CC BY
10ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С на ТЕРРИТОРИИ г. УФЫ в 1994 - 2002 гг. В течение последнего десятилетия на территории Уфы, входящей в число 60 городов РФ, неблагополучных по экологическим характеристикам, произошли существенные изменения в формах проявления эпидемического процесса вирусных гепатитов В (ГВ) и С (ГС).
В начале и середине 90-х годов прошлого столетия преобладали их острые варианты с пиком при гепатите В в 1994-1995 гг. (78,6±2,6%ооо), а при ГС - в 1997 г. (51,3+2,2%ооо). Эти показатели в последующем снизились, достигнув минимальных значений в 2002 г. (19,9+1,4 и 10,4±1%ооо соответственно) -рис. 1.
Рис.1. Соотношение показателей заболеваемости острыми гепатитами В и С и их хроническими вариантами в Уфе в различные периоды наблюдения
При хронических формах максимальные значения ГВ (ХГВ) и ГС (ХГС), зарегистрированные в 1998-1999 годы (57,9+1,6%ооо и 41,3±1,4%ооо соответственно), в
I,5 раза превосходили их острые варианты (40,6+1,9 и 30,6±1,6%ооо). Наблюдаемое превышение в последние годы усилилось, особенно при ГС. В 2002 году интенсивность хронической его формы (44,5±2,0%ооо) в 4 раза превзошла заболеваемость острым вариантом (10,4±1,0%ооо), тогда как при ГВ это превышение составило не более 2-х раз.
В динамике ХГВ и ХГС выделялось три периода (1994-1997; 1998-1999 и 20002002), которые отличались между собой соотношением показателей заболеваемости (рис. 2.). Если в первый (1994-1997) и второй (1998-1999) периоды наблюдения заболеваемость ХГС (11,1+0,5 и 41,3+1,4%ооо) заметно уступала интенсивности ХГВ (20,6±0,7 и 57,9±1,6%ооо), то в последние годы (2000-2002) частотный показатель ХГС, напротив, обнаруживал тенденцию повышения. Наиболее демонстративно это выявилось в 2002 году, когда заболеваемость ХГС (44,5±2%ооо) значимо (р < 0,05) превысила интенсивность ХГВ (33,8+1,8%ооо).
Следствием такой тенденции при ГС явилось значительное усиление неблагополучия по болезненности, показатель которой на начало 2003 года (191,2±4,2%ооо) по сравнению с 1999 г. существенно превосходил аналогичное значение ГВ (152,6±3,7%ооо) - рис. 3. В структуре ХГ доли заболевших ХГВ в первом и последнем периодах наблюдения имели сходно низкие значения (34,6 и 35,0%) и заметно более высокое - во втором периоде подъема заболеваемости (41,5%). Между тем, удельный вес больных ХГС в анализируемые годы неуклонно нарастал, увеличившись почти в 4 раза (с
II,4 до 38,6%). Таким образом, Уфа по этиологической структуре хронических гепатитов, как заболеваемости, так и болезненности, характеризуется перемещением наибольших показателей в сторону ГС. Эти тенденции в ближайшие годы, очевидно, будут
усугубляться не только в связи с высокой хрониогенностью данного возбудителя, но также и выраженными его канцерогенными свойствами. В связи с этим исследования по
Рис. 2. Соотношение показателей заболеваемости хроническими гепатитами В и С в Уфе в отдельные периоды наблюдений
динамике болезненности и заболеваемости хроническими гепатитами были дополнены динамикой регистрации гепатоцеллюлярного рака, который, как известно, в основном (на 80 - 90%) представляет собой неблагоприятный исход вирусных гепатитов В и С.
Рис.3. Динамика соотношения показателей болезненности и заболеваемости хроническим гепатитом В и С на начало 1999 - 2003 гг.
Динамика этого вида патологии, являющаяся, вероятнее всего, отражением эпидемической ситуации по вирусным гепатитам в Уфе 10-30-летней давности, имеет ярко выраженную неблагоприятную тенденцию (рис.4.). В предстоящие десятилетия она может быть еще более неблагоприятной в связи с регистрируемым неблагополучием по хроническим гепатитам.
Рис.4. Динамика заболеваемости гепатоцеллюляриъшраком среди населения г.Уфы в 1973-2001 гг.
Наблюдаемое неблагополучие в настоящее время должно оцениваться не только на основе манифестной (острой и хронической) заболеваемости, но и с учетом частоты встречаемости лиц с бессимптомными формами, которые, как известно, на 80% являются больными с хроническим течением процесса (Мукомолов С.Л., 1984; Жданов В.К., 2000 и др). Вероятное их число на территории Уфы в 1999-2002 гг. определено методом экстраполяции на основе выявления лиц с HBsAg - емией и серопозитивных по анти -ВГС среди первичных доноров, отражающих фоновый, близкий к типичному для всего населения, уровень скрытой циркуляции вирусов. Оно составило 1,3% (14385 человек) для ГВ и 2,0% (22321 человек) для ГС. При этом расчетное количество скрытых источников вируса ГВ и ГС оказалось в 23 раза больше зарегистрированного (рис. 5.). Усредненный за 1999-2002 гг. показатель бессимптомной формы ГС, рассчитанный на 100 тыс. населения (2029,2), почти в 2 раза превысил интенсивность бессимптомного компонента ГВ (1307,7). Этот показатель превосходил интенсивность острой заболеваемости ГВ в 34, а хронической его формы в 32 раза. При ГС наблюдаемое превышение было еще более выраженным, составив соответственно более 72 и 52 раз.
Рис, 5. Соотношение уровней регистрации острых и хронических манифестных случаев гепатитов В и С, а также выявленных и расчетных показателей бессимптомных форм этих инфекций в Уфе в 1999-2002 гг.
По прогнозным оценкам ВОЗ, в последующие 10 - 20 лет ХГС станет основной проблемой органов здравоохранения, поскольку на 60% увеличится количество больных циррозом печени, па 68% количество больных гепатокарциномой, на 280% число больных
с печеночной декомпенсацией и в 2 раза возрастет смертность от заболеваний печени (ШляхтенкоЛ .И.,2001).
В условиях экологической отягощенности прогнозируемые уровни указанных видов патологии могут существенно отличаться. Ранее было показано (Ефимов Г.Е., 2000), что среди населения экологически отягощенных городов (Уфа, Салават + Стерлитамак) заболеваемость и болезненность хроническими гепатитами регистрируется соответственно более 2-х и 3-х раз чаще, чем на альтернативных территориях (Белебей + Белорецк) — рис. 6. Указанные факты неблагоприятны в прогностическом отношении, что подтверждается более высокими показателями смертности от ХГ на техногенно отягощенных территориях. При этом средний возраст умерших на данных территориях был заметно меньше, чем в альтернативных городах. Это омоложение имеет место и в заболеваемости гепатокарциномой. Ощутимый прирост показателей данной патологией в Уфе заметен уже у лиц 40 - 49 летнего возраста, особенно среди мужчин (рис. 7.). Регистрируемая тенденция в ближайшие десятилетия, очевидно, будет усиливаться. Материальной основой ее является ситуация, наблюдаемая в настоящее время в Уфе по болезненности ХГ, которая особенно неблагоприятна среди лиц репродуктивного возраста 15-29 лет. Указанная группа, имея по среднемноголетним показателям заболеваемости ХГВ (75,8±1,3%ооо) и ХГС (74,7±1,8%ооо) одинаковые значения, существенно отличалась по уровням болезненности (рис. 8.). На начало 2003 г. болезненность ХГС среди лиц 15-29 лет составила около 500 на 100 тыс. населения (472,1±13,2%ооо), превысив почти в 1,5 раза аналогичное значение гепатита В (352,5+11,4%ооо). По данным Пьер Ван Дамма (1995) в ближайшие десять лет у 50% лиц, больных ХГС, очень вероятно развитие цирроза печени. То есть у половины среди более чем 1000 (1012) уфимцев 15 - 29 лет, у которых зарегистрирован ХГС, к 2012 году может быть диагностирован цирроз печени, а у части также и гепатоцеллюлярный рак.
%ооо
16 -1
О ^-т-—.-1-Т-Т-Г-,-.-»-
1987 1988 1989 !990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Уфа---Салават + Стерлитамак .....Белебей
Рис.6. Динамика смертности населения от хронических гепатитов и циррозов печени в городах РБ в 1987-1996 гг,
Рис.7. Заболеваемость злокачественными новообразованиями печени в отдельных возрастных группах населения г.Уфы в 1973-2002 гг. (среднемноголетние показатели)
Рис. 8. Заболеваемость и болезненность хроническими гепатитами В и С среди лиц репродуктивного возраста в г. Уфе на начало 2003 г.
Эти процессы при хронических микст-гепатитах, обусловленных вирусами В и С, по данным Научно—методического центра эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами при НИИЭМ им. Пастера, развиваются значительно более динамично, чем при их моиоформах. Согласно данным этого центра, среди лиц 15-24 лет, больных хроническим микст-гепатитом, более чем в 4% случаев выявляется цирротическая стадия болезни, почти в 2% случаев наблюдаются летальные исходы, а также выявляются и отдельные случаи гепатокарциномы (Шляхтенко Л.И., 2001).
Приведенные данные указывают, что, несмотря на снижение в Уфе заболеваемости манифестно острыми формами гепатитов В и С, а также стабилизацию показателя заболеваемости хронической формой ГВ, проблема далека от разрешения. Это, очевидно, связано не только с недостаточностью охвата прививками против гепатита В надлежащих слоев населения, по и с существенными упущениями в организации и проведении всего комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых в окружении явных источников и, что очень важно, в окружении больных с бессимптомным
течением инфекции. При гепатите С в условиях отсутствия вакцинации роль этих мер является особенно значимой.
Г.Е. Ефимов, Т.Е. Кайданек, К.Ф. Кондратьева, А.С. Воробьев, З.А. Шагиева, С.С.Сивоконь, Башкирский государственный медицинский университет, Республиканский центр ГСЭН, г. Уфа.
ИНФЕКЦИЯ GBV-B КАК СУРРОГАТНАЯ МОДЕЛЬ HCV-ИНФЕКЦИИ.
История открытия вируса GBV-B началась в 70-е годы 20 века, когда F. Deinhardt с коллегами провели серийные пассажи среди обезьян тамаринов, используя сыворотку крови, полученную от хирурга, заболевшего гепатитом неясной этиологии. Инициалы имени этого хирурга были G.B., они и дали название группе агентов, выявленных впоследствии в результате серийных пассажей среди тамаринов. Идентифицировать два вирусных агента, GBV-A и GBV-B, удалось в 90-е годы группе ученых, возглавляемых J.Simmons. Они установили, что филогенетически оба вируса относятся к флавивирусам, причем вирус GBV-B наиболее близок к вирусу гепатита С (HCV). Немного позднее, в 1996 г. J.Linnen с коллегами был описан третий представитель группы GB вирусов - GBV-С (HGV) - вирус человека с невыраженными патогенными свойствами. Ни GBV-A, ни GBV-B никогда не были выявлены у человека; по-видимому, тамарины, участвовавшие в пассажных исследованиях с сывороткой G.B., уже были эндогенно ифицированы этими агентами. Позднее работы P.Leary с соавт. (1996), J.Erker с соавт, (1998), R.Charel с соавт. (1999) показали, что GBV-A является вирусом обезьян Нового Света, вызывает у них хроническую инфекцию без кого-либо выраженного патогенеза, и различные варианты GBV-A специфичны для разных видов обезьян. Естественный хозяин GBV-B не установлен, поскольку этот вирус был выявлен только у приматов Нового Света (тамарины, мармозеты, совиные обезьяны), инфицированных in vivo материалами, полученными в результате серийных пассажей сыворотки G.B., и не был выявлен у диких животных. J.Bukh с соавт. (2001) пытались обнаружить РНК GBV-B в оригинальной сыворотке G.B., но неудачно. Эта же группа исследователей проводила попытки инфицировать GBV-B шимпанзе, но эти животные оказались невосприимчивыми к GBV-В. По-видимому, этот агент все-таки является вирусом мелких обезьян Нового Света, а неудачи в выявлении этой инфекции в диких популяциях объясняются тем, что GBV-B вызывает острую инфекцию, а это значительно сужает временные рамки выявления инфекции, и вероятность обнаружения инфекции GBV-B у пойманной в естественной среде обитания обезьяны довольно мала. У тамаринов и мармозет, инфицированных in vivo, GBV-B вызывает острый гепатит, сопровождающийся в большинстве случаев не сильным повышением показателей активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и изоцитрат дегидрогеназы (ИЦД) на протяжении 10-12 недель, однако по данным R.Landford с соавт. (2003) и J.Bukh с соавт. (1999) инфекция не всегда сопровождается подъемом уровней активности ферментов. Виремия при инфекции GBV-B отмечается в среднем в течение 12-16 недель, после чего спонтанно исчезает. J.Bukh с соавт. в 1999г. удалось вызвать инфекцию GBV-B при внутрипеченочном введении тамарипам синтетической РНК, полученной в результате транскрипции in vitro с инфекционного клона кДНК GBV-B, это является доказательством того, что именно GBV-B, а не какой-то еще не выявленный вирус, присутствующий в сывороточном инокуляте, вызывает гепатит у инфицированных обезьян.
GBV-B вызывает особый интерес благодаря двум факторам: во-первых, этот вирус наиболее филогенетически близок к HCV и, во-вторых, способен инфицировать мармозет и тамаринов, животных, удобных для использования в медико-биологических экспериментах. Единственной животной моделью инфекции HCV являются шимпанзе, животные редкие и трудные в содержании, поэтому инфекция GBV-B у тамаринов и мармозет очень удобна как суррогатная модель HCV-иифекции. Общий план строения генома GBV-B сходен с HCV. Уровень гомологии полипротеинов GBV-B и HCV на аминокислотном уровне составляет 25-30% (по данным A.Muerhoff с соавт,, 1995), Протеаза NS3 GBV-B в правильных сайтах производит процессинг полипротеина HCV (E.
