CC BY
11
Svistov A.S., Grishaev S.L., Zaitsev A.E., Shishkin A.V., Chumakov A.V. Study of cardiovascular the crew manned submersibles the Navy. Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg
Keywords: underwater vehicles crews of the Navy, the circulatory system.
Сведения об авторах:
Свистов Александр Сергеевич, д.м.н., профессор, полковник м/службы запаса, заведующий кафедрой военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Гришаев Сергей Леонидович, д.м.н., доцент, полковник м/службы, воен. доцент кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Зайцев Александр Евгеньевич, майор м/службы, воен. старший ординатор кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.318-006.6-039.19-039.3
Сейидов В.Г, *Сухов Е.О.
ПРОВЕДЕНИЕ УСПЕшНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЭЛА НА БОЕВОЙ СЛУЖБЕ В УСЛОВИЯх ДАЛЬНЕГО ПОхОДА НА БОЛЬшОМ ПРОТИВОЛОДОЧНОМ КОРАБЛЕ
ВГМУ, кафедра факультетской терапии, Владивосток;
*КГСМП медицинского отряда ФГУ «1477 ВМКГ флота», Владивосток.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромболитическая терапия, морской поход
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одним из наиболее угрожаемых и трудно диагностируемых состояний. Летальность от нелеченных ТЭЛА составляет 30%. Принципиальным этапом явилось определение эффективности тромболитиче-ской терапии (ТЛТ) у больных с ТЭЛА и показаний к ее проведению.
Данный случай представляет несомненный клинический интерес, в связи с отсутствием опыта оказания подобного вида медицинской помощи в море. Так же, следует принять во внимание факт отсутствия предшествующему заболеванию признаков тромбофилии, коагулопатии, вторичных изменений сосудистой системы и других тромботических проявлений; особенность походов в условиях тропического климата (высокие температуры воздуха при относительной влажности 94%, нагревание корпуса корабля в дневное время до высоких температур).
Пациент Н, 36 лет, 04.10.11 г. обратился за помощью в амбулаторию корабля с внезапно возникшим чувством нехватки воздуха, тупой неинтенсивной болью в прекардиальной области, не связанной с физической нагрузкой, кровохарканьем, резкой слабостью, чувством страха.
В анамнезе отсутствие артериальной гипертензии, нарушений ритма, сердечной недостаточности. По данным результатов освидетельствования ВВК перед походом диагноз миопия обоих глаз степенью 2,0 Д при остроте зрения 1,0/1,0 с коррекцией, годен к службе в плавсоставе на надводных кораблях. Согласно занимаемой командной должности, с учетом частых вахт, ответственности за личный состав
и выполнение поставленных задач, подвержен психоэмоциональному напряжению высокого уровня и стрессам.
При первичном осмотре терапевтом медицинской группы усиления пациент в вынужденном положении, ортопное с цианозом кожных покровов лица и шеи, видимых слизистых. Тахипноэ с ЧДД 36 в мин. Дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс слабого наполнения с тахикардией 110 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. Правая граница сердца расширена на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. АД 85 и 60 мм рт. ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия 110 в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца S1-Q3, высокоамплитудный зубец R в правых грудных отведениях ^У1-15 мм, RV2-16 мм), остроконечный симметричный отрицательный зубец Т в V1-V3, 3-5 мм.
Диагностирована ТЭЛА среднего риска. Учитывая наличие показаний (выраженные гемодинами-ческие изменения в виде гипотензии, тахикардии, тахипноэ, признаков правожелудочковой недостаточности) и отсутствие противопоказаний принято решение о проведении системной тромболитиче-ской терапии.
Тромболитическая терапия проводилась стрепто-киназой белорусского производства 750000 ЕД во флаконе по следующей методике: 250000 ЕД на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капель-но в течение 30 минут, с последующим капельным введением в течение 12 часов со скоростью 1000 ЕД в час с предварительной премедикацией промедо-
лом 1% - 2,0, димедролом 1% -1,0 мл, преднизоло-ном 90 мг внутривенно, приемом нагрузочной дозы аспирина 500 мг. Во время проведения тромболизи-са больному подавался медицинский кислород через носовые канюли. После стабилизации гемодинамики через два часа от начала терапи, АД повысилось до 110 и 70 мм рт. ст., проводилось внутривенное капельное введение перлинганита 0,1% -10 мл на 400,0 мл физиологического раствора, со скоростью 1 мг в час в течение 10 часов. Длительность инфузии в/в нитратов составила 2 суток. Все внутривенные инфузии вводились через кубитальный катетер (выполнена кубитальная венепункция на обеих руках). С первых суток начата терапия гепарином по 7500 ЕД, со вторых суток по 5000 ЕД п/к в околопупочную область 4 раза в день. Длительность гепаринотерапии составила 7 дней. Так же пациент получал аспирин по 125 мг утром, метопролол по 50 мг 2 раза вдень, эналаприл по 2,5 мг 2 раза в день, цефтриаксон по1,0 г 2 раза в день через каждые 12 часов в течение 10 дней.
Интенсивная терапия проводилась в операционной корабля, где была развернута палата интенсивной терапии. Проводился мониторный контроль АД и ЭКГ. Велось беспрерывное наблюдение за пациентом силами врача-терапевта, анестезиолога-реани-матолога медицинской группы усиления и личным составом медицинской службы корабля.
На 3-е сутки терапии состояние больного стабилизировалось. Нормализовались гемодинамические показатели. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. На ЭКГ исчезли признаки перегрузки правых отделов сердца.
На 20-е сутки пациент был эвакуирован в сопровождении фельдшера на спасательный буксир отряда кораблей для дальнейшей эвакуации авиатранспортом через порт Джибути в 3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского, где были выполнены коронарография и сцинтиграфия легких, КТ органов грудной клетки. По данным коронарографии признаков атеросклеро-
тического поражения коронарного русла не выявлено, сцинтиграфия легких - отмечаются нарушения капиллярного кровотока в легких диффузного характера, определяются нарушения капиллярного кровотока в легких очагового характера в сегментах 8, 9 правого легкого, в сегментах 4, 6, 8 левого легкого. На КТ органов грудной клетки в десятом сегменте правого легкого, в язычковых сегментах и в десятом сегменте левого легкого выявляется неравномерное уплотнение паренхимы, вследствие пневмофиброза. Решением консилиума ведущих специалистов 3 ЦВКГ им. А.А Вишневского установлен окончательный диагноз: ТЭЛА мелких ветвей без нарушения кровообращения.
В дальнейшем пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение 1477 ВМКГ флота. где проведены исследования на гипергомоцистеи-немию, антифосфолипидный синдром, нарушения агрегационной функции тромбоцитов, тромбофи-лию (гомоцистеин; антитела к кардиолипину, антитела к антифосфолипидам; агрегационная функция тромбоцитов: аппаратное исследование графиков агрегации на агрегометре с коллагеном, ристо-мицином, АДФ; уровень адгезивных протеинов, уровень мембранных маркеров активации тромбоцитов (Р-селектин, 4-й тромбоцитарный фактор, гамма-тромбоглобулин); протеин С и S, резистентность к V фактору, бета 2 - ГП 1, тромбоксан В2), а также генотипирование на тромбофилию. При этом метаболических маркеров тромбофилии, дезагре-гантных нарушений и генетических предикторов не выявлено.
Таким образом, данный клинический случай показателен тем, что в условия дальнего похода на надводном корабле имеется возможность для оказания специализированной медицинской помощи при ТЭЛА, включая системный тромболизис и длительное внутривенное введение вазодилататоров под мо-ниторным контролем ЭКГ и основных показателей гемодинамики.
Seyidov V.G., * Sukhov Е.О. Conduct at successful thrombolytic therapy of pe to combat service in the far is like a big anti-submarine ship. Vitebsk State Medical University, Department of Faculty Therapy, Vladivostok; * KGSMP medical unit FGU ”1477 VMKG Fleet” Vladivostok.
Keywords: pulmonary embolism (PE), thrombolysis, sea campaign.
Сведения об авторах:
Сейидов Валерий Гамитович, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии Владивостокского государственного медицинского университета, заведующий кардиологическим отделением ФБУ «1477 ВМКГ флота», главный кардиолог ТОФ. Адрес: 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 5, ВМКГ ТОФ, тел (4232) 467814 (доб.587). Домашний адрес: 690062, Владивосток, Днепровский переулок, 2, кв. 101. д.т. (4232) 36-06-14, сот. +79046298222,. E-mail: 998222@mail.ru
Сухов Евгений Олегович, старший лейтенант медицинской службы, врач-специалист корабельной группы специализированной медицинской помощи медицинского отряда ФБУ «1477 ВМКГ флота», г. Владивосток. Адрес: 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. ВМКГ ТОФ. Домашний адрес: 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел. +7-914-683-84-51, +7-904-514-16-25, E-mail: suhoffdoc@mail.ru.
