Проведение лечебной гипотермии у новорожденных, родившихся в асфиксии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I Ч КАЗАХСКИЙ

ШИШг МЕДИЦИНСКИЙ

ЬЯИ* УНИВЕРСИТЕТ

НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

DETERMINATION OPPOSITE EFFECT OF EXTRACTS OF MEDICINAL G4 PLANTS TO B16F10 MOUSE MELANOMA CELLS USING CELL VIABILITY

*1' 2 E.Daulethan, 1 Baatartsogt Oyungerel, 1 Altantsetseg Khajidsuren,

2 G.Zh. Uteubaeva

1 School of Animal Science and Biotechnology, Mongolian University of Life Sciences,

Ulaanbaatar, Mongolia 2 NJSC «Astana Medical University», Nur-Sultan Department of microbiology, virology and immunology

SUMMARY

This article shows the effect of natural healing plants on cancer cells. Early studies showed that all four plants, namely Zygophyllum Maxim, Paeonia Anomala, Dasiphora fruticose, Artemisia glabella, are used as natural medicinal plants containing biologically active substances. Based on this, the results of a study of the effect of the extract of these plants on cancer cells are presented. A mixture of extracted G4 extracts from plants was conditionally labeled, and cell viability was further analyzed using C^-8 to determine if B16F10 had an anti-melanoma effect on atypical mouse cells.

Key words: cancer cells, healing plants, B16F10 mouse melanoma cells, methodССК-8.

УДК: 616-001.8-053.31-08 DOI: 10.24411/1995-5871-2019-10052

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ГИПОТЕРМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ В АСФИКСИИ

К.Б. Жубанышева, З.Д. Бейсембаева, Р.А. Майкупова,Т.Ш. Мустафазаде,

Э.А. Ахметова

^ АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», г.Алматы

Лечебная гипотермия - новый метод церебропротекторной терапии, направлен-^ ной на снижение летальности и инвалидизации у новорожденных, после перенесенной § гипоксически-ишемической энцефалопатии. В статье освещен опыт использования терапевтической гипотермии у 16 новорожденных, перенесших асфиксию при рождении. Показана эффективность данной методики и ключевым фактором успешного и безопас-а ного применения лечебной гипотермии является применение протокола диагностики и лечения МЗ РК № 10. Широкое распространение лечебной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией может способствовать снижению летальности и инвалидизации среди данной категории детей. | Ключевые слова: асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, лечебная

fcq гипотермия.

а

*karlygash77@bk.ru

Ведение. Гипоксия плода и асфиксия новорожденных занимают одно из первых мест в структуре перинатальной патологии. Асфиксия - это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание сразу после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г). В структуре младенческой смертности новорожденные дети составляют более 60%. Одной из главных причин смерти является поражение ЦНС, при этом около 70% всех поражений ЦНС возникают вследствие перенесенной гипоксии.

По данным ВОЗ, частота встречаемости тяжелой асфиксии новорожденного в родах составляет от 2 до 9, в странах третьего мира может доходить до 25 случаев на 1000 новорожденных в год.

Внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного в течение многих лет находятся в центре внимания научных исследователей и связаназначительной частотой патологий, высокой смертностью в не-онатальном периоде, а также последующей инвалидностью с детства.

Известно, что гипоксически-ишеми-ческое повреждение при рождении запускает каскад патофизиологических процессов, вызывающих апоптоз клеток, что приводит в 10-15% случаев к смерти и 25-30% к инвалидности детей, связанной в первую очередь к тяжелым повреждениям клеток нервной системы. В условиях кислородного голодания и после окончания действия гипоксии происходит замедленный темп роста и ветвления капилляров головного мозга. Вслед за гемодинамическими расстройствами наступают дегенеративные изменения паренхимы мозга и нейроглии.

К сожалению, специфического лечения такого поражения не существует, а стандартные лечебные мероприятия предусматривают лишь поддержание функционирования жизненно важных органов. На сегодня, в мире разработали новый метод лечения - лечебная (терапевтическая) гипотермия.

Лечебная гипотермия - это искусственное контролируемое охлаждение тела

с целью снижения интенсивности метаболических процессов в головном мозге и повышения устойчивости к гипоксии. Системная (охлаждение всего тела) и селективная (охлаждение головного мозга) гипотермии являются одинаково эффективными и рекомендуются в качестве стандарта лечения новорожденных с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией.

Доказательства, полученные двумя систематическими исследованиями Cochrane в 2007 и в 2013 годах, свидетельствуют о полезности терапевтической гипотермии для доношенных и позднего срока недоношенных новорожденных с ги-поксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Охлаждение снижает риск смерти без увеличения риска инвалидности у выживших детей. Преимущества охлаждения в отношении выживаемости и неврологических исходов перевешивают ближайшие возможные побочные эффекты.

В 2017 г. на базе Перинатального центра и детской кардиохирургии города Ал-маты впервые в Казахстане была проведена лечебная гипотермия новорожденным, родившихся в тяжелой асфиксии и находившихся на лечении в ОРИТН.

У всех новорожденных в связи с наличием показаний была проведена общая контролируемая гипотермия, согласно утвержденному протоколу МЗ РК, при помощи аппарата «TECHOTERMNEO» (производство Великобритании).

Лечебная гипотермия - контролируемое, индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 33,5 - 34С, с целью снижению риска ишемиче-ского повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения.

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект.

В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Лечебная гипотермия входит в стан-

•с

О &

а а

ъ

а

S

t йз

I КАЗАХСКИЙ

\ШЯШг медицинский

СЯН* УНИВЕРСИТЕТ

Egjf НЕПРЕРЫВНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

дарт лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы МЗ РКУ (протокол № 10 от «4» июля 2014 года).

Применение лечебной гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в головном мозге, рекомендуют при следующих патологических состояниях:

• энцефалопатии новорожденных

• остановка сердца

• инсульты

• травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

• травмы головного мозга с нейроген-ной лихорадкой.

Лечебная гипотермия проводится детям с гестационным возрастом 36 недель и более, с массой тела более 1800 г. и снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишеми-ческим поражением головного мозга.

Рисунок 1. Внешний вид терморегулятора

>е

О &

S «

S

3

t SC

Цель работы. Оценить эффектив-ностьпроведения лечебной гипотермии у новорожденных, перенесших при рождении асфиксию тяжелой степени в условиях ОРИТН г. Алматы.

Материал и объект исследования. Ретроспективное и проспективное открытое контролируемое клиническое исследование, проведенное в центреПеринатоло-гии и детской кардиохирургии г. Алматы.

В работе представлены результаты клинического исследования, выполненного у 16 новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии, которым проводилась лечебная гипотермия аппаратом TECOTHERMNEO и 15 новорожденных, которым не проводилась лечебная гипотермия.

Температура тела новорожденных постепенно снижалась до 33,5±0^ C и поддерживалась на таком уровне в течение 72 ч с последующим согреванием до нормального уровня в течение 6 ч со скоростью 0,5 градусов в час.

Для лечения детей с тяжелой интра-натальной асфиксией, использовали кли-

ническии протокол диагностики и лечения «Гипотермия (лечебная) новорожденного». Клинические признаки ГИЭ являются неспецифическими, поэтому диагноз ставился на основании совокупности данных анамнеза, физического и неврологического обследовании, лабораторных данных и методов нейровизуализации. Согласно протоколу, проводился мониторинг ректальной и кожной температуры, артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (SpO2) с помощью технологии Masimo, мониторинг газового состава крови, показателей гемограммы и гемостаза. Шкала H.B. Sarnat и M.S. Sarnat (1976) и её модификация по A. Hill и J.J. Volpe (1994) являются первыми и наиболее распространёнными в мире шкалами для оценки степени тяжести ГИЭ.

При поступлении в ОРИ^Н оценивались степень тяжести гипоксически-ише-мической энцефалопатии (ГИЭ) с использованием НСГ, дальнейшая неврологическая симптоматика, динамика кислотно-щелочного баланса, длительность нахождения на

ИВЛ. При проведение лечебной гипотермии обязательно должно быть получено информированное согласие родителей.

Данные статистически обрабатывали с использованием программы medstatistic. ги и MicrosoftExcel 2009. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, стандартной ошибки средней. За критический уровень значимости было принято значение р<0,05.

Результаты исследования. В контрольной группе проводилось стандартное лечение (ректальная температура поддерживалась на уровне 37±0,2°С). В основной группе лечение новорожденных осуществлялось в условиях тотальной гипотермии (ректальная температура поддерживалась в пределах 3,5 - 34°С в течение 72 часов).

Новорожденные обеих групп достоверно не различались по гестационному возрасту и массе тела при рождении. Средняя оценка по Апгар на 10-й минуте в обеих группах была равной 0-3 балла (р=0,36). Масса тела при рождении в обследуемой группе составила 3317± 0,453гр, то есть все дети были доношенными и зрелыми при рождении.Соотношение мальчиков и девочек в группе получившие лечебную гипотермию 37,5% (6) и 62,5% (10) и соотношение мальчиков и девочек, которые не получали лечебную гипотермию 33,3% (5) и 66,7% (10).Мальчиков в исследуемых группах было больше, что связано с их повышенной предрасположенностью к ги-поксическим повреждениям (таблица 1).

Взаимосвязь оценки по шкале Апгар и тяжестью ГИЭ представлены в таблице 2.

В таблице 3 показаны весовые категории новорожденных, оценка неврологического статуса при поступлении по шкале Samat&Samat, где показана достоверная

связь более низкой оценки по шкале Апгар на 5 минуте и тяжестью повреждения ЦНС.

Изменения в газовом составе крови при рождении представлены в таблице 4. У всех детей при поступлении был деком-пенсированный метаболический ацидоз, гиперлактатацидоз, который удалось купировать лишь на фоне ИВЛ и проводимой лечебной гипотермии. В дальнейшем у детей, которым проводилась лечебная гипотермия, нарушений в газовом составе крови не выявлено, то есть удалось быстро улучшить показатели, что сопровождались достоверным снижением уровня Base, лак-тата крови ужев первые сутки жизни новорожденного. При сопоставлении оценки по шкале Апгар с данными кислотно-щелочного равновесия была также выявлена достоверная корреляция. При оценке по Ап-гар на 1-й минуте 1 балл, а на 5-й 3 балла у новорожденных в КОС имели более выраженные сдвиги с дефицитом оснований и гиперлактатацидозом.

В 100% случаев, дети при рождении имели не регулярное дыхание, что потребовало перевода их на ИВЛ.

У детей, получившие лечебную гипотермию снятие с ИВЛ были в более ранние сроки на 2 сутки, чем у детей, которые не получали лечебную гипотермию. Снижение параметров ИВЛ при начале системной гипотермии отмечено через 4 часа. Уровень сатурации^р02) нормализовался до цифр 90-94%,чтопозволило предположить, что лечебная гипотермия улучшает уровень ок-сигенации и уменьшает образование pCO2 у детей ИВЛ. Дети, которым не проводилась гипотермия, ИВЛ продолжалась более 5 суток, а в 54,5% детей использовалась ВЧИВЛ, в связи с развитием легочной ги-пертензии (таблица. 5).

Таблица 1. Соотношение мальчиков и девочек в зависимости от полученной лечебной гипотермии при рождении

Пол Основная группа (n=16) Контрольная группа (n=15)

Абс.ч. % Абс.ч. %

Девочки 10 62,5 10 66,6

Мальчики 6 37,5 5 33,4

Всего детей 16 100 15 100

<а>

•с

О &

а а

ъ

а

3

t йз

КАЗАХСКИЙ ШИШг МЕДИЦИНСКИЙ

ЕЯН* УНИВЕРСИТЕТ

КУ»' НЕПРЕРЫВНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

Tаблица 2. Соотношение между оценками по шкале Апгар (на 1 и 5 минутах) у новорожденных и тяжестью гипоксически-ишемической энцефалопатией

Оценка по Апгар Обсл группа (п=16) Контр группа(п=15)

Абс.ч. % Абс.ч. %

На 1 минуте жизни

1 - 3 10 62,5 14 93,3

4 - 6 6 37,5 1 6,7

На 5 минуте жизни

1 - 3 4 25 5 33,3

4 - 6 8 50 9 60

6 и выше 4 25 1 6,7

Tаблица 3. Распределение детей в зависимости массы тела при рождении

По весовым категориям Обсл группа (п=16) Контр группа(п=15)

Абс.ч. % Абс.ч. %

2,000 - 2,499 5 33,3

2500 - 2,999 1 6,25 1 6,7

3,000 - 3,499 5 31,25 6 40

3,500 - 3,999 9 56,25

4,000 и выше 1 6,25 3 20

Tаблица 4. Изменения в газовом составе крови у новорожденных при рождении

>е

О &

а а

5

§

йз

По КОС Обсл группа (п=16) Контр группа(п=15)

Абс.ч. % Абс.ч. %

рН

6,000 - 6,499

6,5 - 6,999 7 43,75 10 66,7

7,0 - 7,499 9 56,25 5 33,3

Лактат

5 1 6,7

10 5 31,25 7 46,7

15 7 43,75 5 33,3

20 и выше 4 25 2 13,3

ВЕ

-5,0

-10,0

-15,0 3 18,75 2 13,3

-20,0 5 31,25 9 60

-25,0 и выше 8 50 4 26,7

Таблица 5. Длительность ИВЛ в зависимости получаемой терапии

Снятие с ИВЛ (сутки жизни) Основная группа п=16 Контрольная группа п=15 р

Абс. % Абс. %

1-5 10 62,5±12,1 3 20±10,3 р<0,05*

6-10 5 31,25±11,5 10 66,6±12,1 р<0,05*

11-15 1 6,25±6,0 1 6,6±6,4 р>0,05

16-20 0 0 1 6,6±6,4 р>0,05

Общее состояние детей основной группы стабилизировалось значимо раньше, уже на 1-5 сутки, когда они были переведены на следующий этап лечения из ОРИТ (68,75±11,5), в сравнении с детьми контрольной группы, которые не получали

лечебную гипотермию (26,6±11,4), р<0,05. Тогда как дети второй группы дольше находились в ОРИТ, и перевод был осуществлен позднее, только на 6-10 сутки(66,6±12,1), по сравнению с младенцами первой груп-пы(31,25±11,5), таблица 6.

Таблица 6. Длительность пребывания новорожденных в ОРИТН в зависимости получаемой терапии

Дни перевода из ОРИТ (сутки) Основная группа п=16 Контрольная группа п=15 Р

Абс. % перевода из ОРИТ Абс. % перевода из ОРИТ

1-5 11 68,75±11,5 4 26,6±11,4 р<0,05*

6-10 5 31,25±11,5 10 66,6±12,1 р<0,05*

11-20 0 0 1 6,6±6,4 р>0,05

Достоверным предиктором тяжести исхода гипоксически-ишемической энцефалопатии является появление судорожного синдрома, в течение первых суток жизни. Отмечено, что судороги у детей в первые сутки жизни реализовались в 37,0% случаев в группе детей, получивших лечебную гипотермию. У детей, которые не

получали гипотермию, судорожный синдром реализовался в 97% случаев, причем, у 36% детей отмечены генерализованные клонические судороги. Летальных исходов в основной группе детей не отмечено. В группе, где дети получали традиционное лечение (без гипотермии) было 20% летальных исходов, таблица 7.

Таблица 7. Клинические исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, в зависимоти от терапии

Клинические Обсл группа (п=16) Контр группа (п=15)

проявление Абс.ч. % Абс.ч. %

Судорожный синдром 3 18,75 10 66,7

Синдром церебральной 10 62,5 13 86,7

депрессии

Летальный исход 1 6,2 3 20

Выводы. Таким образом, использова- перенесших тяжелую асфиксию при рож-ние метода лечебной гипотермии у детей, дении, позволило значительно улучшить

I КАЗАХСКИЙ

ШИШг медицинский

ЕЯН* УНИВЕРСИТЕТ

КУ»' НЕПРЕРЫВНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

состояние новорожденных, нормализовать показатели оксигенации органов и систем в конце первых суток, снизить длительность пребывания детей на агрессивной аппаратной вентиляции и снизить показатели летальности и инвалидизации в группе доношенных новорожденных.

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочеталось с меньшим поражением головного мозга. У большего числа детей, которым проводилась гипотермия, отсутствовали изменения при НСГ. Примечательно, что при НСГ не обнаружено атипичных изменений и увеличения частоты внутричерепных кровоизлияний, либо тромботических осложнений при проведении гипотермии.

Анализ показал эффективность гипотермии при лечении новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию в родах. Проведенные исследования и выбранные технические решения позволили позитивно оценить качество работы нового аппарата для лечения ГИЭ, и позволило рекомендовать его при терапии новорожденных.

В наших исследованиях не отмечено каких-либо осложнений или побочных эффектов от применения гипотермии. Применение лечебной гипотермии в неонатоло-гии, в сравнении со стандартным лечением сопровождалось значительным снижением частоты детского церебрального паралича и нарушений умственного и психомоторного развития детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

о 'в

1.Протокол № 10 от «4» июля 2014 года. «Гипотермия (лечебная) новорожденного».

2.Шабалов Н. П Асфиксия новорожденных: МЕДпресс, 1999;416.

3.http:www.dissercat.com/content/laboratornye-kriterii-otsenki-effektivnosti-lecheniya-gipCmnb^ дней провели на ИВЛ приведена на Таблица. 5. На какой день жизни были переведены в ОПН приведена на Таблица 6. oksii-u-novorozhdennykh ixzz5cCg3T1QR Таблица 7 Клинические проявления асфиксии .

4.Jacobs S., Hunt R., Tarnow-Mordi W., Inder Т., Davis P. Cooling for newbornswith hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311.

5.Peliowski Davidovich А., Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3.

6.Rutherford M., Assessment of brain tissue injury after moderatehypothermia in neonates with hypoxic-ischaemic encephalopathy: a nestedsubstudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009.

7.Horn A., Thompson C., Woods D., Induced hypothermia for infants with hypoxicischaemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratorypilot study.

Pediatrics 2009; 123: 1090- 1098.

АСФИКСИЯ ЖА-FДАЙЫНДА ТУЫЛГАН НЭРЕСТЕЛЕРДЕ ГИПОТЕРМИЯНЫ ЕМДЕУ

^ К.Б. Жубанышева, З.Д. Бейсембаева, Р.А. Майкупова, Т.Ш. Мустафазаде,

о

& Э.А. Ахметова

«^азак медициналы; Yздiксiз бiлiм беру университета А^, Алматы

Ц туй1НД1

з Гипотермия - гипоксиялык-ишемиялы; энцефалопатиядан кешн нэрестелердегi

^ eлiм-жiтiмдi жэне мYгедектiктi темендетуге багытталган церебропротективтi терапияньщ ^ жаца эдiсi. Макалада асфиксиядан еткен жаца туылган нэрестеде терапиялы; гипотерми-

яны колдану тэжiрибесi кeрсетiлген. Макалада акушерлш мекеме сатысында 16 нэрестеде терапиялык гипотермияны колдану тэжiрибесi келтiрiлген. Бiздщ тэжiрибемiз осы эдютеменщ тиiмдiлiгiн жэне терапевта гипотермияны сэттi жэне каушаз колданудыц шешушi факторы - ^азакстан Республикасы Денсаулык сактау министрлшнщ №10 диагностикалы; жэне емдеу хаттамасын колдану. Бiздщ тэжiрибемiз осы эдютеменщ тшмдшгш кeрсетедi жэне терапевтiк гипотермияныц кец таралуына жэне гипоксиядан кейiнгi балалардагы eлiм мен мYгедектiктщ тeмендеуiне ыкпал етедi. ишемиялык энцефалопатия.

Ктт свздер: асфиксия, гипоксиялыц-ишемиялыц энцефалопатия, терапиялъщ гипотермия.

CARE HYPOTHERMIA IN NEWBORNS BORN IN ASPHXIA

K.B.Zhubanysheva, Z.D.Beysembaeva, R.A.Maykupova, T.Sh.Mustafazade

«Kazakh Medical University of Continuing Education » JSC, Almaty

SUMMARY

Hypothermia is a new method of cerebroprotective therapy aimed at reducing mortality and disability in newborns after hypoxic-ischemic encephalopathy. The article highlights the experience of using therapeutic hypothermia in 16 infants who underwent asphyxiation at birth. Our experience shows the effectiveness of this technique and a key factor in the successful and safe use of therapeutic hypothermia is the use of the diagnostic and treatment protocol of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan No. 10. Our experience shows the effectiveness of this technique and can contribute to a wider spread of therapeutic hypothermia and a decrease in mortality and disability in children after hypoxic-ischemic encephalopathy.

Key words: asphyxia, hypoxic ischemic encephalopathy, therapeutic hypothermia.

>e

О &

s t