Проведение неинвазивной вентиляции легких пациенту с двухсторонней пневмонией тяжелого течения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Тюрин В.П., Серговенцев А.А., Аксенфельд Д.И. ПРОВЕДЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПАЦИЕНТУ С ДВУХСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

ПРОВЕДЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПАЦИЕНТУ С ДВУХСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Тюрин В.П.1, Серговенцев А.А.2, Аксенфельд Д.И.3

1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

2 ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва

3 ФГКУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России, Ростов-на-Дону

УДК: 616.24-002

NON-INVASIVE VENTILATION CONDUCTING TO THE PATIENT WITH BILATERAL SEVERE COURSE PNEUMONIA

Tyurin V.P., Sergoventcev A.A., Axenfeld D.I.

Внебольничная пневмония (ВП) входит в число наиболее распространенных заболеваний органов дыхания человека, занимая лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных соматических болезней. Несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в т.ч. современные антибактериальные препараты, летальность данной категории больных остается высокой, а лечение - сложное и дорогостоящее, при этом наибольшую проблему для терапевтов (пульмонологов) представляют пациенты с тяжелым течением ВП [1, 2, 5, 7].

Одним из контингентов, наиболее подверженных респираторным инфекциям, в т.ч. внебольничным пневмониям, являются военнослужащие. Эпидемические вспышки ВП в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, и общая заболеваемость колеблется от 250%о до 350%о [3, 4, 8].

Количество пациентов с ВП тяжелого течения, требующих лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, зна-

чительное. Основная причина размещения пациента в ОРИТ - дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность [2, 6, 8].

Несмотря на то, что есть четкие рекомендации по переводу пациентов с ВП на ИВЛ, перед врачом - реаниматологом на дежурстве часто встают вопросы о необходимости перевода пациента на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Одним из важных психологических моментов принятия данного решения является то, что пациенты часто находятся в сознании, и перевод на ИВЛ требует выключения сознания (седации). Немаловажным остается выбор метода и параметров проведения респираторной терапии. По нашим наблюдениям, он зависит от многих параметров: начиная от технических возможностей современных аппаратов ИВЛ, предоставляющих реаниматологу широкий выбор режимов ИВЛ и ВВЛ, включая возможность проводить неинвазивную вентиляцию легких, квалификации персонала отделений реанимации и интенсивной терапии, а также объема поражения легочной ткани, степенью выраженности вентиляцион-но-перфузионных нарушений.

До недавнего времени респираторная поддержка проводилась с помощью исключительно инвазивной ИВЛ. В настоящее время большинство отделений реанимации и интенсивной терапии оснащены аппаратами ИВЛ премиум-класса, позволяющим проводить респираторную терапию с применением всех режимов. В данной работе мы хотим поделиться опытом проведения респираторной терапии у пациента с тяжелой ВП в режиме неинвазивной вентиляции.

Отличия неинвазивной вентиляции от инвазивной

- негерметичный контур;

- взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи интерфейса;

- автоматическая система триггирова-ния и компенсации утечек в течение каждого дыхательного цикла;

- мониторинг и система тревог рассчитаны на негерметичный контур.

Противопоказания к проведению неинвазивной вентиляции легких

- Остановка кровообращения, дыхания, реанимационные мероприятия, шок любой этиологии, артериальная гипотония (АД сист < 70 мм рт.ст.);

- Нарушение сознания (глубокое оглушение и ниже); ЧМТ; неспособность пациента к сотрудничеству с медпер-

соналом (неуправляемый психоз, невозможность контакта с больным);

- Тяжелая ДН, требующая заведомо «жестких» режимов ИВЛ;

- Выраженная флотация больших фрагментов грудной стенки;

- Неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей:

- обструкция верхних дыхательных путей,

- невозможность обеспечить адекватный дренаж трахеобронхиального дерева - нарушение кашлевого рефлекса или невозможность откашливать мокроту;

- Высокий риск аспирации - недавно перенесенные операции на полости рта, пищеводе или желудке, тошнота и рвота, нарушение функции кардиального сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (интубация необходима для защиты дыхательных путей).

- Невозможность плотного прилежания маски, что ведет к значительным утечкам воздуха (при челюстно-лицевой травме, ожогах или деформациях лица, аномалии носоглоточной области).

Возможные осложнения при проведении НВЛ

- Аэрофагия;

- Аспирация желудочного содержимого (редко);

- Раздражение слизистой носа, глаз;

- Некроз кожи и аррозия мостика носа (до 15%);

- Носовые кровотечения;

- Боль в носу, пазухах или ушах.

Клинический пример

Пациент Д., рядовой 1994 года рождения, поступил в ОРИТ ФГКУ «1602 ВКГ» Минобороны России (г. Ростов-на-Дону) из приемного отделения 22.01.2015 г. в 13.15.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 10.01.2015 года, когда появились жалобы на редкий сухой кашель, боль в грудной клетке слева при кашле, недомогание, повышение температуры тела. Лечился в госпитале г. Новочеркасск с диагнозом: внебольничная левосторонняя ^3,4,5) пневмония, тяжелого течения. Получал антибактериальную, инфузион-ную терапию, отхаркивающие средства, противовоспалительную терапию.

Состояние пациента значительно ухудшилось 21.01.15 года, когда отмечалось повышение температуры тела, появление одышки и симптомов интоксикации. Пациент был переведен 22.01.15 г.

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2016, т. 11, № 1 139

Тюрин В.П., Серговенцев А.А., Аксенфельд Д.И.

ПРОВЕДЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПАЦИЕНТУ С ДВУХСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

ел? i JF'*.

Рис. 2. Результаты КТ исследования органов грудной клетки пациента (25.01.2015 г.)

Табл. 1. Динамика показателей дыхательной системы при проведении неинвазивной вентиляции легких

Рис. 1. Внешний вид больного при помещении в ОРИТ

в ФГКУ «1602 ВКГ» Минобороны России, размещен в ОРИТ (рис. 1).

При обследовании пациента выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония, левосторонний плеврит.

Пациент продолжил лечение в условиях ОРИТ, продолжена антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия. 25.01.15 г. у пациента наросла дыхательная недостаточность: увеличилась одышка в покое до 30 в минуту, при дыхании кислородом с потоком 6 литров в минуту. В анализах газов крови pH - 7,43; pCO2 - 30,6 мм рт. ст.; рО2 - 50,5 мм рт.ст.; ВЕ - 2,4 mmol/l; SaO2 - 87,2%.

Было принято решение о переводе пациента на неинвазивную вентиляцию легких аппаратом HAMILTON - G5. В режиме BIPAP с параметрами FiO2 - 100%, PS-10 см вод.ст., PEEP-5 см вод. ст. f-10 в минуту, способ подключения к аппарату - рото-носовая маска. На этом фоне дыхательный объем составлял 350-450 мл, минутная вентиляция легких - 4,5л/мин. Через три часа от начала неинвазивной вентиляции легких одышка уменьшилась до 20-22 в минуту, в анализах газов крови pH - 7,35; pCO2 - 42,1 мм рт.ст.; рО2 - 79,6 мм рт.ст.; ВЕ -(-) 2,4 mmol/l; SaO2 - 95,3%. После стабилизации состояния пациента была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, на которой было выявлено тотальное поражение левого легкого, а также поражение 7 и 8 сегментов правого легкого (рис. 2).

Показатели Сутки наблюдения

1 2 3 4 5 6 7

Режим вентиляции BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP/ Самостоятельное Самостоятелное

PS (см вод. ст) 10 15 12 10 8 8 нет

PEEP (см вод. ст) 5 7 5 5 3 3 нет

f (общ) 22 24 24 22 20 20 20

Vt (мл) 450 350 400 450 450 500 450

FiOz(%) 100 85 80 60 45 35 30

pCO2(mm. Hg) 42,1 30,4 36.3 41,1 42,1 40,1 35,3

рО2 (mm. Hg) 79,6 78,5 80,7 95,1 98,2 106 88,4

SaO2 (%) 95 93 96 96 96 98 96

Несмотря на большой объем поражения легочной ткани неинвазивная вентиляция легких с помощью носо-ро-товой маски была продолжена. Параметры проведения неинвазивной масочной вентиляции легких в течение шести дней представлены в таблице. Во время проведения респираторной терапии с применением неинвазивной масочной вентиляции легких пациент не испытывал неудобств связанных с проведением ВВЛ, быстро освоился с лицевой маской, научился регулировать степень прижатия маски к лицу, в конце первых суток от начала НВЛ начал принимать пищу естественным путем. Динамика основных показателей дыхательной системы пациента при проведении НВЛ представлена в табл. 1.

На седьмые сутки пациент был отключен от аппарата ИВЛ, продолжал получать кислородотерапию (поток кислорода 2-3 литра/мин), выполнял дыхательную гимнастику. Из отделения реанимации и интенсивной терапии переведен на одиннадцатые сутки после стабилизации состояния, выполнения контрольной компьютерной томографии (рис. 3).

Рис. 3. Результаты контрольного КТ исследования органов грудной клетки пациента перед переводом в профильное отделение (1.02.2015 г.)

Исход лечения данного больного в отделении пульмонологии: выраженный пневмо-плеврофиброз левого легкого. Больной освидетельствован ВВК, предоставлен отпуск по болезни.

140

Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2016, т. 11, № 1