CC BY
73
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.132-089:618.2
ПРОЦЕДУРА РОССА И БЕРЕМЕННОСТЬ
А. М. Караськов, И. И. Демин, А. Б. Опен, В. М. Назаров, Р. М. Шарифулин
ФБГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина» (г. Новосибирск)
Вопрос выбора искусственного клапана сердца у женщин детородного возраста остается нерешенным. При использовании механических протезов высок риск развития осложнений во время беременности, обусловленных антикоагулянтной терапией, биологические протезы демонстрируют неудовлетворительные отдаленные результаты. Альтернативным методом коррекции аортальных пороков является протезирование с использованием легочного аутографта (процедура Росса). Представлен случай благоприятного исхода беременности и родов после процедуры Росса без антикоагулянтной терапии.
Ключевые слова: аортальный порок, беременность, процедура Росса.
Караськов Александр Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 332-47-58, 8 (383) 347-60-58, е-mail: karaskov_am@mail.ru
Демин Игорь Иванович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, е-mail: deminigor@mail.ru
Опен Александр Борисович — кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, е-mail: menahem054@mail.ru
Назаров Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, е-mail: vm_nazarov@mail.ru
Шарифулин Равиль Махарамович — аспирант ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 347-60-99, е-mail: ravil-sharifulin@rambler.ru
В настоящее время отмечается увеличение количества пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца. Среди них особый интерес представляют молодые
пациенты, в частности женщины детородного возраста. Вопрос выбора протеза для женщин, планирующих беременность, все еще остается предметом дискуссий. У беременных, которым ранее был имплантирован механический протез, на фоне состояния физиологической гиперкоагуляции значительно увеличивается риск тромбоэмболических осложнений [2, 4, 6, 9]. Кроме того, у данной категории пациентов высока вероятность развития осложнений, обусловленных антикоагулянтной терапией. Так, при применении варфарина существует риск эмбриопатий и выкидышей, использование же одних прямых антикоагулянтов менее эффективно в предотвращении тромбоэмболий и сопровождается более высокой материнской смертностью [2, 4-6, 8, 9].
У беременных с биологическими протезами частота тромбоэмболических осложнений значительно меньше, однако высок уровень повторных операций. Свобода от реопераций по поводу клапанной дисфункции через 10 лет в данной возрастной группе составляет в среднем 30-50 % [5]. Кроме того, в литературе нет однозначного ответа на вопрос: влияет ли сама беременность на скорость структурной дегенерации протеза. Срок службы аортальных аллографтов также ограничен, в литературе представлен небольшой опыт их применения у женщин детородного возраста [5, 8].
Альтернативной методикой коррекции аортального порока является процедура Росса. При данной операции для протезирования аортального клапана используется клапан собственной легочной артерии, а ствол легочной артерии замещается легочным гомографтом либо ксеноперикардиальным клапаносодержащим кондуитом [1]. Преимуществами данной технологии являются физиологичные гемодинамические характеристики аутографта, минимальный риск тромбоэмболических осложнений, отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, а также более длительный период службы в сравнении с биологическими протезами в позиции аортального клапана. В мировой литературе существуют единичные сообщения о беременности после процедуры Росса.
Приводим клинические наблюдения благоприятного исхода беременности и родов после коррекции аортального порока с использованием легочного аутографта.
Пациентка К., 27 лет, поступила в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» 07.06.2008 с жалобами на одышку, боли давящего характера в области сердца, сердцебиение, возникающие при умеренной физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что порок сердца был обнаружен в возрасте 10 лет, от оперативного вмешательства родители отказались ввиду удовлетворительного самочувствия. Значительное ухудшение отмечено во время беременности. При обследовании по месту жительства выявлен выраженный аортальный стеноз, в связи с чем по медицинским показаниям выполнено оперативное прерывание беременности в срок 26 недель. Позже пациентка госпитализирована в нашу клинику для коррекции порока сердца.
При осмотре: рост 168 см, вес 64 кг. Общее состояние тяжелое. Сознание: ясное. Кожные покровы: чистые, обычного цвета. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания; дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Пульс ритмичный, слабого наполнения на всех периферических сосудах, частотой 76 в минуту. Область сердца без деформаций, определяется систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины. Тоны сердца ритмичные, второй тон ослаблен на аорте. Выраженный систолический шум во втором межреберье справа
от грудины, который проводится на сосуды шеи и вдоль левого края грудины. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка безболезненная, не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
При инструментальном обследовании: по данным ЭКГ ритм синусовый, умеренная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ). ЭхоКГ: правое предсердие 4,4 см, левое предсердие 4,4 см. ЛЖ: конечно диастолический размер (КДР) 4,6 см; конечно диастолический объем (КДО) 103 мл; фракция выброса (ФВ) 68 %. Правый желудочек: КДР 2,6 см. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см. Аортальный клапан трехстворчатый. Отмечается асимметрия створок, сращение по комиссурам. Клапан функционирует как двустворчатый. Фиброзное кольцо (ФК) 2,4 см, восходящий отдел аорты 4,0 см. Площадь отверстия клапана 1,5 см2. Систолический поток ускорен. Пиковый градиент 70,4 мм рт. ст., средний — 51 мм рт. ст. Аортальная регургитация 1-2-й степени. Основание струи регургитации — 0,6 см. Объем регургитации от незначительного к умеренному. ФК клапана легочной артерии 2,2 см, ствол 2,7 см, створки тонкие, регургитация 0-1-й степени. На уровне митрального и трикуспидального клапанов регургитация 1-й степени.
Выставлен предоперационный диагноз: врожденный порок сердца (ВПС). Выраженный сочетанный аортальный порок ХСН II а ст., III ФК. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит В, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Перед операцией проведена беседа с пациенткой. Учитывая планируемую беременность, желание пациентки вести активный образ жизни без антикоагулянтной терапии, в качестве метода коррекции аортального порока выбрана процедура Росса.
Операция выполнена 09.06.2008: процедура Росса (протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты легочным аутографтом с реимплантацией устьев коронарных артерий, протезирование клапана и ствола легочной артерии клапансодержащим ксенографтом «БиоЛАБ КБ/КЛ № 27». Операция прошла без технических сложностей. Течение раннего послеоперационного периода без осложнений.
По данным ЭхоКГ при выписке гемодинамический эффект операции хороший: в аортальной позиции аутографт, диаметр ФК 2,2 см, восходящей аорты — 3,0 см, пиковый градиент 5,2 мм рт. ст., регургитация незначительная по объему. В легочной позиции ксенокондуит: пиковый градиент 6,2 мм рт. ст., регургитация минимальная. Сократительная функция ЛЖ не нарушена: КДР 3,9 см, КДО 49 мл, ФВ 63 %.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. Учитывая отсутствие в позиции аортального клапана инородных материалов, была назначена только дезагрегантная терапия.
Спустя 2,5 года после операции у пациентки наступила беременность, которая протекала без осложнений. За время амбулаторного наблюдения кардиологом признаков прогрессирования сердечной недостаточности не отмечено. Антикоагулянтная терапия не проводилась.
Пациентка госпитализирована в отделение приобретенных пороков сердца в плановом порядке 06.10.2011 для проведения родоразрешения. Диагноз при поступлении: беременность 37-38 недель. Головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке. Состояние после коррекции порока аортального клапана (2008). ХСН I ФК.
При обследовании, по данным ЭхоКГ, сохраняется хороший результат операции. Отмечен регресс гипертрофии миокарда ЛЖ. КДР ЛЖ 4,5 см. КДО 92 мл, ФВ удовлетворительная (85 %). Дисфункции графтов нет. Аутографт: ФК 2,5 см, восходящая аорта 3,3 см, пиковый градиент на клапане 5 мм рт. ст., недостаточность 1-й степени. Ксенокондуит: пиковый градиент 24-26 мм рт. ст., регургитация 1-2 ст., незначительная по объему. Трикуспидальная недостаточность 2-й степени, умеренная по объему.
18.10.11 выполнено родоразрешение путем кесарева сечения. Вес ребенка при рождении составил 3740 г, рост — 55 см, при оценке по шкале Апгар получено 8 баллов. Операция и послеоперационный период без осложнений со стороны матери и ребенка. По данным ЭхоКГ при выписке, дисфункции аутографта нет, сохраняются умеренные гемодинамические изменения на кондуите в позиции выходного отдела правого желудочка и трехстворчатом клапане, которые были расценены нами как проявление физиологических гемодинамических сдвигов.
При проведении МСКТ ангиографии стенозирования и признаков кальциевой дегенерации на уровне ксенокондуита не выявлено.
Выписаны в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после родоразрешения.
При последнем контрольном обследовании через 2 года (64 месяца после коррекции аортального порока) состояние пациентки удовлетворительное, жалобы на уровне 1-го функционального класса. По данным ЭхоКГ результат коррекции порока сердца удовлетворительный. ФВ левого желудочка 67 %. Стенки желудочков не утолщены. Камеры сердца не дилатированы. Градиент на аутографте 8 мм рт. ст., регургитация 0-1-й степени. Отмечается регресс гемодинамических изменений на уровне ВОПЖ и трикуспидального клапана. Пиковый градиент на ксенокондуите в позиции выходного отдела правого желудочка 18,0 мм рт. ст., средний 9,1 мм рт. ст., регургитация 1-й степени. Трикуспидальная недостаточность 1-й степени, незначительная по объему.
Таким образом, легочный аутографт является привлекательной альтернативой механическим и биологическим протезам. Использование для замещения аортального клапана собственного клапана легочной артерии позволяет полностью отказаться от антикоагулянтной терапии и значительно снизить риск неблагоприятных исходов со стороны матери и ребенка. Несмотря на это, в мировой литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные беременности после процедуры Росса [3, 7, 10]. А. Dore и соавторы сообщили о 14-ти беременностях у 8-ми женщин, которым ранее была выполнена коррекция аортального порока с использованием легочного аутографта [3]. Материнской и детской смертности не было, беременность не оказывала влияния на функцию аутографта и кондуита в позиции выходного отдела правого желудочка. Среди наших пациенток после процедуры Росса у трех наступила беременность. Во всех случаях осложнений со стороны матери и ребенка не было, так же как и дисфункций графтов.
Наш опыт, хотя и небольшой, а также данные литературы демонстрируют, что процедура Росса может быть рассмотрена как альтернативный метод замещения аортального клапана у женщин детородного возраста.
При планировании операции по поводу аортального порока у молодых женщин в каждом случае вопрос о выборе вида протеза должен решаться индивидуально после беседы с пациенткой и ее родственниками, подробного объяснения преимуществ и возможных осложнений той или иной технологии. Если предпочтение отдается процедуре Росса, пациентка должна быть направлена в специализированный стационар, обладающий
большим опытом выполнения данной операции. Список литературы
1. Караськов А. М. Различные типы кондуитов для реконструкции пути оттока
из правого желудочка при процедуре Росса у взрослых: сравнительный анализ / А. М. Караськов, И. И. Демин, Р. М. Шарифулин // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2013. — № 2. — С. 23-27.
2. Рутковская Н. В. К вопросу о выборе протеза клапана у пациенток детородного возраста с приобретенными пороками сердца (обзор литературы) / Н. В. Рутковская, Ю. Савостьянова, Ю. Н. Одаренко // Проблемы женского здоровья. — 2012. — № 1. — С. 74-79.
3. Dore A. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement / A. Dore, J. Somerville // European Heart Journal. — 1997. — N 18. — P. 1659-1662.
4. Elkayam U. Valvular heart disease and pregnancy : part II : prosthetic valves / U. Elkayam, F. Bitar // Journal of the American College Cardiology. — 2005. — N 46. — P. 403-410.
5. Hung L. Prosthetic heart valves and pregnancy/ L. Hung, S. H. Rahimtoola // Circulation.
— 2003. — N 107. — P. 1240-1246.
6. Malik H. T. Is there a suitable method of anticoagulation in pregnant patients with mechanical prosthetic heart valves? / H. T. Malik, A. H. Sepehripour // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2012. — N 15. — P. 484-488.
7. Martin T. C. Successful pregnancy and delivery after pulmonary autograft operation (Ross procedure) for rheumatic aortic valve insuf?ciency / T. C. Martin, V. Idahosa, A. Ogunbiyi // West Indian Medical Journal. — 2003. — N 52. — P. 62-64.
8. Sadler L. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical bioprosthetic and homografts valves / L. Sadler, L. McCowan, H. White // BJOG. — 2000.
— N 107. — P. 245-253.
9. Vasu S. Valvular Heart Disease in Pregnancy (review article) / S. Vasu, K. Stergiopoulos // Hellenic Journal of Cardiology. — 2009. — N 50. — P. 498-510.
10. Yap S. C. Outcome of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement for congenital aortic valve disease / S. C. Yap, W. Drenthen, P. G. Pieper // Journal of Heart Valve Disease. — 2007. — N 16. — P. 398-403.
ROSS PROCEDURE AND PREGNANCY
A. M. Karaskov. 1.1. Demin. A. B. Open, V. M. Nazarov, R. M. Sharifulin
FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
The matter of a choice of the artificial valve of heart at women of genital age remains unresolved. The risk of development of complications is high during the pregnancy at using mechanical artificial limbs, caused anticoagulant therapy, biological artificial limbs show the unsatisfactory remote results. Alternative method of correction of aortal defects is prosthetics with usage of pulmonary autograft (Ross procedure). The case of a favorable outcome of pregnancy and childbirth after Ross's procedure without anticoagulant therapy is presented.
Keywords: aortal defect, pregnancy, Ross's procedure.
About authors:
Karaskov Alexander Mikhaylovich — doctor of medical sciences, professor, academician of the RAMS, honored scientist of the Russian Federation, director of FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 332-47-58, 8 (383) 347-60-58, e-mail: karaskov_am@mail.ru
Demin Igor Ivanovich — candidate of medical sciences, senior research associate of the center of surgery of the acquired heart diseases and biotechnologies at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: deminigor@mail.ru
Open Alexander Borisovich — candidate of medical sciences, cardiovascular surgeon of cardiac department of the acquired heart diseases at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: menahem054@mail.ru
Nazarov Vladimir Mikhaylovich —doctor of medical sciences, leading researcher of the center of surgery of the acquired heart diseases and biotechnologies at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: vm_nazarov@mail.ru
Sharifulin Ravil Makharamovich — post-graduate student at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8 (383) 347-60-99, e-mail: ravil-sharifulin@rambler.ru
List of the Literature:
1. Karaskov A. M. Various types of conduits for reconstruction of outflow from the right ventricle at Ross's procedure at adults: comparative analysis / A. M. Karaskov, I. I. Demin, R. M. Sharifulin // Pathology of blood circulation and heart surgery. — 2013. — № 2. — P. 23-27.
2. Rutkovskaya N. V. A matter of a choice of artificial limb of the valve at patients of genital age with the acquired heart diseases (the literature review) / N. V. Rutkovskaya,
Y. Savostyanova, Y. N. Odarenko // Problems of female health. — 2012 . — № 1. — P. 74-79.
3. Dore A. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement / A. Dore, J. Somerville // European Heart Journal. - 1997. - N 18. - P. 1659-1662.
4. Elkayam U. Valvular heart disease and pregnancy : part II : prosthetic valves / U. Elkayam, F. Bitar // Journal of the American College Cardiology. — 2005. — N 46. — P. 403-410.
5. Hung L. Prosthetic heart valves and pregnancy/ L. Hung, S. H. Rahimtoola // Circulation.
— 2003. — N 107. — P. 1240-1246.
6. Malik H. T. Is there a suitable method of anticoagulation in pregnant patients with mechanical prosthetic heart valves? / H. T. Malik, A. H. Sepehripour // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2012. — N 15. — P. 484-488.
7. Martin T. C. Successful pregnancy and delivery after pulmonary autograft operation (Ross procedure) for rheumatic aortic valve insuf?ciency / T. C. Martin, V. Idahosa, A. Ogunbiyi // West Indian Medical Journal. — 2003. — N 52. — P. 62-64.
8. Sadler L. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical bioprosthetic and homografts valves / L. Sadler, L. McCowan, H. White // BJOG. — 2000.
— N 107. — P. 245-253.
9. Vasu S. Valvular Heart Disease in Pregnancy (review article) / S. Vasu, K. Stergiopoulos // Hellenic Journal of Cardiology. — 2009. — N 50. — P. 498-510.
10. Yap S. C. Outcome of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement for congenital aortic valve disease / S. C. Yap, W. Drenthen, P. G. Pieper // Journal of Heart Valve Disease. — 2007. — N 16. — P. 398-403.
