CC BY
101ПСЕВДОГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
I ТИПА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА. БЫЛ ЛИ ШАНС ВЫЖИТЬ?
С. Г. Пискунова, Ф. Г. Шаршов, Л. Ф. Долотова
Аннотация. В статье представлен клинический случай диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников (псевдо-гипоальдостеронизм I типа) у новорожденного ребенка, подтвержденный посмертно.
Ключевые слова: врожденная дисфункция коры надпочечников, диагностика, лечение, новорожденные дети.
PSEUDOHYPOALDOSTERONISM OF I TYPE IN A NEWBORN BABY. HAS HE GOT A CHANCE TO SURVIVE?
S. G. Piskunova, F. G. Sharshov, L. F. Dolotova
Annotation. The article describes a clinical dysfunction of adrenal cortex which a newborn baby had. This clinical case was confirmed posthumously.
Keywords: pseudohypoaldosteronism, diagnostics, treatment, infant.
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время практикующие врачи, в том числе врачи-реаниматологи, все чаще сталкиваются с очень редкими патологиями в детском возрасте, требующими немало знаний, практического опыта, а также усилий в постановке правильного диагноза. В настоящей статье речь пойдет о клиническом случае диагностики у новорожденного ребенка наследственной дистальной тубулопатии, такой как псевдогипоальдостеронизм I типа.
Следует подчеркнуть, что диагноз «псевдогипоальдостеронизм I типа» изначально был выставлен под вопросом, а подтвержден, к сожалению, постфактум (exitus letalis). Данная патология встречается настолько редко, что врачам-реаниматологам пришлось проделать обширный и длительный диагностический поиск, а также провести дифференциальную диагностику между заболеваниями, прежде чем был установлен окончательный диагноз. Такие диагнозы устанавливаются только на молекулярно-генетическом уровне, где находят «поломки» мутации в генах, кодирующих различные ко-транспортеры, специфичные и чувствительные для определенной патологии, например, патологии в почечных канальцах. Этот вид диагностики занимает определенное время (от 4-х недель до 2-х и более месяцев), поэтому не всегда пациенты, в силу определенных обстоятельств, дожидаются своего результата прижизненно.
Псевдогипоальдостеронизм (ПГА) — это группа редких наследственных заболеваний, при которых отмечается сниженная чувствительность рецепторов почечных канальцев к минералокортикоидам, вследствие чего почки задерживают слишком много калия и экскретируют слишком много натрия и воды, приводя к артериальной гипотензии. Существует два типа ПГА: тип 1 и тип 2. При ПГА типа 1 выделяют две формы: аутосомно-доминант-ную и аутосомно-рецессивную [1].
Аутосомно-доминантная (OMIM 177735) форма была впервые описана в 1958 году Cheek и Perry. При аутосом-но-доминантной форме ПГА типа 1 выявляются различные мутации в гене минералокортикоидного рецептора (MLR). Этот ген картирован на длинном плече хромосомы 4 в ло-кусе 4q31.1. Эта форма проявляется у новорожденных и характеризуется потерей соли вследствие нечувствительности клубочков почек к минералокортикоидам (почечный ПГА). При этой форме в первые 2—3 года жизни
отмечается уменьшение клинических симптомов и нарушений метаболизма, что позволяет отменить терапию [1].
Вторая форма ПГА типа 1 имеет аутосомно-рецессивный тип наследования (OMIM 264350). В отличие от аутосомно-до-минантной формы, при аутосомно-рецессивной форме течение заболевания тяжелое и не улучшается с возрастом. Данное заболевание обусловлено мутациями а, р и у-субъединиц эпителиального натриевого канала. Ген картирован на хромосоме 16 в локусе 16p12-p12. Младенцы с аутосомно-рецес-сивной формой ПГА I типа устойчивы к воздействию альдо-стерона из-за мутаций, вызывающих снижение активности эпителиальных натриевых каналов (Е№К), расположенных на люминальной мембране. Последнее обстоятельство приводит к нарушению транспорта натрия во всех органах, имеющих эпителиальные натриевые каналы, в связи с чем наблюдается множественное поражение различных органов: почек, потовых и слюнных желез, толстого кишечника (ПГА с множественными поражениями). Именно при ПГА 1 типа гиперкалиемия достигает угрожающего жизни уровня. Лечение при этой форме пожизненное [1].
Впервые синдром потери соли, обусловленный ПГА, описан в 1948 году Жодоном у пяти детей первых месяцев жизни с явлениями дегидратации [2].
Учитывая редкую встречаемость, трудность и длительность диагностики данной патологии (ПГА), описываемый в статье клинический случай будет интересен не только врачам-реаниматологам, но и практикующим врачам других специальностей, а также студентам, ординаторам и педагогам медицинских вузов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В ГБУ РО «ОДКБ» ребенок N. транспортирован бригадой скорой медицинской помощи (сопроводительный лист №1) с диагнозом при направлении: «ОРВИ».
В приемном покое ребенок осмотрен врачом-реаниматологом, и по тяжести состояния принято решение об экстренном переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
04.09.2020 г. в 08:30 мальчик, в возрасте 7 суток жизни, поступил в ОРИТ. При поступлении в ОРИТ состояние ребенка расценено как крайне тяжелое, нестабильное, с явлениями шока, гипоперфузии, лактат-ацидоза, что подробно отражено в дневнике врача-реаниматолога, включая проведенные в экстренном порядке неотложные мероприятия.
ДНЕВНИК ВРАЧА-РЕАНИМАТОЛОГА
При поступлении (от 04.09.2020 г. 08:30): ЧСС —
92/мин, АД — 0/0 мм рт.ст, ЧД — 20—22/мин, SpО2 — 78 — 80%.
При осмотре: состояние ребенка расценивается как крайне тяжелое. На осмотр практически не реагирует, крик отсутствует, реакции на болевые раздражители отсутствуют. Диффузная мышечная гипотония, гипо-рефлексия. Кожные покровы субиктеричны, конечности холодные. Симптом «белого пятна» более 7 сек. Тургор тканей резко снижен, кожа собирается в складки. Отмечается обильное гнойное отделяемое из глаз. На лице, туловище, конечностях элементы пиодермии чередуются с элементами потницы.
Дыхание спонтанное неадекватное с участием вспомогательной мускулатуры (втяжением межреберий), чередуется с периодами апноэ. АД не определяется.
08:35 — учитывая последнее обстоятельство, по жизненным показаниям, проведена постановка внутри-костного доступа, начата инфузионная терапия: введен болюс NaCl 0,9% — 100,0 мл — в течение 10 минут. Параллельно проведена оротрахеальная интубация ЭТТ №3,0 с раздувной манжеткой — б/о. Начата аппаратная ИВЛ «Servo-I» в режиме РС с параметрами: ЧД — 60/мин, PIP=+20 см вод.ст., PEEP = +5 см вод.ст, FiO2 — 100%. Ау-скультативно: дыхание проводится билатерально, жесткое по всем легочным полям, проводится симметрично, ослаблено в задне-нижних отделах обоих легких с массой крепитирующих хрипов с обеих сторон; тоны сердца глухие. SpO2 — 94%.
08:40 — у ребенка регистрируется брадикардия до 87/мин, с последующей асистолией, АД — 0/0 мм рт.ст. Зафиксирована клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия в полном объеме: ВЧ ИВЛ с FiО2 = 100%, в/в струйно адреналин 0,1% — 10 мкг/кг — трижды, на фоне в/в микроструйного введения норадренали-на 0,2% и адреналина 0,1% с титрованием доз пошагово до 0,6 мкг/кг/мин и 0,5 мкг/кг/мин соответственно.
Учитывая клинические данные, возраст ребенка, анамнестические данные течения беременности и родов (согласно информации, указанной в паспорте новорожденного), данное состояние расценено как септический шок. В связи с чем в/в начато введение цилапенема в дозе 15 мг/кг, затем линезолида в дозе 10 мг/кг + второй болюс NaCl 0,9% — 100,0 мл. Начата инфузия солукорте-фа — 50 мг — в/в кап медленно.
08:50 — восстановлена сердечная деятельность. Ритм с ЧСС 200 /мин. АД = 54/34 мм рт.ст. Учитывая артериальную гипотонию, начато введение альбумина 10% в дозе 50 мл.
По Cito! вызваны: рентген-лаборант, врач-УЗИ, НСГ, ЭКГ.
Установлен мочевой катетер, НГЗ.
09:30 — у ребенка, на фоне крайне тяжелого состояния, отмечается повторная брадикардия до 76/мин (в/в струйно введен атропина сульфат 0,1% — 0,1 мл), с последующей асистолией. АД не определяется. Учитывая последнее обстоятельство, начаты реанимационные мероприятия: в/в струйно введен адреналин 0,1% — 10 мкг/кг — дважды, продолжена ИВЛ с FD2 = 100% и микроструйная в/в инфузия норадреналина 0,2% и адреналина 0,1% в дозе 0,6 мкг/кг/мин и 0,5 мкг/кг/мин соответственно.
09:39 — введена сода 4% — 5,0 мл. Во время проведения реанимационных мероприятий по эндотрахеальной трубке появилась алая кровь, диагностировано легочное кровотечение. Изменены параметры ИВЛ на ВЧ ИВЛ с ЧД = 100/мин, FiО2 = 100%; в/в струйно введен транек-сам в дозе 50 мг. Начата трансфузия свежезамороженной плазмы по жизненным показаниям.
09:40 — восстановлена сердечная деятельность. ЧСС = 198/мин. АД — 59/45 мм рт.ст.
Из анамнеза: ребенок мужского пола, родился от матери 28 лет (национальность родителей — азербайджанцы, близкородственность брака отрицали, однако мамы со стороны отца и матери — двоюродные сестры), страдающей миопией слабой степени обоих глаз, гипотиреозом (со слов мамы), с ОАГА (хронический эндометрит, хлами-диоз, гарднереллез), от 4-й беременности (1-я беременность — в 2013 г. (дата рождения: 04.10.2013 г.) — ребенок (девочка) умирает в возрасте 16-ти дней жизни; 2-я беременность в 2015 г. (дата рождения: 17.03.2015 г.) — ребенок (девочка) умирает в возрасте 8 суток жизни; 3-я беременность в 2017 г. — ребенок (девочка) — жива. Растет и развивается соответственно возрасту; 4-я беременность — настоящая — дата рождения: 28.08.2020 г. — мальчик (доношенный), в возрасте 7 суток жизни поступает в ОРИТ ГБУ РО «ОДКБ», и проводятся двукратные реанимационные мероприятия).
Данная 4-я беременность протекала на фоне острого ринита, коагулопатии беременных, в 9 недель — гард-нереллеза, в 19 недель — низкая плацентация, в 20 недель — кольпит, в 27 недель — вагинит (санация), 31 неделя — кольпит (санация), в 38 недель — недостаточный рост плода, в мазках из «C» — Candida alb. — 10/6/ст.
Срочные роды в 39,1 недели через естественные родовые пути, масса тела 3500 г, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов.
В родильном доме проведена вакцинация (БЦЖ, гепатит В) и 01.09.2020 г. — на 4-е сутки жизни — ребенок выписывается на участок в удовлетворительном состоянии. Со слов матери, при выписке из родильного дома у ребенка отмечалось гнойное отделяемое из глаз и сыпь (характер сыпи не уточняет).
Анамнез заболевания: к концу шестых суток жизни, со слов матери, состояние ребенка стало ухудшаться: отмечалась вялость, адинамичность, ребенок много спал, плохо кушал. Затем появилась одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Родители вызвали скорую помощь. Врач скорой помощи осмотрел ребенка, не нашел ничего жизнеугрожающего и принял решение оставить его дома. Через несколько часов состояние мальчика резко ухудшилось за счет дыхательной недостаточности. Повторно вызвана бригада скорой медицинской помощи, и ребенок поступил вначале в приемное отделение, а затем — в реанимационное отделение ГБУ РО «ОДКБ». При поступлении в ОРИТ 04.09.2020 г. состояние ребенка было расценено как крайне тяжелое, нестабильное.
Анализы при поступлении, 04.09.2020
1. Общий анализ крови: Эр 4,05х1012/л; Лц 22,4х109/л; Нф 16,4х109/л; Пя — 15%; Ся — 40%; ЛФ — 32%; МОН — 11%; Э — 2%; Б — 0%; М — 0; Мц — 0; Hb — 134 г/л; ТЦ 261х109/л; СОЭ 3 мм/ч.
2. Газовый состав крови и электролиты: рН 7,18; рСО2 28,8 мм рт.ст.; РО2 89,9 мм рт.ст.; НСО3 12,6 ммоль/л; Lac 6,0 ммоль/л; Na+ 116 ммоль/л; K+ 10,2 ммоль/л.
3. Биохимия крови: общий белок 56 г/л; глюкоза 15,7 ммоль/л; мочевина 12,8 ммоль/л; альбумин 37,0 г/л; СРБ 0,68 мг/л; АСТ 30 Ед/л; АЛТ 35 Ед/л; креатинин 79 мкмоль/л; билирубин общий 225,9 мкмоль/л; билирубин прямой 102,9 мкмоль/л; щелочная фосфатаза 242 Ед; амилаза 11 Ед; ЛДГ 479 Ед.
4. Бак. посевы: зев, нос, трахея: Staph. aureus, St. bovis, Enter. cloacae, E. coli; кровь: стерильна.
5. ПЦР крови и соскоба со слизистой ротоглотки на ВУИ — отрицательный результат (ВПГ 1, 2, 6, ВЭБ, ЦМВИ — не обнаружено).
6. Иммунограмма — данных за наличие иммунодефицита не обнаружено.
7. ЭКГ, заключение: полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
8. НСГ, заключение: УЗИ-признаки постгипоксических изменений. По базальным венам мозга венозный отток не нарушен.
9. ЭхоКС, заключение: функционирующее овальное окно без признаков гемодинамической перегрузки. Регургита-ция на МК II степени. Уплотнение створок ЛК. Размеры камер сердца в пределах возрастной нормы. Сократительная способность миокарда ЛЖ не нарушена, тенденция к снижению глобальной сократительной способности. Аритмия.
На основании вышеуказанной клинической картины и лабораторных данных был выставлен предварительный диагноз: «Поздний неонатальный сепсис (Р36.0). Осложнение: септический шок. СПОН: ДН 3 ст., ССН, ОПечН, церебральная недостаточность, ОПН. Дегидратация 3 ст. Гипотрофия II ст. (ДМТ — 17%). Состояние после двукратно проведенных реанимационных мероприятий (04.09.2020 г.)».
При постановке предварительного диагноза у врачей-реаниматологов были сомнения в правильности трактовки заболевания. Что смущало и не укладывалось в общую картину заболевания:
Во-первых: почему при наличии неблагоприятного аку-шерско-гинекологического анамнеза матери, крайне тяжелого состояния ребенка (при поступлении в ОРИТ), с явлениями шока и гипоперфузии (низкие цифры АД, уровень лактата — 6 ммоль/л), гнойничковой сыпи по всему телу, гнойного конъюнктивита, гнойного омфалита, гиперлейкоцитоза с нейтрофиллезом и моноцитозом, уровень провос-палительных маркеров, таких как СРБ, оставался в пределах нормы (СРБ 0,68 мг/л)?
Во-вторых: почему у ребенка семи суток жизни отмечались такие грубые нарушения со стороны водно-электролитного и кислотно-основного состояния (КОС) состава крови, в виде гипонатриемии до 116 ммоль/л и гиперкалие-мии до 10,2 ммоль/л, и откуда за столь короткий промежуток времени появилась дегидратация 3 степени?
В-третьих: почему первая и вторая беременности у этой женщины закончились летальным исходом в периоде новорожденности (до месячного возраста)?
Наш диагностический поиск был начат с тщательного изучения историй болезни предыдущих детей, которые умерли, не дожив до месячного возраста.
Итак, первая беременность наступила в 2013 году (беременность, со слов матери, протекала без особенностей) и закончилась срочными (39—40 недель) родами через естественные родовые пути, родилась живая доношенная девочка, массой тела 3000,0 г, с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. В родильном доме проведена вакцинация: БЦЖ, гепатит В.
На 4-е сутки ребенок выписывается на участок в удовлетворительном состоянии. Со слов матери, у ребенка на момент выписки отмечалось гнойное отделяемое из глаз и гнойничковая сыпь по всему телу.
На 5-е сутки жизни девочка осмотрена участковым педиатром, выставлен диагноз: «гнойный конъюнктивит, пи-
одермия (?)». Ребенок направлен в стационар (отделение патологии новорожденных) одной из городских больниц.
11.10.2013 г., в возрасте 7 суток жизни, ребенок поступает в отделение патологии новорожденных (ОПН). Проводится обследование и лечение по поводу основного заболевания: церебральная ишемия 2 ст., синдром угнетения ЦНС, вегетативно-висцеральный синдром; атопический дерматит на фоне инфицированной потницы, конъюнктивит новорожденного обоих глаз, омфалит.
20.10.2013 г. в 03:00, в возрасте 16 суток жизни, ребенок умирает (ребенка не вскрывали по религиозным соображениям). Выставлен основной клинический диагноз: «неонаталь-ный сепсис, острый период, тяжелое течение, двухсторонняя пневмония, омфалит, пиодермия. Осложнение: септический шок». Сопутствующий диагноз: «генерализованная внутриутробная герпетическая инфекция. Ишемия мозга».
При проведении анализа истории болезни №7398 от 11.10.2013 г. выявлено, что у девочки первый анализ газового и электролитного составов крови был набран за 1,5 дня до летального исхода. В анализах КОС были выявлены (табл. 1):
1) декомпенсированный метаболический ацидоз с дефицитом бикарбоната (НСО3).
2) грубые декомпенсированные нарушения в электролитном составе калия и натрия в виде гиперкалиемии до 10,9 ммоль/л, в последующем — до 14 ммоль/л, и гипонатриемии до 114 ммоль/л — 102 ммоль/л — 98 ммоль/л.
Такие же изменения в газовом и электролитном составе крови отмечались при поступлении в ОРИТ ГБУ РО «ОДКБ» у нашего пациента.
Вторая беременность наступила в 2015 году и 17.03.2015 г. закончилась срочными (39—40 недель) родами через естественные родовые пути. Родилась живая доношенная девочка с массой тела 2900,0 г, с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. В родильном доме проведена вакцинация (гепатит В).
На пятые сутки ребенок был выписан на участок в удовлетворительном состоянии. Со слов матери, у ребенка на момент выписки отмечалась сыпь по всему телу.
На шестые сутки жизни девочка осмотрена участковым педиатром, выставлен диагноз: «пиодермия». Ребенок был направлен в стационар, в отделение патологии новорожденных одной из городских больниц.
24.03.2015 г., в возрасте семи суток жизни, ребенок поступает в отделение патологии новорожденных горбольни-цы К вечером того же дня отмечается резкое ухудшение состояния (со слов матери — ребенок «почернел»), в связи с чем осуществлен перевод в ОРИТ.
25.03.2015 г. ребенок умер. Диагноз патологоанатомиче-ский (протокол №65/15): «Основное: Врожденная генерализованная инфекция (ДНК-вирусная по морфологическим данным, наличие а-ЦМВ — ^¿>3,5, критический уровень 0,204, а-ЦМВИ — ^¿-авидность 85,79%, наличие а-ВПГ — 2,998, критический уровень 0,194, а-ВПГ 1, 2 типа — ^¿-авидность 82,69%, ВЭБ NA-IgG — 2,237, критический уровень 0,179, исследование крови методом ИФА от 08.04.2015 г. №1991):
Таблица 1
Динамика КОС (18.10.2013 г.)
Дата рН рСО2, мм рт.ст. РО2, мм рт.ст. НСОэ, ммоль/л Lac, ммоль/л Na+, ммоль/л ммоль/л Лей крови х109/л
18.10.2013, капилляр 7,26 28,8 89,9 12,6 1,9 114 10,9 15,4
19.10.2013, капилляр 7,18 26,6 70,5 9,6 1,7 98 14,2
19.10.2013, 11:26, вена (была остановка сердца и массивная ИТТ) 7,04 17,5 85,5 7,5 7,4 106 4,9
19.10.2013 г., 18:25, вена 7,19 65,1 52,1 19,8 9,6 102 8,0
двухсторонняя интерстициальная и серозно-дескваматив-ная пневмония, продуктивно-некротический энцефалит, гепатит, панкреатит. Осложнения: акцидентальная инволюция тимуса. Дистрофические изменения внутренних органов. ДВС-синдром: мелкоточечные кровоизлияния в эпикард, плевру, тромбы в микроциркуляторном русле легких, головного мозга. Отек головного мозга».
В связи с отсутствием истории болезни мы не смогли проанализировать лабораторные данные при поступлении в стационар у этого ребенка. Однако по предоставленным родителями оригиналам патологоанатомического вскрытия и оригиналу полученной посмертно тандемной масс-спектрометрии от 25.03.2015 г. можно утверждать, что у этой девочки не было наследственной аминоацидопатии, органической ацидурии и дефектов митохондриального бета-окисления.
Что это за заболевание, приводящее к летальному исходу уже не первого ребенка? И почему третья девочка жива, растет и развивается соответственно своему возрасту? Вопросы, на которые необходимо было найти ответы.
Вернемся к нашему пациенту, который поступил в ОРИТ в возрасте семи суток жизни в критическом состоянии. После того, как были проведены двукратные реанимационные мероприятия с интервалом в 50 минут, с общей длительностью асистолии 20 минут, у нас были серьезные опасения, что ребенок может погибнуть в течение нескольких часов или дней.
04.09.2020 г. на фоне проводимой комплексной разнонаправленной интенсивной терапии, включающей респираторную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гипоальбуминемии и гипопротеинемии, глюко-кортикоидную терапию (солу-кортеф), вазопрессорную терапию, антибактериальную и антимикотическую терапию, состояние ребенка удалось стабилизировать, что позволило не только пошагово снизить дозы норадреналина 0,2% и адреналина 0,1%, но и прекратить их введение. Столь быстрый уход от вазопрессорной поддержки при наличии изначально тяжелого шока — в практике реаниматологов это нонсенс. Почему в такой короткий срок (спустя 7 часов от момента поступления в ОРИТ) было купировано критическое состояние, что послужило поводом, какая терапия?
Спустя несколько дней от момента поступления в ОРИТ состояние ребенка было настолько хорошим, что мы планировали перевести его в профильное отделение. Критериями подготовки к переводу в профильное отделение послужили:
• полное восстановление сознания до уровня 15 баллов по ШКГ (дети до четырех лет);
• ребенок был снят с аппарата ИВЛ и находился на спонтанном дыхании атмосферным воздухом;
• гемодинамика стабильная, вазопрессорной поддержки не требовала;
• кормился малыш из рожка по 50—60 мл — усваивал, в весе стабильно прибавлял (при рождении масса тела мальчика составила 3500 г, при поступлении
в ОРИТ в возрасте семи суток жизни — 2950 г, на 5-е сутки пребывания в ОРИТ — 3550 г);
• суточный диурез и темп почасового диуреза были достаточные (объем мочи — 250,0 —270,0 мл/сутки, темп почасового диуреза 2,8—3,0 мл/кг/ч);
• азотистые шлаки в пределах нормы;
• анализы (ОАК, ОАМ, биохимия крови, КОС, гемостазиограмма) приближены к норме.
Однако в последующие дни у ребенка на фоне относительного благополучия был отмечен значительный рост уровня сывороточного калия — до 7,3—7,5 ммоль/л (при норме 3,5—5,5 ммоль/л; следует уточнить, что препараты калия ребенку не назначались) и снижение уровня сывороточного натрия до 132—128 ммоль/л. При этом на кардиомониторе регистрировался синусовый ритм с ЧСС 156—165/мин.
Продолжено наблюдение и лечение в условиях ОРИТ. С целью коррекции гиперкалиемии вводили в/в струйно раствор кальция глюконата 10% и раствор фуросемида 1%. Ожидаемого положительного эффекта от проведенной терапии не было.
В последующем состояние пациента стало прогрессивно ухудшаться: появился дисметаболический и дис-электролитный синдромы, а также дыхательная недостаточность (ЧД — 78— 80/мин. с участием вспомогательной мускулатуры, SpО2 — 86%).
11.09.2020 г. (на седьмые сутки пребывания в ОРИТ) уровень сывороточного калия поднялся до 8,1 ммоль/л, в анализах КОС диагностировался декомпенсированный метаболический ацидоз с гиперлактатемией до 9,4 ммоль/л и дефицитом НСОэ (рН 7,21, рСО2 31 мм рт.ст., рО2 30 мм рт.ст., НСОэ 12,4 ммоль/л, лактат 9,4 ммоль/л, натрий 122 ммоль/л, калий 8,1 ммоль).
При таких цифрах сывороточного калия могла произойти остановка сердца, в связи с чем по жизненным показаниям был проведен ряд неотложных мероприятий:
1) в связи с нарастанием дыхательной недостаточности (тахипноэ до 90/мин., акроцианоз, участие вспомогательной мускулатуры, снижение SpО2 до 86%) вплоть до 3 ст., гиперлактатемии до 9 ммоль/л, ребенок повторно интуби-рован и переведен на аппаратную ИВЛ;
2) принято решение о проведении консервативной терапии, направленной на борьбу с гиперкалиемией, включающей: введение поляризующей смеси (10%, 20%, 40% глюкоза+инсулин); в/в капельное введение кальция хлорида 10% или кальция глюконата 10%; в/в струйное введение фуросемида 1%; в/в капельное введение бикарбоната натрия 5%; в/в капельное введение р-ра 10% N80!; ингаляции с сальбутамолом.
3) проведен консилиум с привлечением специалистов эфферентных методов детоксикации.
Проводимая вышеуказанная терапия не дала ожидаемого эффекта. Было отменено введение инсулина, так как появилась тенденция к тяжелой гипогликемии, плохо поддающейся коррекции 10% и 20% глюкозой, в связи с чем мы перешли на круглосуточную микроструйную дотацию 40% раствором глюкозы, рассчитанную по скорости утилизации. Введение кальция глюконата и фуросемида приносили кратковременный эффект. Учитывая последнее обстоятельство, по жизненным показаниям было принято решение о проведении эфферентных методов лечения, в частности, гемодиализа.
Первый сеанс гемодиализа был проведен 14.09.2020 г. (на 10-е сутки от момента поступления в ОРИТ) при уровне сывороточного калия 8,2 ммоль/л.
Далее, по мере нахождения в ОРИТ, нами отмечено, что течение заболевания у пациента носит волнообразный характер, и периоды относительного «мнимого» благополучия чередуются с резким ухудшением состояния как со стороны клиники, так и со стороны лабораторных показателей.
За 40 дней пребывания в стационаре ребенок был неоднократно экстубирован, а затем вновь подключался к аппарату ИВЛ с целью адекватного жизнеобеспечения.
В процессе наблюдения и лечения были выделены ведущие патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния:
1) дисметаболический синдром (тенденция к метаболическому декомпенсированному ацидозу), требующий постоянной коррекции содой;
2) грубые дисэлектролитные нарушения в виде стойкой, рефрактерной к проводимой терапии гиперкалиемии, ги-понатриемии, требующей постоянной коррекции 10% N80!;
3) полиурия (суточный диурез составлял 520,0—580,0 мл, а иногда 600 мл, что соответствовало темпу почасового диуреза 5,5—6,5—7 мл/кг/ч);
НЕОНАТОЛОГИЯ
ВДЯ1НЫЩ
»VI
Таблица 2
Динамика изменений лабораторных показателей за время пребывания в ОРИТ
Дата рН рСО2, мм рт.ст. РО2, мм рт.ст. НСОэ, ммоль/л Lac, ммоль/л Na+, ммоль/л ммоль/л Лей крови, х109/л СРБ, Mg/l ПКТ, Мg/l ОАМ, белок Диализ
04.09, 09:35 7,18 36 74 13,4 6,0 116 10,2 22,4 0,68 <0,5
04.09, 11:34 7,21 31 30 12,4 9,4 122 8,1
04.09, 18:00 7,49 18 47 13,7 2,7 139 7,6
05.09 7,28 29 76 17,5 1,5 138 6,7 23,3
06.09 7,31 40 55 20,1 1,3 138 4,6
07.09 7,42 32 51 20,8 2,1 136 3,5 9,5 6,48
08.09 7,4 35 81 21,7 1,7 137 4,1 11,8
09.09 7,4 43 67 26,6 2,7 133 5,3
10.09 7,34 37 53 20,0 3,1 128 6,5 17,3 0,31
11.09 7,32 39 51 20 1,8 135 5,7 7,3 6,5 1,32
12.09 7,3 42 34 20,7 1,8 136 7,3 8,0 16,5 0,72
13.09 7,26 34 50 15,3 1,4 133 8,0
14.09, 18:00 7,35 37 49 20,4 1,3 134 130 8,2 8,6 18,1 №1
15.09 7,45 39 40 27,1 1,7 134 5,7 14,6 7,2 Отр.
16.09, 18:00 7,44 34 111 23,1 1,7 138 130 5,4 6,9
17.09 7,23 45 39 18,8 2,9 133 5,9 19,3 6,68 0,83 №2
18.09 7,26 47 51 21,1 0,7 133 6,8 №3
19.09 7,25 42 41 18,4 0,8 134 6,3 №4
20.09 7,23 53 47 22,2 0,7 137 5,3 19,3
21.09 7,34 38 47 20,5 0,9 134 5,8 16,8 10,85 №5
22.09 7,32 45 31 23,2 1,5 133 7,5 16,6
23.09 7,25 41 29 18,0 2,1 123 9,3 12,0 0, №6
24.09 7,28 36 91 16,9 1,4 132 6,0 14,5
25.09 7,27 36 42 16,5 1,4 127 8,8 16,6 19,95 №7
28.09 7,27 37 63 17,0 1,4 133 6,1
30.09 7,25 33 38 14,5 0,4 131 6,4 20,6 25,11 <0,5 №8
02.10 7,28 40 54 18,8 1,3 138 5,2
05.10 7,31 69 43 34,7 1,3 139 5,0 12,3 ^^
07.10 7,30 40 59 19,7 1,6 130 8,9 12,3 189,56 №9
08.10 7,33 30 110 15,8 1,3 144 6,8 15,0 114,52 >2
10.10 7,31 32 56 14,0 1,6 141 6,5
12.10 7,29 35 11,2 2,5 132 7,5 19.8 192 >10
14.10 в динам. 7,17 6,89 4,0 7,2 155 8.5 9.6 22,5 192 >10
4) кардиоваскулярная недостаточность в виде тенденции к артериальной гипертензии до 122/98 мм рт.ст., а также приступов немотивированной пароксизмальной тахикардии до 200/мин. (по ЭхоКГ — гипертрофия миокарда ЛЖ, по ЭКГ в динамике — пароксизмальная тахикардия).
Кроме того, у ребенка сохранялись дыхательная недостаточность 3 ст., требующая коррекции ИВЛ в связи с двухсторонней пневмонией, и церебральная недостаточность (постреанимационная болезнь, в результате двукратно проведенной успешной сердечно-легочной реанимации) в виде синдрома вегетативно-висцеральных нарушений, гипертензионно-гидроцефального синдрома.
В таблице 2 представлена динамика изменений лабораторных показателей за время пребывания в ОРИТ.
Опираясь на выделенные ведущие патологические синдромы (метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипона-триемия, полиурия), а также на данные консультаций узких специалистов, нами был продолжен диагностический поиск. Ребенок был неоднократно обследован:
• на наличие ВУИ (ИФА+ПЦР, кровь+ПЦР, соскоб слизистой зева) — пробы отрицательны;
• гормоны щитовидной железы (анализ гормонов проводился дважды за время пребывания в ОРИТ — показатели соответствовали нормативным данным);
• гормоны коры надпочечников: кортизол — 1,2 мкг/дл (норма — 1,14—18,80 мкг/дл), альдостерон — 866 пг/мл (норма — до 199 пг/мл), в последующем уровень альдостерона составил 2930,0 (!) пг/мл.
• ренин плазмы крови — 33 пг/мл (норма — до 53,83), далее в динамике — 50 пг/мл;
• СКТ головного мозга (при поступлении: признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии; далее появилась наружная гидроцефалия; 12.10.2020 г. — множественные внутричерепные паренхиматозные кровоизлияния), органов грудной клетки (выявлены двухсторонние инфильтративные изменения), органов брюшной полости (без патологии);
• ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая УЗИ надпочечников (норма);
• НСГ.
Были проведены консультации специалистов:
• эндокринолог: данных за эндокринную патологию нет;
• генетик: заподозрена митохондриальная патология, в связи с чем в Москву отправлены кровь и 2 порции мочи для проведения тандемной масс-спектрометрии;
• нефролог: показано исследование крови на уровень альдостерона;
• окулист: ангиопатия сетчатки обоих глаз. Стабилизировать состояние ребенка не удавалось. В связи с этим было принято решение о консультации данного пациента с ведущими федеральными центрами Москвы с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента. Больного заочно (по данным выписки из истории болезни) консультировали следующие центры: ФГБУ «Медико-генетический научный центр РАМН», ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова», детская городская клиническая больница №13 им. Н. Ф. Филатова.
С ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ была согласована необходимость дополнительного исследования крови ребенка и крови его родителей на наличие поломки в генах, отвечающих за надпочечниковую недостаточность. Это было исполнено в кратчайшие сроки. Анализы на данное исследование, а также транспортировка на всех этапах проходили на безвозмездной основе.
По данному клиническому случаю состоялся еще один консилиум; было высказано предположение о наличии
у ребенка врожденной дисфункции коры надпочечников — гипоальдостеронизма. Далее ребенок консультирован доктором медицинских наук, заведующей отделением эндокринологии ФГБУ ВО РостГМУ «НИИ акушерства и педиатрии» МЗ РФ. Выставлен диагноз: «врожденная дисфункция коры надпочечников. Не исключен гипоаль-достеронизм, псевдогипоальдостеронизм (?)». Даны рекомендации на проведение дополнительного исследования (гормоны) и лечение (назначены кортеф, кортинефф).
Несмотря на проведение дополнительного обследования и назначения гормональной терапии минералокортико-идами и глюкокортикоидами на фоне постоянно проводимого базового лечения, значимого клинического эффекта либо не было, либо он носил краткосрочный характер.
Базовое лечение было направлено на борьбу с метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. Ребенок круглосуточно внутривенно микроструйно получал соду 5% в дозах, иногда превышающих 50 мл/сутки, что соответствовало 12—15 мэкв/кг, кальция хлорид 10% в максимально допустимой суточной дозе, фуросемид 1%, глюкозу 40%, натрия хлорид 10%; также проводилась антибактериальная терапия (сменявшаяся по результатам полученных бактериологических посевов и антибиотикочувствительности), антимикотическая терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, респираторная терапия.
Единственным методом, улучшающим состояние и не допускающим превышение цифр уровня калия в плазме крови, являлся гемодиализ. За время нахождения в ОРИТ пациенту было проведено девять сеансов заместительной почечной терапии. Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось за счет появления признаков SIRS с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ведущей из которых явилась гематологическая дисфункция в виде ДВС-синдрома. На фоне ДВС у ребенка возникли множественные внутричерепные кровоизлияния, осложнившиеся развитием генерализованных тонико-клонических судорог.
На рисунке 1 представлены результаты СКТ головного мозга.
Сопоставление данных СКТ головного мозга, клинических и лабораторных данных показало, что шансы выжить у пациента минимальны.
14.10.2020 г. на фоне крайне тяжелого состояния произошла асистолия. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут успеха не имели, констатирована биологическая смерть.
Через месяц, 11.11.2020 г., посмертно получен результат медико-генетической экспертизы AS472 Секвенирование панели «Надпочечниковая недостаточность» (38 генов). Заключение: «В гене SCNN1B (NM 000336.3) выявлен гомозиготный вариант c.33dupG:p.His12AlafsTer33. Не описан; патогенный. Биаллельные мутации гена SCNN1B описаны при псевдогипоальдостеронизме I типа (OMIM 264350). В гене POR (NM 000941.3) выявлен гетерозиготный вариант с.1748С >Т:р.Ala583Val (rs1222277700). Пато-генность: вариант неопределенной значимости».
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученный из ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ положительный результат, подтверждающий наличие у ребенка N. псевдогипоальдостеронизма 1 типа аутосомно-рецессивной формы, ответил на вопросы, поставленные в начале описательной части статьи — почему у ребенка в возрасте семи суток жизни возникли тяжелые нарушения в водно-электролитном обмене в виде гипонатриемии и гиперкалиемии, приведшие к дегидратации 3 степени и двукратной остановке сердца.
В норме альдостерон является одним из наиболее мощных натрий-сберегающих гормонов. Механизм действия альдостерона заключается в том, что он, взаимодействуя
Рис. 1. Массивное внутричерепное (паренхиматозное) кровоизлияние: а — в затылочной области; б — в лобной области; в — множественные кровоизлияния в теменно-височных областях с двух сторон.
со специфическими внутриклеточными цитоплазматически-ми минералокортикоидными рецепторами, образует так называемые гормон-рецепторные комплексы, которые проникают в ядро клетки и связываются с ДНК [3]. Именно гормон-ре-цепторные комплексы регулируют транскрипцию генов, контролирующих синтез белков-переносчиков, участвующих в транспорте N8+, К+ и С!- через клеточные мембраны.
Альдостерон активизирует реабсорбцию N8+ и 0!- в почечных канальцах за счет активации синтеза ферментов, стимулируя энергетическую эффективность натриевого насоса. Натрий-калиевый насос, локализованный на клеточных мембранах, в свою очередь, выводит ионы натрия в обмен на ионы калия. Химический градиент, создаваемый высокой внеклеточной и низкой внутриклеточной концентрацией натрия, служит источником энергии для проникновения различных веществ в клетки [4].
Примерно 95—99% натрия, проходящего процесс фильтрации в почечных клубочках, активно реабсорбируется в проксимальных канальцах. В ультрафильтрате дисталь-ного отдела нефрона его количество составляет 1—5%. Интенсивность реабсорбции в последующих отделах не-фрона также регулируется альдостероном.
У нашего пациента N. с аутосомно-рецессивной формой псевдогипоальдостеронизма 1 типа имела место врожденная устойчивость к воздействию альдостерона из-за мутаций, вызывающих снижение активности эпителиальных натриевых каналов (Е№К). По этой причине у ребенка при поступлении в стационар отмечались грубые нарушения в водно-электролитном составе в виде гипонатриемии до 116 ммоль/л и гиперкалиемии до 10,2 ммоль/л. По этой же причине возникла и дегидратация 3 степени (отмечалось выведение натрия и связанной с натрием воды), которую диагностировали врачи-реаниматологи, и двукратная остановка сердца, развившаяся вследствие критической гиперкалиемии.
Стало понятно, почему врачам-реаниматологам удалось так быстро (7 часов от момента поступления в стационар) купировать критическое состояние и восстановить сердечную деятельность. Во-первых, в течение часа (от момента поступления в ОРИТ) была проведена болюсная инфузи-онная терапия 0,9% натрия хлоридом в дозах, составивших более 40 мл/кг (!), тем самым нормализовав исходную гипонатриемию и восполнив ОЦК. Далее, подключив вазо-прессоры, нам удалось не допустить развития «шоковой» почки, в скором времени восстановить темп почасового диуреза и получить светлую мочу. Последнее обстоятельство способствовало более быстрому выведению калия из организма и нормализации электролитного гомеостаза.
В связи с возникшей мутацией у пациента N. отмечалось постепенное увеличение уровня альдостерона в сыворотке крови. Организм ребенка пытался компенсировать
«нехватку» альдостерона, вырабатывая его все больше и больше. И действительно, по мере прогрессирования заболевания уровень альдостерона увеличивался с 866,0 (в дебюте заболевания) до 2930,0 (в исходе заболевания).
Что касается девочек, которые умерли до месячного возраста, то, вероятнее всего, у них также было это наследственное заболевание — псевдогипоальдостеронизм 1 типа, аутосомно-рецессивный тип наследования, которое было вовремя не диагностировано и, соответственно, не лечено.
Далее попытаемся ответить на вопрос о том, почему третья девочка родилась и живет до настоящего времени, растет и развивается соответственно возрасту. После получения результата генетического анализа мы неоднократно консультировались с врачами-генетиками, которые однозначно сказали, что у этих родителей риск зачатия малыша с такой наследственной патологией составляет 25%. Предстоит выяснить, является ли третья девочка носителем этого гена (тогда она будет передавать этот ген по наследству, и вероятность рождения детей с такой патологией у нее также будет высокой) или она здорова.
Осталось ответить на вопрос, который озвучен в названии статьи: был ли у ребенка шанс выжить?
Предположим, что мы изначально знали, что у ребенка псевдогипоальдостеронизм 1 типа. Основным методом лечения таких пациентов является постоянное введение солевых растворов (N80! 10%, подсаливание пищи), коррекция метаболического ацидоза (гидрокарбонатом натрия 4%) и борьба с гиперкалиемией. Все это проводилось у нашего пациента. Однако, как видно из представленного материала статьи, единственным методом лечения, который снижал уровень калия сыворотки крови, был диализ.
Проанализировав целый ряд научных публикаций, посвященных лечению гиперкалиемии, мы пришли к выводу, что на сегодняшний день препаратов, разрешенных к применению в детском возрасте, не существует. Лекарственные средства, которые рекомендуются к применению при гипер-калиемии: резониум А (кеоксалат, антикалий), действующее вещество — порошкообразная смола, связывающая калий, не давая ему попасть в кровь (замещает калиевые ионы на натриевые), полистиролсульфонат кальция — катионно-обменная смола — не показаны детям до 18 лет. Более того, в 2019 году появилась статья о результатах проведенного метаанализа (п=1756, средний возраст пациентов составил 65 лет с сопутствующей патологией в виде сахарного диабета, ХПН, ХСН, артериальной гипертонией), посвященного оценке эффективности и безопасности двух препаратов, снижающих уровень калия: велтасса и локелма [5]. Механизм действия обоих препаратов заключался в связывании и выведении ионов калия в ЖКТ. Эффект длился в течение 48 часов. Результаты были доложены на конференции SCM 19,
организованной Национальным фондом исследования почек. Однако эти препараты предназначены исключительно для взрослых, в нашей стране не зарегистрированы и не входят в список жизненно важных лекарственных средств. Таким образом, повлиять на уровень калия сыворотки крови мы могли, только прибегнув к эфферентным методам лечения.
Далее, учитывая, что ребенок в возрасте семи суток жизни дважды перенес клиническую смерть с общей длительностью асистолии 20 минут, затем, в исходе заболевания, возникли массивные множественные внутричерепные паренхиматозные кровоизлияния (в лобной, те-менно-височной, затылочной долях, в мозжечковой зоне), было понятно, что шансы выжить весьма сомнительны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай диагностики гомозиготного варианта псевдогипоальдостеронизма 1 типа, аутосомно-
рецессивного типа наследования, является исключительно редким случаем. На практике, чаще всего, встречаются компауд-гетерозиготы, так как близкородственных браков очень мало. И хотя для пациента было сделано все возможное, исход заболевания был предопределен как тяжестью состояния пациента при поступлении, так и наличием тяжелой, редко встречающейся наследственной патологии.
Представленный клинический случай с проведенным тщательным анализом позволит клиницистам более широко посмотреть на такую проблему в детском возрасте, как врожденная недостаточность коры надпочечников. Мы надеемся, что этот пример послужит базой для того, чтобы на основании выделенных в статье ведущих патологических синдромов вовремя заподозрить, правильно диагностировать и, соответственно, правильно выбрать тактику ведения такого пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лазарева Н. Н., Жукова Е. С., Логинова А. А., Галимова Е. Н., Калинина Е. В., Плохова В. А. Случай псевдогипоальдостеронизма у новорожденного мальчика // Педиатрия. 2011. Т. 90. №3. С. 149—150.
2. Jaudon J. C. Further observations concerning hypofunction of the adrenals during early life // J. Pediat. 1948. V. 32. P. 641.
3. Heid S. E., Pollenz R. S., Swanson H. I. Role of heat shock protein 90 dissociation in mediating agonist-induced activation of the aryl hydrocarbon receptor // Moll. Pharmacol. 2000. Vol. 57. №1. P. 89—92.
4. Spat A., Hunyady L. Control of aldosterone secretion: A model for convergence in cellular signaling pathways // Physiological Review. 2004. №84. P. 489—539.
5. Ella К., Navaeethan S. D. Novel agents for treatment of hyperkaliemia: A systematic review. 2019. Abstract 317. https://cardioweb.ru/news/ item/1604-podtverzhdena-effektivnost-dvukh-lekarstvennykh-preparatov-veltassa-lokelma-pri-giperkaliemii.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Пискунова Светлана Геннадьевна — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры детских болезней №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
Шаршов Федор Геннадьевич — доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, директор центра детской реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры детских болезней №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону. Долотова Любовь Федоровна — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», г. Ростов-на-Дону, e-mail: Dolotova.lub@yandex.ru.
АППАРАТЫ ДЛЯ НАДЕВАНИЯ БАХИЛ
Есть вопросы? Нужна консультация?
+7 (985) 769 4784,+7(495) 739 0899 www.formula-k.ru ¡nfo@formula-k.ru
CLASSIC
V Экономит пространство,
не требует электропитания S Объем кассеты - 110 бахил S Удобен в использовании,
бесшумен S Возможность легкой ручной переноски
COMFORT
V Автономен - не требует
электропитания S Прост в использовании,
не нужно нагибаться S Быстро и автоматически
надевает бахилы S Поручни для
дополнительного комфорта S Объем кассеты - 220 бахил S Окно для легкого
контроля рабочего объема заполненной кассеты S Замена кассеты в течение нескольких секунд
FAVORIT
S Аппарат механический,
не требует электропитания S Удобство загрузки кассет S Замена кассеты в течение
нескольких секунд S Прост и надежен в
использовании V Объем кассеты -100 бахил
MINI
S Аппарат механический S Плёночный аппарат S Не требует электропитания V Компактен S Очень экономичен
CLASSIC MINI
S Аппарат механический
V Экономит пространство
S Не требует электропитания S Прост в использовании
V Объём кассеты - 50 бахил
