повышенного АД у молодых пациентов с учетом продолжительности предшествующего наличия АГ. Вместе с тем полученные данные еще раз подтвержда-
Таблица 3. Оценка адаптационного потенциала при проведении психоэмоциональной нагрузочной пробы «Математический счет» у лиц молодого возраста с учетом уровня АД
Показатель Нормотоники (0=111) Пациенты с АГ (0=36) X2
Офисное САД 122 (120-125) 143 (141,75-143,25) 0
Офисное ДАД 80 (73-82) 92 (89,75-93) 0
ИФИ (Ме, У0,25-0,75) 2,15 (2,1-2,61) 2,76 (2,43-2,88) 0,029
Удовлетворительная адаптация 90 (81%) 13 (36%) 0
МС исходно Напряжение адаптации 21 (19%) 18 (50%) 0,0002
Неудовлетворительная адаптация - 5 (14%) 0,0002
Срыв адаптации - - -
ИФИ (Ме, У0,25-0,75) 2,55 (2,34-2,91) 3,19 (3,05-3,39) 0,011
Удовлетворительная адаптация 62 (56%) - 0
МС 3 мин нагрузки Напряжение адаптации 36 (32%) 13 (36%) 0,628
Неудовлетворительная адаптация 9 (8%) 18 (50%) 0
Срыв адаптации 4 (4%) 5 (14%) 0,018
ИФИ (Ме, У0,25-0,75) 2,17 (2,08-2,52) 2,7 (2,46-2,85) 0,01
Удовлетворительная адаптация 90 (81%) 18 (50%) 0,007
МС 5 мин отдыха Напряжение адаптации 21 (19%) 18 (50%) 0,0002
Неудовлетворительная адаптация - - -
Срыв адаптации - - -
П р и м е ч а н и е. МС - психоэмоциональная нагрузочная проба «Математический счет»; ИФИ - индекс функциональных изменений.
ют роль неразрывной патогенетической взаимосвязи между сердечно-сосудистой деятельностью и состоянием нервно-психической системы в раннем формировании АГ [12]. Однако для решения вопроса о том, что при этом первично, а что вторично, необходимы дальнейшие исследования на категории молодых людей с высоким АД в соответствии с современной классификацией.
Проведенное исследование показало, что у лиц молодого возраста с впервые выявленной АГ достаточно часто встречаются тревожные состояния и сниженная стрессоустойчивость. Юноши с
Сведения об авторах
впервые выявленной АГ отличаются от сверстни-ков-нормотоников более значительной стресс-реактивностью в ответ на психоэмоциональную нагрузочную пробу «Математический счет» в виде большего прироста САД, что свидетельствует о функциональном напряжении сердечно-сосудистой системы. Среди молодых людей с впервые выявленной АГ достоверно чаще встречаются лица, характеризующиеся значительным напряжением механизмов адаптации, вплоть до появления признаков неудовлетворительной адаптации даже в состоянии покоя.
ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздрава России»: Евсевьева Мария Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии,руководитель Центра студенческого здоровья E-mail: evsevieva@mail.ru
Мищенко Елена Александровна - ассистент кафедры факультетской терапии E-mail: ellench@yandex.ru
Ростовцева Мария Владимировна - аспирант кафедры факультетской терапии E-mail: rostovtsev@rambler.ru
Литвинова Мария Васильевна - аспирант кафедры факультетской терапии E-mail: litvinova_mariya@bk.ru
Чудновский Евгений Владимирович - ассистент кафедры психиатрии E-mail: epistoll@rambler.ru
Орехова Наталья Васильевна - аспирант кафедры факультетской терапии E-mail: alleex77@mail.ru
Иванова Людмила Васильевна - аспирант кафедры факультетской терапии E-mail: anetta-007@mail.ru
Литература
1. Александров А.А., Розанов В.Б., Иванова Е.И. и др. Распространенность факторов риска сердечно -сосудистых заболеваний среди школьников 11-14 лет // Профилакт. мед. - 2010. - № 4. - С. 22-26.
2. Баевский Р.М., Берсеньева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. -М., 1997. - 236 с.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.
4. Евсевьева М.Е., Сергеева О.В., Кумукова З.В. Дисрегуляция суточного профиля АД в связи с некоторыми личностными особенностями представителей студенческой молодежи // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 3. - С. 47-52.
5. Евсевьева М.Е., Кумукова З.В. Особенности психологического статуса у лиц молодого возраста с признаками артериальной гипертензии // Рос. психиатр. журн. - 2007. -№ 3. - С, 53-57.
6. Калягин В.А., Овчинникова Т.С. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Академия, 2006. - 320 с.
7. Кисляк О.А. Артериальная гипертония у подростков. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. акад. Е.И. Чазова, проф. И.Е. Чазовой. - М.: Медиа Медика, 2005. - С. 472-475.
8. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. -М. 1981. - 278 с.
9. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением про-
филактики // Профилакт. мед. - 2009. - Т. 12, № 6. -С. 3-7.
10. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишеми-ческой болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - Т. 42 (4). - С. 86-91.
11. Реброва О.Ю. Статистический аналих медицинских данных: Применение пакета прикладных программ Statistica. -М.: МедиаСфера, 2006. - С. 312.
12. Соколов Е.И, Остроумова О.Д., Первичко Е.И. и др. Психологические и гемодинамические особенности больных артериальной гипертензией при эмоциональном стрессе // Артер. гипертен. - 2005. - Т. 11, № 1. - С. 29-33.
13. Шапошник И.И., Синицын С.П., Бубнова В.С. и др. Артериальная гипертензия в молодом возрасте. -М.: Медпрактика-М, 2011. - 140 с.
14. Щербатых Ю.В. Вегетативные проявления экзаменационного стресса: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - СПб., 2001. - 32 с.
15. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. - СПб.: Питер, 2006. - 256 с.
16. Steptol A., Sawade Y., Vogele G. Methodology of mental stress testing in cardiovascular research // Circulation. - 1991. -Vol. 83 (suppl. II) - P. 14-24.
17. Shepard J.D., al'Absi M., Whitsett T.L. et al. Additive pressor effects of caffeine and stress in male medical students at risk for hypertension // Am. J. Hypertens. - 2000. - Vol. 13. -Р. 475-481.
18. ZigmondA.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.
