Прямые оральные антикоагулянты: первая "подушка безопасности" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-5-6-12

Прямые оральные антикоагулянты:

ПЕРВАЯ «ПОДУШКА БЕЗОПАСНОСТИ»

А.А. СОКОЛОВА, А.И. СКРИПКА

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет): 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Информация об авторах: Соколова Анастасия Андреевна - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сече-

нова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); тел.: +7(499) 248-62-22; e-mail: sokolovastasya@rambler.ru Скрипка Алена Игоревна - аспирант кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Федерального государственно-

го автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); тел.: +7 (965) 408-38-67

Профиль безопасности пероральных антикоагулянтов (ПОАК) был подтвержден в крупномасштабных исследованиях, вероятность развития геморрагических событий все же существует, что может быть обусловлено характером сопутствующей патологии пациента, возникшей травмой или потребностью в проведении экстренного хирургического вмешательства. Такие мероприятия для восстановления коагуляционного каскада, как использование концентратов протромбинового комплекса или гемодиализ, широко не использовались в клинической практике для прекращения антикоагулянтного эффекта ПОАК и не имеют доказательной базы. На сегодняшний день единственным зарегистрированным в РФ специфическим антагонистом к ПОАК является идаруцизумаб (Праксбайнд) - нейтрализующий агент, который взаимодействует со свободным и тромбин-связанным дабигатраном, не влияя при этом на другие факторы свертывания крови и функцию тромбоцитов. В исследовании RE-VERSE AD у пациентов, получающих терапию дабигатраном, и у которых развивалось жизнеугрожающее кровотечение, было продемонстрировано, что введение идаруцизумаба обеспечивало полную нейтрализацию антикоагулянтного эффекта дабигатрана в течение 4 ч, а уже через 1,5 ч выполнялось экстренное хирургическое лечение, добиваясь при этом нормального периоперационного гемостаза в 93,4% случаев. Наличие специфического нейтрализующего агента у конкретного ПОАК может служить одним из аргументов в пользу выбора данного препарата для больных, у которых очевиден высокий риск геморрагического события, экстренного хирургического вмешательства или тромболизиса.

РЕЗЮМЕ

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, антикоагулянтная терапия, прямые оральные антикоагулянты, специфический антагонист, дабигатран, идаруцизумаб, тромбоэмболические осложнения, геморрагические осложнения

Для цитирования: Соколова А.А., Скрипка А.И. Прямые оральные антикоагулянты: первая «подушка безопасности». Медицинский совет. 2019; 5: 6-12. РО!: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-5-6-12.

Конфликт интересов: А.А. Соколова - лекции и исследовательская работа для компании Boehringer Ingelheim, лекции для компаний Bayer и Pfizer.

Direct oral anticoagulants: first airbag

Anastasiya A. SOKOLOVA, Alena I. SKRIPKA

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University): 8, Trubetskaya Street, Moscow, 119991, Russia, p. 2

Author credentials:

Sokolova Anastasiya Andreevna - Cand. of Sci. (Med.), Assistant Professor of Chair of Intermediate Level Therapy No. 1, Faculty of General Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of the

ABSTRACT

The safety profile of oral anticoagulants (DOACs) was confirmed in the large-scale studies, the increased risk of hemorrhagic events does still exist, which may be caused by the nature of the patient's concomitant pathology, the resulting injury or the need for emergency surgical procedures. Such measures to restore the coagulation cascade as the use of prothrombin complex concentrates or hemodialysis have not been widely used in the clinical practice to stop the anti-coagulant effect of DOACs and do not have an

Ministry of Heath of the Russian Federation (Sechenov University); tel.: +7(499) 248-62-22; e-mail: sokolovastasya@rambler.ru Skripka Alena Igorevna - a post-graduate student, Chair of Intermediate Level Therapy No. 1, Faculty of General Medicine, Federal

State Autonomous Educational Institution of Higher Education «Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of the Ministry of Heath of the Russian Federation (Sechenov University); tel.: +7 (965) 408-38-67

evidence base. Today, idarutsizumab (Praxbind) is the only specific antagonist to DOACs registered in the Russian Federation, a neutralizing agent that interacts with free and thrombin-related dabigatran, without affecting other blood coagulation factors and platelet function. RE-VERSE AD study showed that administration of idarucizumab in patients receiving dabigatran therapy and who developed life-threatening bleeding provided complete neutralization of the anti-coagulant effect of dabigatran for 4 hours, and after 1.5 hours emergency surgical treatment was performed, achieving at the same time, normal perioperative hemostasis in 93.4% of cases. The availability of a specific neutralizing agent for a specific DOAC could be identified as arguments in favour of choosing this drug for patients who have a high risk of a hemorrhagic event, emergency surgery or thrombolysis.

Keywords: atrial fibrillation, anticoagulant therapy, direct oral anticoagulants, neutralizing agent, dabigatran, idarucizumab, thromboembolic complications, hemorrhagic complications

For citing: Sokolova A.A., Skripka A.I. Direct oral anticoagulants: first airbag. Meditsinsky Sovet. 2019; 5: 6-12. DOI: https://doi. org/10.21518/2079-701X-2019-5-6-12.

Conflict of interest: A.A. Sokolova - lectures and recearch work for Boehringer Ingelheim, lectures for Bayer and Pfizer.

ВВЕДЕНИЕ

Основные постулаты современного применения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) - это сопоставимая, а зачастую превосходящая эффективность в профилактике ТЭО. Но главное, что необходимо отметить, - это бесспорное превосходство в безопасности над терапией варфа-рином. Во всех ключевых исследованиях (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE) на фоне применения ПОАК частота геморрагических осложнений была значимо ниже, а сами геморрагические осложнения реже носили жизнеугрожа-ющий характер и не превышали 1,1-3,1% в исследуемой популяции, особенно по частоте развития внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) не более 1% [2, 4, 7]. Данные исследований были подтверждены и реальной клинической практикой, где при менее жестких условиях наблюдения за пациентами и более широком диапазоне назначения препаратов сохранились тенденции к снижению частоты больших геморрагических событий на ПОАК [5, 6, 8, 10, 14]. Тем не менее одной из основных причин отказа от приема ПОАК, как и варфарина, среди пациентов является страх перед возможными кровотечениями и чувство незащищенности в случае возникновения экстренных ситуаций. Ведь никто не застрахован от падений на льду, дорожно-транспортных происшествий, экстренного хирургического лечения, инфаркта или инсульта. С этого момента и начинаются особенности ведения пациентов, получающих ПОАК.

Возможность нейтрализации антикоагулянтного эффекта ПОАК как дополнительный фактор безопасности пациента при возникновении экстренной ситуации

Несмотря на отсутствие необходимости в рутинном мониторировании показателей коагуляционного каскада для оценки адекватности антикоагулянтного эффекта на фоне применения ПОАК, практикующие специалисты сталкиваются с ситуациями, когда возникает необходимость в оценке степени или отсутствия антикоагулянтного действия препаратов.

Такими ситуациями являются:

■ жизнеугрожающие кровотечения

■ острая хирургическая патология, требующая экстренного оперативного вмешательства

■ необходимость проведения тромболизиса при ОКС или ишемическом инсульте.

Убедиться в том, что пациент действительно недавно принял таблетку ПОАК, возможно при помощи стандартной коагулограммы (показатели АЧТВ, ТВ и ПВ) и определения анти-Ха-активности для выявления пиковой концентрации различных антикоагулянтов [11-13].

Однако это только косвенное определение антикоагу-лянтного эффекта. Данные показатели неспецифичны, и результаты могут очень сильно варьировать в зависимости от реактивов и приборов. К тому же только для даби-гатрана существуют пороговые значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ).

Для дальнейшей тактики есть два варианта развития сценария: антикоагулянт принят недавно (пиковая концентрация препарата) или антикоагулянт принят давно, т. е. после приема последней таблетки прошло более 12-13 часов для дабигатрана, апиксабана, 23-24 часа -для ривароксабана (остаточная концентрация) [15].

В случае выявления остаточной концентрации препарата тактика ведения пациента в экстренной ситуации, получающего ПОАК, не будет сильно отличаться от общеустановленных рекомендаций для пациентов без анти-коагулянтной терапии и будет определяться клиническим характером произошедшего события. А вот основные различия по тактике ведения пациентов начинаются тогда, когда в момент экстренной ситуации сохраняется выраженный антикоагулянтный эффект

В РФ с 2018 г. зарегистрирован специфический антагонист к дабигатрану - идаруцизумаб; антидот к ингибиторам Ха-фактора (андексанет-альфа) одобрен FDA, но сроки его появления на российском рынке пока остаются неясными.

Появление специфического антагониста к дабигатрану стало хорошей «подушкой безопасности» и для вра-

чей, и для пациентов. Однако не каждый экстренный эпизод, возникший у пациентов, получающих ПОАК, требует немедленного прекращения антикоагулянтного эффекта. И в первую очередь это касается клинически значимых и малых геморрагических событий, которые зачастую не требуют даже временного прекращения антикоагулянтной терапии. Таким образом, четкая рубри-фикация показаний к отмене ПОАК может быть актуальным подспорьем для определения тактики ведения таких пациентов (табл.).

На сегодняшний день профиль безопасности ПОАК не вызывает сомнений. В частности, прием дабигатрана даже в стандартной дозе 150 мг 2 р/сут при применении в соответствии с инструкцией ассоциирован с меньшим риском больших кровотечений и внутричерепных кровотечений в сравнении с варфарином. Вместе с тем вероятность развития геморрагических событий у конкретного пациента все же существует, что может быть обусловлено вовсе не особенностями самой антикоагулянтной терапии, а характером сопутствующей патологии, наличием травмы или передозировкой антикоагулянта. При этом особую значимость наличие специфического антагониста у антикоагулянта приобретает в случае необходимости выполнения пациенту экстренного хирургического вмешательства или неотложной процедуры. Алгоритм ведения пациентов с учетом появления специфического антагониста к дабига-трану отражен в рекомендациях EHRA 2018 г. (рис. 1).

В современной хирургической практике существует несколько подходов к ведению пациентов с АКТ в пери-операционный период (рис. 2). Они зависят не только от

самого факта приема ПОАК, но также от экстренности и сложности конкретного клинического случая. Среди подходов следует рассмотреть возможность отсрочки хирургического лечения, проведения вмешательства в состоянии гипокоагуляции, а также меры по прекращению антикоагулянтного действия ПОАК (если это представляется возможным) [10].

В качестве современных возможностей для прекращения антикоагулянтного эффекта ПОАК предлагается рассмотреть использование концентратов протромбинового комплекса (активированного и неактивированного), гемодиализ и прочие меры, влияющие на гемостаз (рис. 3).

Однако при использовании подобного подхода нет уверенности в том, что коагуляционный каскад вернется в зону нормокоагуляции. Велика вероятность развития гиперкоагуляции либо, наоборот, сохранения гипокоагуляции, что сопряжено с риском развития осложнений во время хирургического лечения и в послеоперационный период. Кроме того, данные стратегии не были изучены в клинических исследованиях и не имеют доказательной базы [15].

ИДАРУЦИЗУМАБ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

С конца 2018 г. в РФ появилась возможность использовать в клинической практике специфический антагонист, устраняющий антикоагулянтный эффект дабигатрана, - идаруцизумаб (Праксбайнд).

Идаруцизумаб представляет собой фрагмент монокло-нального антитела (Fab), связывающего дабигатран в 350 раз сильнее, чем дабигатран связывается с тромбином.

• Таблица. Показания к отмене антикоагулянтного действия ПОАК

• Table. Indications for termination of the anticoagulant effect of DOACs

Необходима отмена антикоагулянтного действия ПОАК (рекомендации ISTH)

Жизнеугрожающие кровотечения: внутричерепное кровоизлияние, симптомная или быстро нарастающая эпидуральная гематома, неконтролируемое кровотечение

Внутренние кровотечения или кровотечения из жизненно важных органов: интраспинальные, интраокулярные, перикардиальные, легочные, ретроперитонеальные, внутримышечные с развитием синдрома сдавления

Продолжающиеся большие кровотечения, несмотря на местные мероприятия, проведенные для достижения гемостаза, либо высокий риск рецидива кровотечения в связи с нарушенным выведением ПОАК или их передозировкой

Необходимость экстренного инвазивного вмешательства с высоким риском кровотечения, которое не может быть отсрочено до момента выведения антикоагулянта

Срочное хирургическое вмешательство или манипуляция с высоким риском перипроцедурального кровотечения: нейрохирургические операции (на головном и спинном мозге), люмбальная пункция, кардиохирургическое вмешательство, операция на сосудах (диссекция аорты, протезирование аорты в связи с разрывом аневризмы), вмешательства на печени или иные оперативные вмешательства большого объема

Можно рассмотреть отмену антикоагулянтного действия ПОАК

Необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве у пациентов с острой почечной недостаточностью

Нет необходимости в отмене антикоагулянтного действия ПОАК

Плановая хирургия

Желудочно-кишечные кровотечения, которые можно остановить локально

Высокая концентрация антикоагулянтов, выраженная гипокоагуляция без клинических проявлений в отсутствие кровотечения Необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве у пациентов с острой почечной недостаточностью

• Рисунок 1. Алгоритм прекращения действия ПОАК в случае развития тяжелого кровотечения [1]

• Figure 1. Algorithm for termination of the effect of the DOACs in case of severe bleeding [1]

• Рисунок2. Подходы к выполнению неотложных хирургических вмешательств у пациента, получающего ПОАК

• Figure 2. Approaches to the management of urgent surgical procedures in a patient receiving DOAC

Отложить вмешательство до прекращения АКТ-эффекта

• Риски нежелательных исходов связаны с задержкой хирургического вмешательства

Выполнять вмешательство в состоянии гипокоагуляции

• Высокий риск интра- и послеоперационных кровотечений

Введение специфического антагониста и немедленное выполнение вмешательства

• Своевременная неотложная помощь и дополнительная безопасность пациента

Специфический антагонист взаимодействует и со свободным, и с тромбин-связанным дабигатраном. Идаруцизумаб не оказывает тромбиноподобного действия, не связывается с факторами свертывания V, VIII, XIII, фибриногеном, фактором фон Виллебранда, протеином С и протеаз-акти-вируемым рецептором (PAR-1), а также не влияет на свертывание крови и функцию тромбоцитов.

В исследовании RE-VERSE AD у пациентов, получающих терапию дабигатраном, которым потребовалось выполнение экстренных хирургических вмешательств/ процедур или у которых развилось жизнеугрожающее кровотечение, было продемонстрировано, что введение идаруцизумаба обеспечивало быструю и полную нейтрализацию антикоагулянтного эффекта дабигатрана, оцениваемого с помощью разведенного тромбинового времени и экаринового времени свертывания. Медиана максимальной степени нейтрализации антикоагулянтного эффекта в течение 4 часов составила 100%. При этом в ситуациях, связанных с проведением экстренного хирургического лечения или неотложной процедуры, общая

медиана времени с момента введения первого флакона идаруцизумаба до проведения хирургического лечения составила около 1,5 часов [3]. Следует отметить, что пери-процедурный гемостаз, согласно оценке оперирующего хирурга, был нормальным более чем в 93,4% случаев. Это дает возможность оказывать экстренную хирургическую помощь пациентам на терапии дабигатраном в условиях нормокоагуляции, тем самым снизив интраоперацион-ные риски развития геморрагических, потенциально опасных осложнений у коморбидных пациентов. Таким образом, суммируя вышесказанное, можно представить общую тактику лечения пациентов с ПОАК, которым требуется неотложное хирургическое вмешательство/процедура (рис. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Появление специфического антагониста, безусловно, является важным фактором, влияющим на выбор антикоагулянта и принципы ведения пациентов. Прадакса (даби-

гатрана этексилат) - препарат, обладающий благоприятным профилем безопасности и эффективности, который изучен в масштабных рандомизированных клинических исследованиях и подтвержден данными реальной клинической практики. Однако ни один из пациентов не может быть застрахован от ситуаций, в которых ему может потребоваться выполнение экстренного хирургического вмешательства или неотложной процедуры. В этом случае наличие у дабигатрана специфического антагониста создает возможность для быстрой нейтрализации антикоагу-лянтного эффекта препарата и своевременного оказания больному необходимой медицинской помощи. Другими словами, наличие специфического антагониста обеспечивает дополнительную безопасность, страховку для тех, кому в качестве антикоагулянта для длительного применения был назначен дабигатран.

По мнению ведущих российских экспертов, наличие специфического антагониста у конкретного ПОАК может служить одним из аргументов в пользу выбора данного препарата для больных, у которых очевиден высокий риск экстренных хирургических вмешательств и процедур. К ним в первую очередь относятся лица с высоким потенциалом травматизма (водители, спортсмены, люди с высоким риском падений), пациенты с высоким риском развития острого коронарного синдрома, инсульта и рецидивирующими кровотечениями. ^

Поступила/Received 21.02.2019

• Рисунок4. Общая тактика лечения пациентов, получающих ПОАК, которым требуется неотложная хирургическая или инвазивная процедура

• Figure 4. General strategy for management of patients receiving DOACs that require an urgent surgical or invasive procedure

Неотложное хирургическое вмешательство на фоне терапии ПОАК

• Оценить, какой ПОАК принимает пациент, какой режим дозирования используется и когда была принята последняя доза

• Определить сопутствующие заболевания и методы лечения, связанные с повышенным риском кровотечения

• Определить функцию почек для оценки ожидаемого времени восстановления гемостаза

• Провести оценку коагуляции (коагулограмма)

КПК - концентрат протромбинового комплекса; аКПК - активированный концентрат протромбинового комплекса; ^У11а - рекомбинантный активированный фактор VII.

• Рисунок 3. Неспецифические методы нейтрализации эффектов ПОАК

• Figure 3. Nonspecific methods for neutralizing the effects of DOACs

s Активированный концентрат

re протромбинового комплекса (содержит

s TO x неактивированные II, IX и X факторы

^ s i * и активированный VII фактор) Фейба

1 о о; ч

£ 5 К О S S Рекомбинантный VI 1а фактор

1 Е! ^ о

2 си S ^ ^ S С X Неактивированный концентрат

£ i протромбинового комплекса

о м о то (содержит II, VII, IX и X факторы свертывания) -

ТО X с то О Протромплекс 600, Октаплекс

V ^ ко о

£ £ ? Sí Гемодиализ (только для дабигатрана)

m О х d

Активированный уголь (если последняя доза

гл ПОАК - 2-4 часа назад)

* У пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с варфарином при выборе дозы в соответствии с инструкцией.

** Разработанный специально для конкретного НОАК и действующий только в отношении него

1Ы для лекарств, заис

антдо™. код яг V03AB37

>н антиюагулянтттой актив 0 уровня АЧТВ в 2-3 раза -----------------"ЧвНИв

п'пРАКСБАЙЬЩ^ЭТо"

одна кат суш содержит действующее вещество: 8В,4в мг, 126,83 мг или 172,95 иг дабигатрана эт я инсульта, системных тромбоэмболия и снижение сердечно-сосудистой смертности упацивнгов с ф вцидивирующего тромбоза глубоких ввн (ТТВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и с*----

почечной недостаточности (КК <30 ил/мин); активное клинически значимое кровотечение, гемогг.................. .......

---------------~~ терапии; существенный риск развития большого кровотечения из имеющегося или недавнего изъязвления ЖКТ, наличие злокачественных ь

внутричерепное кровоизлияние, наличие или подозрение на варикозно-расширенные вены пищевода, врожденные ^

--------ния центрального венозного §

которые могут повлиять на ы для облегчения прохождения действие. Побочные эффекты,

и/или тромаоэжолии легочной а .......-----"----------

1/10 случаев): анемия, носовое кр

х, характеризующихся повышенным риском кровотечений. Во врвмя терапии препаратом Г^РДЦАКСА возможно развитие кровотечений различной локализации, Снижение 1ия. Лечение препаратом ПРАДАКСА не требует контроля антикоагулянтной активности. Твст для определения МНО применяться не должен, поскольку есть данные о ложном громбинового или экаринового времени свертывания. В случае, когда эти тесты не доступны, следует использовать тест для определения АЧТВ, В исследовании №4* у

_____г......_____г__________________________________________Лига ассоциировано с повышенным риском кровотечения. Условия хранения: Хранить в оригинальной упаковке для защиты от влаги, при температуре не выше 25 *С. Нв

тех, в которых они могут оставаться в оригинальной упаковке (блистере). Хранить в недоступном для детей месте. Срак годности 3 года. Не использовать после истечения срока годное™. Пг-------"""-------------------------------------

гость и период грудного вс

до 18 лет (wii гочностъ. При

>р для внутривенного В!

-----------—ДАКСА .........

ют); гиперчувствительность к да

каждая или в виде бс ситуациях: возобнош время (аЧТВ), ц—"

агх женщин, отсутствуют, применение при беременное™ возможно только в случае, если потенциальная польза для матери го 2,5 г/50 мл). Препарат (2 флакона по 2,5 г/50 мл) вводится внутривенно в виде двух последовательных ' "

гого дабигатрана и сопутствующая пролонгация тестов на свертывание. Возмож....................." —

1/срочной процедура при увеличенном времени свертывания. Соответствующие

к действующее вещество: идаруцизумаб 2,50000 г; Фар

------'ыетрое устранение антикоагулянтных эффектов

iy веществу или вспомогательным компонентам ...........................та ПРАКСБАИНД уберег

До начала использования' запечатанный (зические и химические свойства в течение 1нничвском состоянии и достижении адекватного гемостаза,

е с увеличением времени свертывания, или пациент нуждается во второй неог время свертывания (ЭВС). Лекарственные препараты для парентерального стелено через ранее установленный венозный катетер. Катетер необходимо пр

второй неотложной опер

инфузий длительностью на болев 5-10 м» 1Ь1 в 5 г препарата ПРАКСБАИНД в следующ»

гта может быть осуществлено через ранее\.. _________________________________г_______г________„....._ ,.г___________г____________г

........." .....................же 4а часов находиться при комнатой температуре (25*С), если хранится во вторичной упаковке, эащищаюгце

------------------------------------------------------------------п—<------ниеантищомботичеиой

репарат для однократного ис

Почечная

промыть стерильным раствором натрия хлорида 9 м г/мл (0,9 %) дои после инфузии препарата. О),—,__________________,___..._____,_______________________...

............—.......—........................"от света, и не более 6 часов, если подвергается воздействию света. При комнатной температуре вне флакона идаруцизумаб

ерапии. Применение препарата ПРАДАКСА может быть возобновлено через 24 ч после введения препарата ПРАЮБАИНД при ия при стабильном клиническом состоянии и достижении адекватного гемостаза, Отсутствие аг * "

недостаточность. У пациентов с i

___________________и процедура. Побочные реакции не выявлены, О

состав, должен быть тщательно взввшен в сравнении с возмож Наследственная непереносимость фруктозы. Рекомендованная д

щемся исследовании ш фазы, у которых во время приема препарата ПРАДАКСА развилось некот.......

га ПРАКСБАИНД пациентам с известной гнперчувствительностью ^например, анафилактоидныв реакции) к

ге требуется. Почечная недостаточность не влияет на ингиб

ы от такого срочного лечения,

>й кислоты, острой почечной недостаточное ------------- Тромбоэмболия. Пациенты, ш

анафилактической реакции или других тяжелых аллергических реакций введение препарата должно быть ого вещества. У пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы парентеральное введен»' и синтетической функций почек и смертью. Таким образом, риск назначения препарата ПРАКСБАИНД I

или потребовалось экстренное хирургическое вмешательство или к любому из вспомогательных веществ, входящих в его рекращено и следует назначить соответствующую те

ж Отпускают по рецепту. ГЪ

1ния. Почечная недостаточность. Почечная недостаточность нв влияет на ингибирующий Эф(| при температуре 2-8*С в картонной пачке для защиты от света. Не замораживать! Хранить в

симости от степе

Boehringer \W Ingelheim

ООО «Берингер Ингвльхайм». 125171 Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр. 3. Телефон (495) 5445044. Факс (495) 5445620. www.boeirrlnger-lngellHlm.nj. Сообщить информацию о нежелательных явлениях можно по следующему адресу: ООО «Берингер Ингальхайм». Почтовый адрес: 125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16А,Стр. 3. Тел.:+7 495 544 50 44. Электронная почта: PV_iocai_RussiaetxiehrinBer-ir4eiheim.com

" ...... lb Haamost 2014; 111:933-942.. 2. Инг " ----- — ------------ ---------

1.4. Elkelboom et al; British Journal of

Литература: 1. Lip et al. TTiromb Ha Med. 2017 Aug 3;377(5):431-441.4

.. 2. Инструкция по меди цинскому применению лвгарственного препарата Прадакса® РУ: 75мг/110 м г - ЛСР-007065/09; 150 мг - Л П-000872.3. Pollack С it al; N Engl J lumal of Anaesthesia; 2019; 10.101&J.b|a.2017.11.08275. Raval et al; Circulation. 2017;135:a804-e633

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

2018 EHRA/ Executive summary. Europace. 2018;20(1).

Connolly SJ. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.

Eikelboom J. et al; Emergency care of patients receiving non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. British Journal of Anaesthesia. 2018;120(4):645-656.

Fordyce C.B. et al. On-Treatment Outcomes in Patients With Worsening Renal Function With Rivaroxaban Compared With Warfarin: Insights From ROCKET AF. Circulation 2016;134(1):37-47. Graham DJ. et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonval-vular atrial fibrillation. Circulation. 2015;131(2):157-64. Graham DJ. et al., Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. 2016;176(11):1662-1671. Hijazi Z. et al. Efficacy and Safety of Apixaban Compared With Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation in Relation to Renal Function Over

Time: Insights From the ARISTOTLE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2016;l(4):451-60.

8. Huisman M.V. et al. Two-year follow-up of patients treated with dabigatran for stroke prevention in atrial fibrillation: Global Registry on Long-Term Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) registry. Am Heart J. 2018;198:55-63.

9. Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.

10. Larsen T.B. et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2016;353:i3189.

11. Pollack C.V. Evidence supporting idarucizumab for the reversal of dabigatran. American Journal of Emergency Medicine. 2016;34:33-38.

12. Pollack C.V., Jr., ReiUy P.A., van Ryn J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. The New England journal of medicine. 2017;377:431-41.

13. Seeger J.D. et al. Propensity Score Weighting Compared to Matching in a Study of Dabigatran and Warfarin. Drug Saf. 2017;40(2):169-181.

14. Villines T.C. et al. A comparison of the safety and effectiveness of dabigatran and warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in a large healthcare system. Thromb Haemost. 2015;114(6):1290-8.

15. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. и соавт. Особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим прямые оральные антикоагулянты: согласительный документ междисциплинарной группы экспертов. Вестник арит-мологии 2018;92:59-72. [Revishvili A.Sh., Shlyakhto E.V., Zamyatin M.N., et al. Features of urgent and emergency medical care for patients receiving direct oral anticoagulants: consensus statement of an interdisciplinary group of experts. VestnikAritmologii. 2018; 92: 59-72.] (In Russ).

105082,

Москва, ул. Бакунинская, 71, стр. 10 Тел.: 8 495 780 3425 факс: 8 495 780 3426 info@reprent.ru

www.remedium.ru

7

Компания «РепРент» предоставляет весь спектр услуг по аренде медицинских представителей, проведению независимого аудита, а также по выводу продуктов на рынки России.