CC BY
9
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
1.
2.
3.
Литература
1. Калмин О.В., Калмина О.А. Аннотированный перечень аномалий развития органов и частей тела человека: Учебно-методическое пособие. - Пенза: Изд-во ПГУ, 2000. - 192 с.
2. Бородулин Б.Е., Гелашвили П.А., Бородулина Е.А., Подсевалова Н.В. (2003) Пороки развития и наследственные заболевания легких: Учебное пособие. - Самара; СамГМУ, 2003. - 113 с.
3. Беш Л. В. Бронхообструктивний синдром у д1тей: сучасний стан проблеми i можливост1 лкування / Л.В. Беш // Пед1атрт, акушерство, пнеколопя. -2007. - № 6. - С. 27-33.
4. Волков И. К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей / И. К. Волков // Лечащий врач. - 2003. - № 8. - С. 4-7.
5. Дука К. Д. Сучасш особливост1 формування та nepe6iry рецидивних обструктивних бронхтв / К. Д. Дука, Ю. В. Бицька // Пед1атр1я, акушерство, пнеколопя. - 2008. - № 4. - С. 54-55.
6. Алферов В.П. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. - 2007. - / В.П.Алферов, Т.А.Сидорова, С.Б.Липногорский, О.В.Чугунова //http:// www. Nedug. ru/ lib/ lit/ child/ 01 nov/ child 72/ child. htm
Реферат
ТРУДНОЩ1 В1Р1Ф1КАЦ11 ЕТЮЛОГ11 ОБСТРУКТИВНОГО С1НДРОМУ У Д1ТЕЙ РАНЬОГО В1КУ ФьокпЫ B.O. , Давиденко О.В., Клименко В.А. , Паснник О.В.
Ключов1 слова: обструктивний синдром, уроджена патолопя, трахемаляцт, додатковий бронх.
Описаы складнооп д1агностики, KniHiHHi особливосп, труднощ1 терапп при спостереженш дитини з уродженою патолопею - трахеомаляц1ею проксимального вщдту трахе'Г та додаткового бронху.
Summary
DIFFICULTIES IN VERIFICATION OF RECURRENT OBSTRUCTIVE SYNDROME ETIOLOGY IN INFANTS Feklin V.A., Davidenko E.V., Klymenko V.A., Pasichnik E.V.
Key words: obstructive bronchitis, congenital pathology, tracheomalacia, accessory bronchus.
Difficulties in making diagnosis, clinical features, and complexities of therapy are described in the case history of a child with a congenital pathology - tracheomalacia of proximal part of a trachea and an accessory bronchus.
Травмы и ожоги. Отравления.
Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды. Сдавление трахеи и бронхов внеле-гочного происхождения.
Выводы
Верификация этиологии обструктивного бронхита у детей раннего возраста -сложная диагностическая задача. При установлении клинического диагноза ребенку рекомендовано проведение дифференциального диагноза между нозологическими формами, представленными в классификации В.П. Алферова. Информирование врачей практического здравоохранения о редких нозологических формах повышает эффективность диагностики.
УДК: 616.127-005.8-036.11:616.36-002.2:615.27
ПРОВЕДЕНИЯ Г1П0Л1П1ДЕМ1ЧН01 ТЕРАПП У ПАЦ1ЕНТ1В 3 ГОСТРИМ 1НФАРКТ0М М10КАРДА ТА СУПУТН1М ХР0Н1ЧНИМ СТЕАТ0ГЕПАТИТ0М
ФЫоненко М.В.
Ужгородський нацюнальний уыверситет, м. Ужгород
В ходi дослдження обстежено 63 хворих на гострий iнфаркт м'юкарда (Г1М) в поеднанн1 з xpoHi-чним стеатогепатитом Bi^M вд 45 до 76 poкiв (сеpеднiй Bin 54,62±4,38 р.), яким проводилася ri-пoлiпiдемiчна терашя аторвастатином. Використання т'ютр'1азол'1ну в якoстi гепатопротектору у да-них паи^ент'!в приводило до ефективного покращення функ^онального стану печiнки. Препарат зд '!йснюе гепатопротекторну та антихолестатичну д'<ю, покращюе б'1лковий oбмiн у пащент!в з Г1М та супутнiм xpoнiчним стеатогепатитом, що отримують гiпoлiпiдемiчну терашю. В той же час не вияв-лено iстотного корегуючого впливу т'ютр'1азол'1ну на л'т'щний oбмiн у таких па^°нт'!в. Ключов1 слова: гострий ¡нфаркт мюкарда, хронмний стеатогепатит, пполодеммна терапт, тютр1азолш.
Вступ асоц1ацп серця (AHA, American Heart
Згщно рекомендацш европейського товарист-
Association), Асоц1аци кардюлопв Украши щодо . 0 . . , „ .. . лкування пашетчв з гострими коронарними си-
0а кардюлопв (ЕЕ«ЗС,__ЕигорХ9!.п SoCiety ofCaCC- ндрУомами а ?акож проведения вторинно',' проф1-ogy), Американсько! колет кардюлоги (ACC, ¡^ виникне^я, необхщно призначати
American College of Cardiology), Американсько! ^
* Досп!дження e частиною комплексно!' тематики кафедри госптально)' терапп' Ужгородського нацюнального университету "1нтегральна профтактика та контроль хрон1чних неспециф1чних захворювань в Закарпатськш областГ, номер державноГреестрацн 0100U005359.
Актуальт проблемы сучасно! медицины
статини з перших д1б захворювання, що може значно знизити загальну смертнють вщ серцево-судинних захворювань [9,10]. Метою призначен-ня пполтщем1чноТ терапЛ е досягнення р1вня за-гального холестерину (ЗХС) при вториннш про-фтактиц1 < 4,5 ммоль/л, в популяци < 5,0 ммоль/л, триглщерид1в (ТГ) < 2,0 ммоль/л, лто-протеТшв низькоТ щшьносп (ЛПНЩ) при вториннш прфтактиц1 < 2,5 ммоль/л, в популяцп < 3,0 ммоль/л, зростання лтопротеТыв високоТ щшьносп > 1,0 ммоль/л у чоловтв та > 1,2 у жшок [3].
Але внаслщок розвитку уражень паренжми печшки \ гепатоцелюлярного некрозу, що проявля-еться пщвищенням р1вня трансамшаз в печшц1, особливо при хрошчному стеатогепатит1, багато пац1енив не можуть приймати статини в адеква-тнш доз1 тривалий час. Ц1 хвор1 не досягають цн льових р1вн1в ХС та ЛПНЩ при лкуванш препаратами, що е в розпорядженш л1кар1в [7]. В да-ному випадку доцшьним е проведения гепатоп-ротекторноТ терапЛ паралельно з гшолтщем1ч-ною з метою мш1м1зацГи несприятливих вплив1в на печшку. Препаратом, який здшснюе кардю- \ гепатопротекторний вплив \ показаний для за-стосування у пащенив з Г1М е тютр1азолш. Його властивосп обумовлеы протшшем1чною, меме-браностабт1зуючою, антиоксидантною, анти-апоптичною та ¡муномоделюючою д1ею. Вш по-переджае пошкодження \ загибель гепатоцит1в, знижуе степшь жировоТ ¡нфшьтраци \ пошире-нють центролобулярного некрозу печшки, акти-вуе процеси репаративноТ регенерацп гепатоци-т1в, нормал1зуе в них бтковий, вуглеводний, лн пщний \ тгментний обмш. Прискорюе синтез \ видшення жовч1, нормал1зуе пх1м1чний склад [5]. У хворих на токсичний гепатит використання тю-тр1азолшу сприяе бтьш швидкш нормал1заци кольору шмри, скпер \ сеч1 а також показнимв тимоловоТ проби, АЛаТ \ бш1рубшу в пор1вняны з застосуванням ессенц1але, карсилу, сил1бору [2]. Згщно теори «подвшного поштовху» основним патоф1зюлопчним компонентом хрошчного стеа-тогепатиту е оксидативний стрес, при якому значно зниженим е р1вень супероксиддисмутази, тому призначення ефективноТ антиоксидантноТ \ антиапоптичноТ терапп е актуальним \ рацюна-льним. Тютр1азолш здатен „вловлювати" активы форми кисню, як1 у великш кшькосп виробля-ються в м1тохондр1ях гепатоцит1в пщ д1ею по-шкоджуючих фактор1в. Таку дш препарат вияв-ляе завдяки наявносп в його структур! тюгрупи, яка надае всш молекул! високих вщновних влас-тивостей \ здатнють приймати електрони вщ ак-тивних форм кисню [5].
Стеатоз печшки, за даними радюграф1чних метод1в дослщження, виявляеться бшьш ыж у 75% пащент1в з ожиршням, приблизно половина з них мають пстолопчш змши, що проявляються запаленням або ф1брозом, що е патоморфолоп-чним субстратом для розвитку стеатогепатиту. У оаб з нормальною вагою стеатогепатит зустрн
чаеться в 2,7% випадмв [4]. Пперлтщемш вщ-м1чають у 60-81% пац1ент1в з хроычним стеато-гепатитом. Хоча дане захворювання як правило nepe6irae доброякюно та безсимптомно, прогре-сування вщм1чають майже в половин! випадш, а у 17% спостер1гаеться nepexifl захворювання в цироз [6].
Мета дослщження. Оптим1зувати застосування гшолтщем1чноТ терапи у пац1енив з гострим ¡н-фарктом м1окарда та супутшм хрошчним стеато-гепатитом.
Матерали та методи дослдження
Обстежено 63 пац1енти з гострим ¡нфарктом м1окарда в поеднанш з хроычним стеатогепати-том. Середнш вкхворих склав 54,62 ±4,38 рок1в, а ¡ндекс маси тта 26,82 ±5,02 кг/м2. Д1агноз Г1М встановлювали на основ! клш1чноТ картини захворювання, 6ioxiMi4HHx i електрокард1ограф1ч-них критерпв в1дпов1дно до рекомендац1й бвро-пейського товариства кард1олог1в. Ус1м пац1ен-там проведена загальноприйнята стандартизована терашя Г1М ¡з застосуванням антикоагуля-нт1в, антиагрегант1в, бета-адреноблокатор1в, HiT-рат1в, ¡Hri6iTopiB АПФ. За наявност1 показань ви-користовували наркотичн1 анальгетики, д1урети-ки, антиаритм1чн1 препарати, допам1н. Пац1енти були розпод1лен1 на дв1 групи. Перша група (31 особа) поряд з базовою терап1ею отримували аторвастатин (Лтримар, компан1я «Pfizer») в до-3i 20 мг на добу та тютр1азолш, за схемою, ре-комендованою Фармком1тетом УкраТни (1992 piK) для лкування Г1М: перш1 п'ять дшв - по 4,0 мл 2,5% розчину на 15 мл ¡зотошчного розчину на-тр1ю хлориду внутр1шньовенно повтьно 1 раз на добу, з 5-го по 20-ий день - по 100 мг перораль-но 3 рази на добу. Другу групу склали 32 особи з Г1М та хрон1чним стеатогепатитом, що не Biflpi3-нялися достов1рно за вком, статтю, характером кл1н1чного nepe6iry захворювання. Пац1енти дру-roi групи поряд з базовою терашею отримували аторвастатин (Лтримар, компаыя «Pfizer») в до-si 20 мг на добу без тютр1азолшу.
При встановленш д1агнозу хрон1чного стеатогепатиту у Bcix хворих проведений детальний 36ip анамнезу для виключення вживання гепато-токсичних доз алкоголю (б1льше 40 г етано-ла/тиждень). У Bcix хворих вщм1чали п1двищення piBHiB алан1нам1нотрансферази також поза гострим пер1одом Г1М. Активн1сть лужноТ фосфатази була пщвищеною у 41 пац1ента, р1вень 6mipy6iHy - у 37 хворих. При проведены ультразвукового дослщження печшки у Bcix хворих виявлена ri-перехогеннють тканини печ1нки внасл1док дифу-зно1 жировоТ ¡нф1льтрац1|. 3 метою виключення BipycHOi eTionoriY гепатиту проводилося визна-чення маркер1в в1русних гепатит1в B, C, D, як1 були BiflcyTHi у Bcix хворих, включених в дане дослщження. Морфолопчне досл1дження печшки проведене у 42 пац1ент1в з п1дтвердженням д1агнозу стеатогепатиту.
В кров1 хворих визначали основн1 показники
Том 9, Выпуск 4
229
лтщного обмшу: загальний холестерин (ЗХС), триглщериди (ТГ), лтопротеТ'ни низькоТ' щтьност1 (ЛПНЩ), лтопротеТ'ни дуже низькоТ щтьносп (ЛПДНЩ), лтопротеТ'ни високоТ' щтьносп (ЛПВЩ). Р1вень С-реактивного протешу (СРП) для встановлення активносп системного запалення. Bci дослщження проведен! на 6i0xiMi4H0My анал1затор1 «Biotech Plus» з використанням стандартних набор1в ф1рми «Biotech» Словаччина. Дослщження лтщного профтю проведен! при поступленш хворого в клшку та через 2 мюяц1 спостережен-ня. Визначення piBHiB АЛТ, ACT та СРП проведен! на 7 день захворювання (для виклю-чення IX спотворення пщ впливом Г1М) та через 2 мюяцк Отримаы результати оброблеш стати-стично з застосуванням критерш Стьюдента.
Результати та ix обговорення
Анал1з дослщжуваних показниш виявив до-CTOBipHi зм1ни даних лтщного профтю в обох групах пац1ент1в пщ впливом проведено! пполн пщем1чноТ' терапш (див. табл. 1.). Так, показник ЗХС зменшився на 23,3% в першш rpyni та на 22,3% в другш rpyni, ТГ - на 31,0% та 32,6%, ЛПНЩ - на 34,7% та 32,1%, ЛПДНЩ на 29,2% та 26,0% в1дпов1дно. Р1вень ЛПВЩ пщвищився на 49,2% в першш rpyni та на 46,6% в другш rpyni. Достов1рних вщмшностей показниш при пор1вняны першоТ' та другоТ' груп виявлено не
було, ЩО СВЩЧИТЬ про BiflCyTHiCTb ¡стотного впливу тютр1азолшу на стан лтщного обмшу.
В обох трупах вщм1чалося достов1рне знижен-ня СРП - на 30,7% та 27,8% вщповщно, що зу-мовлено виразними протизапальними плейо-тропними властивостями аторвастатину. Як в1домо, СРП мае пряму атеротромботичну дш. BiH ¡ндукуе утворення тканинного фактора в тромбоцитах, сприяе захвату ЛПНЩ макрофагами i стимулюе в кл1тинах ендотелш експреаю молекул адгезп. KpiM того, СРП ¡ндукуе в ендотелюцитах експреаю протеТ'на I, що xiMi4HO притягуе моноцити. Цю прозапальну дш можна ефективно пригштити статином [8].
У пац1ент1в, що отримували тютр1азолш, спостер1галася нормал1зац1я печшкових показниш протягом nepiofly спостереження. Р1вень АЛТ у даних хворих знижувався на 53,5% i достов1рно вщр1знявся в1д такого в другш rpyni. Також спостер1галося зниження ACT nifl впливом терапп тютр1азолшом на 16,3%, але р1зниця з другою групою не була достов1рною. Активн1сть лужноТ' фосфатази (ЛФ) в першш rpyni була на 26,9% нижчою жж у пащет1в другоТ групи, nofli6Hi зм1ни також спостер1галися щодо показника тимоловоТ' проби (ТП) - на 37,3% менше жж у пац1ент1в, що не отримували тютр1азолшу.
Таблиця 1.
Вплив ainoninideMiHHoY та гепатопротекторноУ mepani'i на 6ioxiMi4Hi показники Kpoei у nau,ieHmie з
Г1М в поеднаннi з хрон/чним стеатогепатитом.
Показник До лкування М ± m Пюля лкування М ± m
Перша група Друга група
ЗХС, ммоль/л 8,12 ± 1,64* 6,23 ± 2,48 6,31 ± 1,57
ТГ, ммоль/л 3,16 ± 0,25* 2,18 ± 0,36 2,13 ± 0,22
ЛПНЩ, ммоль/л 5,04 ± 1,31* 3,29 ± 1,42 3,42 ± 1,24
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,96 ± 0,06* 0,68 ± 0,08 0,71 ± 0,04
ЛПВЩ, ммоль/л 1,18 ± 0,07* 1,76 ± 0,09 1,73 ± 0,06
СРП, мг/мл 8,97 ± 1,65* 6,22 ± 1,73 6,48 ± 1,56
АЛТ 89,43 ± 4,29 41,54 ± 3,76** 92,73 ± 4,88
ACT 48,16 ± 4,18 40,32 ± 5,12 46,19 ± 3,27
ЛФ 102,36 ± 6,94 74,43 ± 7,41** 101,85 ± 6,56
ТП 6,5 ± 0,93 4,2 ± 0,98** 6,7 ± 0,82
Примака: * - р < 0,05 рЬниц1 показниюв до лкування в qi показнигав Mix першою та другою групою.
Отже, додаткове призначення тютр1азолшу хворим з Г1М, яким проводиться гтолтщем1чна теражя, призводить до зниження активное^ ци-тол1тичного синдрому, що проявляеться в нор-мал1заци piBHiB АЛТ, ACT, зменшенж холестазу (зниження активност1 лужноТ фосфатази), по-кращенж бткового обмшу (нормал1зац1я показника тимоловоТ проби).
Враховуючи важливють проведения пполтн дем1чноТ' терапп у хворих на Г1М, мш1м1защя не-сприятливого впливу статижв на nepe6ir хрожч-ного стеатогепатиту е важливим завданням. Статини можуть збтьшувати чутливють рецеп-TopiB гепатоцит1в до лтопротеш1в низькоТ щть-
зняны з першою та другою трупами, ** - р < 0,05 р1зни-
носп, в результат! чого збтьшуеться захват клн тинами печшки жирних кислот, що сприяе розви-тку пполтщем1чного ефекту. Надлишок жирних кислот в гепатоцитах в умовах пщвищеноТ' активное^ процеав оксидативного стресу призводить до накопичення недоокислених жирних кислот в гепатоцитах. Ц1 сполуки здшенюють по-шкоджуючудш на мембрани гепатоцит1в, викли-каючи цитол1з. Також продукти пероксидацп по-шкоджують дихальний ланцюг та м1тохондр1аль-ний геном, що призводить до апоптозу \ некрозу внаслщок енергетичного дисбалансу. Активы форми кисню здшенюють також стимулюючий вплив на з1рчасп кл1тини, що в пщеумку викли-
Актуальт проблемы сучасноТ медицини
кае ф1броз [1]. Активуючи внутр1шньокл1тинн1 ан-тиоксидантш ферменти, тютр1азолш сприяе бтьш економному використанню ендогенного токоферолу \ запоб1гае надм1рнш активаци окис-ного стресу. Ч1ткий гепатопротекторний ефект тютр1азолшу продемонстрований в багатьох експериментальних \ клш1чних дослщженнях, проведених в р1зних регюнах УкраТ'ни [5].
Висновки
1. Використання тютр1азолшу в лкуванш хворих на Г1М в поеднанш з хроычним стеатогепа-титом не здшснюе ¡стотного впливу на лтщний обмш (р>0,05 р1зниц1 м1жгрупами).
2. Пщ впливом тютразолшу вщбуваеться ефе-ктивне покращення функцюнального стану печн нки. Препарат здшснюе гепатопротекторну та антихолестатичну дш (зниження АЛТ на 53%, лужноТ' фосфатази на 26,9%), покращуе бтковий обмш (зниження тимоловоТ проби на 37,3%) у пащенив з Г1М та супутшм хроычним стеатоге-патитом, що отримують пполтщем1чну терашю.
Перспективи подальших досл/джень
Значний ¡нтерес становить подальше вивчен-ня можливостей тривалого застосування стати-шв та мш1м1заци Тх поб1чно!' дм у пац1ент1в з Г1М та супутым стеатогепатитом, а також вивчення впливу стеатогепатиту на стан про- \ антикоагу-ляцшних систем у хворих з ¡нфарктом мюкарда.
Лтература
1. Визир В. А. Гепатопротекция у больных ишемиче-ской болезнью сердца / В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур [и др.] // Практическая ангиология. -2007. - №6. - С.26-30.
2. Михин С. П. Выбор гепатопротекторов при токсическом гепатите и частичной резекции печени / С. П. Михин // Здравоохранение. - 2002. - №12. - С. 10-13.
3. Сиренко Ю.Н. Статины: недостаточно используемые возможности / Ю.Н. Сиренко // Здоров'я УкраТ-ни. - 2009. - №3/1. - С. 18-19.
4. Степанов Ю.М. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит: современный взгляд на проблему / Ю.М. Степанов, А.Ю. Филиппова // Мистецтво лку-вання. - 2007. - №6 (42). - С.22-26.
5. Тиотриазолин: фармакологические аспекты и клиническое применение / [И.А. Мазур, Н.А. Волошин, И.С. Чекман и др.]. - Запорожье, 2005. - 160 с.
6. Федоров И.Г. Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение / И. Г. Федоров, И.Е. Байкова, И.Г. Никитин [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2004. - №2. - С. 4649.
7. Шипулин В.П. Хронический стеатогепатоз: проспективное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы / В.П. Шипулин, М.Н. Долженко // Крымский медицинский журнал. -2006. - №3. - С.12-16.
8. Pasceri V. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by antiatherosclerosis drugs / V. Pasceri, J. Chang, J.T. Willerson [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol.103, №8. - P. 2531-2534.
9. Smith S.C.Jr. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update / S.C.Jr. Smith, J. Allen, S.N. Blair [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol.113, №10. - P. 2363-2372.
10. Van de Werf F. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation: the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf, D. Ardissino, A. Betriu [et al.] // European Heart Journal. - 2003. - Vol.24, №1. -P.28-66.
Реферат
ПРОВЕДЕНИЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ Филоненко М.В.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, хронический стеатогепатит, гиполипидемическая терапия, тиотриазолин.
В ходе исследования обследовано 63 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и сопутствующим хроническим гепатитом, в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 54,62±4,38 лет), которым проводилась гиполипидемическая терапия аторвастатином. Применение тиотриазолина в качестве гепатопротектора у данных пациентов приводило к еффективному улучшению функционального состояния печени. Препарат оказывает гепатопротекторное и антихолестатическое действие, улучшает белковый обмен у пациентов с ОИМ и сопутствующим хроническим гепатитом, которые получали ги-полипидемическую терапию. В то же время, не обнаружено существенного коррегирующего влияния тиотриазолина на липидный обмен у таких пациентов.
Summary
HYPOLIPIDEMIC THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND CONCOMITANT CHRONIC STEATOHEPATITIS Filonenko M.V.
Key words: acute myocardial infarction, steatohepatitis, hypolipidemic therapy, thiotriazolin.
63 patients with acute myocardial infarction accompanied with steatohepatitis in the age from 45 to 76 years old were examined during the research. All patients were receiving hypolipidemic therapy by atorvas-tatin. The application of thiotriazolin as a hepatoprotector led to effective improvement of the functional condition of the liver in the patients. This medicine causes hepatoprotective and anticholestatic action, improves the protein metabolism in patients with acute myocardial infarction accompanied with steatohepatitis. An the same time, no significant influence of thiotriazolin on the lipid metabolism were found out.
Tom 9, Выпуск 4
231
