CC BY
148
Социология и социальная работа Вестник Нижегородского универс итета им. Н.И. Лобачевского. Серия Социальные науки, 2011, № 2 (22), с. 49-54 49
УДК 316
ПСИХИАТРИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА: ФАКТОРЫ ВЗАИМНОЙ ИНТЕГРАЦИИ
© 2011 г. С.А. Судьин
Нижегородский госуниверситет им. Н.И. Лобачевского
sudjin@mail.ru
Поступила в редакцию 4.04.2011
Рассматриваются факторы взаимного сближения социальной работы и психиатрии в теоретическом и практическом ключе. Показаны перспективы развития внестационарных форм социальной реабилитации психически больных с использованием ресурсов социальной работы и создания единого медико-социального пространства для работы с данной категорией клиентов.
Ключевые слова: социология медицины и здоровья, социальная психиатрия, социокультурный контекст, социальная работа в психиатрии.
Определение психического здоровья, данное экспертами ВОЗ, делает акцент на том, что оно «не является просто отсутствием психического расстройства. Оно определяется как состояние благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества» [1]. Несмотря на врачебные истоки понятия, в данном определении превалируют социальные переменные, а значит для сохранения и поддержания психического здоровья одной медицины недостаточно.
Надежды на позитивные трансформации и разрешение наиболее острых психиатрических проблем в современной России больше связываются с социальной работой, нежели с психиатрией, фокусирующейся на био-психо-соци-альной природе человека. Подобный взгляд открывает новые возможности работы с данной группой клиентов, вовлекая в нее не только институциональные ресурсы, но и потенциал социального окружения, а главное, - имеющиеся физические, психические и духовные резервы самого клиента.
Форсирование внедрения социальной работы в систему психиатрического обслуживания на стационарном и постстационарном этапах необходимо по ряду причин. Первый фактор заключается в данных медицинской статистики, фиксирующей неуклонный рост психических заболеваний как в абсолютных величинах, так и их доли в общей структуре заболеваемости и смертности населения России. Вследствие объективных трудностей статистические данные
зачастую отражают не реальную динамику, а лишь регистрируемость, т.е. верхушку айсберга реальных проблем. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, репрессивное прошлое советской психиатрии, которое стало достоянием широкой общественности в последние двадцать лет, в 90-е годы на волне демократизации дало резкий крен в противоположную сторону соблюдения прав человека. Поэтому прежние принципы организации системы регистрации и учета психически больных оказались фактически разрушенными. Во-вторых, действующее законодательство, а именно Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи в РФ и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1992 года с более поздними поправками, резко ограничил возможности врачей оказывать специализированную помощь реально нуждающимся в ней пациентам [2]. В-третьих, распространение платных медицинских услуг сделало возможным частное анонимное консультирование, о масштабах которого на фоне социально-экономических трансформаций, кризисов и общей нестабильности приходится только догадываться. Отдельного рассмотрения заслуживает также вопрос о мотивах граждан, обращающихся за анонимной психиатрической помощью, минуя официальные каналы.
Второй фактор заключается в растущей интеграции отечественной науки, в том числе психиатрии, в международное научное сообщество. Интенсифицируются и содержательно расширяются контакты с зарубежными коллегами и партнерами, в результате чего происходит обмен теоретическими подходами и прак-
тическими разработками в профилактике и лечении психических расстройств и последующей реабилитации пациентов. Углублению международного взаимодействия способствует также активность крупных фармацевтических компаний, ищущих новые рынки сбыта своей продукции.
Третий фактор, делающий актуальным рассмотрение данного вопроса - нарастающая критика существующей системы психиатрического обслуживания, идущая не от теоретиков-философов, как это было в 50-70-е годы прошлого века в Западной Европе и США, а изнутри самой системы медицинского обслуживания. Совершенно очевидным оказывается неэффективность традиционного подхода, основанного на абсолютном приоритете мер медицинского характера. Известно, что пребывание в стационаре в определенный момент перестает быть благом, переориентирует человека на госпитальный образ жизни, дезадаптирует, ведет к утрате простых бытовых навыков. В научной литературе это описывается термином «госпи-тализм», который представляет собой глубокую депривацию, развивающуюся в стенах больницы. Накладываясь на ограничения, вызванные болезнью, это крайне затрудняет интегративные процессы. В результате формируется порочный круг, выйти из которого становится очень трудно.
Четвертый, последний фактор, логически вытекающий из предыдущего, заключается в том, что критикуя существующие подходы, необходимо, сохраняя лучшее из имеющейся практики, предлагать взамен что-то более эффективное и менее затратное, найти новые источники человеческих, финансовых, организационных ресурсов. Введение социальной работы в систему психиатрического обслуживания на данном этапе поможет разобраться с целым комплексом практических проблем, связанных с постгоспитальным периодом социальной реабилитации пациента/клиента, решение которых не входит в компетенцию медицинского персонала.
В данной ситуации особенно необходимым и востребованным оказывается существующий зарубежный опыт социально-психиатрической работы, позволяющий не изобретать велосипеда, не делать досадных ошибок, а заимствовать целостные элементы слаженно функционирующей системы. Однако не следует думать, что преимущества, которые несет в себе социальнопсихиатрическая работа, реализуются сами собой. Необходим строгий критический анализ зарубежного опыта в культурно-историческом
контексте его формирования с учетом социально-экономического положения тех стран, откуда заимствуются соответствующие технологии и подходы.
Проблема применимости зарубежного опыта в российской реальности многогранна и касается всех уровней и аспектов взаимодействия специалистов, социальных структур, организаций и институтов, вовлеченных в работу с психиатрическими пациентами. Социальные работники, несмотря ни на что, по-прежнему остаются «темными лошадками» для многих врачей-психиатров, считающих психиатрических пациентов предметом исключительно своей профессиональной деятельности. Тем временем, зарубежные врачи уже давно признают, что «психиатрия слишком широка и ответственна, чтобы ею занимались только психиатры» [3]. Особенно важным оказывается организационно-структурный аспект: основным элементом социально-психиатрической работы за рубежом являются социально-психиатрические центры, в которых как раз и заняты социальные работники. Социально-психиатрический центр представляет собой внестационарное учреждение, интегрирующее в себе формы постгоспи-тальной реабилитации психиатрических пациентов: контактно-консультационные пункты,
отделения дневного пребывания, психосоциальные службы, создание рабочих мест и т.д. Благодаря этому стационарное лечение имеет минимальную продолжительность и направлено лишь на снятие острых состояний. Система социально-психиатрических центров выстроена по коммунально-территориальному признаку. Представить подобные структуры в России на современном этапе ее развития пока сложно.
Однако все это не означает, что освоение содержания и методик социально-психиатрической работы не нужно и бесперспективно, т.к. психические болезни, их носители и их семейное, профессиональное окружение - это безусловная реальность, требующая особого подхода к решению специфического комплекса проблем.
В условиях развитой системы участие социального работника в постстационарной реабилитации велико. Но в условиях, когда такая система находится в зачаточном состоянии, роль социального работника возрастает многократно, т. к. он оказывается единственным специалистом, занимающимся как самим психически больным, так и его семьей, испытывающей немалые трудности. Именно социальный работник способен содействовать формированию навыков конструктивного поведения, оздоров-
лению отношений, изучению ресурсов семьи и самого больного, организации мониторинга уровня семейных нагрузок и т.д.
Вопреки традиционному противопоставлению медицинского и конкретно психиатрического дискурса и дискурса социальной работы, для анализа взаимодействия двух дисциплин целесообразно провести анализ тех черт теоретического, деятельностного и организационного характера, которые сближают данные отрасли знания и практики.
Во-первых, говоря о фундаментальных основаниях деятельности врачей-психиатров и социальных работников, отметим характерную для них полипарадигмальность в подходе к предмету своего интереса. Совершенно очевидно отсутствие единой теории в социальной работе, что является следствием комплексного характера решаемых проблем, складывающихся и в результате влияния личностных особенностей клиента на ситуацию, и вследствие комбинирования внешних факторов. Совокупность этих причин может быть весьма причудливой и варьироваться от случая к случаю, обусловливая необходимость индивидуального подхода к каждому случаю и формирование комплексных моделей социальной работы.
Их анализ через призму основных подходов в рамках социологии психического здоровья заставляет зачастую сомневаться даже в самой возможности возникновения душевной болезни! Например, в рамках интерпретативистского подхода психическая болезнь рассматривается как следствие стигматизации человека с необычным поведением его непосредственным окружением, а понятие нормы вследствие широкой трактовки индивидуальных различий или сильно расширено, или принципиально отсутствует. Работы Э. Лемерта [4], Т. Шеффа [5], Г. Беккера [6] и И. Гоффмана [7] показали процесс принятия роли больного как преимущественно социальный, чем вывели психическую болезнь за грань медицинского дискурса. Даже сейчас, когда биологическая природа психических расстройств практически никем не оспаривается, их выводы по-прежнему актуальны в силу признания роли социальных факторов в развитии болезни и ее лечении.
Ситуация в психиатрии также не отличается ясностью. Жаркие споры о психических болезнях (прежде всего шизофрении) и методах их лечения в 50-70-е годы прошлого века в США и Западной Европе наглядно показали отсутствие единства относительно данного вопроса в профессиональной среде. Достаточно вспомнить об антипсихиатрии - общественном и научном те-
чении, возникшем на рубеже 60-х-70-х годов ХХ века, которое выступало за ликвидацию психиатрических учреждений и психиатрии как таковой. Основными аргументами были: слабая доказательная база биологической обусловленности психиатрических нарушений, репрессивный характер лечения, необходимость понимания и интерпретации галлюцинаций и бреда и т. д. Анти-психиатрическое течение в медицине и социальных науках стало настоящим символом эпохи, продемонстрировало глубокий социально-культурный контекст, окружающий психические болезни, а следовательно их не только медицинскую, но и социальную детерминацию. В отличие от социологов-интерпретативистов деятели антипсихиатрического направления - Т. Жаж [8], Ф. Базалья [9], Р. Лэйнг [10], Д. Купер [11] вышли из медицины, и их претензии к тогдашним врачебным практикам были более обоснованными. Остается лишь удивляться тому, как к одним и тем же выводам в одно время пришли авторы, прошедшие разные интеллектуальные эволюции в разных сферах научного знания.
Попытки преодолеть методологический эклектизм оказываются безуспешными, а зачастую и вредоносными. Авторы попросту дают крен в сторону биологического или социального редукционизма, начинают искать, например, «неправильные гены» или возлагают всю вину на негативное или стигматизирующее социальное окружение, игнорируя клиента как субъекта сознательного выбора. Единственным выходом в данной ситуации становится работа в условиях постоянной смены парадигм, что требует не только широкой эрудиции и хорошей памяти, но и готовности к постоянному самосовершенствованию, открытости новому опыту, гибкости мышления.
Представителей обеих профессий сближает также совокупность установок и ожиданий в отношении своих подопечных. Клиенты и пациенты являются для них не только объектами воздействия биологических и социальных факторов, но и субъектами, формирующими или потенцирующими жизненные риски. Совершенно очевидно и то, что клиенты и пациенты не являются единичными элементами, требующими внимания специалистов. Они лишь представляют собой стержневые элементы сложной системы, включающей в себя их окружение, правовое пространство, общий социальнокультурный контекст.
Для обеих специальностей особенно остро стоят этические проблемы. Безусловно, любой врач дает клятву Гиппократа и в своей деятельности придерживается положений профессио-
нально-этического кодекса, в том числе и базового принципа «не навреди». Нарушения этого принципа врачами-психиатрами зачастую оказываются куда более разрушительными, нежели когда их допускают другие специалисты. Выдающийся российский психиатр Н.В. Краин-ский писал: «Психиатр обладает страшной властью над себе подобными! Ни один монарх в стране грубого деспотизма не обладает и тенью той беспредельной силы и безапелляционной власти, которую может проявить заурядный врач психиатрической больницы по отношению к своему клиенту» [12]. Источник такой власти заключен в самом предмете психиатрии. Это -психика, то есть то самое, основанное на «био» и «психо», обеспечивающее индивиду саму возможность быть «социальным» человеком. Следовательно, решения врача-психиатра затрагивают не столько его телесное, сколько душевное и социальное, а значит могут ставить под сомнение его социальный статус, роли, права. Если генеральный директор заболевает гриппом и на время выбывает из своей профессиональной роли, он не теряет своего статуса и вернется на рабочее место на прежнем уровне эффективности сразу же после выздоровления. Т. Парсонс писал, что соматическое заболевание временно ограничит его способности выполнять специфические задачи, связанные с его профессиональным статусом [13]. Что произойдет с тем же генеральным директором, у которого разовьется психическое расстройство? В этом случае придется вести речь о потере самого социального статуса, т.к. регресс основных психических процессов и функций сделает невозможным исполнение соответствующих ролей.
Обращение к психиатру, становясь достоянием даже самого близкого социального круга, автоматически гарантирует получение звонкого социального ярлыка, избавиться от которого будет непросто. Значимым мотивом в каждом конкретном случае будет также частичное поражение в гражданских правах, например, запрет на вождение автомобиля, распоряжение имуществом, занятие определенными видами деятельности. Другими словами, во власти вра-ча-психиатра оказывается не только физическое благополучие, но и социальное положение индивида. Особо упомянем важность точки зрения врача-психиатра при принятии решений в судебной и - шире - юридической практике, где категории «вменяемость» и «дееспособность» являются определяющими.
Все это создает широкий плацдарм для различного рода злоупотреблений. В качестве
примера достаточно вспомнить практику использования психиатрии в политических целях для борьбы с инакомыслием в советские времена, осужденную мировым профессиональным сообществом.
Дискуссия о норме и патологии - еще один важный элемент сближения двух дисциплин. Традиционные представления о норме оказались явно несостоятельными в силу их зависимости от культурно-исторического контекста и даже конкретного субъекта. Очевидно, что определение патологии как отклонения от сомнительной нормы, также не может внушать доверия. Научные представления о психическом здоровье прошли долгую эволюцию, в которой нашли отражение основные этапы становления гуманитарного и естественнонаучного знания. Первоначальные представления о наличии некоей границы, четко разделяющей здоровье и болезнь, были пересмотрены в контексте набирающего силу релятивизма, поставившего под сомнение наличие их абсолютных форм. Этому в свою очередь способствовали исследования т.н. «пограничных состояний», которые невозможно было отнести ни к здоровью, ни к болезни. В результате граница между здоровьем и болезнью стала весьма широкой, и перейти из здорового состояния в болезненное или наоборот оказалось не так просто. Более того, большинство индивидов оказались не на полюсах «здоровый» или «больной», а как раз внутри этой демаркационной линии: неврозы и неврозоподобные состояния, психосоматические расстройства встречаются куда чаще серьезных психических болезней и абсолютного психического здоровья. Практика показывает, что абсолютно здорового в психическом плане человека найти тоже непросто. Выходом из данной ситуации стало определение профессиональным сообществом критериев психического здоровья, в которых нашла отражение био-психо-социаль-ная природа человека.
Социальный работник в ходе своей деятельности также сталкивается с ситуациями, в которых приходится принимать решения, связанные с относительным характером нормы и патологии. Самый наглядный пример - интервенция. Практика вмешательства основана на оценке ситуации в семье, которая имеет право на собственное мнение относительно способа воспитания детей, решения внутренних проблем и т.д. Где граница между личностными особенностями, «пунктиками» и болезнью? Либерализация жизненных стилей и сценариев, разнообразившая шаблонные поведенческие паттерны, сделали сложными для ответа вопросы об объектив-
ности критериев нормальности и, следовательно, правомочности действий социальных работников, отталкивающихся от этих критериев.
Обе специальности относятся к так называемым «помогающим профессиям» с присущей им альтруистической и гуманистической интенцией. Это означает, что их выбор в качестве профессиональной деятельности не может быть спонтанным, продиктованным модой или рационально-меркантильными соображениями; в основе их выбора лежат исключительные индивидуально-психологические склонности и личностные интересы. В качестве мотивов выбора очень часто лежит желание человека ответить на мучающие или интересующие его вопросы, помочь найти выход из трудных жизненных ситуаций, в которых оказались близкие люди, друзья или он сам. Выбирая эти профессии, индивид готов к развитию профессиональных рисков и синдромов, готов подобно свече светить другим, сгорая сам. Подобная самоотдача, скорее всего, не будет компенсирована высокой зарплатой или карьерным ростом, который в медицинских и социальных организациях сильно ограничен. Следовательно, удовлетворение от работы также носит внутренний характер.
И врачи-психиатры, и социальные работники сталкиваются с проблемой, которая в зарубежной практике обозначается как «двойной мандат» [14]. Суть заключается в том, что эти специалисты выполняют не только помогающие, но и контролирующие функции. Их вмешательство носит в значительной степени нормализующий характер и имеет своей целью приведение индивида к социально приемлемому состоянию с точки зрения формально установленных критериев.
М. Фуко писал: «Судьи нормальности окружают нас со всех сторон. Мы живем в обществе учителя - судьи, врача - судьи, воспитателя -судьи и социального работника - судьи; именно на них основывается повсеместное господство нормативного; каждый индивид, где бы он ни находился, подчиняет ему свое тело, жесты, поведение, поступки, способности и успехи. Карцерная сеть в ее компактных или рассеянных формах, с ее системами встраивания, распределения, надзора и наблюдения является в современном обществе великой опорой для нормализующей власти» [15]. Лечение, исправление, нормализация, интервенция и т.п. предполагают предварительную диагностическую работу, результатом которой будет оценка, в свою очередь влекущая за собой соответствующие меры. Эффективность промежуточных этапов и конечный результат нормализующего воздействия оцени-
вается по совокупности критериев, отражающих социально приемлемый уровень состояния клиента/пациента. Мониторинг степени социального благополучия, инспектирование неблагополучных семей, диспансерный учет психически больных, диспансеризация и т.п. носят не только гуманистический, но и выраженный контролирующий характер. Подобный «двойной мандат» может являться источником ролевых внутрилич-ностных конфликтов, оказывающих дополнительное разрушающее действие на личность специалиста.
Обе дисциплины выработали и придерживаются определенных взглядов на проблему взаимодействия с клиентами/пациентами. Коммуникативная культура социальных работников и врачей-психиатров формирует особую, основанную на доверии форму общения, позволяющую делать клиентов полноправными участниками процесса и избегать возникновения объектно-субъектных отношений. Другая сторона проблемы заключается в том, что сформированное доверие и привязанность клиента к социальному работнику или врачу может привести страдающего в зависимое состояние. В этом случае специалист может фактически превратиться в опекуна, клиент быстро научится им манипулировать, а попытки разорвать этот порочный круг превратят социального работника/врача в «дистанцированного экспертократа».
Для понимания специфики социальной работы рассмотрим отличия во взглядах на психическую болезнь, больного и внешнее окружение представителей обеих специальностей.
Врач рассматривает психическую болезнь как страдание отдельного индивида в контексте внутренних факторов ее возникновения. С точки зрения врача-психиатра, обусловленные болезнью изменения приводят прежде всего к утрате личностных качеств, психическому дефекту, нарушению протекания психических процессов, утрате высших психических функций. Врач борется с болезнью вместе с пациентом, руководствуясь принципом «не навреди».
Социальные работники рассматривают патологические изменения как факторы социальной дезадаптации. Клиент - не просто нуждающаяся в помощи единица пространства, а целая система, в которую включены члены его семьи, коллеги по работе, друзья и т.д. Особое внимание уделяется условиям жизни и обстоятельствам, которые способны вызвать хронизацию расстройства, формирование зависимого поведения и т. д.
Таким образом, взаимодействие психиатрии и социальной работы не должно сводиться к
подчинению функций одних специалистов конкретным нуждам других. Межпрофессиональ-ный характер носят не только цели, преследуемые специалистами, но также противоречия, дилеммы и полипарадигмальный характер деятельности. Налицо взаимозависимый и взаимообусловленный характер межпрофессионально-го взаимодействия, результатом чего должно стать создание единого медико-социального пространства, основной целью которого будет возвращение обществу полноценного индивида с максимально возможным набором социальных характеристик, статусов и ролей.
Список литературы
1. Всемирная Организация Здравоохранения / [Электронный ресурс] /Что такое психическое здоровье // URL: http://www.who. int/features/qa/62/ru/ index.html (дата обращения 12.01.2011).
2. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». М.: Законы Российской Федерации, 2008. 32 с.
3. Shepherd M. Psychiatrist on psychiatry / M. Shepherd. Cambridge: University press, 1985. p.xi.
4. Lemert E. Social pathology a systematic approach to the theory of sociopathic behavior / E.Lemert. New York Toronto London: Mcgraw-Hill Book Company, Inc., 1951.
5. Scheff T. The labelling theory of mental illness// American sociological review. Vol. 39, 1974. P. 444-452.
6. Becker H. Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance / H.Becker. Glencoe, 1963.
7. Goffman E. Asylums. London, Penguin Books, 1991.
8. Szasz, T. Recht, Freicheit und Psychiatrie / T. Szasz. - Wien [u.a.]: Europaverl., 1978. - 350 s. - 1978; Szasz, T. Schisophrenie, das heilige Symbol der Psychiatrie / T. Szasz. - Wien [u.a.]: Europaverl., 1979. - 225 s.; Szasz, T. Psychiatrie - der verschleierte Macht. Essays ueber der psychiatrischen Entmenschung der Men-schen / T. Szasz. - Olten [u.a.]: Walter-Verl., 1975. -200 s.; Szasz, T. Die Fabrikation des Wannsinns / T/ Szasz. Olten [u.a.]: Walter, 1974. 491 р.
9. Psychiatry Inside Out: Selected Writings of Franco Basaglia / Edited by Nancy Scheper-Hughes and Anne M. Lovell; translated from the Italian by Anne M. Lovell and Teresu Shtob. New York: Colombia University Press, 1987. 318 p. (European Perspectives: A Series in Social Thought and Cultural Criticism). ISBN 0231057180.
10. Лэйнг, Р. У. Расколотое «Я» / Р.Д. Лэйнг. -СПБ.: Белый Кролик, 1995. 352 с. ISBN 5-088958-033-6.
11. Cooper, D. Psychiatrie und Antipsychiatrie / D. Cooper. - Fr. am Mein: Suhrkamp, 1975. 148 р.
12. Буянов М.И. Беседы о детской психиатрии / М.И. Буянов. - М.: Просвещение, 1986. с 31.
13. Parsons, T. Definitions of Health Illness in the Light of American Values and Social Structure. In: Social Structure and Personality / T. Parsons. NY: The Free Press, 1965. 376 p.
14. См.напр. Boehnisch L., Loesch H. Das Hand-lungsverstaendniss des Sozialarbeiters und seine institu-tionelle Determination. In: Gesellschaftliche Perspekti-ven der Sozialarbeit. 2.Halbband. Neuwied. Р. 21-40.
15. Фуко, М. Надзирать и наказывать / М. Фуко. М., Ad Marginem, 1999. с. 26.
PSYCHIATRY AND SOCIAL WORK: FACTORS OF THE MUTUAL INTEGRATION
S.A. Sudyin
In the article are considered mutual convergence factors of social work and psychiatry in the theoretical and practical spheres. Development trends of outpatient forms of former mentally ills social rehabilitation due to using of resources of social work and creating of integrated socio-medical space are shown.
Keywords: sociology of medicine and health, social psychiatry, social and cultural context, social work in psychiatry.
