CC BY
204
ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© С.В. Кузьмина, 2014 УДК 616.89-071(094)
психиатр и нарколог. законодательная база при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров
Светлана вАлЕрьЕвнА Кузьмина, канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии с курсом наркологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. 8-987-296-22-49, e-mail: [email protected]
Реферат. С учетом все возрастающей роли психического здоровья населения, в частности работающих граждан, а также влияния факторов окружающей среды, важнейшими из которых являются условия труда, был проведен анализ законодательной базы, отражающий условия охраны психического здоровья населения. В работе представлены материалы по критериям медицинского отбора, обоснованию общих и специальных медицинских противопоказаний со стороны психического здоровья при приеме на работу и ее осуществлении. Изложен алгоритм реализации осмотра врачом-психиатром и врачом-наркологом в процессе проведения предварительного и периодического медицинского осмотра. Приведены законодательные аспекты понятия психиатрического осмотра и психиатрического освидетельствования согласно действующей законодательной базы Российской Федерации до 2013 г. Изложен механизм проведения медицинского осмотра с учетом роли врача-профпатолога и работодателя.
Ключевые слова: медицинские осмотры, вредные факторы производства, осмотр, освидетельствование, приказ МЗ СР РФ № 302н.
PsYOHiATRisT AND ExPERT iN NARüoloGY. THE LEGiSLATiON DURiNG REALiZATiON OF PRELiMiNARY AND PERiODiO MEDiOAL EXAMiNATiONS
SvETLANA v. KuZMINA, PhD, assistant of the Department of psychiatry sub-faculty with narcology course of SBEIHPE «Kazan State Medical University» of Russia Ministry of Health, Kazan, Russia, tel. 8-987-296-22-49, e-mail: [email protected]
Abstract. Follow to the importance of mental health of population, and especially among working people, the interrelation of legislations were analyzed. In article we gave criteria of general and special medical condition of mental health with which workers are not allowed to begin or continue their job. We gave the model of mental health examination follow the Russian Federation low in health.This model could be used by psychiatrists during preventive and periodical health examination among workers which professions are mentioned in the list of Injunction of MH of RF N-302^ We show the role of the occupational pathologist and staff-administration in process of medical examination of workers.
Key words: periodical, prevention, mental health examination, mental status, Injunction of MH of RF N-302k
Психическое здоровье является неотъемлемой частью и важнейшим компонентом здоровой личности. Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 220, сентябрь 2010 г), более 450 млн человек страдают психическими расстройствами. У многих людей имеются психические проблемы. По оценкам специалистов, каждый четвертый человек в мире на протяжении своей жизни имеет какое-либо нарушение психического здоровья [1].
Содействие сохранению психического благополучия — одно из основных направлений медицины труда в современном обществе.
Национальные статистические данные нескольких стран указывают, что множество людей оставляют работу из-за проблем с психикой. В Нидерландах, например, у одной трети ежегодно признаваемых негодными к работе проблема была связана с психическим здоровьем. Большая часть (около 58%) нарушений этой категории связана с выполняемой
работой. Вместе со скелетными нарушениями психические заболевания составляют две трети причин оставления работы по медицинским показаниям. Трудно точно подсчитать количество рабочих дней, теряемых каждый год из-за проблем психического здоровья. Для Великобритании эта цифра составляет 90 млн рабочих дней — в 30 раз больше, чем потеряно в результате трудовых конфликтов в промышленности. Это сопоставимо с 8 млн рабочих дней, потерянных в результате алкоголизма и связанных с ним болезней, и 35 млн дней, потерянных из-за болезней сердца и острых нарушений мозгового кровообращения [2].
Уровень психического здоровья человека в каждый данный момент времени определяется многочисленными социальными, психологическими и биологическими факторами. Предвестники нарушений психики по своей природе в основном психосоциальны и связаны с содержанием работы, с условиями труда и найма, а также
с отношениями (формальными и неформальными) в коллективе.
Укрепление психического здоровья в значительной мере зависит от межсекторальных стратегий. Одним из важнейших путей, сохраняющих психическое здоровье, являются мероприятия по укреплению психического здоровья на рабочих местах.
Наркологические заболевания также имеют чрезвычайную социальную значимость. Специфический характер правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, обусловлен изменениями личности и нарушениями поведения, характера человека, что ограничивает способность этих больных осознанно руководить своими поступками при принятии решения. Необходимо учитывать, что больные с наркологическими заболеваниями могут быть опасны для окружающих из-за их высокой криминальной активности.
Описанной мировой тенденции соответствует приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [3].
Данный приказ позволил объединить воедино требования к проведению предварительных и периодических медицинских осмотров работников, включая осмотры работающих во вредных и опасных условиях труда, а также осмотры декретированного контингента и водителей, что является, безусловно, позитивным явлением. Наряду с этим возникли вопросы в части определения роли и места врача-психиатра и врача-нарколога при проведении предварительных и периодических медицинских смотров. До введения в действие приказа № 302н эти специалисты очень ограниченно участвовали в проведении периодических медицинских осмотров. В настоящее время согласно приказу МЗ и СР РФ № 302н участие врача-психиатра и врача-нарколога при прохождении предварительных и периодических осмотров является обязательным для всех категорий обследуемых.
На основании ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перечень медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения и пересматривается на реже одного раза в 5 лет [4].
Существуют ли особые группы профессий, у которых риск возникновения психических заболеваний особенно велик? На этот вопрос нет однозначного ответа, поскольку ни одна национальная или международная система мониторинга не оценивает факторы риска для психического здоровья, последствия и группы риска. Для профессий с высоким темпом работы и/или низким уровнем профессиональной свободы действий риск возникновения проблем психического здоровья самый высокий. В некоторых странах имеются данные о связи психического здоровья с определенными профессиональными группами. Профессии, наиболее подверженные психическим заболеваниям в Нидерландах, — это
работники сферы обслуживания и здравоохранения, преподаватели, а также уборщики, домохозяйки и работники транспорта. В Соединенных Штатах профессии, наиболее подверженные депрессивным состояниям в соответствии со стандартизированной системой кодировки [т.е. третье издание Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III)] (American Psychiatric Association, 1980), — это юристы, секретари и преподаватели [2].
В связи с тем, что и зарубежные, и отечественные данные очень ограниченны, важным являются тщательные осмотры работников, занятых в указанных производственных группах, с учетом комплексного воздействия всех факторов трудового процесса на психическое здоровье.
Учитывая ограничение по времени при проведении массовых ПМО для выявления подозрения на имеющееся психическое расстройство, необходимо разграничить понятия и объем проводимого обследования: в каком случае требуется осмотр, а в каком именно освидетельствование.
Врачом-психиатром и врачом-наркологом проводится простой осмотр, а не освидетельствование, поскольку в тексте пп.11 и 30 «Порядка...» значится, что «предварительный и периодический медицинские осмотры являются завершенными в случае осмотра работника всеми врачами-специалистами... ». Освидетельствование же врачом-психиатром и (или) врачом-наркологом согласно п.38 «Порядка.» проводится только «в случае выявления ими подозрения на наличие медицинских противопоказаний ... к допуску». В этом случае «указанные лица . направляются для освидетельствования врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения».
Понятие осмотра регламентируется ст. 46 Ф3-323, согласно которой «осмотр. есть комплекс медицинских вмешательств», которые согласно ст. 20 того же Ф3-323 требуют наличия «добровольного информированного согласия», таким образом ликвидирует кажущееся неразрешимым соблюдение добровольности осмотра врачом-психиатром и врачом-наркологом.
Хотя согласно ст. 46. Ф3-323, «медицинский осмотр» определяется как «медицинское вмешательство», не подразумевающее «наступления юридически значимых последствий» (Трудовой кодекс РФ, ФЗ-197 от 30.12.2001 г.), а в ст. 212 закрепляются обязанности работодателя: «работодатель обязан не допустить работников к исполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров» [4, 5]. Обязательность предварительных и периодических медицинских осмотров и необходимость добровольного информированного согласия работника на их проведение, а также понятие «отсутствия юридически значимых последствий» рассматриваются как противоречия действующего законодательства, требующие разъяснения. В этой связи необходимо подчеркнуть, что иерархически законы РФ по отношению к приказам, издаваемым ведомствами, являются определяющими.
Более того, обязательность прохождения предварительных и периодических медицинских осмотров никак не противоречит понятию добровольности. В данном случае согласие на прохождение медицинского осмотра равносильно добровольному выбору того или иного вида профессиональной деятельности, что закреплено на конституциональном уровне. Многие виды деятельности имеют ряд требований как к образова-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2014 Том 7, вып. 2
тельному уровню, так и к состоянию здоровья, в том числе психического. Таким образом, отказ гражданина от прохождения медицинского осмотра, регламентированного документально, есть добровольный отказ от трудоустройства в данной профессии.
По результату проведенного осмотра врачом-психиатром и врачом-наркологом могут быть сделаны два варианта заключения:
1. «На момент осмотра медицинских противопоказа-
ний к допуску к работе с вредными факторами (какими конкретно)....не выявлено».
2. «Имеются подозрения на наличие медицинских противопоказаний к допуску на работу с вредными факторами». Гражданин направляется на освидетельствование в уполномоченную медицинскую комиссию.
Освидетельствование проводится как самостоятельное мероприятие (порядок и периодичность которого регламентируется ТК РФ, законом 3185-I, Перечнем постановления № 377 [5, 6, 7]). Освидетельствование обязательно в случаях, указанных в ряде нормативных актов [6, 8, 7].
Таким образом, медицинские осмотры (обследования) работников и психиатрические освидетельствования работников — это самостоятельные мероприятия, имеющие разные цели, формы, содержание, средства и т.п. Как и порядок проведения медицинских осмотров (обследований), порядок проведения психиатрического освидетельствования урегулирован самостоятельным комплексом законов и нормативно-правовых актов. Психиатрическое освидетельствование работника, а также периодичность его проведения регулируются Трудовым кодексом РФ, законом 3185-I, Перечнем № 377 [5, 6, 7]. Такое освидетельствование должно проводиться не реже одного раза в 5 лет.
Нормы законодательства о периодичности медицинских осмотров работников к обязательным психиатрическим освидетельствованиям работников не применяются.
По механизму проведения ПМО важны следующие моменты:
• наличие добровольного информированного согласия работника;
• совмещение в одном лице специалистов (психиатра и нарколога), прошедших повышение квалификации по специальности «Профпатология», поскольку во многих медицинских организациях имеются специалисты с сертификатами по обеим упомянутым врачебным специальностям. Такое совмещение осмотров существенно позволяет удешевить стоимость ПМО работника;
• освидетельствование проводится только в уполномоченных организациях;
• уполномоченные организации и порядок обращения граждан в эти организации по субъектам Федерации должен быть утвержден в подзаконных актах местных руководящих органов здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Психическое здоровье: усиление борьбы с психическими расстройствами // Информационный бюллетень ВОЗ. — 2012. — № 220.
2. Houtman, I.D. Работа и психическое здоровье / I.D. Houtman, M.J. Kompier. — URL: http://base.safework.ru/
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные пред-
варительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». — URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=LAW;n=30618
4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
5. Трудовой кодекс Российской Федерации. Федеральный закон от 30.12.2001 № 197.
6. Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
7. Постановление Совета министров — Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 8 мая, 23 сентября 2002 г.)». — URL: http://base.garant.ru/4102003/
8. Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с повышенным источником опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности».
9. Постановление Правительства РФ от 18.05.2011 № 394 «Об утверждении перечня отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на занятие которыми устанавливаются ограничения для больных наркоманией».
REFERENCES
1. Psihicheskoe zdorov'e: usilenie bor'by s psihicheskimi rasstroistvami // Informacionnyi byulleten' VOZ. — 2012. — № 220.
2. Houtman, I.D. Rabota i psihicheskoe zdorov'e / I.D. Houtman, M.J. Kompier. — URL: http://base.safework.ru/
3. Prikaz Minzdravsocrazvitiya Rossii ot 12.04.2011 № 302n «Ob utverzhdenii perechnei vrednyh i (ili) opasnyh proizvodstvennyh faktorov i rabot, pri vypolnenii kotoryh provodyatsya obyazatel'nye predvaritel'nye i periodicheskie medicinskie osmotry (obsledovaniya), i Poryadka provedeniya obyazatel'nyh predvaritel'nyh i periodicheskih medicinskih osmotrov (obsledovanii) rabotnikov, zanyatyh na tyazhelyh rabotah i na rabotah s vrednymi i (ili) opasnymi usloviyami truda». — URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=LAW;n=30618
4. Federal'nyi zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v RF».
5. Trudovoi kodeks Rossiiskoi Federacii. Federal'nyi zakon ot 30.12.2001 № 197.
6. Zakon RF ot 02.07.1992 №3185-1 «O psihiatricheskoi pomoschi i garantiyah prav grazhdan pri ee okazanii».
7. Postanovlenie Soveta ministrov — Pravitel'stva RF ot 28.04.1993 № 377 “O realizacii Zakona Rossiiskoi Federacii «O psihiatricheskoi pomoschi i garantiyah prav grazhdan pri ee okazanii» (s izmeneniyami ot 23 maya, 31 iyulya 1998 g., 21 iyulya 2000 g., 8 maya, 23 sentyabrya 2002 g.)». — URL: http://base.garant.ru/4102003/
8. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 23.09.2002 № 695 «O prohozhdenii obyazatel'nogo psihiatricheskogo osvidetel'stvovaniya rabotnikami, osuschestvlyayuschimi otdel'nye vidy deyatel'nosti, v tom chisle deyatel'nost', svyazannuyu s povyshennym istochnikom opasnosti (s vliyaniem vrednyh veschestv i neblagopriyatnyh proizvodstvennyh faktorov), a takzhe rabotayuschih v usloviyah povyshennoi opasnosti».
9. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 18.05.2011 № 394 «Ob utverzhdenii perechnya otdel'nyh vidov professional'noi deyatel'nosti i deyatel'nosti, svyazannoi s istochnikom povyshennoi opasnosti, na zanyatie kotorymi ustanavlivayutsya ogranicheniya dlya bol'nyh narkomaniei».
