CC BY
11
Любушкин Александр Дмитриевич
yaliubushkin2014@yandex.ru Тульский государственный педагогический университет
им. Л.Н. Толстого Факультет истории и права (магистратура, 2 год обучения) Научный руководитель - д. и. н., профессор Е. В. Симонова
ПРОВИНЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА РОССИЙСКОЙ ИМПЕРИИ В ПРОЦЕССЕ МОДЕРНИЗАЦИИ НА РУБЕЖЕ XIX-XX ВВ.
(ПО ДАННЫМ ШЕСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЕВРОПЕЙСКИХ
ГУБЕРНИЙ)
Lyubushkin Alexander D.
Tula State Lev Tolstoy Pedagogical University Faculty of History and Law (master's degree, 2 years of study) Scientific Advisor - D.Sc. (History), Professor E.V. Simonova
PROVINCIAL MEDICINE OF THE RUSSIAN EMPIRE IN THE PROCESS OF MODERNIZATION AT THE TURN OF THE 19-20THC. (ACCORDING TO SIX CENTRAL EUROPEAN PROVINCES)
Аннотация: В статье рассматривается процесс функционирования медицинской системы Центрально-Европейского региона Российской империи на рубеже XIX-XX веков на основе анализа базовых количественных показателей, таких как численность медицинского персонала и больничных учреждений, обращаемость и доступность медицинской помощи, финансирование, по данным 6 губерний. Особое внимание уделено типичности рассмотренных явлений, что позволяет говорить о схожести протекания основных процессов в провинциальной медицине на рубеже веков.
Ключевые слова: земская медицина, врач, врачебный участок, больница, обращаемость.
Abstract: The article examines the process of functioning of the medical system of the Central European region of the Russian Empire at the turn of the XIX-XX centuries based on the analysis of basic quantitative indicators, such as the number of medical staff and hospital facilities, the appealability and accessibility of medical care, funding according to 6 provinces. Special attention is paid to the typicality of the phenomena considered, which allows us to talk
about the similarity of the main processes in provincial medicine at the turn of the century.
Keywords: zemstvo medicine, doctor, medical station, hospital, appealability.
Введение
Одним из ключевых критериев благополучия государства является уровень развития системы здравоохранения. Это один из индикаторов состояния государства в целом, наряду с такими процессами, как урбанизация, уровень образования, промышленное развитие и др. На протяжении многих лет в области государственной политики в сфере здравоохранения актуальной проблемой остается доступность оказания первичной медицинской помощи населению в малых городах и сельской местности. В этой связи изучение провинциальной, в первую очередь земской медицины Российской империи, приобретает актуальность, поскольку именно она стала первым примером построения в уездных городах и сельской местности сети учреждений, главной целью которых было «охранение народного здравия».
В данной статье предпринята попытка проанализировать процесс развития системы земской медицинской помощи населению: создание и функционирование земских лечебных учреждений, врачебных участков и пунктов, финансово-хозяйственные вопросы. Будут рассмотрены количественные показатели по шести губерниям - Тульской, Орловской, Рязанской, Калужской, Московской и Тамбовской. Выбор территориальных рамок обусловлен тем, что в указанных губерниях действовали земские губернские и уездные учреждения, а следовательно, земские медицинские организации. Также эти губернии имели общие территориальные границы и тем самым представляли собой единое пространство Центрально-Европейского региона. Рассмотрение основных процессов развития земской медицины в этих территориальных рамках на рубеже XIX-XX вв. позволит выявить типичное и частное.
Историографический обзор. Проблема развития медицины в Российской им как «социальной истории медицины» все еще остается слабо изученной. В дореволюционной историографии земской медицины преобладал вопрос эффективности создаваемой системы и путей ее будущего развития. Коллективная работа «Русская земская медицина» [7], авторы которой, подводя определенные итоги в деятельности земств в области медицины, представили ее как уникальный феномен общественной жизни и предположили, что в дальнейшем она станет основой здравоохранения империи.
Постреволюционная историография истории медицины в России логичным образом вслед за изменениями в стране, преломила фокус своего
внимания. Постепенно произошла переоценка роли и влияния земства и в истории России вообще, и в вопросе создания первичной системы здравоохранения, в частности. В работе «Здравоохранение в дореволюционной России» [16] автор выделил ряд негативных черт медицины царского режима: недоступность широким слоям общества, в первую очередь крестьянству; сохранение платы за медицинские услуги и ряд других. В дальнейшем внимание исследователей к вопросу земской медицины, постепенно уменьшаясь, исчезает.
Ситуация изменилась на рубеже 1990-2000-х гг., когда медицина стала рассматриваться как один из основных аспектов социального развития страны. Особый интерес вызывает процесс становления и развития региональной медицины. Исследователи обращаются к изучению особенностей функционирования земских медицинских учреждений в условиях отдельного региона, их материально-техническому уровню, проблеме обеспечения кадрами и т.д., стремятся выявить общее и особенное в развитии земской медицины в стране в целом на основе анализа региональных процессов.
Историей земской медицины Тульской губернии занимались в разные годы многие ученые. Среди них стоит отметить работу Л.П. Фроловой [20], которая впервые рассмотрела и охарактеризовала деятельность земских учреждений в период их становления в самых различных областях, в том числе в медицине. В работе М.О. Сафроновой [15] проводится исследование земской медицины губернии на рубеже XIX-XX веков и отмечается неоднозначность ее развития. При безусловных достижениях, таких как создание уездной сети врачебных участков, увеличение числа больниц и медицинского персонала и др. , земская медицина губернии имела значительное число проблем, в частности низкий уровень санитарного состояния губернии в целом, недостаток финансирования и ряд других.
Работ по истории земской медицины в остальных губерниях крайне мало, и большинство из них носят краеведческий характер, что во многом типично для региональных исследований поданной проблематике. В последние годы появились научные исторические труды, рассматривающие особенности становления и развития земской медицины в условиях конкретной губернии [1, 2, 3, 17].
Новизна нашей работы обусловлена тем, что предпринята попытка проанализировать процесс функционирования земской медицины в шести губерниях центральной России рубежа XIX-XX в., выявить общее и частное на основе сравнения основных показателей функционирования и развития медицины: численность медицинского персонала, количество лечебных учреждений, обращаемость за медицинской помощью и др.
Источники. Источниковую базу статьи составили ежегодные обзоры, составляющиеся губернскими статистическими комитетами как
приложение к отчетам губернаторов. Данные источники содержат основную информацию о количестве земских лечебных учреждений, динамике движения больных (стационарных и амбулаторных), кадрового состава и финансирования.
Одним из основных источников исследовании являются Отчеты о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи населению, которые создавались статистическими отделами управления главного врачебного инспектора МВД с 1856 года. Эти документы представляют ежегодную отчетность о развитии медицины в империи по основным показателям, таким как движение больных, основной набор заболеваемостей, численность медицинского персонала, количество лечебных учреждений, финансирование и др.
Для выявления динамики и факторов, влияющих на финансирование медицины, в работе используются материалы статистического отделения департамента окладных сборов, содержащие информацию о доходах и расходах земств по 40 губерниям с 1896 по 1914 год.
Правовое регулирование системы российского здравоохранения на рубеже XIX - начале ХХ в. В Российской империи существовала децентрализованная и разветвленная система медицинского обслуживания населения. Главным регулирующим документом для всех медицинских учреждений империи являлся «Устав лечебных заведений ведомства МВД» в редакции 1893 года. Согласно этому документу, государственными лечебными заведениями считались учреждения, находившиеся в ведении земств и городских органов самоуправления; учреждения, подведомственные приказам общественного презрения1; заведения в ведении Царства Польского, а также все частные лечебные учреждения империи [12].
В нормативных документах упоминается 6 категорий лечебных учреждений: больницы первого класса (более 300 кроватей), второго класса (от 101 до 300 кроватей), третьего класса (от 61 до 101 кроватей) и больницы четвертого класса (от 16 до 60 кроватей). Кроме того, заведения, имеющие от 6 до 15 кроватей, именовались лечебницами и приемными покоями, в которых могло быть не более 5 коек [14, ^449]. На практике отчеты МВД дифференцировали только больницы более 15 кроватей, лечебницы и приемные покои.
1 В Российской империи существовали территории и регионы, в рамках которых действовали различные законодательные акты. Так, земские учреждения были созданы только в 37 губерниях страны и соответственно лечебные учреждения от Приказов общественного презрения перешли к их ведению. Однако, там, где земства введены не были, медицинской частью продолжили ведать Приказы.
40 30 20 10 0
Диаграмма 12. Соотношение типов медицинских учреждений в
Тульской губернии в зависимости от кол-ва коек в 1903-1913гг.
Преобладание медицинских учреждений типа лечебниц в Тульской губернии было не случайным: оно обусловлено рядом факторов. Стесненность земств - в первую очередь уездных - в финансах не позволяли им строить или нанимать большие площади под больничные нужды. Похожая ситуация наблюдается и в других рассматриваемых губерниях за исключением Московской, где земские учреждения могли открывать и содержать более вместительные больницы в силу высокого финансового уровня обеспечения медицины.
В остальных губерниях преобладание медицинских учреждений малой коечной вместимости объясняется ограниченностью средств, недостатком квалифицированных кадров, малой площадью зданий, в которых располагались данные учреждения. Такая ситуация не позволяла обеспечить всех нуждающихся коечным лечением. Его, как правило, «заменяло» амбулаторное, а в особо тяжелых случаях пациента помещали в уездную или губернскую больницу.
Кадровая основа медицины губерний. К началу XX века расширяющаяся сеть медицинских учреждений потребовала увеличения штата медработников, а также особого внимания к уровню профессиональной подготовки кадров.
Во всех рассматриваемых губерниях остро стояла проблема повышения профессионализма медицинских работников, что проявлялось в первую очередь в необходимости увеличения числа кадров высшей квалификации. В Европейской части России на рубеже веков число врачей возросло в 1,3 раза [19]. Однако при всем этом Россия по численности врачей и обеспеченности населения врачебной помощью находилась далеко позади большинства европейских государств: «...в 1886-1890 гг., когда обеспеченность врачами населения России составляла около 1,06; в
2 Сост. по [8; 9]. 8
Англии этот показатель равнялся 6,38; в Шотландии 6,4; в Ирландии 5,38; в Швейцарии 5,22; в Бельгии 4,51; во Франции 3,11; в Германии 3,09...» [6].
В рассмотренных губерниях, и, в частности, в Тульской, в пределах исследуемого периода наблюдается медленное поступательное увеличение числа медиков высшей квалификации, т.е. врачей (мужчин и женщин). Данная тенденция была характерна для всех губерний Центральной России (Рязанской, Орловской, Калужской, Тамбовской и Московской) (Диаграмма 2).
Кроме того, следует отметить, что Московская губерния в силу высокой численности населения и более развитой медицинской системы, а также подготовки кадров высшего звена на базе медицинского факультета университета выделялась на фоне остальных губерний.
2500 2000 1500 1000 500 0
> I I I I I !
1902
1904
1906
1908
1910
1912
1914
1916
Московская губерния
■ Тульская губерния
■ Орловская губерния
Тамбовская губерния Рязанская губерния ■Калужская губерния
Диаграмма 23. Количество врачей в губерниях в 1904-1914 годах.
В каждой губернии были свои особенности распределения врачей между городами и уездами. Так, в Тульской и Калужской губерниях в период с 1904-1913 годы снижалось число жителей, приходившегося на одного врача как в городах, так и в уездах, что говорит о положительных изменениях в вопросе доступности медицинской помощи населению (Диаграмма 3 и 4). В остальных губерниях ситуация была несколько иной. Так, в Московской губернии самый низкий показатель соотношения населения на одного врача в уездах продолжал сохраняться на протяжении всего рассматриваемого периода. Обеспечивалось это в первую очередь путем расширения числа медицинских участков (129 к 1914 г.) с уменьшением их радиуса, что позволяло охватить медицинской помощью большее число населения. Таким образом, ключевым моментом в повышении доступности медпомощи было как наличие врача, так и размеры медицинских участков. В рассматриваемых губерниях радиус врачебного участка в среднем равнялся 14-15 верстам при норме в 10, что
3 Диаграммы 2-8 составлены по [8,9,10,11,12,13,18]. 2021
создавало препятствия для предоставления помощи значительному числу жителей уездов.
В Орловской и Рязанской губерниях снижение числа населения в соотношении к одному гражданскому врачу шло неравномерно и было более заметно в городах, чем в уездах. Кроме аналогичной проблемы, связанной с размерами участков, существенным фактором в объяснении этого процесса является то, что в этих двух губерниях прирост населения за 10 лет (с 1904-1914гг.) был в среднем более 300 000 тыс. человек, из которых большинство приходилось на уезды и сельскую местность. Медицинская система просто не успевала отвечать на рост населения и в итоге стала буксовать. Таким образом, ключевой показатель, такой как доступность медпомощи населению, зависел от трех основных факторов: размеры участков, численность населения и обеспеченность врачебными кадрами, - несоответствие которых снижало уровень медицинского обслуживания населения в первую очередь в уездах и сельской местности.
50000 40000 30000 20000 10000 0
1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913
■Тульская губерния ■Калужская губерния
•Рязанская губерния ■ ■Московская губерния
■Орловская губерния ■Тамбовская губерния
Диаграмма 3. Число жителей в уездах, приходящихся на одного
врача.
4000 3000 2000 1000 о
1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913
■Тульская губерния Орловская губерния Московская губерния
Рязанская губерния Калужская губерния Тамбовская губерния
Диаграмма 4. Число жителей в городах, приходящихся на одного
врача.
«Больничный покой?» Другим показателем развития медицины губерний была обеспеченность населения больничной помощью.
10 №4
Увеличение количества учреждений «народного здравия» было характерно для всех рассматриваемых губерний. Однако в Орловской, Рязанской и Тамбовской губерниях рост был неравномерным, к 1910-м годам он вовсе замер и только в последние два года перед войной стал подниматься (Диаграмма 5).Связано это было в первую очередь с финансовыми проблемами земств, которые не успевали отвечать на растущую потребность населения в медицинской помощи и были не в силах осуществлять открытие дополнительных учреждений и расширять врачебные участки ежегодно.
1000 800 600 400 200 0
1902
1904
1906
1908
1910
1912
1914
-Московская губерния - Орловская губерния ■Рязанская губерния
Тульская губерния Калужская губерния ■ Тамбовская губерния
1916
Диаграмма 5. Количество больниц в губерниях в 1904-1914 годах.
Данные о доступности больничной помощи для сельских жителей Орловской и Рязанской области свидетельствуют о противоречивой динамике, существенно отставая по этому показателю от остальных губерний. С одной стороны, число сельских жителей в расчете на один врачебный участок (центром которого было медицинское учреждение) в начале периода медленно снижается, однако затем снова растет, при том что во всех губерниях радиус медицинских участков (в верстах) уменьшается на фоне увеличения числа врачебных участков (Диаграмма 7). В сельской местности реже открывались новые больницы в первую очередь из-за ограниченности финансовых возможностей уездных земств, а также постоянной нехватки специалистов.
50000 40000 30000 20000 10000 0
1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913
Тульская губерния Орловская губерния Московская губерния
Рязанская губерния Калужская губерния Тамбовская губерния
Диаграмма 6. Число сельских жителей, приходящихся на один
врачебный участок.
150 100 50 0
1904
1909
1914
■Тульская губерния Калужская губерния • ■Московская губерния
■Орловская губерния Рязанская губерния •Тамбовская губерния
Диаграмма 7. Число врачебных участков в губерниях в 1904-1914
годах.
Таким образом, обеспеченность городского и сельского населения больничной помощью в губерниях была неравномерной в силу малого числа больничных учреждений в сельской местности. Сосредоточение больниц в уездных и губернских городах создавало сложности для жителей отдаленных территорий, которые не могли получать лечение в них и вынуждены были довольствоваться помощью фельдшерских или редких врачебных пунктов.
«Дебет и кредит». Модернизация провинциальной медицинской системы была слабо финансово обеспечена. Анализ данных по затратам губерний на медицинскую часть в 1904-1914 годах показывает, что в совокупности средств правительственных и земских последние занимали преимущественное положения, доходя до 80%. В целом в рассматриваемый период заметен рост финансирования системы здравоохранения, однако при анализе структуры расходов выделяются определенные проблемы.
Во всех рассмотренных губерниях такой основной показатель, как доступность для жителей уездов и сельской местности медицинской помощи, не всегда изменялся в положительном направлении при росте расходов. Самая значительная их доля приходилась на содержание медперсонала. С 1904 по 1914 год выплаты увеличились в среднем в 2 раза, а на содержание больниц и амбулаторий - в среднем в 3-4 раза [6].
Несмотря на то, что земства, которые имели наибольшую финансовую нагрузку, страдали хронической нехваткой средств, вызванной крестьянскими недоимками и иными факторами, тем не менее они поддерживали медицинские ассигнования на уровне 20-25% [4] от всех расходов земств, что свидетельствует о понимании важности развития медицинской системы.
■ Тульская губерния ■ Орловская губерния В Рязанская губерния Ы Калужская губерния Ы Тамбовская губерния ■ Московская губерния
Диаграмма 8. Ассигнования на медицинскую часть в губерниях в
1904-1914 годах.
Выводы
Таким образом, земская медицина Российской империи на рубеже XIX-XXв. переживала противоречивый процесс модернизации. Изменения затрагивали количество медицинских кадров, развитие сети больничных учреждений, их финансовое обеспечение.
Во всех рассмотренных губерниях на рубеже веков сложилась система оказания медицинской помощи населению, главную роль в которой играли земские учреждения. Хотя с момента реализации земской реформы в области «охранения народного здравия» произошло много позитивных изменений (рост числа медицинских учреждений, увеличение финансирования и др.), сохранялось и большое количество проблем.
Московская губерния шла в авангарде качественного совершенствования земской медицины в рассматриваемый период не только в Центрально-Европейском регионе, но и по всей стране. Данный процесс обеспечивался за счет высокого уровня экономического развития губернии, а также мощной кадровой базы. В этой связи установленная Москвой планка зачастую была недосягаема для остальных губерний. Проблемы, с которыми сталкивалась земская медицина были во многом типичными в силу схожего уровня экономического развития, преобладания крестьянского населения, стесненности в средствах земских учреждений.
Наблюдаемый во всех губерниях рост численности врачебного персонала носил противоречивый характер. Распределение специалистов между сельской местностью и городами было неравномерным с явным перевесом в пользу последних. Связывалось это зачастую как с нежеланием врачей работать в тяжелых условиях сельских медицинских учреждений, так и с пассивностью уездных земств в вопросе приглашения специалистов. Кроме того, численность врачей в уездах не соответствовала
приросту населения, в силу чего на одного врача приходилось огромное число пациентов - в среднем до 10-15 тысяч человек в год. В таких условиях трудно говорить об изменениях в земской медицине в сторону качественной и доступной помощи.
Увеличение числа больничных учреждений в рассматриваемый период происходило преимущественно в городах. Жители сельской местности были зачастую лишены возможности получить лечение. К этому стоит добавить большие площади медицинских участков, вне границ которых оставалось значительное число сельского населения в губерниях.
В вопросе финансового обеспечения «охранения народного здравия» земства проделали большую работу и к началу ХХвека значительно увеличили долю расходов на медицину. Однако этих ассигнований зачастую было недостаточно для дальнейшего планомерного развития.
Как итог, при всех своих достоинствах земская медицина в рассмотренных губерниях Центральной России на рубеже XIX-XX веков подошла к очередной фазе модернизации, которая осталась незавершенной. Возросшие требования времени по охране здоровья, рост численности населения и при этом низкий уровень доступности медицинской помощи, в первую очередь для жителей сельской местности, оставался главной проблемой всей медицинской системы страны.
Источники и литература.
1. Азаренко, И.С. Земское здравоохранение в Калужской губернии в период 1864-1871-x гг. // Genesis: исторические исследования. -2019.- № 4.- С. 24-30
2. Арутюнов, Ю.А. Земская медицина в Московской губернии во второй половине XIX - начале XX вв.: дисс. ... кандидата исторических наук: 07.00.02. Москва, 2000. - 221с.
3. Двух жилова, И. В. Земство Тамбовской губернии: социальный состав и практическая деятельность (1865 -1890 гг.): дис. ... кандидата исторических наук: 07.00.02.- Пенза: ПГПУ им. В. Г. Белинского, 2008. -298с.
4. Доходы и расходы земств 40 губерний по сметам... [по годам]. -Птг., 1896-1915.
5. Колычев, Л. А. Устав врачебный, изд. 1905 г. и по прод. 1912 и 1913 г.г., и узаконения по врачебно-санитарной части, дополненные постатейными разъяснениями Сената и правительственных установлений, правилами и инструкциями / Сост. пров. Л.А. Колычев. - Петроград: В.П. Анисимов, 1915. - 660 с.
6. Новосельский, С.А. Численность врачей в России и западноевропейских государствах // Вестник С.-Петербургского врачебного общества взаимной помощи. - 1910. -Вып. XIX-XX. - С. 3-6.
7. Осипов, Е.А., Попов, И.В., Куркин, П.И. Русская земская медицина. Обзор развития. - М.: Т-во «Печатня С.П. Яковлева», 1899. - Х, 29 с.
8. Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России ... [по годам] / Управление главного врачебного инспектора МВД. - СПб., 1900-1916.
9. Обзор Тульской губернии ... [по годам]. - Тула: Тип. губ. правл., 1900-1916.
10. Обзор Орловской губернии ... [по годам]. - Орел:Тип. губ. правл., 1882-1916.
11. Обзор Рязанской губернии ... [по годам]. - Рязань: Губ тип. 1871 - 1915.
12. Обзор Тамбовской губернии ... [по годам]. - Тамбов: Тип. губ. правл., 1871-1908.
13. Обзор Московской губернии ... [по годам]. - М.: Губ. тип., 1870-1915.
14. Полное собрание законов Российской империи. Собрание третьеТ^Ш. №9791. URL: https://runivers.ru/bookreader/book 10007/#page/1 /mode/1 1ф(дата обращения: 01.11.21).
15. Сафронова. М.О. Земская медицина в Тульской губернии во второй половине XIX- начале XX вв.:дисс. ... к.и.н.: 07.00.02. - Тула. 2019.- 269с.
16. Соловьев, З.П. Здравоохранение в дореволюционной России // Избранное: в 3 т. - Москва: Медгиз, 1964. - 192 с.
17. Сосновская, И.А. Развитие системы здравоохранения в Орловской губернии во второй половине XIX - начале XX вв.: дисс. ... кандидата исторических наук: 07.00.02. - Брянск, 2013.- 327с.
18. Статистический обзор Калужской губернии ... [по годам]. Калуга: губ. тип.,1871-1915.
19. Статистический ежегодник России. [по годам]/ Издание центрального статистического комитета МВД. - СПб. 1905-1916.
20. Фролова, Л.П. Тульское земство. 1864 - начало XX в. - Тула, 2004. - 125с.
