CC BY
130
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
«УТВЕРЖДАЮ»
Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубов от 10 февраля 2005 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТ
Протокол ведения больных «Инсульт» разработан Научно-исследовательским институтом неврологии РАМН (Суслина З.А., Гераскина Л.А.), Российским государственным медицинским униве рситетом (Федин А.И.), Московской медицинской академией им. II.М. Сеченова (Воробьев П.А., Лукьянцева Д.В., Авксентьева М.В.), Российской медицинской академией последипломного образовашш (Шток В.Н.), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом (Котов (¡.В.), Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом им. В.М. Бехтерева (Незианов Н.Г.).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
— Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. „МЬ 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997 г., № 46, ст. 5312).
— Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации. 1999 г., 46, ст. 5322);
— Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. Л1Ь 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».
III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных «Инсульт» разработан для решения следующих задач:
— установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с инсультом;
— унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с инсультом;
— обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В настоящем документе используется шкала
убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложите.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендаций, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.
Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение Протокола осуществляется Научно-исследовательским институтом неврологии Российской академии медицинских наук. Система ведения предусматривает взаимодействие Научно-исследовательского института неврологии Российской академии медицинских наук со всеми заинтересованными организациями.
V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Острые нарушения мозгового кровообращения — инсульты — являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярны-ми болезнями оценивается как 350—400 человек на 100 тыс. населения. Официальной статистики заболеваемости инсультом в стране не существует, но данным ряда регистров инсульта, она в 1,5—2 раза ниже указанных величин. Показатели смертности от инсульта за последние 15 лет повысились на 18 % и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения, в то время как в экономически развитых странах эти цифры прогрессивно снижаются. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но половина всех случаев приходится на лиц старше 70 лет.
Инсульт — третья но частоте причина смерти в развитых странах. Во всем мире от инсульта ежегодно умирают около 4,5 млн человек.
Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре причин общей смертности в нашей стране, ненамного уступая заболеваниям сердца. Летальность в острой стадии всех видов инсульта составляет примерно 35 %, увеличиваясь на 12—15 % к концу первого года. Инсульт занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, из них третью часть составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной.
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координатор-
ных, зрительных и других нарушений) или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины це реб роваскуля рного и роисхождения.
Острое нарушение мозгового кровообращения — понятие более широкое, включает в себя как инсульт, так и преходящие нарушения мозгового кровообращения (но отечественной классификации 1985 г.), или транзиторные ишемические атаки (но большинству зарубежных классификаций и классификации ВОЗ 1978 г.), а также маши инсульт (обратимый неврологический дефицит).
Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя не только транзиторные ишемические атаки, но и гипертонические церебральные кризы, наряду с некоторыми более редкими формами церебральных сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой.
Гипертонический церебральный криз — состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже — очаговых неврологических симптомов, вторичных но отношению к гинертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефагоиатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.
Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) — клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых трех недель заболевания (подобное течение отмечается у 10—15 % больных с инсультом).
Очевидно, что отграничение преходящего нарушения мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаки, матого инсульта от собственно инсульта связано только с временным промежутком, т. е. чисто условно.
Инсульт подразделяется на геморрагический (кровоизлияние в мозг или в его оболочки) и ише-
мический (инфаркт мозга). Другие виды кровоизлияний — субдуральиые и зиидуральные гематомы — являются в подавляющем большинстве случаев травматическими и обычно не обозначаются термином инсульт. Частота встречаемости различных видов острых нарушений мозгового кровообращения широко варьирует. Среди них инфаркты головного мозга составляют 65—75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальиые) — 15—20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10—15 % всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения.
Важнейшими коррегируемыми факторами, повышающими риск развития инсульта, считаются:
• артериальная гипертония;
• курение;
• патология сердца;
• патология магистральных артерий головы;
• нарушения линидного обмена;
• сахарный диабет;
• гемостатические нарушения;
• злоупотребление алкоголем;
• прием оральных контрацептивов.
К некоррегируемым факторам, или маркерам риска, относятся:
• иол;
• возраст;
• этническая принадлежность;
• наследственность.
Артериальная гипертония — фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Риск у больных с артериальным давлением более 160/95 мм рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза но сравнению с лицами, имеющими артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., а при артериальном давлении более 200/115 мм рт. ст. — в 10 раз.
Курение увеличивает риск развития инсульта вдвое. Степень риска зависит от интенсивности (количество выкуриваемых сигарет в день) и длительности (число лет) курения. Прекращение курения приводит через 2—4 года к снижению риска инсульта.
Различные заболевания сердца увеличивают риск развития инсульта. Наиболее значимым является мерцательная аритмия — риск инсульта при данной патологии возрастает в 3—4 раза; при наличии ишемической болезни сердца — в 2 раза, гипертрофии миокарда левого желудочка, определяемой но электрокардиографии, — в 3 раза, при сердечной недостаточности — в 3—4 раза.
При асимнтомном атеросклеротическом стенозе риск развития инсульта составляет около 2 % в год, он существенно увеличивается при стенозе сосуда более чем на 70 % его просвета и при появле-
нии транзиторных ишемических атак достигает 13 % в год.
Больные с сахарным диабетом чаще имеют нарушения линидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза.
Гемостатические факторы, тромбофилия — повышенный уровень фибриногена — являются независимыми факторами риска инсульта, а также нро-грессировашш стеноза сонных артерий. Дефицит факторов свертывания, глубокая тромбоцитонения могут приводить к кровоизлияниям, а дефицит естественных антикоагулянтов, нарушение вязкости крови — к инфаркту мозга.
Большие дозы алкоголя приводят к развитию и утяжелению течения артериальной гипертонии, кардиомионатии, нарушениям ритма сердца, что увеличивает риск кровоизлияния в мозг.
При использовании оральных контрацептивов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта (уровень убедительности доказательств А). Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением артериального давления.
Хотя некоррегируемые факторы, или маркеры риска, не поддаются коррекции, их наличие позволяет идентифицировать лиц с высоким риском развития инсульта и снизить у них влияние коррегиру-емых факторов. Почти 2/3 инсультов развивается у лиц старше 60 лет. Инсульт в 11,25 раза чаще встречается у мужчин, однако в связи с большей продолжительностью жизни женщин суммарное их число, умерших от инсульта, оказывается большим. Хорошо известен факт «семейных» случаев инсульта. Установлено, что наличие инсульта у родителей (в равной степени как у отца, так и у матери) увеличивает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у детей. Полагают, что повышенный риск инсульта реализуется через наследуемую предрасположенность к развитию артериальной гипертонии, нарушениям углеводного, линидного обмена и патологии системы гемостаза.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Ишемический инсульт и транзтиторные ишеми-ческие атаки вызываются прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга — локальной ишемией.
Ишемические нарушения мозгового кровообращения почти в 90—95 % случаев связаны с атеросклерозом церебральных и прецереора.н.ных артерий, поражением мелких церебральных артерий (вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета) или кардиогенной эмболией. В более редких случаях они обусловлены васкулитом (анти-
фосфолипидный синдром), гематологическими заболеваниями (эритремии, еерповидноклеточнаи анемия, тромбоцитоз), венозным тромбозом, мигренью, у женщин — приемом оральных контрацептивов. Расслоение (диссекция) прецеребральных и реже церебральных артерий составляет около 2 % случаев ишемического инсульта, оно чаще встречается у молодых женщин. Расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии может возникнуть вследствие травмы, неудачной манипуляции на шейном отделе позвоночника (мануальная терапия) или аномаши развития. Образовавшаяся иод внутренней оболочкой артерии гематома вызывает сужение ее просвета и может быть причиной тромбоза или эмболии. Фиброзно'-мышечная диснлазия проявляется гиперплазией внутренней и средней оболочек артерии. Редкой причиной ишемического инсульта может быть артериит мозговой артерии. В качестве причин инфекционного артериита известны сифилис, машрия, риккетсиоз, туберкулез, ас-нергиллез и др. Неинфекционный артериит церебральных артерий может возникнуть при всех системных васкулитах.
За внешним единообразием общей клинической картины ишемического инсульта просматривается гетерогенность этиологических причин и патогенетических механизмов его развития. В настоящее время среди ишемических инсультов но механизму выделяют атеротромботический (включая артерио-артериальиую эмболию), кардиоэмболический, ге-модинамический, лакунарный и инсульт но тину ге-мореологической микроокклюзии. При атеротром-ботическом инсульте инфаркт связан с увеличением в размерах атеросклеротической бляшки (кровоизлияние в ее толщу, нарушение целостности ее поверхности), на которую обычно наслаиваются тромботические массы, что приводит или к полному закрытию просвета сосуда, или к критическому его сужению. Окклюзия артерии, как правило, инт-ракраниалыюй, имеет место и при тромбоэмболи-ческом инсульте. В качестве эмболов может выступать не только тромб, ассоциированный с атеросклеротической бляшкой, но и фрагменты самой бляшки (артерио-артериалышя эмболия).
Источником тромбоэмболии могут являться тромбы в полостях или на клапанном аппарате сердца (кардиоцеребраилая эмболия), формирующиеся при мерцании предсердий (нароксизмальиая, постоянная форма), постинфарктных изменениях миокарда (кардиосклероз, аневризма левого желудочка), ревматических и не ревматических пороках сердца, пролапсе митрального клапана и миксома-тозной дегенерации, инфекционном эндокардите. Другими источниками кардиогенных эмболов могут быть: протезированные клапаны, аневризма
межнредсердной перегородки, асептический эндокардит (на фоне шггифосфолинидного синдрома), дилатационная кардиомионатия, острый инфаркт миокарда.
Дополнительное значение имеют варианты, сопровождающиеся парадоксальной эмболией вследствие попадания эмболов из венозной системы или правого предсердия в случаях незаращения овального отверстия, дефекта межнредсердной или межжелудочковой перегородки.
Определение конкретного источника кардиоген-ной церебральной эмболии является необходимым для выбора оитимашюй лечебной тактики и профилактики повторного инсульта.
В развитии гемодииамического инсульта значительная роль принадлежит как изменениям магистральных артерий головы и интракраншиьных сосудов, так и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток, вызывающим нестабильность системной гемодинамики и надеине артериального давления. Резкое и значительное надеине артериального давления возможно вследствие инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца (например, брадиаритмии), глубокого сна, ортоста-тической артериальной гинотензии, передозировки антитипертеизивиых препаратов, кровотечения, ги-новолемии и др. Локальная ишемия чаще обнаруживается в зонах смежного кровообращения передней, средней и задней мозговых артерий или в бассейне наиболее суженной ирецеребралыюй или церебральной артерии.
Еще одной частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные для артериальной гипертонии: илазморрагии, фибриноидный пек роз, облитерирую-щий гиалииоз («гипертонический стеноз, окклюзия*). В результате развивается лакунарный инсульт с характерными морфологическими, компьютерно-томографическими признаками и клиническими проявлениями. Около 80 % лакун обнаруживается в неривентрикулярной области, базальных узлах или татмусе, около 20 % — в мозговом стволе и мозжечке.
Самостоятельное значение в развитии ишемического инсульта имеют изменения реологических свойств крови — гемореологическая микроокклюзия. Гиперкоагуляция и нарушения гемореологии наблюдаются при иолицитемии, тромботической тромбоцитоненической пурпуре, серповидно-клеточной анемии, иаранротеинемии, антифосфолииид-ном синдроме, синдроме дисееминировашюго пнут рисосудистого свертывания крови и др.
Основные подтипы ишемических инсультов уточненного генеза встречаются со следующей частотой:
• атеротромботические — 34 %;
• кардиоэмболические — 22 %;
• гемодииамические — 15 %;
• лакунарные — 22 %;
• гемореологическая микроокклюзия — 7 %.
Независимо от причины, вызвавшей локальную
ишемию мозга, развивается каскад иатобиохими-ческих изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани но механизмам некроза и аионтоза. В норме мозговой кровоток составляет 50—60 мл на 100 г/мин. Падение мозгового кровотока ниже 20 мл на 100 г/мин вызывает нарушение функционального состояния нейронов коры большого мозга, а снижение до 10—15 мл на 100 г/мин приводит к быстрым — в течение нескольких минут — необратимым изменениям в нейронах. В течение 6—8 ч нейроны остаются жизнеспособными и могут восстановить свои функции при нормализации кровоснабжения. При локальной ишемии мозга вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона кровоснабжения ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше 10—15 мл на 100 г/мин (критический порог необратимых изменений) — «ишемическая полутень». Гибель клеток в области «ишемической полутени» приводит к увеличению размеров инфаркта. Однако эти клетки в течение определенного времени могут сохранять свою жизнеспособность, поэтому развитие необратимых изменений в них можно предотвратить при восстановлении кровотока. Продолжительность «терапевтического окна» — периода, в течение которого возможно восстановление функции нейронов в области «ишемической нолугени», — обычно определяется как 3—6 ч, однако точно не установлена (не исключено, что способность к восстановлению сохраняется в течение нескольких суток). Представления об «ишемической нолугени» и «терапевтическом окне» имеют важнейшее значение для патогенетического лечения ишемического инсульта, в частности, для медикаментозного тромболизиса.
Отек головного мозга возникает через несколько минут после развития локальной ишемии вследствие повреждения клеточных мембран и накопления воды в клетках (цитотоксический отек) и нарастает на протяжении нескольких дней из-за повреждения гематоэнцефалического барьера и попадания плазмы во внеклеточное пространство мозга (вазогенный отек). Выраженность отека мозга находится в прямой зависимости от размеров инфаркта мозга, поэтому он максимален при обширных атеротромботических и кардиоэмболических инсультах и практически отсутствует при лакунар-ном инсульте.
Отек мозга вызывает повышение давления во внесосудистом пространстве и переполнение сосудов, что может привести к геморрагической трансформации инфаркта (кровоизлияние в зону инфаркта мозга но тину гематомы или пропитывания) и дислокации мозгового ствола. Восстановление кровотока вследствие спонтанного или медикаментозного лизиса тромба сопровождается ренерфузией ишемизированиой мозговой ткани и способствует геморрагической трансформации инфаркта мозга. Геморрагическая трансформации возникает примерно в 5 % случаев, чаще —при обширных но размерам инфарктах мозга. Смещение промежуточного и среднего мозга в рострокаудалыюм направлении и их сдавление в тенториалыюм отверстии представляют наиболее частую причину смерти в первую неделю обширного ишемического нолушар-ного инсульта. Реже летальный исход возникает вследствие сдавления среднего мозга иарагишюкам-налыюй извилиной. Если летального исхода не наступает, отек мозга достигает максимума на 2—4-й день заболевания, а затем постепенно спадает в течение 1—2 нед.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
В каждом втором случае причиной внутримоз-гового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10—12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангио-иатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % — опухолями, на долю всех остальных причин остается около 20 %. Внутри-мозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диаледеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.
Геморрагический инсульт наиболее часто (в 60 % случаев) возникает как осложнение артериальной гипертонии в результате развития дегенеративных изменений (лшюгиалшюз, фибриноидный некроз) в небольших перфорирующих артериях мозга и образования микроаневризм. Кровоизлияние наступает вследствие разрыва измененной перфорирующей артерии (в большинстве случаев — лентику-лостриарной артерии или корково-медуллярных артерий) или микроаневризмы, либо геморрагического пропитывания. При разрыве артерии или микроаневризмы кровотечение продолжается от нескольких минут до часов, пока в месте разрыва не образуется тромб. Гинергензивное внутримозговое кровоизлияние локализуется преимущественно в бассейнах перфорирующих артерий мозга — в области базальных ядер (50 %), таламуса (15 %),
белого вещества полушарий большого мозга (15 %), моста (10 %) и мозжечка (10 %).
Следующей но частоте причиной кровоизлияния в мозг является разрыв артериовенозной ммь-формации или мешотчатой аневризмы. Гематомы при артериовенозной мальформации обычно локализуются в белом веществе полушарий большого мозга или базальных ядрах. Разрыв аневризмы передней соединительной артерии может привести к образованию гематомы в передних отделах полушарий большого мозга; разрыв аневризмы задней соединительной артерии — к образованию гематомы в средней части височной доли; разрыв аневризмы средней мозговой артерии — к образованию гематомы в области латерашюй борозды (сильвиевой щели). Значительно реже внутримозговое кровоизлияние вызвано другими сосудистыми мальформа-циями — микотической аневризмой (при инфекционном эндокардите), микроангиомами, кавернозными и венозными ангиомами.
В пожилом возрасте нередкая причина кровиз-лияния в мозг — амилоидная ангионатия, возникающая вследствие отложения амилоидного белка в средней оболочке и адвентиции мелких корковых артерий и артериол. По данным вскрытий, амилоидная ангионатия как причина кровоизлияния в мозг обнаруживается в 8 % случаев в возрасте до 60 лет и более чем в 60 % случаев — в возрасте 90 лет и старше. Эта форма амилоидной ангиоиа-тии не связана с системным амилоидозом, она способствует возникновению милиарных аневризм и фибриноидному некрозу пораженных сосудов, которые могут разорваться при подъеме артериашю-го давления или незначительной травме. Гематомы обычно локализуются в белом веществе с распространением в одну или несколько долей полушарий большого мозга (лобарная гематома), они нередко бывают множественными или повторяются через различные интервалы времени.
Развитием внутримозгового кровоизлияния может осложниться Ш1тикоагулянтная терапия, что чаще наблюдается на нервом году лечения непрямыми антикоагулянтами. Риск возрастает при достижении выраженной гинокоагуляции (снижение нротромбинового индекса до 40 % или повышение международного нормашзованного отношения более 5) и нашчии других факторов риска кровизли-яния, например, артериальной гипертонии. Почти в 1 % случаев тромболитическая терапия (при остром инфаркте миокарда или ишемическом инсульте ) осложняется внутримозговым кровизлияиием.
Кровоизлияние в опухоль головного мозга составляет примерно 5 % от всех причин внутримоз-говых кровоизлияний. Сравнительно часто метаста-зирование в мозг осложняется кровоизлиянием. Ге-
матомы могут локализоваться в необычных для первичного кровоизлияния отделах мозга.
Реже кровоизлияние в мозг вызвано гематологическими заболеваниями (глубокая тромбоцитоне-ния — менее 20 х 109/л тромбоцитов, гемофилия, другие геморрагические заболевания и синдромы), артериитом, синдромом мойя-мойя, расслоением артерии, тромбозом внутричерепных вен. Массивные внутримозговые кровоизлияния могут развиться при алкоголизме, приводящем к нарушению функции печени и гинокоагуляции. Прием наркотиков (амфетамин, метамфетамин, кокаин) также может привести к кровоизлиянию в мозг. В большинстве этих случаев кровизлияиие возникает но механизму геморрагического пропитывания. Не изучена роль генетических дефектов строения соединительной ткани (диснлазии), есть основания связывать с ними инсульты у молодых людей, детей и подростков.
Морфологически различают кровоизлияния но тину гематомы и геморрагического пропитывания. При артериальной гипертонии гематомы составляют большинство случаев кровоизлияний (85 %). Гематома хорошо отграничена от окружающих тканей и представляет собой полость, заполненную жидкой кровью и ее сгустками. Среди сунратенто-риальных гематом выделяют латеральные — кнаружи от внутренней капсулы, медиальные — кнутри от нее, смешанные — занимающие всю область базальных ядер и внутренней капсулы, а также .товарные (долевые).
Кровоизлияние тина геморрагического пропитывания вызывается дианедезным кровоизлиянием из мелких артерий, вен и сосудов микроциркуляторио-го русла. Оно формируется за счет мелких сливающихся или рядом расположенных кровоизлияний, имеет неровные контуры без четких границ. Кровоизлияния но тину геморрагического пропитывания образуются чаще в татмусе и в мосту.
Кровоизлияние приводит к гибели нервной ткани в месте гематомы. Поражение вещества мозга происходит вследствие его сдавлешш гематомой и резкого повышения внутричерепного давления. Кровоизлияние в большинстве случаев приводит к прорыву крови в субарахноидальиое пространство (наренхиматозио-субарахиоидатьное кровоизлияние), а у части больных — в желудочки мозга (на-ренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние). При кровоизлиянии обычно развивается и ишемия вследствие механического сдавлешш и некоторой вазоконстрикции, вызванной поступлением крови в субарахноидашюе пространство и вещество мозга. Ишемии мозга приводит к развитию вазогенного и цитотоксического отека и еще большему повыше-
нию внутричерепного давления. Выраженность этих изменений находится в прямой зависимости от размера образовавшейся гематомы. При большом объеме возникает смещение структур мозга и едав-ление мозгового ствола (наиболее часто — среднего мозга в тенториалыюм отверстии), что обычно вызывает летальный исход. Если этого не происходит, то через 1—2 нед постепенно уменьшаются отек и ишемия мозга, излившаяся кровь превращается в фибриновый сгусток, постепенно подвергающийся резорбции. С течением времени на месте гематомы формируется киста.
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Спонтанное субарахноидалыюе кровоизлияние в большинстве случаев (70—85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще — 2—10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, но-видимо-му, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20—25 % — на средней мозговой артерии, 10—15 % — на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно ба-зилярной и нижней мозжечковой артерии). Основным фактором риска разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными — курение и злоупотребление алкоголем.
Значительно реже субарахноидалыюе кровоизлияние вызывается разрывом артериовенозной мальформации, микотической аневризмы, капер нозной мальформации (кавернозной гемангиомы), венозной мальформации (венозной гемангиомы), артериовенозного свища в твердой мозговой оболочке. У больных артериальной гипертонией и церебральным атеросклерозом иногда образуются веретенообразные аневризмы, преимущественно в ба-зилярной, внутренней сонной, средней и передней мозговой артериях, однако они сравнительно редко осложняются разрывом и субарахноидальным кровоизлиянием.
Иногда к субарахиоидалыюму кровоизлиянию приводит расслоение позвоночной и реже — сонной артерии, которое может быть следствием травмы шеи, мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.
К редким причинам субарахноидалыюго кровоизлияния относятся гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбоци-тонения, синдром диеееминированного внутрисосу-дистого свертывания крови), штшоагулянтная терапия, кровотечение из опухоли оболочек мозга, амилоидная ангиоиатия (в ножи лом возрасте), церебральный васкулит, тромбозы корковых или ме-шшгеальиых ветвей, употребление кокаина, использование симнатомиметиков.
В большинстве случаев неаневризматического субарахноидалыюго кровоизлияния (примерно 2/3) не удается выявить причину заболевания. Возможно, они вызваны разрывом вены или венозной мальформации. Среди таких больных преобладают люди старше 70 лет, и в 1/3 случаев субарахноидалыюе кровоизлияние возникает при повышенной физической активности. Кровоизлияние локализуется преимущественно вокруг среднего мозга или вентральнее моста.
Субарахноидалыюе кровоизлияние может сопровождаться кровоизлиянием в вещество мозга (субарахиоидалыю-наренхиматозиое кровизлия-ние), окклюзионной или сообщающейся гидроцефалией. В трети случаев через 3—5 дней возникает выраженный сназм церебральных артерий, который максимален на 5—14-й день, сопровождается ишемией мозга и развитием почти у половины больных ишемического инсульта. Риск ангиоеиаз-ма выше при массивных кровоизлияниях, особенно на основании мозга, субарахнодалыю-иареихи-матозных кровоизлияниях, наличии аневризмы. Сназм обычно регрессирует в течение 2—3 нед с момента заболевания, но в 20 % случаев выраженный ангиоеиазм приводит к смерти больного. В течение 4—6 нед (особенно часто — в первые несколько дней) возможно повторное кровоизлияние, которое более чем у половины больных приводит к смертельному исходу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях острого развития очаговой неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, выделяют: очаговые симптомы, мешшгеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек), общемозговые расстройства. В зависимости от характера происхождения (ишемический, геморрагический) инсульты отличаются сочетанием перечисленных нарушений.
Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта
Те или иные очаговые симптомы характерны для поражении отдельных бассейнов кровоснабжения головного мозга.
Каротидная система кровоснабжения
Гемшгарез на стороне, противоположном очагу поражения: слабость, неловкость, тяжесть в руке (в плечевом поясе), в кисти, лице или в ноге. Чаще имеет место сочетание поражения руки и лица. Иногда может иметь место вовлечение одной половины лица (фацшиьный нарез). Вовлеченная сторона тела является противоположной но отношению к стороне пораженной артерии.
Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии, измененная чувствительность только в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо. Обычно встречается одновременно и на той же стороне, что и гемииарез.
Речевые нарушения: затруднения в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудности понимания речи окружающих, трудности письма и чтения (афазия), смазанная и невнятная речь, нарушения произношения слов и артикуляции (дизартрия).
Зрительные нарушения: нечеткое зрение в пределах ноля зрения обоих глаз. Вовлеченное ноле зрения является противоположным но отношению к стороне пораженной артерии.
Монокулярная слепота: зрительные нарушения в одном глазу. Могут страдать все или часть ноля зрения, часто эти нарушения описывают как исчезновение, нобледнение, серое пятно, черное пятно в ноле зрения. Страдает глаз, противоположный но отношению к пораженной артерии.
Вертебрш1ьно-башлярная система кровоснабжения
Головокружение: ощущение неустойчивости и вращения. Может сочетаться с нистагмом. Изолированное головокружение является частым симптомом ряда несосудистых заболеваний.
Зрительные нарушения: нечеткое зрение справа или слева, вовлекаются оба глаза одновременно.
Диплопия: ощущение двух изображений вместо одного. Может иметь место ощущение движения рассматриваемых предметов, нарушение движения глазных яблок в сторону (глазодвигательный нарез) или несинхронное движение глазных яблок.
Двигательные нарушения: слабость, неловкость, тяжесть или дисфункция в кисти, ноге, руке или в лице. Может вовлекаться одна половина
тела или (нечасто) все четыре конечности. Лицо может вовлекаться на одной стороне, конечности на другой. Дрои-атаки (внезапное надеине без утраты сознания) являются частым симптомом начала паралича всех четырех конечностей без нарушения сознания. Это является результатом коллапса, который может встречаться при инсульте и редко при транзиторных ишемических атаках.
Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии. Могут вовлекаться одна половина тела или все четыре конечности. Обычно встречается одновременно с двигательными нарушениями.
Дизартрия: смазанная и нечетка;! речь, плохая артикуляция, произношение.
Атаксия: нарушение статики, неустойчивая походка, забрасывание в сторону, дискоординация на одной стороне тела.
Ишемический инсульт
Наиболее частым клиническим проявлением ишемического инсульта нолушарной локализации вследствие очаговой ишемии в каротидной системе является гемииарез (в 60—80 % случаев) в сочетании с нарушениями чувствительности и высших корковых функций. В 20—35 % случаев, при поражении доминантного полушария, нарушения высших корковых функций представлены афазией. Другими важными симптомами поражения корковых анализаторов, позволяющими клинически определить вазотоническую локализацию церебрального ишемического очага, являются акалькулия, алексия, анозогнозия, гемианоисия. При ишемичес-ком инсульте в вертебро-базиляриой системе наряду с двигательными и чувствительными нарушениями иатогномоничными симптомами поражении являются диплопия, нистагм, дисфагия, дисфония, дизартрия (нарушения глотания, звучности голоса, артикуляции), координаторные расстройства.
Для ишемического инсульта типичным является явное преобладание очаговых симптомов церебрального поражения над общемозговой и менинге-алыюй симптоматикой.
Транзиторные ишемические атаки
Это обратимые эпизоды локашюй дисфункции мозга. Признаки и симптомы транзиторных ишемических атак являются схожими с признаками завершившегося инсульта, тем не менее, они продолжаются несколько минут или несколько часов. У пациента, перенесшего транзиторную ишемичес-кую атаку, при осмотре выявляется нормальный неврологический статус, так что диагноз часто основан на анамнезе.
Геморрагический инсульт
При сходной в делом неврологической симптоматике при ишемическом и геморрагическом инсульте
существуют и некоторые клинические особенности. Это более тяжелые больные, и заболевание имеет более прогрессирующее течение. Насты головная боль, нарушения сознания, головокружения, рвота.
Субарахиоидальное кровоизлияние
Наиболее частый симптом субарахноидалыюго
кровоизлияния — внезапная сильнейшая быстро нарастающая головная боль, требующая экстренной помощи. Она обычно генерализована, часто ирради-ирует в область шеи и лица. Пациенты с субарахно-идальным кровоизлиянием могут иметь только выраженную головную боль без других симптомов или фокальной неврологической симптоматики. Транзи-торные нарушения сознания в начале инсульта, судороги или нарушения ритма сердца также типичны для развития субарахноидалыюго кровоизлияния. Могут быть рвота, головокружение, боль в шее, непереносимость звука и света, изменение ментального статуса. Субгиалоидная ретинальная геморрагия является нечастым, но важным признаком субарахноидалыюго кровоизлияния. Отек диска зрительного нерва и отсугствие сиоитанного венного пульса — два офтальмоскопических признака, свидетельствующие о повышением внутричерепном давлении. Ригидность затылочных мышц также предполагает субарахиоидальное кровоизлияние, но развивается в течение нескольких часов и может быть пропущена у коматозного больного. Пассивное сгибание шеи должно быть выполнено в том случае, если не предполагается травмы сшшного мозга на шейном уровне, для исключения которой необходима рентгенография этого раздела позвоночника. Приблизительно у четверти пациентов субарахиоидальное кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы. Больные с малыми геморрагиями имеют лучший прогноз при ранней диагностике и хирургическом вмешательстве. Без лечения возможно развитие вторичной геморрагии в течение 2—3 нед. К сожалению, природа этих симптомов часто остается нераспознанной, что в 25 % случаев приводит к несвоевременному началу лечения. Симптомы повторного субарахноидалыюго кровоизлияния могуг быть смазанными.
Внутримозговое кровоизлияние
Подобно пациентам с ишемическим инсультом больные с внугримозговым кровоизлиянием имеют острое начало и очаговую неврологическую симптоматику. При этом более часты общемозговые симптомы (нарушения сознания, головная боль, головокружения).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
Диагноз методологически ставится следующим образом: первоначально отграничивают острое нарушение мозгового кровообращения от других острых состояний, связанных с поражением мозга. Далее, как правило, уже на госниталыюм этапе устанавливают характер самого острого нарушения мозгового кровообращения — геморрагический или ишемический инсульт. В заключите уточняются локализация кровоизлияния, его вид и возможные механизмы развития при геморрагическом инсульте или локализация инфаркта, его патогенез и бассейн мозгового сосуда — при ишемическом инсульте.
Клиническая дифференциация инсульта от не инсульта является верной более чем в 95 % случаев, если:
1) имеется точный анамнез (от пациента или окружающих) о фокальной дисфункции мозга с внезапным началом (или впервые замеченной после пробуждения);
2) наблюдается соответствующий остаточный неврологический дефицит во время клинического обследования.
Таким образом, диагностика собственно инсульта базируется, прежде всего, на тщательном клиническом обследовании: сбор жалоб, уточнение анамнеза и детальный общетераневтический и неврологический осмотр.
Цели физикалыюго осмотра больного с инсультом можно сформулировать следующим образом:
• идентификации сердечно-сосудистого заболевания (например, артериальной гипертонии, порока сердца), заболевания крови, сопряженного с риском инсульта;
• оценка общесоматического статуса для выявления патологии, способной привести к осложнениям в течении инсульта или дать обострение (например, хронические неснецифические заболевания легких, патология вен нижних конечностей, язва желудка и др.);
• верификация соматических заболеваний, способных оказать влияние на выбор терапии (например, использование медикаментозного тромболи-зиеа, применение антикоагулянтов лимитируется при обострении язвы желудка, геморрое и др.);
• выявление симптомов декомпенсации имеющейся соматической патологии, что может потребовать проведения специального лечения (например, иисулииотерания при декомпенсации сахарного диабета).
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основа-
ним которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре последовательно производятся:
1. Оценка сознания и уровня бодрствования (ясное — оглушение — сомноленция — сопор — кома). Целесообразно пользоваться единой шкагой оценки, например, шкалой комы Глазго (Приложение 1) — лучшей из имеющихся шкал для оценки состояния больного, находящегося в коме. Однако она может быть недостаточно информативна у больных с поражением доминантного полушария, находящихся в полном сознании, сопоре или оглушении, т. е. в состояниях, позволяющих в той или иной степени понимать речь или говорить.
Почти мгновенная утрата сознания более характерна для субарахиоидалыюго кровоизлияния, кровоизлияния в ствол мозга.
Постепенное снижение уровня бодрствования развивается при большой внутримозговой гематоме, особенно гематоме мозжечка с явлениями острой окклюзионной гидроцефалии и вторичной компрессии ствола мозга, а также при транстенторшиыюм смещении на фоне отека мозга при обширном сун-ратенториалыюм инфаркте мозга.
Очень раннее угнетение сознания чаще всего связано с геморрагическим инсультом.
В случае преобладания спутанности у больного с отсутствием (или минимальной выраженностью) очаговых неврологических расстройств необходимо исключить метаболическую (токсическую) энцефалопатию.
Нарушения сознания (снижение уровня бодрствования) необходимо дифференцировать с состоянием ареактивности. В частности, синдром «запертого человека» (двигательная деафферентация, за исключением вертикальных движений глаз и мигания, при сохранности когнитивных функции) развивается у больного с обширным двусторонним поражением вентральной части моста. Другой вид ареактивности — акинетический мутизм — может встречаться при поражении медиобаза1ьных отделов лобных долей вследствие инфарк-га в бассейне передней мозговой артерии или кровоизлияния в лобную долю при разрыве аневризмы передней соединительной артерии.
Психическая патология (кататония, депрессия, истерия) может имитировать нарушения уровня бодрствования но тину ареактивности, но при этом не обнаруживаются симптомы очагового нарушения функций мозга.
2. Оценка мениигеальных симптомов:
• ригидность затылочных мышц;
• симптом Не ринга;
• симптомы Брудзинского;
• блефаросназм.
Менинтаиьный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Не ринга, симптомы Брудзинского, блефаросназм) чаще развивается при геморрагическом инсульте (особенно при субарахиои-далыюм кровоизлияниии), но может быть обнаружен при обширном инфаркте головного мозга, при инфаркте мозжечка. Появление мениигеальных симптомов в динамике заболевания может наблюдаться при геморрагической трансформации инфаркта мозга, при нарастании отека мозга.
При поражении лобной доли возможно развитие нсевдомешшгеалыюго синд рома.
3. Оценка нарушения черепной иннервации:
• зрачковых функций (анизокория, реакция на свет — прямая и содружественная, на аккомод-цию, конвергенцию);
• глазодвигательных функций;
• жевательной мускулатуры;
• лицевых мышц;
• бульварных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия) ;
• исследование чувствительности на лице. Появление нарушений может быть связано как
с первичным поражением структур ствола мозга, так и вторичным стволовым синдромом при нарастании отека мозга, развитии острой окклюзионной гидроцефалии.
Нарушения бульварных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия), выявляемые в динамике заболевания, свидетельствуют о нарастании отека мозга, синдроме вклинения нижних отделов ствола. Кроме того, больные с нарушением глотания нуждаются в прицельном внимании при оценке адекватности оксигенации.
4. Оценка нарушений двигательной системы (гемииарез, иаранарез, тетраиарез, мононарез, ги-иеркинезы, нарушения мышечного тонуса).
5. Оценка нарушений мозжечковых и вестибулярных функции (исследование статики, координации).
6. Оценка нарушений системы чувствительности.
7. Оценка нарушений высших корковых функции:
• памяти;
• устной и письменной речи (афазия, аграфии, алексия, акатькулия);
• зрительно-пространственных нарушений (агнозия, дезориентация).
8. Оценка зрительных расстройств:
• зрительной агнозии;
• изменения нолей зрения.
Помимо выявления отдельных неврологических симптомов задачей неврологического осмотра является идентификация характерных неврологических синдромов, что составляет основу вазотонической диагностики (т. е. определения сосудистого бассейна, в котором произошло острое нарушение мозго-
вого кровообращения) — неотъемлемой чаети диагностики патогенетического механизма развития ишемичеекого инсульта.
Тщательное неврологическое обследование лежит в основе суждения не только о локализации очагового поражения мозга, но и предположительном его размере (величине). Классические альтернирующие синдромы характерны для сосудистого поражения в вертебралыю-базиляриой системе, различные синдромы иолушарного поражения — для вовлечения различных сосудистых стволов (бассейн передней, средней мозговой артерии, тотальное или частичное поражение бассейна кровос-набжаемой артерии). О небольшом размере очага можно думать при выявлении синдрома лакунарно-го поражения мозга.
Клинический неврологический синдром позволяет предположить и этиологию инсульта, иными словами, взаимосвязь между местом, размером поражения мозга и характером, природой сосудистого поражении. Синдромы лакунарного поражения обусловлены, как правило, окклюзией глубинной перфорирующей артерии вследствие гипертонической церебральной ангионатии. Тотальный или частичный инфаркт в каротидном бассейне обычно обусловлен окклюзией основного ствола или ветви средней мозговой артерии, окклюзией передней мозговой артерии или внутренней сонной артерии. Окклюзия может быть кардиогенной, из проксимальных отделов атеросклеротически измененной артерии или вследствие тромбоза в участке выраженного стеноза. Синдромы поражении вертеора.н. но-базилярной системы являются наиболее гетерогенным! в отношении этиологии и характера сосудистого поражении.
Диагностика неврологического синдрома может быть информативна и в отношении вероятности кровоизлияния как причины инсульта. Это маловероятно при синдроме лакунарного поражения, но более вероятно для синдрома тотального иолушарного поражения. По данным литературы, кровоизлиянием в мозг вызваны в целом 25 % синдромов тотального поражения каротидного бассейна, 10 % синдромов но ражения ве ртеб ралыю - базилярной системы, 6 % синдромов частичного поражении каротидного бассейна и 5 % синдромов лакунарного поражении.
Клиничееная дифференциальная диагностика характера инсульта: ишемичеекий или геморрагический
Вслед за подтверждением основного диагноза наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсуль-
та, так как в острый период заболевания от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения, в том числе хирургического, и следовательно — прогноз для больного. Наряду с тщательным неврологическим осмотром для этого необходимо детально проанализировать анамнез, ход развития острого нарушения мозгового кровообращения. В отсугствие томографических методов исследования головы это выходит на первый план в постановке диагноза.
Для ишемичеекого инсульта (инфаркта мозга) характерны:
• предшествующие транзиторные ишемические атаки или транзите»рная монокулярная слепота;
• выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;
• патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
• развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кро-вонотери;
• постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;
• возраст старше 50 лет;
• превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой. Для кровоизлияния в мозг характерны:
• длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;
• развитие инсульта во время эмоциональных или физических не ренаи ряжений;
• высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта;
• возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон но сравнению с кровоизлияниям!;
• бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники — расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);
• характерный вид некоторых больных — багрово-синюшное лицо, особенно при гииерстенической конституции, и при этом тошнота или неоднократная рвота;
• редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзитор-ной монокулярной слепоты;
• выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.
Для еубарахноидального кровоизлияния характерны:
• относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);
• начато заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
• первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», с возможной потерей сознания;
• частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гине рте рмии;
• наличие выраженного мешшгеатыюго синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенна;* чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;
• всегда — нашчие крови в ликворе.
Ни один из приведенных признаков не может с абсолютной точностью указывать на диагноз геморрагического или ишемического инсульта. Имеет значение совокупность признаков и их выраженность.
Наряду с диагностикой характера инсульта (ишемический, геморрагический), что важно для выбора лечебной тактики, имеет значение целенаправленное обследование для обнаружения очагового поражения мозжечка, которое характеризуется высоким риском внезапного ухудшения состояния больного вследствие развития жизнеугрожающих осложнений (острая окклюзионная гидроцефашя, компрессия, дислокация и вклинение ствола) и требует особой настороженности врача для своевременного проведения оперативного вмешательства. Для инсульта мозжечка характерны:
• внезапное появление сильной головной боли, чаще в шейпо-затылочиой области, тошноты и рвоты;
• обычно сопровождается жалобами на головокружение и неустойчивость при ходьбе;
• при неврологическом осмотре выявляется атаксия туловища, конечностей, реже — признаки
дисфункции ствола мозга, возможно появление изолированных признаков мешшгизма; • если очаг поражения большой, быстро наступает угнетение сознания вплоть до комы вследствие прямой компрессии ствола и препятствия оттоку ликвора из 4-го желудочка с развитием острой окклюзионной гидроцефаши и повышения внутричерепного давления.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы позволяют установить характер острого нарушения мозгового кровообращения, локализацию очага поражения. Определение локализации кровоизлияния или инфаркта в головном мозге необходимо для планирования неотложных хирургических вмешательств, например, при больших гематомах в мозге, инфарктах и кровоизлияниях в мозжечок, сопровождающихся острой окклюзионной гидроцефалией. Информации о размерах и локализации очага и состоянии ликворно-го пространства важна для прогноза дальнейшего течения заболевания (кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему редко имеет хороший прогноз, тогда как машй глубинный инфаркт, локализованный в белом веществе больших полушарий мозга, протекает благоприятно).
Компьютерная томография головного мозга является общепринятым методом при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения, лучшим для подтверждения или исключения внутримозгового кровоизлияния и важным — для выявления еубарахноидального кровоизлияния.
Точность диагностики кровоизлияний в мозг при бесконтрастной компьютерной томографии доходит до 100 %.
Примерно в 80 % случаев компьютерная томография мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, уже в течение первых 12—24 ч после начата заболевания.
При отсутствии данных компьютерной томографии в пользу кровоизлияния и наличии клинико-анамнестических сведений, свидетельствующих об остром нарушении мозгового кровообращения ишемического характера, диагноз инфаркта мозга можно поставить с большой точностью даже в отсутствие каких-либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто случается в первые часы после развития инсульта.
Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная томография, в первые часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной компьютерной томографии, а также изменения в стволе головного мозга. Однако магнитно-резонансная томография менее информативна при кровоизлияниях в мозг, поэтому метод компьютерной томографии но-нрежнему широко используется.
Показания для проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы при подозрении на инсульт
1. Помощь в разграничении инсульта от не инсульта:
• сомнения в отошении клинического диагоза инсульта;
• нечеткий анамнез внезапного начала очаговых неврологических жалоб (вследствие снижения уровня бодрствования, комы, речевых расстройств, отеугетвия очевидцев);
• атипичные клинические проявления (постепенное начало, припадки, отсутствие явных очаговых клинических симптомов);
• атипичное прогрессировать течения инсульта после его начала;
• молодой возраст пациента (менее 50 лет) без сосудистых факторов риска.
2. Различение внутримозгового кровоизлияния, инфаркта мозга (компьютерная томография должна быть сделана как можно скорее).
3. Подозрение на еубарахноидалыюе кровоизлияние (компьютерная томография до люмбалыюй пункции) .
4. Подозрение на инсульт мозжечка.
Спинномозговая пункция
Обнаружение крови в ликворе при спинномозговой пункции может указывать или на кровоизлияние в мозг с прорывом крови в желудочковую систему, или на еубарахноидалыюе кровоизлияние, или на редко встречающееся вентрикулярное кровоизлияние, или быть следствием травмирования венозных сосудов в области прокола (так называемая «путевая» кровь). В то же время ликвор прозрачен при латеральной локализации кровоизлияния и малых гематомах, он может быть таковым в первые несколько часов при кровоизлияниях смешанной локализации: кровь обнаруживается в нем немного позднее, когда люмбальная пункция уже выполнена. Следует подчеркнуть, что наряду с целым рядом вопросов об интерпретации данных диагностической спинномозговой пункции, ее проведе-
ние, особенно у больных с явлениями нарастающего отека мозга может резко ухудшить их состояние и даже спровоцировать вклинение мозгового ствола в большое затылочное отверстие — ситуацию, почти всегда неблагоприятную для жизни человека. Тем не менее, в случаях, когда компьютерна;* томография или магнитно-резонансная томография недоступны, и при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление, воспалительные изменения в поясничной области и др.) спинномозговая нункция может быть рассмотрена как дополнительный диагностический метод у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Подозрение на инсульт мозжечка также является относительным противопоказанием к спинномозговой пункции.
Спинномозговую пункцию всегда следует делать, если на основании анамнеза и клинического осмотра предполагается диагноз субарахиоидалыюго кровоизлияния, в том числе и в случае, когда компьютерная томография головы, произведенная рано, в течение нескольких дней, остается нормальной. Только данные анализа спинномозговой жидкости будут единственным объективным доказательством субарахиоидалыюго кровоизлияния.
Необходимо отметить, что тромболитичеекое лечение носле проведения спинномозговой пункции не проводится (уровень убедительности доказательств Б),
Для того чтобы отличить кровь, полученную вследствие травматичной пункции, от кровоизлияния в еубарахноидалыюе пространство, спинномозговую нункцию следует делать только спустя, но крайней мере, 12 ч от начала развития симптоматики (требуется около 12 ч, чтобы эритроциты подверглись лизису, гемоглобин превратился в оксиге-моглобин, что обеспечивает эффект ксантохромии).
Офтальмоскопия
Состояние сосудов глазного дна позволяет предположительно судить о ведущем сосудистом процессе (атеросклероз, артериальная гипертония), в ряде случаев — предположить характер инсульта (геморрагии на глазном дне), а также механизм ишемии мозга (визуализация эмболов в артериях сетчатки). Отек диска зрительного нерва в дебюте заболевания не типичен для инсульта и заставляет пересмотреть диагноз в пользу объемного образования головного мозга.
Электрокардиография
Патология сердца выявляется у большинства пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Электрокардиографическое обследование
помогает не только своевременно диагностировать острый инфаркт миокарда, жизиеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, но и установить в ряде случаев причину инсульта.
Электроэнцефалография
Показана в случае впервые возникшего эпилептического приступа, особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром To.ua. при подозрении на бессудорожный энистатус (проявляется внезапной спутанностью сознания).
Рентгенография легких, сердца Рентгенография органов грудной клетки может оказаться полезной в диагностике кардиальных нарушений (изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при гипертрофической и дилатациошюй кардиомиопа-тии и т. д.) и незаменимой при выявлении легочных осложнений (застойная, асиирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Рентгенография черепа
При указании в анамнезе на надеине, ушиб головы (в том числе и после или в момент развития неврологической симптоматики) необходимо исключить костно-травматические изменения черепа.
Эхокардиография (трансторакальная, трапсэзофагеальпая )
В основном метод применяется для диагностики причины состоявшегося инсульта и выбора оптимальной тактики предупреждения повторного инсульта.
В первую очередь, показана больным молодого возраста при отсутствии сосудистых факторов риска с целью выявления врожденной патологии сердца, сопряженной с высоким риском инсульта (мик-сома, аневризма и дефект межнредсердной перегородки). Проводится также при наличии клинических, электрокардиографических или рентгенологических данных в пользу эмбологенного заболевания сердца или расслоения аорты.
Результаты эхокардиографии могут иметь значение при выборе лечения: при обнаружении инфекционного эндокардита тромболитическая терапия не проводится.
Холтеровское мониторирование Холте ровское монито ри рование назначается:
• при получении сомнительных данных стандартной электрокардиографии;
• с целью диагностики транзиторных сердечных аритмий; ассоциирующихся с высоким риском
кардиоцеребрашюй эмболии (парокеизмаилая форма фибрилляции предсердий) или гемодина-мического инсульта (брадиаритмии, немая ишемия миокарда).
Суточное мониторирование артериального давления
Показано больным с подозрением на инсульт вследствие сосудистой мозговой недостаточности (гемодинамический инсульт) на фоне избыточного снижения артериального давления (нарушения циркадного ритма с выраженным снижением артериального давления в ночные часы — более 20 % от дневного уровня, избыточная антитипе ртеизив-ная терапия).
Ультразвуковое исследование артерий и церебральная ангиография
Обнаружение окклюзирующего процесса в сонных и позвоночных артериях с помощью современных ультразвуковых методов также далеко не всегда указывает на ишемический генез развившегося острого нарушения мозгового кровообращения. Весьма часто пожилые люди, а именно они составляют основной контингент больных с инсультом, могут одновременно с выраженным атеросклерозом артерий головы, сердца, нижних конечностей иметь и тяжелую артериальную гипертонию — основную причину кровоизлияний в мозг.
При ишемических острых нарушениях мозгового кровообращения рекомендуется проведение вна-чате ультразвукового сканирования экстра- и инт-ракранпа.н.ных сосудов, включая дуплексное сканирование, и при обнаружении окклюзии сосуда или подозрении на нее — ианартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражении мозга. Своевременное выявление окклюзирующего поражения экстра- или инт-ракранпа.п.ных артерий головы и, при наличии показаний, проведение ангиохирургической коррекции важны для профилактики повторного инсульта.
Выявление окклюзии артерий, кровоснабжаю-щих мозг, требует в ряде случаев (при отсутствии противопоказаний) решения вопроса о проведении внутриартериашюй транскатетерной тромболити-ческой терапии.
Церебральная ангиография
Проводится также с целью уточнения причины субарахноидашюго или паренхиматозного кровоизлияния при рассмотрении вопроса о возможности оперативного лечения (клинирование аневризмы, удаление гематомы).
Транскраниальная допплерография
Используется для диагностики патологии инт-ракраниальных артерий как причины инсульта и частого осложнения субарахиоидалыюго кровоизлияния — церебрального вазоеназма. Кроме того, транекраниальная доннлерография применяется для оценки эффективности проведения медикаментозного тромболизиса и лечения церебрального вазоеназма при субарахноидалыюм кровоизлиянии.
Оценка уровня гемоглобина, эритроцитов и ге-матокрита имеет прогностическое значение. У больных с гинерэритроцитозом отмечается увеличение размера очага ишемии. Также оценка данных показателей иснрользуется как основной критерий эффективности и роводимой гемодилюции.
Исследование электролитов плазмы крови при тяжелых формах инсультов является крайне паж ным. Электролитный дисбаланс может приводить к нарушениям функций мозга (например, при центральном нонтинном миелинолизе и гинонатри-емии) и другим тяжелым нарушениям. Так', гино-натриемия является наиболее частым электролитным нарушением у тяжелых больных вне зависимости от причины основного заболевания, но требует неотложной коррекции только в тех случаях, когда натрий снижается в плазме ниже 120—125 ммоль/л, так как иначе может быстро развиться гинооемолярная кома. Гинериатриемия, напротив, сопровождается резким повышением ос-молярности плазмы, иарастапием величии гема-токрита.
Исследовшше газового состава крови необходимо, прежде всего, для определения показаний к проведению искусственной вентиляции легких у тяжелых больных или коррекции тактики лечения у более легких категорий пациентов.
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО
ИНСУЛЬТА
Лечение цереброваскулярного инсульта направленно на сведение к минимуму повреждения мозга, снижение уровня иивалидизации и развития вторичных осложнений.
Выделяют следующие этапы медицинской помощи:
• догоспитальный этан: диагностика инсульта, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий, осуществление экстренной госпитализации больного;
• госнитальиый этан: диагностика характера и патогенетического подтипа инсульта, выбор оптимальней лечебной тактики, осуществление лечебных мероприятий;
• реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
На догоспитальном этане помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи, реже — врачами общей практики. Неотложные лечебные мероприятия включают обеспечение достаточной вентиляции легких и океигенации, поддержание стабильности системной гемодинамики, купирование судорожного синдрома.
Инсульт — неотложное медицинское состояние, поэтому по возможности пациенты должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 ч от дебюта заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного с острым нарушением мозгового кровообращения является атональное со-тояние. В последнее время стал подниматься вопрос о возможности ведения части больных с нетяжелыми инсультами на дому, однако организационные аспекты такого подхода не разработаны.
Госпитализация больных с инсультом осуществляется в стационар, имеющий отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии, либо отделение ней-рореанимации, либо отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом. Показаниями для направления в палату интенсивной терапии являются:
• нестабильная (прогрессирующая) неврологическая симптоматика («инсульт в развитии»);
• выраженный неврологический дефицит, требующий интенсивного индивидуального ухода;
• дополнительные соматические расстройства.
В отделение реанимации госпитализируются пациенты, имеющие:
• измененный уровень бодрствования (от легкого сонора до комы);
• нарушения дыхания и глотания;
• тяжелые нарушения гомеостаза;
• декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. Лечение и реабилитация больных в специализированных «инсультных» отделениях снижает смертность и частоту развития тяжелой иивалидизации по сравнению с ведением пациентов в неспециализированных отделениях (уровень убедительности доказательств А).
Лечение больных в стационаре складывается:
• из общих медицинских мероприятий;
• специальных методов лечения разных видов инсульта;
• лечения сопутствующих неврологических нарушений;
• терапии соматических осложнений (если имеются);
• реабилитационных мероприятий.
Общими мероприятиями но осуществлению лечения больных с инсультом являются:
• поддержание оптимального уровня оксигенации (при снижении уровня оксигенации крови менее 95 % назначают дополнительную ингаляцию кислорода 3 л/мин.);
• мониторинг и коррекция сердечной деятельности, в том числе артериального давления;
• постоянный контроль основных параметров го-меостаза (кислотно-основное состояние, биохимические константы и др.);
• контроль за глотанием: при наличии дисфагии ставится назогастральный зонд для профилактики асии рационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного;
• контроль за функцией мочевого пузыря, кишечника;
• уход за кожными покровами;
• проведение пассивной гимнастики, массажа рук и особенно ног с первых же часов (профилактика тромбоэмболии легочной артерии, пролежней и ранних ностиисультных контрактур) (см. протоколы ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах», «Пролежни»). При переводе больного на искусственную вентиляцию легких в полном объеме проводятся мероприятия, детально изложенные в руководствах но реаниматологии и нейрореаниматологии.
Геморрагичеений инеульт
Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Важным является удаление гематомы открытым или стерео-таксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.
Основу консервативного лечения геморрагического инсульта составляют:
• оптимизация артериального давления;
• общие мероприятия но поддержанию гомеос-таза;
• коррекция сопутствующих неврологических нарушений;
• мероприятия но профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т. д.
Применение эиешюн-аминоканроновой кислоты не показано. Результатами современных
исследований подтверждено, что кровоостанавливающий эффект не достигается, в то же время увеличивается риск развития тромбоэмболичее-ких осложнений (уровень убедительности доказательств Е), Не используют викаеол, дицинон, фибриноген, хлорид кальция в связи с неэффективностью (уровень убедительности доказательств D),
Гипотензивную терапию проводят, если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление превышает 105 мм рт. ст. Необходиш строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг артериального давления каждые 30 мин. Артериальное давление снижают осторожно не более чем на 20 % от исходного значения в течение 1—1,5 ч.
Если систолическое артериальное давление превышает 230 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление более 140 мм рт. ст. (но результатам двухкратного измерения с интерваюм в 5 мин), в экстренном порядке назначают внутривенную ин-фузию нитронруссида натрия.
При артериальном давлении менее 180/105 мм рт. ст. активна;* антигинертензивная терапия не проводится, если нет специальных показаний (например, острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).
У больных с субарахиоидальиым кровоизлиянием средством снижения артериального давления может быть нимодшшн, используемый для предупреждения и купирования церебрального вазосназма.
При артериальной гинотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.) назначают объемозамегцающую терапию (декстран). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артеральная гшютеизия (особенно при значительном снижении систолического артериального давления — менее 90 мм рт. ст.), применяют препараты вазонрессорного действия (допамин, норэиинефрин, фенилэфрин).
Субарахноидальное кровоизлияние
Основными принципами лечения субарахнои-далыюго кровоизлияния являются: контроль артериального давления с помощью гипотензивных препаратов, профилактика сосудистого спазма (блока-торы кальциевых каналов — нимодшшн), гииерволемии; профилактика судорог; нротивоотеч-ная терапия при развитии отека мозга; хирургическое лечение аневризм (клиширование шейки аневризмы, баллонная окклюзия и др.).
Сроки оперативного лечения в последние годы постоянно пересматриваются. Одни группы нейро-
хирургов предпочитают проводить операции в острый период кровоизлияния, т. е. в первые трое суток после разрыва аневризмы до возможного развития спазма мозговых сосудов, другие — в более поздний период, указывая, что в таких условиях вероятность повторных кровоизлияний снижается, хотя неврологический дефицит в меньшей степени регрессирует по сравнению с операциями в остром периоде. Вероятность восстановления больных, находящихся в коме или имеющих тяжелый неврологический дефицит, весьма низкая, поэтому большинство нейрохирургов отбирают более легких больных для хирургического вмешательства.
Ишемичеений инеульт
Основой специфической терапии при ишемичес-ком инсульте являются два стратегических направления: ренерфузия и нейрональная протекция. Последняя направлена на предотвращение гибели слабо или почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона «ишемической полутени»). Ренерфузия ставит своей целью восстановление или усиление кровотока но сосудам в области повреждения и осуществляется путем тромболизи-еа, вазодилатации, увеличения иерфузиошюго давления и улучшения реологических свойств крови.
Тромболитическая терапия при ишемичееком инсульте
В настоящее время установлено (уровень убедительности доказательств А), что пациенты, леченные внутривенным введением тканевого актива тора плазминогена в течение 3 ч от начала развития симптоматики, спустя 3 мес имели, по крайней мере, на 30 % меньший неврологический дефицит или его отсутствие по сравнению с плацебо. Применение тканевого активатора плазминогена сопровождаюсь 10-кратным возрастанием риска фатальных кровоизлияний в мозг (с 0,3 до 3 %) и клинически симнтомных геморрагий (с 0,6 до 6,4 %), однако это не приводило к общему увеличению смертности в группе получавших его больных.
Все больные в течение 3 ч с начала развития признаков и симптомов острого шнемичее-кого инсульта должны прицельно рассматриваться на предмет проведения внутривенной тромболитичеекой терапии. Не рекомендуется проведение тромболитичеекой терапии в случае, когда:
• невозможно точное определение начала инсульта;
• инсульт диагностирован после сна;
• диагноз острого ишемического инсульта не установлен неврологом;
• нет данных компьютерной томографии об инсульте (характер, локализация, размер очага, наличие признаков отека мозга);
• нет возможности предотвратить и лечить кровотечение, развившееся как осложнение.
'l ai; как использование тромболитиков песет реальный риск возникновения кровотечений, необходимо согласие пациента или родственников перед началом терапии.
Три больших рандомизированных исследования были приостановлены из-за увеличения кровоизлияний и смертности на фоне лечения стрентокина-зой. Стрентокиназа не должна использоваться у больных с инсультом (уровень убедительности доказательств Е).
Эффективность и безопасность внутривенного введения урокиназы больным с ишемическим инсультом находится в стадии изучения.
В настоящее время внутриартериалыюе введение тромболитиков (рекомбинантная ироурокиназа при инфарктах вследствие окклюзии средней мозговой артерии, основной артерии) в период не более 6 ч от начала заболевания проводится лишь в исследовательских центрах и не рекомендуется к широкому использованию.
Применение антикоагулянтной терапии (гепа рины) оправдано в следующих случаях (уровень убедительности доказательств С):
• эмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации;
• коагулопатии, такие как недостаточность системы протеинов С или S, недостаточность активированного протеина С;
• травматическое повреждение экстракраниальных артерий (диееекция), сопровождающееся клинической симптоматикой;
• экстра- или иитракраниальные стенозы, сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде повторных транзитерных ишемических атак или прогрессирующего инсульта;
• синдром диссемииировашюго внутрисосудистого свертывания крови.
Ограничением к назначению геиарииов являются стойкое повышение артериального давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, ночек, различные геморрагические синдромы, геморрагический инфаркт, обширный инфаркт (более 50 % бассейна средней мозговой артерии).
Вместе с тем до сих пор пет четких доказательств эффективности применения антикоагулянтов при остром инсульте даже у больных с фибрилляцией предсердий. Антикоагулянтная терапия не
имеет прямой евязи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. Однако имеются серьезные доказательства, что гепарин, в том числе низкомолекулярный, действительно предотвращает сопутствующие инсульту глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск тромбоэмболии легочной артерии (уровень убедительности доказательств В).
При ишемическом инсульте с первого дня заболевания в качестве антиагрегантного средства применяют аспирин в дозе 325 мг/сут. Пациентам, получившим тромболитичесую терапию, аспирин в первые сутки не назначается.
Аспирин является доказано эффективным средством лечения в острый период инфарктов мозга: при ишемическом инсульте, подтвержденном с помощью компьютерной томографии, раннее применение аспирина (в дозе 160—300 мг) снижает смертность и частоту развития инвалидности, увеличивает вероятность полного выздоровления (уровень убедительности доказательств А). Терапию аспирином не стоит откладывать в тех случаях, когда нет возможности проведения компьютерной томографии в первые 48 ч после инсульта. Возможно его применение в двух режимах — но 150—300 мг или в мачых дозах но 1 мг/кг массы тела ежедневно. Риск кровоизлияний при этом практически отсутствует. Однако часто обычный аспирин не может использоваться у больных, имеющих язвы желудка и 12-перегной кишки. В этих случаях применяются его специальные лекарственные формы (тромбо-АСС, аспирип-кардио и др.). При диефагии аспирин можно назначать в свечах.
При непереносимости аспирина возможно применение дипиридамола, тиклопидипа, клопидо греля, однако на сегодняшний день данные о применении этих средств в остром периоде ишемичес-кого инсульта отсутствуют (уровень убедительности доказательств С).
Вазоактивные препараты
Наряду с аспирином мягкое антиагрегантное действие оказывают и вазоактивные препараты (виппоцитип, пептоксифиллип), улучшающие микроциркуляцию за счет других эффектов (уровень убедительности доказательств С). Однако клиническое использование вазоактивных препаратов не всегда дает ожидаемые результаты, возможно, в силу того, что они увеличивают внутричерепное давление, снижают среднее артериальное давление и оказывают шунтирующий эффект, отвлекай кровь от зоны ишемии. Представляется оправданным применение их при нарушениях кровообращения преимущественно на уровне микроциркулятор-ного русла. Их реальна;! роль в развитии коллате-
рального кровоснабжения очага ишемии еще изучается (это касается, прежде всего, аминофил-лина, положительный эффект которого нередко отмечается в клинической практике).
С целью увеличения церебральной перфузии и улучшения реологических свойств крови применяется гемодилюция пизкомолекулярпыми декстринами (молекулярная масса около 35 000 и др.), при уровне гематокрита выше 40 %, в объемах (дозах), обеспечивающих его снижение до 33—35 %. При этом у лиц с выраженной карди-алыюй или почечной патологией и высоким артериальным давлением необходимо следить за состоянием центральной гемодинамики для предотвращения развития отека легких, а также за уровнем креатинина, мочевины и глюкозы в крови. Введение декетрана с целью коррекции гематокрита более 7—8 сут начиная с момента развития инсульта не оправдано (уровень убедительности доказательств С).
Меры но восстановлению и поддержанию системной гемодинамики могут иметь решающее значение для улучшения церебральной перфузии. Необходима своевременная диагностика и лечение ге-модииамически значимых нарушений ритма сердца, ишемии миокарда.
Гипотензивная терапия
Гипотензивную терапию проводят, если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст., и диастолическое артериальное давление — 105 мм рт. ст. Необходимы строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг артериального давления каждые 30 мин. Артериальное давление снижают не более чем на 20 % от исходного в течение 1—1,5 ч. У лиц с гипертоническим анамнезом или при отсутствии анамнестических сведений об уровне артериального давления до инсульта артериальное давление не снижают ниже 160/90 мм рт. ст.
Экстренное снижение необходимо при систолическом артериальном давлении, превышающем 220 мм рт. ст., и диастолическом — более 120 мм рт. ст.; гипотензивные препараты вводятся парентерально (проксодолол, эемолол, клоиидип, эна лаприл, каптоприл ).
При систолическом артериальном давлении 180—220 мм рт. ст. и диастолическом артериальном давлении 105—120 мм рт. ст. гипотензивные препараты применяют внутрь (каптоприл, энало прил, клоиидип, пропраполол, пикардипип).
При диастолическом артериальном давлении, превышающем 140 мм рт. ст., либо при неэффективности назначенной гипотензивной терапии, а
также при необходимости проведения длительного управляемого снижения артериального давления и
удержания его в пределах не более 180/105 мм рт. ст. возможно использование нитронруссида натрия.
При артериальной гинотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.) необходимо проводить объемозаместительную терапию (декстрин — молекулярная масса около 35 ООО, декстрин — молекулярная масса около 60 ООО, возможно дополнительное использование препаратов вазон рессорного действия (допамип, норэпи нефрин, фепилэфрип).
Нейропротекторы
Нейронротекция — второе стратегическое направление в терапии ишемических инсультов.
В настоящее время выделяется целый спектр лекарственных препаратов, обладающих нейроиро-текториыми свойствами (уровень убедительности доказательств С): ностсинаитические антагонисты глутамата (препараты магния); нре- и ностсинаитические ингибиторы глутамата (глицин, семакс); блокаторы кальциевых канатов; антиокеиданты (витамин Е, окптетилэтилпиридипа сукцииат, лшлдронат, тиоктовая кислота)', ноотроиы (пи рацетам, церебролизип) и другие (цито-мак, цитохром С, коэнзим Q, ипозие-F). Целесообразность их применения доказана только в экспериментальных условиях. Клинических доказательств эффективности у подавляющего большинства ней-ронротекторных препаратов до сих нор нет. Однако использование препаратов магния, антиоксидантов и ноотроиов представляется обосиовшшым. Обширность и тяжесть очагового поражения вещества мозга вследствие ишемии диктует в ряде случаев необходимость использования препаратов, имеющих различные механизмы нейронротекторного действия (уровень убедительности доказательств С).
Хирургические .методы лечения
Хирургические методы лечения при инфарктах мозжечка на фоне острой окклюзиошюй гидроцефалии, а также дренирование желудочков мозга в настоящее время применяются с эффективностью как жизнееберегающие операции (уровень убедительности доказательств С). Целесообразность других оперативных вмешательств в остром периоде ишемического инсульта (декомнрессивная трепана ция черепа при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии с выраженным отеком мозга; экстренная эндартерэктомия, наложение экстра-интракраниалыюго микроанастомоза, стен-тирование стенозировашюй артерии, иитраваску-лярная вакуум-экстракция тромбоэмбола) оценива-
ется пока неоднозначно и требует дополнительных доказательств (уровень убедительности доказательств О).
Лечение оеновных неврологических осложнений инфарктов и кровоизлияний в мозг
К основным патологическим структурно-функциональным изменениям мозга в процессе развития острого нарушения мозгового кровообращения, сон ровождающимея характе риыми нев рологически -ми нарушениям!, относят: При инфаркте мозга:
• отек мозга;
• острая окклюзионная гидроцефал пи:
• кровоизлияние в зону инфаркта. При кровоизлиянии в мозг:
• отек мозга;
• острая окклюзионная гидроцефалии:
• прорыв крови в желудочковую систему. При субарахноидалыюм кровоизлиянии:
• отек мозга;
• вазосиазм с развитием инфарктов мозга.
Отек мозга
В настоящее время для лечения отека мозга используют гинервентиляцию и осмотические диуретики (маппитол, глицерол — уровень убедительности доказательств С). Гинервентиляция (снижение РаС02 до уровня 26—27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2—3 ч. Метод применим лишь в условиях искусственной вентиляции легких.
Фуросемид и ацетазоламид также могут быть использованы для снижения внутричерепного давления (уровень убедительности доказательств С).
Кортикоетероиды, равно как и барбитураты, не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, хотя цитонротекторное действие первых продолжает обсуждаться (уровень убедительности доказательств Б),
Применение иротивоотечной терапии не оказывает должного эффекта при острой окклюзиошюй гидроцефалии, без неотложного хирургического лечения это состояние является фатальным.
Оптимальными методами лечения являются:
• дренаж боковых желудочков;
• удаление гематомы при геморрагическом инсульте;
• декомпрессия задней черепной ямки или удаление некротизировашюй ткани при инфаркте мозжечка.
Все они, но сути своей, — жизиесберегающие операции.
Сочетшше прорыва крови в желудочковую систему и субарахиоидалыюе пространство наблюдается очень часто у больных с геморрагическим инсультом. Обычно это отмечается при объемах гематом больших полушарий мозга свыше 40 ем'!. Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения пока нет.
Как правило, кровоизлияние в зону инфаркта наблюдается в первые 10 еут при обширных, больших и средних но размерам инфарктах мозга. Выявление геморрагической трансформации возможно только при повторных данных компьютерной томографии. Нередко это является следствием тромбоэмболии, неконтролируемого повышенного артериального давления и реиерфузионной (в основном тромболитической) терапии, проведенной подчас без учета многочисленных противопоказаний к ней.
Помимо оптимизации уровня артериального давления (избегать артериальной гипотонии) основными методам! профилактики и лечения вазосназма являются назначение цереброселективного антагониста кальциевых канатов шшодипини, а также — гинерволемия пизкомолекулярпыми декстринами. Иногда выполняется транелюмишиьная ангиопластика.
У больных, переживших первые дни после инсульта, могут развиться иотенциашю смертельные осложнения вследствие неподвижности, чаще всего — пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, дегидратация, инфекция мочевыводящих путей, которые при отсутствии достаточного ухода также могут привести к смерти.
Среди факторов повышенного риска смерти и плохого функционального исхода после инсульта важнейшее значение имеют: пожилой возраст; мерцательная аритмия; сердечная недостаточность; сахарный диабет; предшествующий инсульт; гипертермия; снижение уровня бодрствования; синдром тотального инфаркта в каротидной системе; высокий эритроцитоз, выявленный с помощью компьютерной томографии; большой очаг поражения; дислокация мозга; прорыв крови в желудочковую систему; острая окклюзионная гидроцефашя.
Легальность в острой стадии всех видов инсульта составляет примерно 30 %. Летальность в течение первых 7 и 30 дней после инсульта составляет соответственно 12 и 19 %. При ишемическом инсульте эти показатели несколько ниже — 5 и 10 %, при еубарахноидашюм и внутримозговом кровоиз-лияиииях выше: 27—40 и 46—50 %.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация — система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, инвалидизирую-щего больного, на приспособление его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Адекватная реабилитация значительно снижает последующие затраты на ведение больных, перенесших инсульт: возможность передвижения, самоухода и самообслуживания — важнейшие факторы снижения экономического бремени этих пациентов для государственных бюджетов во всех странах. Наиболее частыми нарушениями являются расстройства речи, нарушения движений в конечностях и координации. Реабилитационные мероприятия начинаются уже в раннем периоде заболевания и продолжаются после выписки из стационара. Они включают не только проведение медикаментозного лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но и требуют привлечения других специалистов но реабилитации — психологической, социальной, трудовой.
Для организации эффективной реабилитационной работы необходимы три условия:
• у больного не должно быть тяжелых соматических заболеваний;
• необходима сохранность психики, активность больного, т. к. при отсутствии контакта, пассивности больного самая активна;! работа окажете;! без результатной;
• активную реабилитационную работу нельзя проводить на фоне ироградиентноети заболевания.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА
Различают первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлении о факторах риска и, но возможности, их коррекции. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе факторов риска, имеющихся у больного, и их коррекции, но и на знании патогенеза острого нарушения мозгового к ровооб ращения.
К группе с умеренным риском развития инсульта относятся больные старше 65 лет без высокого риска развития инсульта, а также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, включая сахарный диабет, артериальную ганерто-нию, заболевания периферических артерий, ише-мическую болезнь сердца.
Риск повторного инсульта в течение 5 лет достигает 20 %.
Основные направлении предупреждения инсульта:
• активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией (снижает риск развития инсульта на 30—50 %);
• применение варфарина у больных с постоянной формой мерцательной аритмии (снижает риск развития кардиоэмболического инсульта);
• применение аспирина у больных с транзиторной ишемической атакой или инсультом (в первую очередь — с «малым» инсультом, поскольку перенесшие его больные сохраняют возможность не только самообслуживания, но во многих случаях и трудоспособность);
• клонидогрел на 20 % эффективнее снижает риск развития инсульта, чем аспирин (уровень убедительности доказательств А);
• применение нериндонрила в сочетании с индана-мидом снижает риск развития повторного инсульта на 28 %, в том числе кровоизлияния — на 50 %, инфаркта мозга — на 26 % (уровень убедительности доказательств А);
• применение етатинов у больных с ишемической болезнью сердца снижает риск развития инсульта на 30 % (уровень убедительности доказательств А);
• каротидная эндаргерэктомия имеет доказанную пользу у пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой, имеющих выраженный (70 %) стеноз внутренней сонной артерии (уровень убедительности доказательств А).
В течение первых нескольких дней после инсульта большинство пациентов умирает в результате прямого повреждающего воздействия на мозг. При стволовом инсульте дыхательный центр повреждается вследствие самого инсульта, тогда как при суиратенториалыюм инфаркте или кровоизлиянии дисфункция ствола связана с дислокацией и ущемлением отекших тканей еунратенториальных отделов мозга.
VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние Стадия: первое обращение Фаза: острое состояние
Осложнение: вне зависимости от осложнений Код но VIК 1.-10: 164
6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; возможность нарушений сосудистого происхождения; отсутствие комы.
6.1.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.1.3. Требования к диагностике в условиях скорой медицинской помощи
Код Название медицинской Кратность вы-
услуги
полнения
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.31.012 Ауекультация общетераиевтичее-кая 1
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтичеекая 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1
А02.12.001 Исследование пульса 1
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1
А02.31.001 Термометрия общая 1
А05.10.001 Регистрация алектрокардиограммы По потребности
А05.10.007 Расшифровка, описание и интер- По пот-
претация электрокардиографичес- ребности
ких данных
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы По пот-
в крови ребности
АН.05.001 Взятие крови из пальца По потребности
6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Очаговые жалобы возникают из-за очагового повреждения опознаваемых зон мозга. Только неочаговые жалобы (головокружение, дурнота, генерализованная слабость, падение) — анатомически
не локализованные и представленные изолированно, не могут рассматриваться как инсульт, т. к. они редко возникают из-за очаговой ишемии мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или неловкость всей половины тела (геми-нарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (наранарез, тетранарез); затруднение глотания (диефагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности: соматосен-сорные проявляются изменением чувствительности на всей половине тела (гемигинестезия) или на части ее; зрительные — утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением нолей зрения (ге-мианонеия, квадрантная гемианонеия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются ощущением вращения (головокружение); поведенческие (когнитивные) — амнезией; затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (ал рак -сия); дезориентацией в пространстве.
Неочаговые неврологические жалобы проявляются в виде: генерализованной слабости и/или расстройства чувствительности; дурноты; потемнения в глазах с изменением или утратой сознания или с дурнотой, с ухудшением или без ухудшения зрения на оба глаза; недержания мочи или кала: спутанности; любой из следующих жалоб но отдельности — ощущение вращения (головокружение); звон в ушах; затруднение глотания (диефагия); нечеткая речь (дизартрия); двоение (диплопия); неустойчивость (атаксия).
Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого нолушарного инсульта, рвота в течение 2 ч от начала инсульта очень типична для внутримозговош кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в задней черепной ямке, большое еунратенториалыюе кровоизлияние, субарахноидалыюе кровоизлияние (если нет очаговых изменений). Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2—3 дня от начала инсульта.
Фишкалыше обследование направлено:
• на выявление (исключение) заболеваний, дающих сходную с инсультом клиническую картину;
• выявление заболеваний, которые могут осложняться развитием инсульта, в том числе — сосудистых;
• оценку жизненно важных функций — дыхание, сердцебиение, другие показатели гемодинамики;
• выявление неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте, размерах и косвенно о характере повреждения мозга. Фп;!пкалыюе обследование включает проведение
термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочеводящих путей, инфекционный эндокардит) или первично восиатителыюм генезе заболевания нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение — фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом. I [алпчпе отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается при коа-гулонатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для неэффективной оксиге-нации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирующее поражение артерий конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей, трофическими нарушениям!; снижение пульсации сонной артерии может наблюдаться при ее окклюзирующем поражении; гинериульсация аорты — при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе устья сонной артерии, аускуль-тация сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания, особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиновенти-ляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса), с целью выявления мерцания предсердий — ведущей нричи-
мы кардиоцеребралыюй эмболии. Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Ауекультадия сердца проводится с целью выявления клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание — оглушение — еомноленция — сопор — кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражении мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выражен носи, расстройств зависит от обширности поражения мозга. С целью выявления нарушений функций мозжечка обязательно исследуют статику, координацию, изменения которых у больных с инсультом могут встречаться изолированно при отсутствии видимых изменений в объеме движений конечностей.
Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребргиь-ный синдром).
Глюкоза крови определяется с целью исключения гино- или гипергликемии, сопровождающихся расстройством функций мозга.
6.1.5. Требования к лечению в условиях скорой медицинской помощи
Код Название медицинской услуги Кратность выполнения
А01.31.012 Ауекультация общетерапевти - По потреб-
чеекая ности
А01.31.016 Перкуссия общетераиевтичес- По потреб-
кая ности
А02.09.001 Измерения частоты дыхания По потреб-
ности
А02.10.002 Измерение частоты сердцебие- По потреб-
ния ности
А02.12.001 Исследование пульса По потреб-
ности
А02.12.002 Измерение артериального дав- По потреб-
ления на периферических арте- ности
риях
А02.31.001 Термометрия общая По потреб-
ности
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы По потреб-
в крови ности
All.01.002 Подкожное введение лекарс- По потреб-
твенных средств и растворов ности
АН.02.002 Внутримышечное введение ле- По потреб-
карственных средств ности
АН.05.001 Взятие крови из пальца По потреб-
ности
АН.08.011 Установка воздуховода По потреб-
ности
АН.12.003 Внутривенное введение лекарс- По потреб-
твенных средств ности
А14.08.004 Отсасывание слизи из носа По потреб-
ности
А16.09.011 Искусственная вентиляция лег- По потреб-
ких ности
А25.23.001 Назначение лекарственной те- По потреб-
рапии при заболеваниях цент- ности
ральной нервной системы и го-
ловного мозга
6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Больной должен быть госпитализирован в возможно короткие сроки. Оптимальной считается госпитализация в течение первых 1,5 ч от дебюта заболевания для уточнения диагноза и выбора лечения в зависимости от характера инсульта. Противопоказанием для госиитатизации больного с острым нарушением мозгового кровообращения является только агошиыюе состояние.
Неврологическое и общетераневтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и океигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома и гипертермии.
Код
Название медицинской услуги
Кратность выполнения
А25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.31.011 Пальпация общетераиевтичес-кая
1
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
Оценка адекватности океигенации должна включать исследование числа и ритмичности дыхательных движений, состоянии видимых слизистых и ноггевых лож, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен.
Мероприятия: при необходимости — очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахшшоэ 35—40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистопия) — перевод больного на искусственную вентиляцию легких. Измерение артериального давления проводится для принятия решения о необходимости проведения гинотеизвной терапии больному с инсультом. Измерение необходимо проводить не менее двух раз с интервалом 5 мин.
Термометрия общая проводится с целью контроля эффективности лечения гипертермии.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови: экстренное болюсное внутривенное введение 10—20 % глюкозы при гипогликемии, инсулин — при гипергликемии более 16 ммоль/л.
6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Средства, влияющие на сердечнососудистую систему
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, являются средствами выбора в случаях инсульта, сопровождающегося выраженным повы-
шением давления — более 180/105 мм рт. ст. (уровень убедительности доказательств С). В ходе лечения не рекомендуется снижать артериальное давление ниже 160/90 мм рт. ст. (уровень убедительности доказательств С).
Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, — ингибиторы Ш1гиотензиннревращающего фермента (АПФ), а-адреноблокаторы, Р-адре-ноблокаторы, агонисты центральных а-адреноре-центо ров, вазодилатато ры.
Средства для лечения сердечной недостаточности
Ингибиторы Д//Ф
Каптоприл является средством выбора для снижения артериального давления у больных с инсультом (уровень убедительности доказательств С).
Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если систолическое артериальное давление не выше 200 мм рт. ст., или 25 мг, если систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст.
При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гинотеизвного эффекта. Если через 30—40 мин после приема 12,5 мг каитоирила артериальное давление снизилось на 15 % от исходного, повторяют введение препарата в той же дозе через 3 ч. Если артериальное давление не изменилось или повысилось, назначают 25 мг безотлагательно.
Эпалаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения гипотензивного препарата (уровень убедительности доказательств С).
Доза препарата титруется иод контролем артериального давления, обычно составляет 1,25 мг, разводится в 20 мл физиологического раствора, вводится внутривенно медленно (в течение 5 мин); эффективным считают снижение систолического артериального давления на 15 % от исходного через 30—60 мин.
Кратность введения: при необходимости — каждые 6 ч.
Гипотензивные средства
р-адреноблопаторы
Пропраполол назначается в зависимости от уровня артериального давления, при артериальном давлении 180/105—220/120 мм рт. ст. в дозе 20—40 мг внутрь (уровень убедительности доказательств С), при артериальном давлении свыше 220/120 мм рт. ст. — внутривенно в дозе 1 мг в течение 1 мин (0,4 мл 0,25 % раствора в 20 мл физиологического раствора).
6.1.7. Требования к лекарственной помощи
11ш1 меновая не груп о ы
Кратность (продолжительность) лечения
Средства, влияющие на еердечно-еоеу- По потребности дистую систему
Средства, дли лечении сердечной недостаточности
Гипотензивные средства
Антши&шшльпые средства
Вшюпрессорные средства
Противоаритмичесние средства
Средства, влияющие на кровь По потребности
Растворы и гшишо:мшеиители
Электролиты, средства коррекции кис- По потребности лотно-щелочного равновесия
Средства, влияющие на центральную По потребности нервную систему
Аннсиолитини (траннвишзаторы)
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
При необходимости инъекции повторяют с 2-минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.
Эсмолол применяется для экстренного снижения артериального давления в виде внутривенной инфузии: первоначальная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение последующих 4 мин, гемодинамический эффект сохраняется в течение 60 мин после первого введения (уровень убедительности доказательств С).
Возможно повторное введение первоначальной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг/кг/мин.
Обычная поддерживающая доза
0,025—0,3 мг/кг/ мин.
а- р-адреноблопаторы
Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения артериального давления (уровень убедительности доказательств С).
Назначается внутривенно 1—2 мл 1 % раствора в течение 1 мин, при необходимости эту дозу повторяют до появления эффекта.
Возможно внутривенное капельное введение 5 мл 1 % раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг (2 мл раствора) в 1 мин до получения необходимой гипотензивной реакции.
Суммарно вводят не более 5—10 мл 1 % раствора (50—100 мг).
Агонисты центральных а - адренорецепторов
Клоиидии назначается в зависимости от уровня артериального давления, при артериальном давлении 180/105—220/120 мм рт. ст. — 0,075—0,15 мг под язык (уровень убедительности доказательств С), при артериальном давлении свыше 220/120 мм рт. ст. — внутривенно 0,1—0,2 мг (1—2 мл 0,01 % раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.
Верапамил применяется для купирования над-желудочковой нароксизмалыюй тахикардии (уровень убедительности доказательств С).
Вводится внутривенно 4 мг иод контролем электрокардиограммы и артериального давления.
Антиаигинальные средства
Вазодшштаторы
Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения артериального давления при повышении диастолического артериального давления свыше 140 мм рт. ст. (уровень убедительности доказательств С).
Средство первой линии для снижения артериального давления при острой гипертонической энцефалопатии.
Начальная доза составляет 0,5—10 мкг/кг в мин, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта.
Эффект достигается немедленно, однако он является кратковременным.
Необходимо помнить, что лекарственное средство обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления.
Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом исходного уровня артериального давления и способа введения (внутрь, парентерально). а также общих противопоказаний к назначению конкретного лекарства (Р-блокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, нарушениях проводимости сердца).
Вазопрессорные средства
Применяются в случае системной артериальной гинотензии — снижении систолического артериального давления ниже 110 мм рт. ст. (уровень убедительности доказательств С), лечение осуществляют иод контролем артериального давления (до 160/90 мм рт. ст.), числа сердечных сокращений.
р - андреномиметшш
Допамип применяют внутривенно канелыю (уровень убедительности доказательств С).
Первоначальная доза для внутривенной инфузии составляет 2—5 мкг/кг/мин.
В зависимости от гемодииамического эффекта (уровень артериального давления, частота сердечных сокращений) — изменяют скорость введения.
Порэтшефрин применяют в виде внутривенной инфузии раствора, содержащего 80 мкг/мл норэшшефрииа гидротартрата через центральный венозный катетер с начальной скоростью 0,16—0,33 мл/мин, в зависимости от гемодииамического эффекта (уровень артериального давления, частота сердечных сокращений) изменяют скорость введения, поддерживая артериальное давление на уровне 160/90 мм (уровень убедительности доказательств С).
При использовании донамина, норэшшефрииа необходимо контролировать гиноволемию, устранить дефицит объема циркулирующей крови, для чего применяют нлазмозамещающие средства.
Иротивоаритмичесше средства
Назначают для купирования гемодииамически значимых нарушений ритма сердца, сопровождающихся снижением системного артериального давле-
шш и редукцией мозгового кровотока (уровень убедительности доказательств С).
После купирования пароксизмов, при необходимости, больному назначается антиаритмическая терапия для предупреждения повторных пароксизмов.
Адепозипа фосфат применяется для купирования наджелудочковой нарокеизмашюй тахикардии (уровень убедительности доказательств С).
Вводится быстро внутривенно 3 мг в течение 2 с иод контролем электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости вводят повторно 6—12 мг.
При развитии атрио-вентрикулярной блокады на любом из этапов введение препарата прекращают.
Амиодароп применяют для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, над- и желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности доказательств С).
Вводят внутривенно каиелыю 5 мг/кг за 20—120 мин иод контролем электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости продолжение инфузии до суточной дозы 1,2—1,8 г.
Соталол применяют для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности доказательств С).
Вводится внутривенно 20—120 мг в течение 10 мин иод контролем электрокардиограммы и ар те риашюго давления.
При необходимости возможны повторные введения с интернатом 6 ч.
Прокаипамид применяют для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, над- и желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности доказательств С).
Внутрь при желудочковых нарушениях ритма применяют до 50 мг/кг/еут в несколько приемов.
Внутривенно иод контролем электрокардиограммы и артериального давления 100 мг (не быстрее 50 мг/мин).
При необходимости повторяют с 5-минутными интервазами, максимальная доза 1 г.
Внутривенная инфузия проводится иод контролем электрокардиограммы и артериального давления: 15—18 мг/кг за 25—30 мин, затем 2—6 мг/мин, при необходимости через 3—4 ч после прекращения инфузии начинают прием препарата внутрь.
Лидокаип применяют при желудочковых аритмиях, особенно при инфаркте миокарда (уровень убедительности доказательств С).
Вводят внутривенно болюсно 1—1,5 мг/кг, скорость инфузии 4 мг/мин в течение 30 мин, дазее — 2 мг/мин в течение 2 ч, затем 1 мг/мин, при введении свыше 24 ч еще больше уменьшить скорость инфузии.
Обязательно электрокардиографическое монито-рирование в ходе введения лекарственного средства.
Средства, влияющие на кровь
С целью нейроиротекции и коррекции нарушений метаболизма мозга (уровень убедительности доказательств С) назначается нейронротекторная терапия, в том числе антиокеиданты.
Глицин 0,1 применяется с целью нейроиротекции в дозе 1 г (10 таблеток) иод язык или за щеку однократно (уровень убедительности доказательств С).
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25 % раствора внутривенно медленно (уровень убедительности доказательств С).
Растворы и плазмозаменители
Являются препаратами первой линии в случае системной арте риазыюй гинотензии.
Декстрин 70 вводят быстро путем внутривенной инфузии 200—400 мл, при необходимости повторяют введение еще 400 мл (уровень убедительности доказательств С).
Если артериальная гипотония сохраняется или прогрессирует (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.), добавляют вазонрессор-ные препараты.
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиноволемии): изотопический раствор хлорида натрия 0,9 % 200—400 мл внутривенно каиелыю.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Аннсиолитини (транквилизаторы )
Диазепам эффективен при всех видах судорожных приступов (уровень убедительности доказательств С).
Вводится в дозе 10—20 мг внутримышечно или внутривенно медленно — со скоростью 2,5 мг/мин.
Необходимо контролировать ритм и частоту дыхания, так как возможно угнетение дыхательного центра.
Океилштилэтилпиридипа сукципат вводят внутривенно в дозе 100—200 мг (уровень убедительности доказательств С).
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Пирацетам назначают внутривенно 10—15 мл 20 % раствора (уровень убедительности доказательств С).
Назначение вазоактивных препаратов (пен токеифшишп, амипофиллип, винпоцетин, цин наризин, ницерголин) не оказывает нротективно-го действия и не рекомендуется на этане скорой медицинской помощи (уровень убедительности доказательств D).
Использование мочегонных средств (фуросе мид) на этане оказания скорой медицинской помощи в первые минуты, часы — первые сутки является необоснованным и не рекомендуется (уровень убедительности доказательств D).
6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
В условиях оказания скорой медицинской помощи не рассматриваются.
6.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В условиях оказания скорой медицинской помощи не рассматриваются.
6.1.12. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.1.14. Правила изменения требований прп выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных диагностических исследований)
формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта, па-
циент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий наряду с инсультом, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных «Инсульт»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.1.15. Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучше- 5 Регресс нару- 1—2 ч Переход
ние сос- шений функ- в другую
тояния ций мозга модель
Стабили- 40 Отсутствие 1—2 ч Переход
зация нарастания в другую
нарушений модель
функций
мозга
Прогрее- 40 Нарастание На лю- Переход
еирова- очаговой и бом этапе в другую
ние менингеаль- модель
ной симпто-
матики, про-
грессирова-
вши; сопора,
развитие ко-
мы
Развитие 5 Появление На лю- Оказание
ятроген- новых забо- бом этапе медицинс-
ных ос- леваний или кой помо-
ложнений осложнений, щи по про-
обусловлен- токолу
ных проводи- соответст-
мой терапией вующего
(например, заболева-
аллергичес- ния
кой реак-
ции )
Развитие 5 Присоедине- На лю- Оказание
нового ние нового бом этапе медицин-
заболева- заболева- ской помо-
ния, свя- ния, чье по- щи по про-
занного с явление свя- токолу
основным зано с ише- еоотвтству-
мичееким ющего забо-
инсультом левания
Леталь- 5 Наступление На лю-
ный ис- смерти в ре- бом этапе
ход зультате за-
болевания
6.1.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: инсульт, неуточненный
как кровоизлияние или инфаркт
Стадия: первое обращение
Фаза: острое состояние
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: 164
6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; возможность нарушений сосудистого происхождения; возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы. Время обращения: первые минуты от начала заболевания до 28 еут включительно.
6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код Название медицинской услуги Кратность выполнения
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при пато- 1
логии центральной нервной сис-
темы и головного мозга
А01.23.002 Визуальное исследование при па- 1
тологии центральной нервной
системы и головного мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии 1
центральной нервной системы
и головного мозга
А01.23.004 Исследования чувствительной и 1
двигательной сферы при патоло-
гии центральной нервной систе-
мы и головного мозга
А01.31.012 Ауекультация общетерапевтичес- 1
кая
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1
А02.12.001 Исследование пульса 1
А02.12.002 Измерение артериального давле- 1
ния на периферических артериях
А02.31.001 Термометрия общая 1
Код Название медицинской услуги Кратность выполнения
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интер- 1
претация электрокардиографи-
ческих данных
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы 1
в крови
А02.26.003 Офтальмоскопия По пот-
ребности
В03.016.01 Комплекс исследований для По пот-
оценки общевоспалительных ре- ребности
акций
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография По пот-
артерий ребности
А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По пот-
ребности
А04.23.001 Ультразвуковое исследование го- По пот-
ловного мозга ребности
А05.10.004 Холтеровекое мониторирование По пот-
ребности
А05.23.001 Электроэнцефалография По пот-
ребности
А05.23.002 Магнитно-резонансное исследо- По пот-
вание центральной нервной сис- ребности
темы и головного мозга
А06.03.006 Рентгенография всего черепа, По пот-
в одной или более проекциях ребности
А06.23.004 Компьютерная томография голо- По пот-
вы с контрастированием структур ребности
головного мозга
А09.05.020 Исследование уровня креатинина По пот-
в крови ребности
А09.23.001 Цитологическое исследование По пот-
клеток спинномозговой жидкости ребности
А09.23.002 Определение крови в спинномоз- По пот-
говой жидкости ребности
А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По пот-
спинномозговой жидкости ребности
А09.23.005 Исследование уровня белка в По пот-
спинномозговой жидкости ребности
А09.23.006 Тесты на аномальный белок в По пот-
спинномозговой жидкости ребности
А09.23.007 Бактериологическое исследова- По пот-
ние спинномозговой жидкости ребности
А09.23.008 Исследование физических свойств По пот-
си и н номозговой жидкости ребности
А09.23.010 Серологические исследования По пот-
сп iiн номозговой жидкости ребности
А11.05.001 Взятие крови из пальца По пот-
ребности
АН.12.009 Взятие крови из периферической По пот-
вены ребности
АН.16.009 Зондирование желудка По пот-
ребности
АН.23.001 Спинномозговая пункция По пот-
ребности
А12.12.004 Суточное мониторирование арте- По пот-
риального давления ребности
6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента (обычно пожилого пациента с сосудистыми факторами риска) при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
Фишкалыюе обследование включает проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) либо о иервичио-восиа-лителыюм заболевании нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение — фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается при коа-гулонатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для неэффективной оксиге-нации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирую-щее поражение артерий конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей, трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может наблюдаться при ее окклюзирую-щем поражении; гинериульсация аорты — при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе устья сонной артерии, аускуль-тация сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания, особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиновенти-ляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса) с целью выявления фибрилляции предсердий — ведущей причины кардиоцеребралыюй эмболии. Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Ауекультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличении печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание — оглушение — еомноленция — сопор — кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражении мозга. Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее имевшихся типично для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой окклюзиошюй гидроцефалией, а также повторного инсульта, геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Офтальмоскопия позволяет оцепить состояние глазного дна и микроциркуляции (кровоизлияния, застой, ишемия). Выявление застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить нервично-восналительиые заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей. Раннее выявление сочетанного повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, гиперфибриногенемия свидетельствуют о наличии воспалительного заболевния. Однако подобные изменения, за исключением выраженного уеко-
рения оседания эритроцитов, отмечаются и при геморрагическом инсульте.
Ультразвуковые исследования артерий проводятся для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стеиозирующих поражений, что часто является причиной инсульта.
Ультразвуковое исследование головного мозга — неснецифический метод выявления объемных образований мозга — выполняется для исключения, прежде всего, травматических церебральных гематом, опухолей, при которых обнаруживают значимое смещение М-эхо (более 3 мм).
Электрокардиограмма выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребразь-ный синдром).
Холтеровское мониторирование проводится в случаях подозрения на причину инсульта, связанную с иарокеизмальными нарушениями ритма сердца, и для выявления гемодинамически значимых скрытых нарушений ритма сердца (брадиарит-мии), которые могут сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением уровня бодрствования.
Суточное мониторирование артериального давления выявляет скрытую артериальную гипотонию как причину ухудшения мозговой гемодинамики и нарастания неврологических расстройств.
Электроэнцефалография проводится с целью выявления нарциалыюш эпилептического синдрома, который может имитировать инсульт или быть его проявлением.
Магнитно-резонансная томография цент-рапной нервной системы и головного .мозга проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга, является наиболее информативным для верификации этиологии поражения мозга и, при нашчии возможности, должна выполняться всем больным с подозрением на инсульт.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе исключения травматических поражении костей черепа больным, имеющим следы ушибов, рай, а также больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии, сопровождающихся расстройством функций мозга.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения терминальной стадии почечной недостаточности как причины нарушений функций мозга.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости проводятся для уточ-
нения характера поражения мозга — воснатитель-ного, опухолевого, геморрагического, ишемическо-го. Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев — при травматичной спинномозговой пункции — определяется «путевая» кровь. Для дифференцирования происхождения примеси крови в ликворе необходимо определение океигемоглобина, который появляется в ликворе через 12 ч после церебрального события и обеспечивает эффект ксантохромии. Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование физических свойств и уровня белка в спинномозговой жидкости информативны при определении воспалительного генеза заболеваний головного мозга. Для уточнения конкретной причины заболевания необходимы бактериологическое и серологические исследования спинномозговой жидкости. Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости показаны в случае подозрения на опухолевое поражение мозга. Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости информативно для диагностики туберкулезного поражения, которое сопровождается выраженной гшюгликорахией (глюкоза в ликворе менее половины значения уровня глюкозы крови).
6.2.5. Требования к лечению стационарному
Крат-
Код Название медицинской услуги ность выполнения
А01.23.001 (¡бор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга 32
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга 32
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга 32
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга 32
А01.31.012 Ауекультация общетерапевтическая 32
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 32
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 32
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 32
А02.12.001 Исследование пульса 32
А02.12.002 Измерение артериального дав- Согласно
ления на периферических арте- алгоритму
риях
А02.31.001 Термометрия общая Согласно алгоритму
Код Название медицинской услуги Кратность выполнения
А25.23.001 Назначение лекарственной те- 32
рапии при заболеваниях цент-
ральной нервной системы и го-
ловного мозга
А25.23.002 Назначение диетической тера- 32
пии при заболеваниях централь-
ной нервной системы и головно-
го мозга
А25.23.003 Назначение лечебно-оздорови- 32
тельного режима при заболева-
ниях центральной нервной сис-
темы и головного мозга
А02.26.003 Офтальмоскопия По пот-
ребности
В03.016.01 Комплекс исследований для По пот-
оценки общевоспалительных ре- ребности
акций
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография По пот-
артерий ребности
А06.12.032 Церебральная ангиография По пот-
ребности
А05.23.002 Магнитно-резонансная томогра- По пот-
фия центральной нервной сис- ребности
темы и головного мозга
А06.23.004 Компьютерная томография го- По пот-
ловы с контрастированием ребности
структур головного мозга
А09.05.002 Оценка гематокрита По пот-
ребности
А09.05.003 Исследование уровня общего По пот-
гемоглобина в крови ребности
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы По пот-
в крови ребности
А09.05.031 Исследование уровня калия По пот-
в крови ребности
А09.05.038 Исследование осмолярности По пот-
крови ребности
А11.02.002 Внутримышечное введение По пот-
лекарственных средств ребности
А11.05.001 Взятие крови из пальца По пот-
ребности
АН. 12.003 Внутривенное введение лекарс- По пот-
твенных средств ребности
АН. 12.008 Внутриартериальное введение По пот-
лекарственных средств ребности
АН. 12.009 Взятие крови из периферичес- По пот-
кой вены ребности
А12.05.026 Исследование уровня кислоро- По пот-
да крови ребности
А19.23.001 Упражнения, направленные на По пот-
уменьшение епаетики ребности
А19.23.002 Лечебная физкультура при за- По пот-
болеваниях центральной не- ребности
рвной системы
А21.23.001 Массаж при заболеваниях цент- По пот-
ральной нервной системы ребности
А21.23.002 Рефлексотерапия при заболева- По пот-
ниях центральной нервной сис- ребности
темы
6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективное™ и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от срока начала заболевания, особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1—7-е еут от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 28 суг — не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4—6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15—30 мин — 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью своевременного выявления артериальной гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции артериального давления.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще — инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:
— геморрагический синдром может свидетельствовать о коагулонатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том числе — вторичной при лечении антитромботическими препаратами;
— сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
— диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;
— возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, па н.нацию мягких тканей нижних конечностей с целью выяв-
леими признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно — в наретичной ноге.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие науз (появление патологических типов дыхания — Чейна-Стокса, Биота — свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиновентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени (сердечная недостаточность), выявление возможных симптомов острого стрессорного язвенного поражении желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом, дефекацию (возможны нарушения дефекации с образованием каловых завалов и камней).
Мочевыделителыюя система исследуется с целью обнаружения (исключения) воспалительной патологии ночек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Снижение уровня бодрствования до еомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, нарез взора вверх, разноетояние глазных яблок но вертикали, «плавающие* движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о нрогрес-сировашш осложнений, нарастающем смещении ствола и едавлении стволовых структур и является прогностически неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражении мозга, отличной от ранее имевшейся, может свидетельствовать о нов-торном инсульте той же или другой локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики также может быть признаком геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания, при нонерхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогаст-ралыюго зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния. До уточнении характера инсульта проводится базисная (недифференцированная) терапия.
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гинергензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже — кровоизлияния на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки обще-воспалительпых реакций проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечение воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводя-щих путей).
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве может потребоваться проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. По результатам исследования компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга дальнейшее ведение больного осуществляется согласно airo ритму соответствующей модели (ишемический или геморрагический инсульт).
Церебральная ангиография проводится с целью уточнении причины субарахноидалыюго кровоизлияния (артериальная и артериовенозная аневризма), выявленного при люмбалыюй пункции. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения: хирургическая или консервативная.
Ультразвуковое исследование артерий методом транекраниалыюй доннлерографии проводится с целью выявления и оценки обратимости явлений вазосиазма у больных с субарахиоидальным кровоизлиянием.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки эритроцитоза и адекватности инфу-зионной терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствам!, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде
инсульта, может потребовать назначения инсулина или нероральных еахароенижающих средств.
Исследование калия в крови и ос.молярнос-ти плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическим! диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 моем/л.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксиге-нации и ее коррекции при гипоксии. При уровне сатурации < 95 % назначается дополнительная ок-сигеиотерания (ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Лечебная физкультура, .массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже).
6.2.7. Требования к лекарственной помощи
6.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
11 ри недифференцированном (неустановленном) характере инсульта (ишемический, геморрагический) лечение препаратами антиагрегантного, анти-коагулянтного действия не назначается. Основу лечения составляет базисная терапия, направленная на поддержание адекватной океигенации, системной гемодинамики (коррекция уровня артериального давления).
С целью коррекции нарушений метаболизма мозга назначается нейронротекторная терапия, в
том числе антиокеиданты (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Океиметилэтилпиридипа сукцинат внутри венно в дозе 200—300 мг 2 раза в день (суточная доза 400—600 мг) в течение 7—10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Регуляторные пептиды с нейротрофичееким, ан-тиокеидантным, и ротивовоенаштельным действием:
Церебролизин но 10—20 мл в день внутривенно калелыю в течение 7—10 дней, затем но 5 мл в течение 3—4 нед (уровень убедительности доказательств С).
Селите 1 % раствор но 12 мг в день интрана-залыю в течение 7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на кровь
Глицин 0,1 применяется в дозе 1 г (10 таблеток) иод язык или за щеку в течение 5—7 дней, далее но 300—600 мг в течение 3 нед (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначают в виде внутривенной ин-фузии 20 мл 20 % раствора (до 12 г/еут при отсутствии психомоторного возбуждения) в течение 10 дней, далее внутрь но 4,8—6 г/еут до 28 еут (уровень убедительности доказательств С).
Растворы и плазмозаменители
Больным с эритроцитозом (повышенным гема-токритом более 42 %) вводят нлазмозамещающие растворы — низкомолекулярные декстрины (уровень убедительности доказательств С):
Декстрин 40 назначают но 200—400 мл в/в калелыю в течение 30—60 мин 1—2 раза в день (суточная доза 400—800 мл), длительность лечения 5—7 дней. Эффективным считают лечение, если гематокрит снижается на 10—15 % от исходного уровня или достигает 33—35 %.
При сердечной недостаточности препараты могут значительно ее усугубить, при почечной недостаточности — возможно ее усугубление из-за поражения канальцев ночек.
Средства, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25 % раствора внутривенно медленно в течение 5—7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Магне Вв применяется но 2 таблетки 2—3 раза в день в течение 5—7 дней, далее но 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед.
Кратность (про-
Hau меновая не гру п п ы должительность )
лечения
Средства, влияющие на централь- По потребности
ную нервную систему
Средства, влияющие на кровь По потребности
Растворы и плазл10.з(тенители
Средства для лечения заболеваний По потребности
желудочно-кишечного тракта
Электролиты, средства коррекции По потребности
кислотно-щелочного равновесия
Средства для лечения заболеваний По потребности
почек и мочевыводящих путей
Диуретшш
Витамины По потребности
Тиоктовая кислота применяется для внутри венной инфузии но 600 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Милдронат — внутривенно 500 мг в виде 5 мл 10 % раствора 1 раз в сутки или внутрь но 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиноволемии) и электролитных нарушений (гино-, гинер- кали-емия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотонический раствор хлорида на трия, 0,5 % или 1 % раствор хлорида калия в 5 % глюкозе или изотопическом растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гиноосмолярных средств (4,5 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга. Крайне осторожно проводят трансфузию электролитов у больных с сердечной недостаточностью.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретина
При выявлении признаков отека мозга назначают диуретики:
Маннитол применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5—2 г/кг в течение 20—25 мин в виде 15—20 % раствора, затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6 ч.
В данном режиме маппитол вводят не более 3—4 суг, осуществляя контроль за осмолярностью плазмы (не превышать 320 моем/л).
Глицерол используется при отсутствии маниито-ла, в тех же дозировках, перора.н.но. каждые 4—6 ч.
Фуросемид применяется внутрь или парентерально в дозе 40—120 мг/еут, доза определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента и диуретического эффекта.
Ацетазоламид назначают внутрь по 250 мг 1—3 раза в сутки, обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Витамины
Витамин Е 100—300 мг/сут длительно (уровень убедительности доказательств С).
6.2.9. Требования к режиму труда,
отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Код
Наименование
медицинской услуги
Кратность выполнения
А14.()1.()()1 Уход за кожей тяжелобольного пациента
А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного
А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного
Л 11.10.001 Пособие при дефекации тяжелобольного
til4.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного
А14.31.001 Перемещен ие тяжелобольного в постели
А14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели
А.14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения
А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд
А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелоболь-
А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному
А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных
А14.31.0П Пособие при парентеральном введени и лекарственн ых
средств
А14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней
А13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобол ьн ым
А14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка
А14.12.001 Уход за сосудистым катетером
А14.16.002 Уход за назогаетральным зондом
А14.19.002 Постановка очистительной клизмы
А14.19.005 Пособие при недержании кала
А14.28.005 Пособие при недержании мочи
А14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней
А14.31.015 Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
6.2.11. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т. к. они составляют группу высокого риска развития пролежней (см. Протокол ведения больных «Пролежни»). Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тром-боэмболических осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия но их предупреждению (см. Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах»).
Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя:
— уход за кожей, волосами, ногтями, бритье;
— уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема нищи; у тяжелобольных — ту-азет рото- и носоглотки каждые 2—4 ч — с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5 % раствора ромашки или его заменителями );
— при необходимости — очистительные клизмы (не реже чем через день).
Необходимо проводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружным! половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускания •
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3—4 раза в день. При кормлении через назогастральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда, нища подогревается до 30 градусов, объем нищи на одно кормление — 300—400 мл, между кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными должно включать получение навыков:
• ухода за кожными покровами, ротовой полостью;
• осуществления пособия при мочеиспускании и дефекации;
• профилактики пролежней;
• профилактики гиновентиляции;
• оценки и поддержания водного базанеа.
6.2.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.2.13. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.2.14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
.2.15. Правила изменения требовании при выполнении Протокола
и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (но результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта, пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных «Инсульт»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.2.16. Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность иэтапность оказания медицинской помощи
Улучше- 15 Регресс нару- 10-28-й Переход
ние со- шений функ- день в другую
стояния ции мозга модель
Стабили- 38 Отсутствие на- 10-28-й Переход
зация растания нарушений функций мозга день в другую модель
Прогрее- 25 Нарастание На лю- Переход
еирова- очаговой и ме- бом этапе в другую
ние нингеалыюи симптоматики, прегрессирование сопора, развитие комы модель
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность иэтапноеть оказания медицинской помощи
Развитие 5 Появление На лю- Оказание
ятроген- новых заболе- бом этапе медицин-
ных ос- ваний или ской помо-
ложнений осложнений, обуелоален-ных проводимой терапией (например, аллергической реакции) щи по протоколу соответствую щего заболевания
Развитие 7 Присоедине- На лю- Оказание
нового ние нового за- бом этапе медицинс-
заболева- болевания, чье кой помо-
ния, свя- появление свя- щи по про-
занного с зано с инсуль- токолу со-
основным том ответствую щего заболевания
Леталь- 10 Наступление На лю-
ный ис- смерти в ре- бом этапе
ход зультате заболевания
6.2.17. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: инфаркт мозга (ишемичес-кий инсульт)
Стадия: первое обращение Фаза: острое состояние Осложнение: без осложнений Код но МКБ-10: 163
6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; доказанное и рои схождение нарушений функций мозга — вследствие инфаркта мозга (ишемический инсульт); возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы; время обращения: первые минуты от начала заболевания до 21 сут включительно.
6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.3.3. Требования к диагностике стационарной
Крат-
Код Название медицинской услуги ность выполнения
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга 1
А01.31.012 Ауекультация общетерапевтическая 1
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1
А02.12.001 Исследование пульса 1
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1
А02.31.001 Термометрия общая 1
А06.23.004 Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга 1
А02.26.003 Офтальмоскопия По потребности
В03.016.01 Комплекс исследований для По пот-
оценки общевоспалительных ре- ребности
акций
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография По пот-
артерий ребности
А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По потребности
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По потребности
А05.10.004 Холтеровекое мониторирование По потребности
А05.10.007 Расшифровка, описание и интер- По пот-
претация электрокардиографи- ребности
ческих данных
А05.23.001 Электроэнцефалография По потребности
А05.23.002 Магнитно-резонансная томогра- По пот-
фия центральной нервной систе- ребности
мы и головного мозга
А06.03.006 Рентгенография всего черепа, По пот-
в одной или бол«; проекциях ребности
А09.05.020 Исследование уровня креатинина По пот-
в крови ребности
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы По пот-
в крови ребности
А09.23.001 Цитологическое исследование По пот-
клеток спинномозговой жидкости ребности
Код Название медицинской услуги Кратность выполнения
А09.23.002 Определение крови в спинномоз- По пот-
говой жидкости ребности
А09.23.005 Исследование уровня белка По пот-
в спинномозговой жидкости ребности
А09.23.008 Исследование физических свойств По пот-
спи ниомозговой жидкости ребности
А09.23.010 Серологические исследования По пот-
спинномозговой жидкости ребности
А11.05.001 Взятие крови из пальца По пот-
ребности
АН. 12.009 Взятие крови из периферической По пот-
вены ребности
А11.23.001 Спинномозговая пункция По пот-
ребности
А12.12.004 Суточное мониторирование арте- По пот-
риального давления ребности
6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков прогрессирующего поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Наличие сведений и признаков ранее перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения подтверждает диагноз инсульта. Анамнестические сведения об имевшихся ранее заболеваниях, особенностях их течения позволяют предположительно судить о соматических причинах прогрессирующего течения заболевания.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жадоб у соответствующего пациента (обычно пожилого пациента с сосудистыми факторами риска) при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
Большинство цереброваекулярных событий начинается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жагобы могут не нарастать, нарастать постепенно или ступенеобразно, но, тем не менее, их начато является внезапным.
Провоцирующие факторы: прием препаратов, воздействующих на системную гемодинамику и свертывающий состав крови, связь с физической активностью, световая стимуляция, прием пищи, горячей ванны, голод, состояние после операции, беременность.
Очаговые жагобы возникают из-за очагового повреждения опознаваемых зон мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или неловкость всей половины тела (геми-иарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (иаранарез, тетранарез); затруднение глотания (диефагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: труд ности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (азекеия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности: соматосен-еорные проявляются изменением чувствительности на всей половине тела (гемигинестезия) или на части ее; зрительные — утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением нолей зрения (ге-мианоисия, квадрантная гемианоиеия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются: ощущением вращения (головокружение); поведенческие (когнитивные) — амнезией, затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (анрак-еия); дезориентацией в пространстве.
Неочаговые неврологические жагобы проявляются в виде: генерашзовашюй слабости и/или расстройства чувствительности; дурноты; потемнения в глазах с изменением или утратой сознания или с дурнотой, с ухудшением или без ухудшения зрения на оба глаза; недержанием мочи или кала; спутанностью; любой из следующих жалоб но отдельности: ощущение вращения (головокружение), звон в ушах, затруднение глотания (диефагия), нечеткая речь (дизартрия), двоение (диплопия), неустойчивость (атаксия).
Неочаговые неврологические жагобы, анатомически не локашзованные и представленные изолированно, не могут рассматриваться как инсульт, т. к. они редко возникают из-за очаговой ишемии мозга.
Сопутствующие жагобы могут быть важны для определения сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого нолушарного инсульта, рвота в течение 2 ч от начаза инсульта очень типична для внутримозгового кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после его начаза. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в задней черепной ямке, большое сунратенториазыгое кровоизлияние, субарахиоидалыюе кровоизлияние (если нет очаго-
вых изменений). Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2—3 дня от начала инсульта.
Если перечисленные жалобы сочетаются друг с другом или с очаговыми неврологическим жалобами, то они могут указывать на очаговую ишемию мозга.
Фшшкалыюе обследование включает проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или первично-воспалительных заболеваниях нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение — фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается при коа-гулонатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для неэффективной оксиге-нации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирую-щее поражение артерий конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей, трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может наблюдаться при ее окклюзирую-щем поражении: гинернульсация аорты — при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе устья сонной артерии, аускуль-тация сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита естественных антпкоагулннтоп. патологии факторов свертывания, особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиновенти-ляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса), с целью выявления фибрилляции предсердий — ведущей причины кардиоцеребралыюй эмболии. Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии,
определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличении печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание — оглушение — еомноленция — сопор — кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражении мозга. В целом для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых неврологических нарушений при отсутствии или умеренной выраженности общемозговых и мешшгеаль-ных симптомов. Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее имевшихся типично для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой окклюзионной гидроцефалией, а также повторного инсульта, геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Компьютерная томография головы проводится для уточнении характера, распространенности (обширности) и локализации поражения мозга: исключения геморрагического инсульта, выявления неврологических осложнений ишемического инсульта, обусловливающих прогрессирующее течение заболевания (обширный инфаркт, отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалии, геморрагическая трансформация ишемического очага).
Выявление изменений вещества мозга в виде очага пониженной платности, соответствующего определяемой остро развившейся неврологической симптоматике, подтверждает диагноз инфаркта мозга.
Отсутствие очаговых изменений вещества мозга, по данным компьютерной томографии, при наличии характерной клинической картины не противоречит диагнозу ишемического инсульта. Следует прицельно анализировать состояние субарахнои-далыюго пространства: возможна изолированная компьютерная томография — визуализация крови (в случае субарахноидалыюго кровоизлияния).
Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекеитальных борозд, едавлении бокового желудочка на стороне ишемического очага. При на-
растении отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
При ишемичееком инсульте острая окклюзиои-ная гидроцефалия развивается чаще всего при инфарктах мозжечка, превышающих треть его полушария. Помимо очаговых изменений мозжечка то-мографичееки выявляется компрессия IV желудочка, резкое увеличение III и боковых желудочков. При еуиратенториальных поражениях (обширный инфаркт полушария мозга, кровоизлияние в ишемизированную ткань — спонтанное или как осложнение тромболизиса) при повторном исследовании выявляют сдавление III и гомолатераль-ного бокового желудочка со значительным увеличением контралатералыюго бокового желудочка. Нарастание острой окклюзиошюй гидроцефалии ведет к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления и углублению дислокации структур мозга, в том числе его ствола. Это, в свою очередь, обусловливает резкое нарушение ликвороот-тока и нарастание разности в давлении между еуира- и субтенториальным пространством, что еще больше усиливает смещение и деформацию ствола. Происходит также пропитывание вещества мозга ликвором из расширенных желудочков. На компьютерной томографии при этом обнаруживается рентгенологический феномен — «иеривентрикуляр-ное свечение» — зона пониженной плотности в белом веществе мозга вокруг расширенной части желудочковой системы.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга возможна лишь при динамическом проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования головного мозга.
Офтальмоскопия позволяет оцепить состояние глазного дна и микроциркуляции (кровоизлияния, застой, ишемия). При эмболическом инсульте возможна визуашзация эмболов в сосудах сетчатки. Выявление застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей.
Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребраль-ный синдром).
Холтеровское мониторирование проводится при сомнительных данных стандартной электро-
кардиографии, а также в случае подозрения на причину инсульта, связанную с нароксизмальными нарушениями ритма сердца, для выявления гемоди-иамически значимых скрытых нарушений ритма сердца (брадиаритмии), которые могут сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением уровня бодрствования.
Ультразвуковые исследования артерий выполняют для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стеиозирующих поражении.
Электроэнцефалография проводится с целью выявления парциального эпилептического синдрома, который может имитировать инсульт или быть его проявлением.
Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга, а также диагностики неврологических осложнений инсульта при прогрессирующем течении заболевания — отек мозга с дислокацией стволовых структур, острая окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга. Особые методики магнитно- резонансной томографии (диффузиогшо-взвешенная, нерфузионно-взвешенная) позволяют диагностировать ишемический инсульт на самых ранних стадиях заболевания (первые минуты — часы), когда картина компьютерной томографии головного мозга остается нормальной. Магнитно-ре-зонаненая томография более информативна при выявлении ишемического инфаркта в стволе мозга. Магнитно-резонансная томография может использоваться для подтверждения ишемической природы инсульта у больных на 2—3-й нед заболевания (в случае поздней госпитализации), когда патологический очаг при компьютерно-томографическом исследовании становится изоденсивным но плотности. При магнитно-резонансной томографии в случае наличия геморрагического компонента неизменно обнаруживаются изменения, обусловленные накоплением ферритина.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе исключения травматических поражении костей черепа больным, имеющим следы ушибов, рай, а также больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии (более 16 ммоль/л), которые могут сопровождаться расстройством функций мозга и имитировать инсульт либо обусловливать дополнительное снижение уровня бодрствования.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения терминальной почечной недостаточности как причины нарушений функций мозга.
Спинномозговую пункцию и исследование цереброспинальной жидкости проводят для исключения характера поражения мозга — воспалительного, опухолевого, геморрагического.
Суточное мониторирование артериального давления выявляет скрытую артериальную гипотонию как причину ухудшения мозговой гемодинамики и нарастания неврологических расстройств.
6.3.5. Требования к лечению стационарному
Код
Название медицинской услуги
Кратность выполнения
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.31.012 Ауекультация общетерапевтическая
АО 1.31.016 Перкуссия общетерапевтическая
А02.09.001 Измерения частоты дыхания
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
А02.12.001 Исследование пульса
А02.12.002 Измерение артериального даале-ния на периферических артериях
А02.31.001 Термометрия общая
А25.23.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А25.23.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А25.23.003 Назначение лечебно-оздорови-
телыюго режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
ВОЗ.016.01 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций
А04.10.002 Эхокардиография
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография
артерий
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
По потребности
По потребности
По потребности
Код
Название медицинской услуги
Кратность выполнения
А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий
А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга
А06.12.032 Церебральная ангиография
А.06.23.004 Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга
ti08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови
ti08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови
ti09.05.002 Оценка гематокрита
ti09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови
ti09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови
ti09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови
ti09.05.031 Исследование уровня калия в крови
ti09.05.038 Исследование оемолярноети крови
ti09.05.047 Исследование уровня антитромбина Ш в крови
ti09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови
АН.02.002 Внутримышечное введение лекарствен ных средств
АН.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств
АН.12.008 Виутриартериалыюе введение лекарствен ных средств
АН.12.009 Взятие крови из периферической вены
til2.05.014 Исследование времени свертывания нестабилизированной крови
или рекальцификации плазмы неактивированное
til2.05.026 Исследование уровня кислорода крови
til2.05.027 Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови или в плазме
til2.05.041 Время свертывания плазмы, активированное змеиными ядами
til2.05.042 Время свертывания плазмы, активированное каолином и (или) кефалином
А12.12.004 Суточное мониторирование артериального давления
til6.23.010 Внечерепной желудочковый шунт
til6.23.018 Декомпрессионная трепанация
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
Крат-
Код Название медицинской услуги ность выполнения
А16.23.027 Удаление пораженного вещества По пот-
головного мозга ребности
А19.23.001 Упражнения, направленные на По пот-
уменьшенне спастики ребности
А19.23.002 Лечебная физкультура при забо- По пот-
леваниях центральной нервной ребности
системы
А21.23.001 Массаж при заболеваниях цент- По пот-
ральной нервной системы ребности
А21.23.002 Рефлексотерапия при заболевани- По пот-
ях центральной нервной системы ребности
6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1—7-е суг от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 21 суг — не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4—6 раз в сугки.
При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, число сердечных сокращений (каждые 15—30 мин — каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще — инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сугки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сугки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:
• геморрагический синдром может свидетельствовать о коагулонатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том числе — вторичной при лечении антитромботическими препаратами;
• сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
• диффузный цианоз характерен для неэффективной океигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;
• возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вей, преимущественно — в наретичной йоге: конечность несколько увеличивается в объеме, повышается кожная температура, появляется отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение уплотненных вен.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие науз (появление патологических типов дыхания — Чейна-Стокса, Биота — свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности океигенации), исключают гиновентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции артериального давления, что имеет значение для решения вопроса о проведении антитромботической терапии.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени (застойная сердечная недостаточность), на выявление симптомов острого стрессорнош язвенного поражении желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом.
Мочевыделителыюя система исследуется с целью обнаружения (исключения) воспалительной патологии ночек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания (уровня бодрствования). Снижение уровня бодрствования до еомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалии, геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, нарез взора вверх, разно-стояние глазных яблок но вертикали, «плавающие*
движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о ирогреееировании осложнений, нарастающем смещении ствола и едавлении стволовых структур и является прогностически неблагой риятным и ризнаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличного от ранее имевшегося, может свидетельствовать о нов-торном инсульте той же или другой локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики также может быть признаком геморрагической трансформации ишемичеекого инфаркта мозга.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания, при нонерхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогает-ралыюго зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния (см. ниже).
Натачепие режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений (см. ниже).
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражении мозга. Косвенным признаком нарастающей внутри черепной гииертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже — кровоизлияния на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводя-щих путей).
Эхокардиография проводится для оценки клапанного аппарата сердца, наличия тромбов и веге-таций, других возможных источников кардиогенной эмболии. Выявление признаков инфекционного эндокардита в сочетании с признаками активности процесса (ускоренная скорость оседания эритроцитов, повышение температуры тела) может быть противопоказанием к проведению медикаментозного тромболизиса.
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве требуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекеитальных
борозд, едавлении бокового желудочка на стороне ишемичеекого очага. При нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемичеекого инфаркта мозга возможна лишь при динамическом проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Появление признаков геморрагии на повторных снимках при отсутствии их на первичных томограммах подтверждает диагноз и требует коррекции проводимой антитромбо-тической терапии.
Церебральная ангиография проводится с целью выявления окклюзии экстра- или интракрани-алыюй артерии и уточнения причины развития ишемичеекого инсульта. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения: возможность и целесообразность проведения внут-риартериалыюго медикаментозного тромболизиса.
Ультразвуковое исследование сосудов необходимо для выявления прогрессирующего тромбоза и решения вопроса о назначении антпкоагу.шнтов. а также для оценки эффективности проведения тромболизиса.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки гематокрита и адекватности инфу-зионной терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации. При планировании лечения внутривенным введением тромболитика проводится исследование количества тромбоцитов, нротромбинового времени (если больной получает оральные антикоагулянты), тромбоилаетинового времени (если получает гепарин). Исследование фибриногена, антитромбина III, времени свертывания крови, тромбоилаетинового времени, нротромбинового времени или международного нормализованного отношения проводится с целью оценки адекватности терапии средствами, влияющими на свертывающую систему крови.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде инсульта, может потребовать назначения инсулина или иероральных еахароенижаюгцих средств.
Исследование калия в крови и осмолярнос-ти плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 моем/л.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксиге-
нации и ее коррекции при гипоксии. При уровне сатурации <95 % назначается дополнительная ок-сигенотерания (ингаляция) кислорода со скоростью нодачи газа 3 л/мин.
Лечебная физкультура, .массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже).
При обширном ишемичееком повреждении мозга — инфаркт, превышающий 50 % территории кровоснабжения бассейна средней мозговой артерии, выявленный при компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, сопровождающийся прогрессирующим нарушением функций мозга и развитием глубокого сонора или комы, — возможно проведение декомпрессивной трепанации, и удаление некротизированного вещества .мозга. При инфаркте мозжечка операция декомпрессивной трепанации и удаления не-кротизировашюго вещества мозга является жизнес-берегающей.
При верификации при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга острой окклюзиошюй гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование.
После оперативного вмешательства больным необходимо повторное проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии головы с целью оценки эффективности операции и для выявления нерионеративных осложнений, а также для оценки эффективности лечения отека мозга и исключения геморрагических осложнений тромболитической терапии (геморрагическая трансформация ишемического очага), которые могут повлиять на выбор дальнейшего лечения.
Особенности осуществления медицинских услуг у больного при проведении немедикаментотого тромболизиса
Больной госпитализируется в палату интенсивного наблюдения и осматривается врачом каждые 15 мин в процессе инфузии тканевого активатора нлазминогена, затем каждые 30 мин в течение следующих 6 ч и далее каждый час на протяжении 24 ч (1-е сутки).
Измерение артериального давления осуществляют в процессе инфузии и последующего наблюдения за больным каждые 15 мин в течение первых
двух часов, затем — каждые 30 мин в течение следующих 6 ч и далее каждый час в течение суток.
Необходимо ограничить доступ к центральным венам и артериям (не проводить пункцию и катетеризацию) в течении первых 24 ч после тромболитической терапии.
Необходимо избегать катетеризации мочевого пузыря в течение инфузии тромболитика и, по меньшей мере, в течение последующих 30 мин после ее окончания.
Необходимо избегать введения назогастралыю-го зонда, если возможно, в течение первых 24 ч после лечения.
6.3.7. Требования к лекарственной помощи
Кратность
Наименование группы (продолжитель-
ность) лечения
Ненаркотические анальгетики и нестеро- Ежедневно
идные противовоспалительные средства в течение 21 еут
Средства, влияющие на кровь По потребности
Средства, влияющие па систему
свертывания крови
Растворы и пмишозаменители
Средства, влияющие на органы дыхания По потребности
Противоастматичесние средства
Средства, влияющие на центральную По потребности
нервную систему
Прочие средства, влияющие
на центральную нервную систему
Средства для лечения заболеваний же- По потребности
лудочно - к и щечного тракта
Средства для лечения почек и мочевы- По потребности
водящих путей
Диуретики
Электролиты, средства коррекции кие- По потребности
лотпо-щелочиого равновесия
6.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
Применяют с целью улучшения реологических свойств крови, уменьшения угрозы тромбообразова-ния и риска раннего рецидива инсульта (уровень убедительности доказательств А).
Ацетилсалициловая кислота назначается в первые часы установления ишемической природы инсульта, первоначальна;! доза составляет 300 мг внутрь, для ускорения эффекта рекомендуется разжевать таблетку, дальнейший прием — 50—100 мг/ суг (1 мг/кг в сутки) — длительно.
Если больному предполагается проведение тром-болитической терапии, ацетилсалициловая кислота не назначается в первые 24 ч заболевания.
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови Тромболитики применяются с целью реканали-зации окклюзированной артерии и восстановления мозговой перфузии, при использовании у тщательно отобранных больных в первые 3 ч от начала развития ишемического инсульта достигается выраженное снижение показателей смертности и инвалидности (уровень убедительности доказательств А).
Алгоритм отбора больных для проведения медикаментозного тромболизиса
Определение показаний для тромболитической терапии при ишемическом инсульте проводится на основании тщательного анализа критериев включения и критериев исключения.
Тромбо,лизису подлежат больные, удовлетворяющие следующим критериям:
• возраст 18 лет и старше;
• клинический диагноз ишемического инсульта с определяемым неврологическим дефицитом должен быть установлен неврологом и подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга;
• время начала симптомов менее 3 ч (180 мин) до начала лечения, внутривенное введение тканевого активатора илазминогена не рекомендуется в случаях, когда невозможно точное определение начала инсульта или инсульт диагностирован после сна (при пробуждении больного).
Тромбо,лизис не показан:
• при наличии внутричерепного кровоизлияния на бесконтрастной компьютерной томографии головы или выявлении зоны пониженных значений плотности, занимающей более 1/3 территории полушария мозга (признаки обширного инфаркта мозга);
• клинически определяются только минимальные или быстро преходящие симптомы инсульта;
• клинически имеется высокая степень подозрения на субарахиоидалыюе кровоизлияние, в том числе и при нормальной картине компьютерной томографии головного мозга;
• при активном внутреннем кровотечении (например, желудочно-кишечном или мочевыводящих путей) в течение последних 3 нед (21 день);
• при наличии геморрагических заболеваний и синдромов, включая бессимптомное уменьшение числа тромбоцитов <100 х 10°/л;
• при наличии в течение предшествующих 3 мес внутричерепных операций, черенно-мозговой травмы или инсульта;
• при наличии в течение 14 предшествующих дней больших хирургических вмешательств или травмы:
• при недавней артериальной пункции на несдав-ливаемом месте (например, на шее);
• спинномозговая пункция в течение предшествующих 7 дней;
• при наличии в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, артериовеиозной мальформации или аневризмы;
• засвидетельствованные судороги при возникновении инсульта;
• недавний острый инфаркт миокарда (в предшествующие 3 мес);
• при повторных измерениях систолическое артериальное давление > 185 мм рт. ст. или диасто-лическое артериальное давление > 110 мм рт. ст., требующие агрессивной гипотензивной терапии (например, внутривенной инфузии иитроирусси-да натрия).
Если пациент в течение предшествующих 48 ч получал гепарин и значения тромбонластинового времени не превышают верхнюю границу нормы, проведение медикаментозного тромболизиса возможно ( уровень убедительности доказательств А ).
Если пациент принимал непрямые (оральные) антпкоагу.шнты и нротромбиновое время (международное нормализованное отношение) не превышает 1,5, назначение тканевого активатора илазминогена возможно (уровень убедительности доказательств А).
Пациентам, ранее принимавшим аспирин, тканевый активатор илазминогена назначается, если они отвечают всем остальным критериям. Данных об использовании тканевого активатора илазминогена на фоне предварительного приема тиклоииди-на или других антиагрегантов в настоящее время не имеется.
Использование тромболитиков несет реальный риск возникновения кровотечений, поэтому необходимо согласие пациента или родственников перед началом терапии. Надо быть осторожным при лечении тяжелых инсультов (но шкале для оценки неврологических функций больных, направленных на тромболизис, сумма 22 балла и более; см. Приложение 6) или при выявлении ранних компьютерно-томографических признаков осложнений (масс-эф-фект, отек), т. к. эти осложнения часто ассоцииру-
ются с риском кровотечения вследствие приема тканевого активатора илазминогена.
Тромболитичеекая терапия должна проводиться в специализированном, хорошо оснащенном отделении:
• в учреждении должна быть обеспечена возможность круглосуточного использования компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга (для своевременного выявления противопоказаний к применению тромболитиков и выявления возможных геморрагических осложнений), лабораторный контроль показателей гемостаза;
• возможность использования препаратов крови в случае геморрагических осложнений;
• возможность экстренной хирургической помощи при вторичных кровотечениях;
• наличие системы мониторинга витальных функций — дыхания и сердечно-сосудистой системы: артериального давления (повышенное артериальное давление может способствовать кровотечению, а снижение артериального давления — ухудшению церебральной перфузии и усугублению ишемических симптомов), числа сердечных сок ращений, электрокардиографии;
• медицинский персонал должен иметь опыт проведения тромболитической терапии.
Если у пациента появляются выраженная головная боль, значительное повышение артериального давления, тошнота, рвота, то ннфузню тканевого активатора илазминогена прекращают (если препарат еще вводится) и в экстренном порядке выполняют компьютерную томографию головного мозга с целью выявления (исключения) кровоизлияния в мозг.
Если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление превышает 105 мм рт. ст., добавляют антигинертензивную терапию, чтобы уровень артериального давления не превышал указанные пределы.
Пациенты, подвергшиеся внутривенному введению тканевого активатора илазминогена, не должны получать аспирин, гепарин, варфарин, тикло пидии или другие антитромботики и антиагреган-ты в течение первых 24 ч после лечения.
Аптеплаза — препарат человеческого тканевого активатора илазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная суммарная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития инсульта, 10 % дозы вводится внутривенно етруйно в течение 1 мин, далее внутривенно канелыю вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин (уровень убедительности доказательств А).
Клопидогрел назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет 75 мг/еут, для более
быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (150—300 мг) (уровень убедительности доказательств А).
Тимлопидин назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет но 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (500 мг) (уровень убедительности доказательств А).
Дипиридамол назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет 75—400 мг (в 2—3 приема внутрь), эффективен в форме дипи-ридамол-репгард (уровень убедительности доказа-тельст А), эффективность усиливается при комбинированном применении с ацетилсалициловой кислотой (50—100 мг/еут) (уровень убедительности доказательств А).
Перечисленные препараты не имеют доказанных преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой при использовании у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Выбор конкретного препарата определяется совокупностью иных обстоятельств. Например, риск геморрагических осложнений при хронической патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы при использовании дипиридамола наименьший.
При угрозе нарастания тромбообразования и углубления очаговой неврологической симптоматики терапия может дополняться прямыми и непрямыми антикоагулянталш (уровень убедительности доказательств С).
Применение антикоагулянтной терапии оправдано в двух основных случаях: прогрессирующее течение заболевания вследствие нарастающего ате-ротромбоза и подтвержденная кардиоцеребральная эмболия (уровень убедительности доказательств В). Ограничения к ее назначению: стойкое повышение артериального давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы.
Гепарин натрий — перед первым введением определяют тромбонластиновое время.
Препарат используется в начальной суточной дозе 10 тыс. ME но 2,5 тыс. ME 4 раза в день иод кожу живота или внутривенно через инфузомат в течение 7—10 дней,
Лечение проводят иод контролем определения тромбонластинового времени.
При недостаточной эффективности (удлините тромбонластинового времени менее чем в 2—3 раза) доза увеличивается на 2,5—5 тыс. ME в день.
За 1—2 дня до отмены дозу снижают на 2,5—5 тыс. ME в день.
Препарат не эффективен (противопоказан) при дефиците антитромбина III. В этом случае дополнительно назначают свежезамороженную плазму (400 мл) 1 раз в день внутривенно канелыю иод контролем уровня антитромбина III.
Далтепарип натрия назначают но 120 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5—7 дней.
Надропарип кальция назначают но 86 МЕ/кг каждые 12 ч 5—7 дней.
Эпоксапарип назначают но 100 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5—7 дней.
За 4 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые применяют длительно.
Варфарин применяют в дозе 2,5—5 мг/еут, ежедневно.
Фепипдиоп применяют но 0,03 г 1—2 таблетке в день, ежедневно.
Ацепокумарол применяют в дозе 2—4 мг/суг в 2 приема, ежедневно.
Контроль эффективности лечения состоит в определении международного нормализованного отношения (нротромбинового времени) — необходимо достичь его уровня 2—3, а для больных с протезированными клапанами 3—4.
Пептоксифиллип применяют преимущественно при нарушениях микроциркуляции, атеротром-ботическом инсульте.
Применяется ежедневно (7—10 дней) в виде 0,1 г 2 % раствора в 200—400 мл физиологического раствора внутривенно канелыю в течение 90—180 мин; далее но 0,4 г 2 раза в день внутрь — до 21 суг включительно.
С осторожностью применяют при повышенном артериальном давлении.
Растворы и плазлютменители
Больным с эритроцитозом (гематокрит (более 42 %) вводят плазмозамещшощие растворы — низкомолекулярные декстраны (уровень убедительности доказательств С):
Декстрин 40 назначают но 200—400 мл внутривенно канелыю в течение 30—60 мин 1—2 раза в день (суточная доза 400—800 мл), длительность лечения 5—7 дней.
Эффективным считают лечение, если гематокрит снижается на 10—15 % от исходного уровня или достигает 33—35 %.
С целью коррекции нарушений метаболизма мозга назначается нейронротекторная терапия, в том числе антиокеиданты (уровень убедительности доказательств С).
Глицин 0,1 применяется в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку в течение
5—7 дней. Далее по 300—600 мг — 3 нед (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначают в виде внутривенной инфузии 20 мл 20 % раствора (до 12 г/суг при отсутствии психомоторного возбуждения) в течение 10 дней, далее внутрь но 4,8—6 г/суг до 21 еут (уровень убедительности доказательств С).
Холина альфосцерат назначают внутримышечно или в виде внутривенной инфузии 4 мл (1000 мг) раствора в течение 5—7 дней, далее — внутрь но 400 мг 3 раза в сутки до 2 нед (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на органы дыхания
Противоастматичеаше средства
Амипофилип вводят для улучшения микроциркуляции (уровень убедительности доказательств С).
Имеет преимущества при использовании у больных с признаками отека мозга, т. к. обладает дополнительным диуретическим и венотоническим эффектом.
Вводится внутривенно канелыю 10 мл 2,4 % раствора в 400 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы в течение 2 ч, длительность применения 7—10 дней,
При нарушениях ритма сердца, ишемии миокарда — противопоказан.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Океилштилэтилпиридип сукцинит (мекси-дол) вводят внутривенно в дозе 200—300 мг 2 раза в день (суточная доза 400—600 мг) в течение 7—10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Регуляторные нентиды с нейротрофическим, ан-
тиокеидантным, и ротивовосиалительным действием:
Церебролшип но 10—20 мл в день внут ривенно канелыю в течение 7—10 дней, затем но 5 мл в течение 3 нед (уровень убедительности доказательств С).
Семакс 1 % раствор но 12 мг в день интрана-залыю в течение 7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Винпоцетин используется преимущественно при лакунарном и гемореологическом инсульте (уровень убедительности доказательств С).
Вводят 20 мг в 500—1000 мл физиологического раствора внутривенно канелыю 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней; затем переходят на прием препарата внутрь но 5 мг 3 раза в день — до 21 еут.
Не рекомендуется при нарушениях ритма сердца (уровень убедительности доказательств С).
Циннаризин эффективен при вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Применяется внутрь но 25—50 мг 3 раза в день до 21 суг.
Также имеет некоторое антиангшюлыюе действие.
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25 % раствора внутривенно медленно в течение 5—7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Магне Вв применяется но 2 таблетки 2—3 раза в день в течение 5—7 дней, далее но 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед.
Тиоктовая кислота применяется для внутривенной инфузии но 600 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Милдропат — внутривенно 500 мг в виде 5 мл 10 % раствора 1 раз в сутки или внутрь но 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретина
Диуретики назначают при выявлении признаков отека мозга. Машштол — осмотический диуретик, оказывает быстрый эффект. Применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5—2 г/кг в течение 20—25 мин в виде 15—20 % раствора, затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6 ч, в данном режиме машштол вводят не свыше 3—4 суг.
Осуществляют контроль за оемолярноетыо плазмы, она не должна превышать 320 моем/л.
Глицерол используется при отсутствии мании-тола, в тех же дозировках, нероралыю, каждые 4—6 ч.
Фуросемид — петлевой диуретик, оказывает быстрый диуретический эффект. Применяется внутрь или парентерально (внутримышечно или внутривенно) в дозе 40—120 мг/суг.
Ацетазоламид — ингибитор карбоангидразы, диуретический эффект умеренный, избирательно снижает продукцию ликвора. Назначают внутрь но 250 мг 1—3 раза в сутки. Обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиноволемии) и
электролитных нарушений (гино-, гинеркалиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотопический раствор хлорида натрия, 0,5 % или 1 % раствор хлорида калия в 5 % глюкозе или изото/шчееком растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гиноое-молярных средств (4,5 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга.
6.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Код Наименование медицинской слуги Кратность выполнения
А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного 21
пациента
А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бри- 21
тье тяжелобольного
А14.07.002 Уход за полостью рта тяжело- 21
больного
А14.19.001 Пособие при дефекации тяжело- Согласно
го больного алгоритму
А14.28.001 Пособие при мочеиспускании Согласно
тяжелого больного алгоритму
А14.31.001 Перемещение тяжелобольного Согласно
в постели алгоритму
А14.31.002 Размещение тяжелобольного Согласно
в постели алгоритму
А14.31.003 Транспортировка тяжелобольно- Согласно
го внутри учреждения алгоритму
А14.31.004 Кормление тяжелобольного че- 75
рез рот и назогаетральный зонд
А14.31.005 Приготовление и смена постель- 21
ного белья тяжелобольному
А14.31.006 Пособие по смене белья и одеж- 21
ды тяжелобольному
А14.31.007 Уход за промежностью и наруж- 21
ными половыми органами тяже-
лобольных
А14.31.011 Пособие при парентеральном 21
введении лекарственных средств
А14.31.012 Оценка степени риска развития 21
пролежней
А13.31.004 Обучение близких уходу за тя- По пот-
желобольным ребности
А14.01.017 Бритье кожи предоперационное По пот-
или поврежденного участка ребности
А14.12.001 Уход за сосудистым катетером По пот-
ребности
А14.16.002 Уход за назогастральным зондом По пот-
ребности
Код Наименование медицинской слуги Кратность выполнения
А14.19.002 Постановка очистительной По пот-
клизмы ребности
А14.19.005 Пособие при недержании кала По потребности
А14.28.005 Пособие при недержании мочи По потребности
А14.31.013 Оценка степени тяжести про- По пот-
лежней ребности
А14.31.015 Обучение членов семьи пациен- По пот-
та технике его перемещения ребности
и размещения в постели
6.3.11. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку риска пролежней, т. к. они составляют грунну высокого риска развития пролежней (см. Протокол ведения больных «Пролежни»). Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия но их предупреждению (см. Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах»).
Ежедневный уход за тяжелобольными включает в себя:
• уход за кожей, волосами, ногтями, бритье;
• уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема нищи; у тяжелобольных — туалет ро-то- и носоглотки каждые 2—4 ч — с помощью отсоса с последующим промыванием теплым пасшем 5 % раствора ромашки или его заменителям!);
• при необходимости — очистительные клизмы (не реже чем через день).
Уход за кожей, уход за промежностью и наружным! половыми органами, перемещение и размещение больного в постели — см. Протокол ведения больных «Пролежни».
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3—4 раза в день. При кормлении через назогаетральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда, нища подогревается до 30 градусов, объем нищи на одно кормление — 300—400 мл, между кормлениям! дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными включает:
• уход за кожными покровами, ротовой полостью;
• пособие при мочеиспускании и дефекации;
• профилактика пролежней;
• профилактика гиновентиляции;
• оценка водного баланса.
6.3.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.3.13. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении
Протокола Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.3. 14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.3.15. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требовании Протокола При отсутствии признаков инсульта (но результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных «Инсульт»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.3.16. Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этап-ность оказания медицинской помощи
Улучше- 15 Регресс нару- 10—21-й Переход
ние со- шений функ- день в другую
стояния ции мозга модель
Стабили- 40 Отсутствие на- 10—21-й Переход в
зация растания на- день другую мо-
рушений фун- дель
кции мозга
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этап-ность оказания медицинской помощи
Прогрее- 15 Нарастание На любом Переход
еирова- очаговой и ме- этапе в другую
ние нингеалыюй симптоматики, прегрессирование сопора, развитие комы модель
Разви- 5 Появление но- На любом Оказание
тие ятро- вых заболева- этапе медицинс-
генных ний или ос- кой помо-
осложне- ложнений, щи по про-
ний обуелоален-ных проводимой терапией (например, аллергической реакции) токолу соответствую щего заболевания
Разви- 10 Присоедине- На любом Оказание
тие ново- ние нового за- этапе медицинс-
го забо- болевания, чье кой помо-
левания, появление щи по про-
связанно- связано с ише- токолу со-
го с ос- мичееким ин- ответствую
новным сультом щего заболевания
Леталь- 15 Наступление На любом
ный исход смерти в результате заболевания этапе
6.3.17. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: еубарахноидалыюе кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт) Стадия: первое обращение Фаза: острое состояние Осложнение: без осложнений Код по \Ш 1,-10: 160, 161
6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение мииут или часов; установленное происхождение нарушений функций мозга — вследствие кровоизлияния в мозг и/или его оболочки нетравматической этиологии; возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы; вре-
мя обращения: первые минуты от начала заболевания но тридцатые сутки включительно.
6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.4.3. Требования к медицинским услугам
Код Название медицинской Кратность
услуги выполнения
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб 1
при патологии центральной
нервной системы и головного
мозга
А01.23.002 Визуальное исследование 1
при патологии центральной
нервной системы и головного
мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии 1
центральной нервной систе-
мы и головного мозга
А01.23.004 Исследования чувствитель- 1
ной и двигательной сферы
при патологии центральной
нервной системы и головного
мозга
А01.31.012 Ауекультация общетерапевти- 1
ческая
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтичес- 1
кая
А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцеби- 1
ения
А02.12.001 Исследование пульса 1
А02.12.002 Измерение артериального дав- 1
ления на периферических ар-
териях
А02.31.001 Термометрия общая 1
А06.23.004 Компьютерная томография 1
головы с контрастированием
структур головного мозга
А05.10.001 Регистрация электрокардио- По потреб-
граммы ности
А05.10.007 Расшифровка, описание По потреб-
и интерпретация электрокар- ности
диографических данных
А05.23.002 Магнитно-резонансная томо- По потреб-
графия центральной нервной ности
системы и головного мозга
А06.03.006 Рентгенография всего черепа, По потреб-
в одной или бол«; проекциях ности
А09.05.020 Исследование уровня креати- По потреб-
нина в крови ности
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы По потреб-
в крови ности
А09.23.001 Цитологическое исследование По потреб-
клеток спинномозговой жид- ности
кости
Код Название медицинской Кратность
услуги выполнения
А09.23.002 Определение крови в спинно- По потреб-
мозговой жидкости ности
А09.23.004 Исследование уровня глюкозы По потреб-
в спинномозговой жидкости ности
А09.23.005 Исследование уровня белка По потреб-
в спинномозговой жидкости ности
А09.23.006 Тесты на аномальный белок По потреб-
в спинномозговой жидкости ности
А09.23.007 Бактериологическое исследова- По потреб-
ние спинномозговой жидкости ности
А09.23.008 Исследование физических По потреб-
свойств спинномозговой жид- ности
кости
А09.23.010 Серологические исследования По потреб-
спинномозговой жидкости ности
АН.05.001 Взятие крови из пальца По потреб-
ности
АН.12.009 Взятие крови из перифери- По потреб-
ческой вены ности
АН.23.001 Спинномозговая пункция По потреб-
ности
6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
В большинстве случаев геморрагический инсульт начинается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жалобы быстро нарастают и представлены сочетанием общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота) и очаговых симптомов, обусловленных поражением конкретной зоны мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или неловкость всей половины тела (геми-иарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (наранарез, тетранарез); затруднение глотания (диефагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности проявляются: соматосенсорные изменения чувствительности на всей половине тела (гемигинестезия) или на части ее; зрительные — утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением нолей зрения (ге-мианонеия, квадрантная гемианонеия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются: ощущением вращения (головокружение); поведенческие (когнитивные) — амнезией, затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (анрак-сия); дезориентацией в пространстве.
Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого нолушарного инсульта, рвота в течение 2 ч от начала инсульта очень типична для внутримозгового кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в задней черепной ямке, большое сунратенториалыюе кровоизлияние, субарахиоидалыюе кровоизлияние (если нет очаговых изменений). Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2—3 дня от начала инсульта.
Фишкальное обследование включает проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или первично-воспалительных заболеваниях нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение — фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, артериальной гипертонией. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности, в том числе и на фоне артериальной гипертонии.
Оценка кожных покровов: выраженная отечность и гиперемия лица (но тину нлеторы) типичны для лиц, страдающих артериальной гипертонией и эритроцитозом (ассоциируются с высоким риском кровоизлияний); высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании; геморрагический синдром отмечается при коагулонатии, инфекционном эндокардите (факторы риска развития мозговых геморрагических осложнений); диффузный цианоз характерен для неэффектив-
ной оксигенадии, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: гииернульса-ция крупных сосудов на шее, напряженный пульс на лучевых артериях характерны для артериальной гипертонии.
Выслушивание сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-веиозном соустье.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенадии), исключают гиновенти-ляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, с целью выявления фибрилляции предсердий — ведущей причины кардиоцеребралыгой эмболии, ассоциирующейся с высоким риском вторичной геморрагии в ишеми-зированную ткань). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени: жировой генатоз при злоупотреблении алкоголем, хронический гепатит, цирроз печени сопровождаются нарушением синтеза факторов свертывания крови, что может приводить к геморрагическим осложнениям.
Хронический нефрит, осложненный артериальной гипертонией, азотемией (хронической почечной недостаточностью), также является фактором риска кровоизлияния в мозг.
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание — оглушение — еомноленция — сопор — кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражении мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выражен носи, расстройств зависит от обширности поражении мозга. Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее имевшихся типичны для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой окклюзиошюй гидроцефалией, а также повторного инсульта.
Для кровоизлияния в мозг типично наличие выраженных общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота, снижение уровня бодрствова-
ния), менингеалыюго синдрома (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, блефароеиазм) и симптомов очагового нарушения функций мозга (соответствующих локализации гематомы).
Для еубарахноидального кровоизлияния характерно внезапное появление сильнейшей головной боли, тошноты, рвоты, возможна утрата сознания, выявляется менингеальный синдром, очаговые симптомы нарушения функций мозга отсутствуют или выражены умеренно, однако при развитии вазос-назма, осложняющегося присоединением ишеми-ческого поражения мозга, выраженность их может быть значительной.
Компьютерно-томографическое исследование головного мозга проводится для уточнении характера и локализации поражения мозга, является наиболее информативными (международным стандартом) для верификации геморрагической этиологии поражения мозга. При компьютерной томографии могут быть обнаружены такие структурные аномалии сосудов — причины кровоизлияния, как аневризмы, артерио-венозные мальформации, опухоли мозга, а также осложнения — внутрижелу-дочковое кровоизлияние, гидроцефалия. Введение рентгеноконтрастных веществ увеличивает вероятность выявления сосудистых аномалий.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна и микроциркуляции. Выявление застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта. Могут быть выявлены кровоизлияния в сетчатку.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей. Раннее выявление сочетанного повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, гииерфибриногенемия свидетельствуют о наличии воспалительного заболевания, в том числе и о возможном инфекционном эндокардите. Однако подобные изменения, за исключением выраженного увеличения скорости оседания эритроцитов, отмечаются и при геморрагическом инсульте.
Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии.
Магнитно-реионансная томография головного мозга проводится для уточнении характера и локализации поражения мозга, а также диагностики неврологических осложнений инсульта при прогрессирующем течении заболевания — отек мозга с дислокацией стволовых структур, острая
окклюзмоппаи гидроцефалия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга. Магнитно-резонансная томография головного мозга может использоваться для уточнения природы инсульта у больных на 2—3-й нед заболевания (в случае поздней госпитализации), когда патологический очаг при компьютерно-томографическом исследовании становится изоденеивным но плотности. При магнитно-резонансной томографии головного мозга в случае наличия геморрагического компонента неизменно обнаруживаются изменения, обусловленные накоплением ферритина. Кроме того, магнитно-резонансная томография головного мозга информативна для выявления аномалий сосудов — аневризм, мальформаций, особенно каверном.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе исключения травматических поражений костей черепа больным, имеющим следы ушибов, рай, а также больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гинергликемии, сопровождающихся дополнительным расстройством функций мозга и снижением уровня бодрствования.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения терминальной почечной недостаточности как причины нарушений функций мозга.
Спинномозговая пункция и исследование цереброспинальной жидкости проводятся для уточнении характера поражения мозга — воспалительного, опухолевого, геморрагического. Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев — при травматичной люмбалыюй пункции — определяется «путевая» кровь. Для дифференцирования происхождения нримеси крови в ликворе необходимо определение океигемоглобина, который появляется в ликворе через 12 ч после церебрального события и обеспечивает эффект ксантохромии. Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование физических свойств и уровня белка в спинномозговой жидкости информативны при определении воспалительного генеза заболеваний головного мозга. Для уточнении конкретной причины заболевания необходимы бактериологическое и серологические исследования спинномозговой жидкости. Эти исследования проводят при выявлении у больного изолированного мешшгеалыю-го синдрома и отсутствии признаков визуализации крови в субарахноидалыюм пространстве при компьютерно-томографическом исследовании, а также отрицательном результате исследования ликвора на
наличие примеси крови и океигемоглобина (что возможно при относительно рано проведенной люмбаль-ной пункции — менее 12 ч от начата заболевшшя).
Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости показаны в случае подозрения на опухолевое поражение мозга, которое часто осложняется кровоизлиянием. Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости информативно для диагностики туберкулезного поражения, которое сопровождается выраженной гиногликорахией (глюкоза в ликворе менее половины значения уровня глюкозы крови).
6.4.5. Требования к лечению стационарному
Код
Название медицинской услуги
Кратность выполнения
A0i.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга
АО 1.31.011 Пальпация общетерапевтическая
АО 1.31.012 Ауекультация общетерапевтическая
АО 1.31.016 Перкуссия общетерапевтическая
А02.09.001 Измерения частоты дыхания
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
А02.12.001 Исследование пульса
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
А02.31.001 Термометрия общая
А25.23.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А25.23.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А25.23.003 Назначение лечебио-оздорови-
тельного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Согласно алгоритму
Код
Название медицинской услуги
Кратность выполнения
А02.26.003 Офтальмоскоп ия
ВОЗ.016.01 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий
А06.12.032 Церебральная ангиография
А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга
А06.23.004 Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови
А09.05.038 Исследование осмолярности
крови
А09.23.001 Цитологическое исследование
клеток спинномозговой жидкости
А09.23.002 Определение крови в спинномозговой жидкости
А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости
А09.23.005 Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
А09.23.006 Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости
А09.23.007 Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости
А09.23.008 Исследование физических свойств спинномозговой жидкости
А09.23.010 Серологические исследования спинномозговой жидкости
АН.05.001 Взятие крови из пальца
АН.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств
АН.12.009 Взятие крови из периферической вены
АН.23.001 Спинномозговая пункция
А12.05.014 Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови
А12.05.027 Он ределение протромби нового
(тромбопластинового) времени в крови или в плазме
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
По потребности
Код
Название медицинской услуги
Кратность выполнения
А12.05.041 Время свертывания плазмы, ак- По пот-
тивированное змеиными ядами ребности
А12.05.042 Время свертывания плазмы, ак- По пот-
тивированное каолином и (или) ребности кефалином
А12.23.001 Серологические исследования По пот-
ликвора ребности
А16.23.010 В нечерепной желудочковый шунт По потребности
А16.23.019 Удаление гематомы головного По пот-
мозга ребности
А16.23.025 Стереотакеичеекие операции на По пот-
головном мозге ребности
А16.23.029 Перевязка кровеносных сосудов По потребности
А16.23.030 Эндоваекулярные окклюзирую- По пот-
щие операции ребности
А19.23.001 Упражнения, направленные По потна уменьшение снастики ребности
А19.23.002 Лечебная физкультура при забо- По петлеваниях центральной нервной ребности системы
А21.23.001 Массаж при заболеваниях цент- По пот-
ральной нервной системы ребности
А21.23.002 Рефлексотерапия при заболевани- По пот-
ях центральной нервной системы ребности
6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1—10-е еут от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 30 еут — не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4—6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличиваются частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15—30 мин — каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще — инфекции дыхательных, мочевыводящих путей.
Динамическая термометрия информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:
— сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
— диффузный цианоз характерен для неэффективной океигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей,
— возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, па н.нацию мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно — в наретичной ноге: конечность несколько увеличвается в объеме, повышается кожная температура, появляется отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение уплотненных вен.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие науз (появление патологических типов дыхания — Чейна-Стокса, Биота — свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности океигенации), исключают гиновентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции уровня арте риалыюго давления.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на выявление симптомов острого стрессорного язвенного поражении желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом.
Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения/исключения воспалительной патологии ночек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Снижение уровня бодрствования до еомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития невро-
логических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, прорыв крови в желудочки. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, нарез взора вверх, разноетояние глазных яблок но вертикали, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о нрогрес-сировашш осложнений, нарастающем смещении ствола и едавлении стволовых структур и является и рогностически неблагон риятным и ризнаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличной от ранее имевшейся, может свидетельствовать о нов-торном инсульте той же или другой локализации.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания. При нонерхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогает-ралыюго зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния.
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гинергензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже — кровоизлияния на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки обще-воспалительпых реакций проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекции мочевых путей).
Ультразвуковое исследование сосудов может обнаружить косвенные признаки причины кровоизлияния — наличие артерио-венозной мальфор-мации, аневризмы. Ультразвуковое исследование артерий методом транекраниалыюй доннлерогра-фии проводится с целью выявления и оценки обратимости явлений вазоеназма у больных с субарах-ноидальным кровоизлиянием.
Церебральная ангиография проводится с целью выявления причины развития геморрагического инсульта. В первую очередь оно показано пациентам — кандидатам для хирургического лечения для уточнения источника кровоизлияния. По результатам исследования решается вопрос о выборе
тактики лечения (консервативное, хирургическое) и метода оперативного вмешательства.
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве требуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекеитальных борозд, едавлении бокового желудочка на стороне очага поражения мозга. При нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки гематокрита и адекватности инфузи-ошюй терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации.
Исследование фибриногена, антитромбина III, времени свертывания крови, тромбонластинового времени, нротромбинового времени проводится с целью оценки состояния свертывающей системы крови у больных, получавших ранее лечение антикоагулянтами, тромболитиками, для решения вопроса о проведении терапии специфическими средствами коррекции состояния системы гемостаза.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющим! ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде инсульта, может потребовать назначения инсулина или иероральных еахароенижающих средств.
Исследование калия в крови и оемолярноети плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 моем/л. Исследование натрия необходимо для исключения гиионатриемии, которая часто сопровождает субарахноидалыюе кровоизлияние (вследствие неадекватной выработки антидиуретического гормона) и в целом является наиболее частым электролитным нарушением у тяжелых больных вне зависимости от причины основного заболевания, но требует неотложной коррекции только в тех случаях, когда натрий снижается в плазме ниже 120—125 ммоль/л, так как иначе может быстро развиться гинооемолярная кома.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксиге-нации и ее коррекции при гипоксии. При уровне сатурации < 95 % назначается дополнительная ок-сигеиотерания (ингаляция) кислорода со скоростью нодачи газа 3 л/мин.
Спинномозговая пункция и исследование лик-вора (физические свойства, белок, цитологическое
исследование, выявление примеси крови) проводятся в динамике заболевания при необходимости исключения воспалительных осложнений (асептический или инфекционный менингит, вентрикулит), при подозрении на повторное кровоизлияние. При субарахиоидалыюм кровоизлиянии в ряде случаев люмбальная пункция и извлечение ликвора проводятся с лечебной целью (еанационная пункция).
Лечебная физкультура, .массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже).
Удаление гематомы показано пациентам с объемом гематомы свыше 40 ем'!. Менее травма тичным может быть стереотаксическое удаление гематомы.
При кровоизлиянии в мозжечок более 3 см в диаметре, а также при наличии признаков компрессии ствола и окклюзиошюй гидроцефалии вследствие обструкции желудочковой системы выполняется операция декомпрессивной трепанации и удаления гематомы.
При верификации при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга острой окклюзиошюй гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование.
При выявлении аневризмы или артериовеиозной мальформации возможно проведение перевязки кровеносных сосудов или эндоваскулярных окклюзирующих операций.
После оперативного вмешательства больным необходимо проведение повторной компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного .мозга с целью оценки эффективности операции и для выявления нерионеративных осложнений, которые могут повлиять на выбор дальнейшего лечения.
6.4.7. Требования к лекарственной помощи
Кратность
Наименоваяне груооы (продолжитель-
ность) лечения
Средства, влияющие на кровь По потребности
Средства, влияющие па систему
свертывания крови
Растворы и гшизмозамепители
Кратность
1 Inn меновая не груп п ы (продолжитель-
ность) лечения
Средства, влияющие на еердечно-еоеу- По потребности
дистую систему
Средства для лечения заболеваний по- По потребности
чек и мочевыводящих путей
Диуретшш
Электролиты, средства коррекции кие- По потребности
лотно-щелочиого равновесия
6.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Основу лечения геморрагического инсульта составляют: оптимизация артериального давления; общие мероприятия но поддержанию гомеоетаза; коррекция сопутствующих неврологических нарушений; мероприятия но профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботром-боз, тромбоэмболии легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т. д.
Эпсилон-аминоканроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие но результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается (уровень убедительности доказательств Б).
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания прови
Препараты с гемостатическими свойствами назначаются при признаках продолжающегося кровотечения или при выявлении дефицита факторов свертывания крови.
Мепадиопа натрия бисульфит назначается дополнительно при кровоизлиянии, обусловленном передозировкой оральных (непрямых) антикоагулянтов и увеличении международного нормализовано«» отношения свыше 4,5 (уровень убедительности доказательств С).
Вводится но 15—30 мг в сутки внутрь (максимальная суточная доза 60 мг), внутримышечно но 10—30 мг, внутривенно 5—15 мг в 5 % растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
Улучшение нротромбинового времени или международного нормализованого отношения наступает на 2—4-й день, поэтому введение целесообраз-
но сочетать с одновременным применением свежезамороженной плазмы.
Эталш/лат уменьшает выраженность капиллярных и паренхиматозных кровотечений сосудистого генеза, не влияет на свертывание крови. Возможно применение при гипертонических кровоизлияниях но тину геморрагического пропитывания (уровень убедительности доказательств С). Назначается внутримышечно по 2 мл 12,5 % раствора
3 раза в день — в течение 5—7 дней, далее — внутрь по 250 мг 3 раза в день до 3 нед.
Требуется осторожность при высоком риске тромботических осложнений.
Растворы и плазлюзаменители
Низкомолекулярные декетраны применяются при проведении гинерволемической гемодилюции у больных с еубарахноидальным кровоизлиянием (уровень убедительности доказательств С):
Декстрин 40 назначают но 200—400 мл внутривенно канелыю в течение 30—60 мин 1—2 раза в день (суточная доза 400—800 мл). Длительность лечения 5—7 дней.
При субарахноидалыюм кровоизлиянии препаратами выбора являются цереброселективные бло-каторы кальциевых каналов, используемые для профилактики и лечения вазоеназма и предупреждения отсроченной ишемии мозга (уровень убедительности доказательств А).
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Нимодипип применяют с целью предотвращения и лечения церебрального вазоеназма (уровень убедительности доказательств А).
Назначается для приема внутрь в дозе 0,6 г
4 раза в сутки или в виде внутривенной инфузии через инфузомат 1—2 мг/ч иод контролем артериального давления и числа сердечных сокращений.
Длительность лечения устанавливаете;! индивидуально, обычно составляет: парентеральное введение 5—7 суг, внутрь — до 3 нед.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретики
Назначают при выявлении признаков отека мозга.
Маннитол — осмотический диуретик, оказывает быстрый эффект. Применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5—2 г/кг в течение 20—25 мин в виде 15—20 % раствора. Затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6 ч.
В данном режиме лшннитол вводят не свыше
3—4 Сут. Осуществляют контроль за оемолярное-тыо плазмы (не должна превышать 320 мосм/л).
Глицерол — используется при отсутствии мании-гола, в тех же дозировках, нероралыю, каждые
4—6 ч.
Фуросемид — петлевой диуретик, оказывает быстрый диуретический эффект. Применяется внутрь или парентерально в дозе 40—120 мг/суг. Доза определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента и диуретического эффекта.
Ацетазоламид — ингибитор карбоангидразы, диуретический эффект умеренный, избирательно снижает продукцию ликвора. Назначают внутрь но 250 мг 1—3 раза в сутки. Обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиноволемии) и электролитных нарушений (гино-, гинеркалиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотопический раствор хлорида натрия, 0,5 % или 1 % раствор хлорида калия в 5 % глюкозе или изотоиическо.и растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гиноое-молярных средств (4,5 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга.
6.4.9. Консервированная кровь человека и ее компоненты
6.4.10. Характеристика алгоритмов
и особенностей применения консервированной крови человека и ее компонентов
Плазма свежезамороженная из дозы крови
Назначается при дефиците факторов свертывания крови, при кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков. Вводят внутривенно от 400 до 1000 мл в сутки. Эффективность лечения и длительность курса введения определяются но нормализации гематологических тестов (тромбонлас-тиновое время, время свертывания крови, фибриноген ).
6.4.11. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.4.12. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Код Наименование медицинской услуги Кратность выполнения
А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного 21
А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 21
А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного 21
А14.19.001 Пособие при дефекации тяже- Согласно
лобольного алгоритму
А14.28.001 Пособие при мочеиспускании Согласно
тяжелобольного алгоритму
А14.31.001 Перемещение тяжелобольного Согласно
в постели алгоритму
А14.31.002 Размещение тяжелобольного в Согласно
постели алгоритму
А14.31.003 Транспортировка тяжелоболь- Согласно
ного внутри учреждения алгоритму
А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и назогаетральный зонд 75
А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному 21
А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному 21
А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобол ьн ых 21
А14.31.011 Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 21
А14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней 21
А13.31.004 Обучение близких уходу за тя- По потреб-
желобольным ности
А14.01.017 Бриты; кожи предоперационное По потреб-
или поврежденного участка ности
А14.12.001 Уход за сосудистым катетером По потребности
А14.16.002 Уход за назогастральным зон- По потреб-
дом ности
А14.19.002 Постановка очистительной По потреб-
клизмы ности
А14.19.005 Пособие при недержании кала По потребности
А14.28.005 Пособие при недержании мочи По потребности
А14.31.013 Оценка степени тяжести про- По потреб-
лежней ности
А14.31.015 Обучение членов семьи паци- По потреб-
ента технике его перемеще- ности
ния и размещения в постели
Папменование группы Кратность (продолжи-
тельность ) лечения
Плазма свежезамороженная По потребности
из дозы крови
6.4.13. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т. к. они составляют группу высокого риска развития пролежней (см. Протокол ведения больных «Пролежни»). Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия но их предупреждению (см. Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах» ).
Ежедневный уход за тяжелобольным! должен включать в себя:
• уход за кожей, волосами, ногтями; бритье;
• уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема нищи; у тяжелобольных — туалет рото- и носоглотки каждые 2—4 ч — с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5 % раствора ромашки или его заменителями );
• при необходимости — очистительные клизмы (не реже чем через день).
Необходимо проводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускания.
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3—4 раза в день. При кормлении через назогаетральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда, нища подогревается до 30°, объем нищи на одно кормление — 300—400 мл, между кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными должно включать получение навыков:
• ухода за кожными покровами, ротовой полостью;
• осуществления пособия при мочеиспускании и дефекации;
• профилактики пролежней;
• профилактики гиновентиляции;
• оценки и поддержания водного баланса.
6.4.14. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.4.15. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.4.16. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.4.17. Правила изменения требований при выполнении Протокола
и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (но результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных «Инсульт»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.4.18. Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этап-ность оказания медицинской помощи
Улучше- 15 Регресс нару- 21—30-й Переход
ние сос- шений функ- день в др\г\ю
тояния ции мозга модель
Стаби- 25 Отсутствие на- 21—30-й Переход
лизация растания нарушений функций мозга день в др\г\ю модель
Прог- 20 Нарастание На лю- Переход
реееиро- очаговой и бом этапе в др\г\ю
вание менингеаль-ной симптоматики, прогрее-еирование сопора, появление комы модель
Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этап-ноеть оказания медицинской помощи
Разви- 5 Появление На лю- Оказание
тие ят- новых заболе- бом этапе медицин-
роген- ваний или ской помо-
ных ос- осложнений, щи по про-
ложне- обуелоален- токолу
ний ных проводимой терапией (например, аллергической реакции) соответствующего заболевания
Разви- 15 Присоедине- На лю- Оказание
тие ние нового бом этапе медицин-
нового заболевания, ской помо-
заболе- чье появление щи по про-
вания, связано с ге- токолу
связан- моррагичес- соответст-
ного ким инсультом вующего
с основ- заболева-
ным ния
Леталь- 20 Наступление На лю-
ный смерти в ре- бом этапе
исход зультате заболевания
6.4.19. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VII. ГРАФИЧЕСКОЕ,
СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Не предусмотрено.
VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРОТОКОЛА
КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-нро-филактическое учреждение информируется о включении в перечень но мониторированию протокола письменно.
Мониторирование включает:
• сбор информации о ведении пациентов с инсультом в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные неврологические учреждения (отделения);
• анализ полученных данных;
• составление отчета о результатах проведенного анализа;
• представление отчета группе разработчиков Протокола в отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Исходными данными при мониторировании являются:
• медицинская документация — Карты пациента (11 риложение 7);
• тарифы на медицинские услуги;
• тарифы на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с инсультом и иные документы.
Карты пациента (см. Приложение 7) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем но мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 но 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания.
ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждении, пациентов и т. д.) не предусмотрена.
ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Информации о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 7).
ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИНГА
Пациент считается включенным в мониторисование при заполнении на него Карты пациента (см. Приложение 7). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).
В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ
Для оценки качества оказания помощи пациенту с инсультом при выполнении Протокола используют следующие позиции:
• шкала исходов Глазго (Приложение 8);
• длительность госпитализации;
• соматические осложнения (пролежни, пневмония, флеботромбозы, тромбоэмболия легочной артерии и др.);
• летальность и ее причины.
Указанные параметры целесообразно оценивать с учетом характера и тяжести церебрального поражения.
Возможно включить в отслеживаемые параметры показатели, отражающие меры но профилактике повторного инсульта:
• определение патогенетического подтипа инсульта,
• назначение эффективных доказанных средств профилактики (ацетилсалициловая кислота, кло-иидогрел, антигинертензивные препараты, антикоагулянты ).
ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Для оценки качества жизни пациента с инсультом при выполнении Протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 9).
ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА
Клинико-экоиомический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола, статистических данных (заболеваемости, смертности от инсульта), показателей деятельности медицинских учреждений (койко-день, летальность больных с инсультом).
ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения но актуализации 11 ротокола.
Отчет представляется в рабочую группу данного Протокола. Материалы отчета хранятся в отделе проблем стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранием Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в виде текста, отпечатанного на бумаге, СО-диске в архиве вышеназванного отдела.
Результаты отчета могут быть опубликованы
в открытой печати.
Приложение 1
к Протоколу ведения больных «Инсульт»
ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ (ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО, 1974 г.)
Балл
I. Открывание глаз
Спонтанное 4
На речевую команду 3
На боль 2
Ответ отсутствует (нет реакции) 1
II. Речевые реакции (словесный контакт)
Ориентированный ответ, речь четкая 5
Дезориентированный ответ 4
Бессвязные слова,
периодическое нарушение речевого контакта 3
Непонятные звуки, непонимание команды 2
Отсутствие ответа (нет речевого контакта) 1
III. Двигательный ответ
На речевую команду (выполнение команды) 6
На болевое раздражение с локализацией боли (защищает рукой область болевого раздражения) 5
Отдергивание конечности в ответ на боль 4
Патологическое сгибание конечности 3
Разгибание (по типу децеребрационной ригидности) 2
Отсутствие ответа (нот движений) 1
Баллы, набранные по каждому из трех разделов шкалы, суммируются. Учитывается наилучший ответ (реакция).
Максимальный счет по шкале комы Глазго — 15 баллов. Кома — 3—8 баллов, сопор — 9—10 баллов.
Приложение 2
к Протоколу ведения больных «Инсульт»
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖИМУ ТРУДА, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Больной с инсультом госпитализируется в многопрофильный стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной терапии в сравнении с обычной палатой значительно
снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентом (уровень убедительности доказательств А).
Больному назначается постельный режим. Ль"1и визацию больного с дслыо снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее. Расширение двигательного режима осуществляется при стабилизации системной гемодинамики, отсутствии нарастании (улучшении, стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если течение болезни не осложнено, то у больных с ише-мическим инсультом массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают обычно на 24-й день болезни, а при кровоизлиянии несколько позже, на 6 8-й день. Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через 7 10 дней, при геморрагическом через 15 20 дней от начала заболевания.
Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют контакт с больным), необходимо проводить пассивную реабилитацию, используя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные упражненпл ). дыхательные уиргшшения, массаж.
Лечение положением (особая укладка наретич-ных конечностей) направлено на уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а в сочетании с дыхательными упражнениями шляется профилактикой развития застойных явлений в легких.
Возможна укладка больного в положении на снине (рис. 1) и в положении на здоровом боку (рис. 2).
11 родолжителыюсть лечения положением зависит от состояния мышечного тонуса. Если последний еще не повысился, то укладку наретичных конечностей в положении больного на снине и здоровом боку меняют каждые 1,5 2 ч. В случае раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на снине длится 1,2 2 ч, а на здоровом боку 30 50 мин. N кладку наретичных конечностей не следует проводить во время приема нищи, послеобеденного отдыха и ночного сна, а также во время массажа и лечебной гимнастики.
Массаж и пассивная гимнастика назначаются одновременно с лечением положением. Массаж проводят ежедневно, начиная с 10 мин; в течение 10 15 дней длительность его доводят до 20 мин. В течение первого месяца после инсульта больного массирую только в положении на снине и здоровом боку.
Пассивная гимнастика проводится вместе с массажем в сочетании с дыхательными упражнениями. Пассивные движения уменьшают тонические нарушения в мышцах наретичных конечностей, улучшают лимфо- и кровообращение, предупреждают развитие контрактур. Эти движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей, переходя к дпетальным (плечевой локтевой лучезаняст-ный суставы, тазобедренный коленный голеностопный суставы пальцев). Пассивные движения выполняют медленно, плавно, без рывков. Чем больше выражена мышечная гипертония, тем медленнее должен быть темп движений. Для получения в дальнейшем изолированных активных движений необходимо пассивные уиргшшения проводить строго изолированно в каждом суставе и но возможности в полном объеме, начиная с 5 и доводя до 10 движений. В раннем периоде после инсульта пассивные движения следует проводить не только на больной, но также и на здоровой стороне.
При стабилизации общего состояния (отсутствие признаков выраженной дыхательной недостаточности, гипертермии) и состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие тахикардии, артериальной гипотонии, оптимальный уровень аретериалыюго давления), стабилизации неврологического статуса (восстановление уровня бодрствования, отсутствие нарастания очаговых расстройств) больного начинают переводить из горизонтального в вертикальное положение начинается обучение сидению. При ишемическом инсульте через 4 10 дней, при кровоизлиянии через 3 4 нед.
Первая посадка проводится с номощыо методиста, который приподнимает больного Ш1Д постелью иод углом 30 градусов и удерживает в таком ноло-
-----
Рис. 1. Укладка больного в положении на снине
ПЭГ? 7 Чр^И - 1 \
1 к 1 л
Рис. 2. Укладка больного в положении на здоровом боку
жении 3—5 мин. При этом ускорение пульса не должно превышать 10—20 ударов в минуту. В течение 3 дней угол посадки больного постепенно доводят до 90°, а время сидения — до 15 мин, если при этом не возникает значительная тахикардии. В последнем случае посадка больного иод прямым углом осуществляется на 5—6-й день, и продолжительность каждой посадки бывает менее длительной.
При отсутствии выраженных двигательных расстройств (легкий геминарез, умеренные координа-торные расстройства) возможно более раннее расширение двигательного режима (иод контролем учащения пульса и числа сердечных сокращений).
Как только больные начинают самостоятельно присаживаться в ноете ли, их начинают обучать сидению в постели со спущенными ногами. При этом иод спину больного иодкладывают полумягкую подушку, иаретичную руку для предупреждения рас тягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу периодически укладывают на иаретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного распределению массы тела на иаретичную сторону. В этот же период лечебная физкультура расширяется за счет включения упражнений, выполняемых с различными приспособлениями и имитирующих ходьбу, а также — обучающих вставанию.
Приложение 3
к Протоколу ведения больных «Инсульт»
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ
Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате чего нарушается функционирование различных отделов мозга.
Различают инсульт геморрагический (кровоизлияние в мозг или его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга).
ПРИЧИНЫ ИНСУЛЬТА
Основная причина инсульта заключается в поражении мозговых сосудов или сосудов шеи, несущих кровь к мозгу. В подавляющем большинстве случаев инсульт обусловлен атеросклеротическим или гипертоническим изменением сосудистой системы.
Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление, которое провоцирует разрыв сосуда, стенка которого изменена вследствие гипертонической болезни. Реже кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы, которая представляет собой обычно врожденное мешотчатое выпячивание (расширение) сосуда с истонченной сосудистой стенкой. Для разрыва аневризмы может быть достаточно даже умеренного повышения артериального давления, связанного со стрессовой ситуацией или физическим напряжением.
Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета сосуда, кровоенабжаюгцего определенную область мозга. Причины закрытии сосуда могут быть разные, одна из наиболее частых — закупорка сосуда атеросклеротической бляшкой, или ее фрагментом при разрушении бляшки, или тромбом, формирующимся на поверхности бляшки. У больных, имеющих выраженное сужение просвета сосуда, нарушение кровообращения в мозге может наступить также при внезапном падении артериального давления.
Другая распространенная причина инсульта — закупорка сосудов тромбоэмболами, формирующимися в сердце. Чаще это связано с перенесенным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, ревматическими пороками сердца, врожденными особенностями строения сердца.
Часто инфаркт мозга развивается у больных, страдающих артериальной гипертонией, которая приводит к поражению мелких внутримозговых артерий — их сужению и закрытию.
Нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено и изменениями крови при различных гематологических заболеваниях.
ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается достаточно быстро: от нескольких минут до нескольких часов, реже — нескольких дней. Время после инсульта условно разделяют на острый (до 21—30 дней), восстановителышй (до 1 года) и ре-зидуальный (свыше года) периоды.
ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Если у больного произошло нарушение мозгового кровообращения, необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение: чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем скорее будет начато адекватное лечение.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливается на основании данных изучения истории заболевания, осмотра больного. Кроме того, будут выполнены некоторые исследования для уточнения состояния различных систем организма, выявления сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям в течении заболевания: электрокардиография, исследования крови, ультразвуковое исследование сосудов, рентгеновское обследование.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости необходимы больным с подозрением на кровоизлияние в оболочки мозга или при подозрении на воспалительную природу заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение больного зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический), сроков от начала заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Всем больным проводится лечение, направленное на стабилизацию и нормализацию работы систем организма. При развитии инфаркта мозга целью лечения является восстановление кровоснабжения и метаболизма мозга, при геморрагическом инсульте — предотвращение повторного кровоизлияния.
Тромболитичеекое лечение
Медикаментозный тромболизис — это специальный метод лечения, направленный на растворение тромба, закупоривающей) просвет сосуда, питающего мозг.
Применение данного метода лечения возможно лишь у больных в течение 3 ч с начала развития
признаков и симптомов острого ишемическош инсульта, подтвержденного при компьютерной томографии головы.
Учитывая риск кровоизлияния при проведении тромболитической терапии, помимо четкого определения показаний и противопоказаний необходимо согласие пациента или родственников перед началом лечения.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение может быть выполнено у больных с инсультом мозжечка: при кровоизлиянии возможно удаление гематомы, при инфаркте мозжечка — дренирование желудочковой системы мозга и в ряде случаев удаление некротизированного вещества мозга.
Оперативное вмешательство выполняют также при больших кровоизлияниях в мозг — удаление гематомы, дренирование желудочков мозга.
При ишемическом инсульте (инфаркте мозга) операции проводят только в редких случаях — при выраженном отеке мозга выполняют декомнрессив-ную трепанацию черепа. Это вмешательство направлено на спасение жизни пациента.
В каждом случае при решении вопроса об оперативном лечении тщательно рассматриваются не только показания, но и противопоказания к его проведению, учитывается вся сопутствую!ца;| патология.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Помимо медикаментозного лечения большое значение для прогноза восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном расширении решает врач. Осложнениями в этот периода являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг. Многое в предупреждении этих осложнений зависит от активной помощи родственников больного, которые должны пройти короткий курс обучения основам ухода за такими больными.
ПРОГНОЗ
Прогноз жизни и восстановления нарушенных функций зависят от многих факторов. Важнейшими из них являются: возраст больного, наличие заболеваний сердца (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность), тяжесть (распространенность, локализация) поражении вещества мозга, сахарный диабет, другие сопутствующие заболевания.
В целом в течение 1-го месяца после инсульта умирает до 35 % больных: более половины больных с кровоизлиянием и до 20 % больных с инфарктом мозга. В течение 1 -го года после инсульта смертность достигает 50 % больных, перенесших инсульт. Риск повторного инсульта составляет 20 % в год.
Вместе с тем многие из больных, перенесших инсульт, возвращаются к своей обычной повсед-
невной жизни. Многое зависит от их желания и настойчивости в восстановлении утраченных функций. Опыт ведения и реабилитации больных с последствиями инсульта показывает, что в восстановлении нарушенных функций неоценима роль их семей, близких и родных. Так. к концу первого года после инсульта около 60 % больных не нуждаются в посторонней помощи, полностью обслуживают себя, выполняют некоторые работы но дому; 20 % — требуют помощи лишь при выполнении сложных задач (например, при пользовании ванной); 15 % — более зависимы от окружающих, и только 5 % полностью беспомощны в быту и нуждаются в постоянном уходе. Около 20 % больных трудоспособного возраста способны вернуться к работе.
Приложение 4
к Протоколу ведения больных «Инсульт»
ПАМЯТКА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Помимо медикаментозного лечения, большое значение для прогноза восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном расширении решает врач. Наиболее грозными осложнениями острого периода являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг.
Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые 2 ч) лежачего больного поворачивать в постели. Как только позволит общее состояние и разрешит врач, активизировать больного: вначале сажать на несколь-
ко минут (несколько раз в день) в постели. Если больной в сознании, то с первых же дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным дыхательным упражнением является надувание резиновых шаров, детских резиновых игрушек. Необходимо 2—3 раза в день измерять температуру тела и при ее повышении сообщять врачу.
Особое внимание уделяют гигиене полости рта: зубы чистят 2 раза в день, после каждого приема нищи необходимо полоскать рот. Тяжелым больным рот протирают раствором борной кислоты, питьевой соды, настоем ромашки.
Профилактику опрелостей и пролежней проводить в соответствие с требованиями Протокола ведения больных «Пролежни». Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы или чистые прокладки, пеленки, или специальные мочеприемники.
Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к нарушению циркуляции крови. В норме человеку нужно не менее 1,5—2 л жидкости в день: примерно половину он получает с питьем, половину — с нищей. Для предупреждения обезвоживания необходимо отмечать количество вве-
денной жидкости и выделенной мочи. Больным с измененным сознанием, нарушением глотания для обеспечения адекватного поступления нигци и жидкости и профилактики аснирационной пневмонии может быть установлен желудочный (назогае-тральный) зонд.
Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но изредка нонерхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу (жидкие каши, пюре, кисели, суфле). В нище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ. Ограничивают употребление поваренной соли, сладкой и жирной нищи. Исключают из рациона крепкий кофе, крепкий чай, алкогольные налитки. Лежачим больным со склонностью к запорам полезны овощи, сухофрукты, кисломолоч-
ные продукты. Лица, ухаживающие за больным, должны следить за тем, чтобы у него ежедневно был стул, при необходимости давать слабительные средства.
Для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, чаще развивающегося в наретичной ноге, необходимо несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног (активную или пассивную): сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Полезен массаж: поглаживание и разминание но направлению от стоны к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и только когда явлений тромбоза еще нет. Если больной страдает варикозным расширением вен, с первых дней ноги необходимо бинтовать эластичным бинтом.
Приложение 5
к Протоколу ведения больных «Инсульт»
ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ОГРАНИЧЕНИЯМ
Больному обычно назначается легкоусвояемое питание, сбалансированное но составу основных нутриентов. Базовой является диета, разработанная для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Калорийность питания составляет 2500 ккал.
В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ, которые присутствуют в овощах, фруктах, фруктовых соках. Сухофрукты, кисломолочные продукты (кефир, простокваша) особенно полезны лежачим больным в связи со склонностью к запорам. Рекомендуется вводить в рацион пищу, содержащую достаточное количество солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы).
Необходимо ограничить употребление поваренной соли, сладкой и жирной нищи, отказаться от острых закусок, копченостей. Полностью исключить из рациона крепкий кофе, крепкий чай и алкогольные напитки.
Больным с нарушениями глотания назначается протертая (измельченная) нища, в тяжелых случаях осуществляется зондовое кормление (через назо-гаетральный зонд).
Если больной не нуждается в зондовом питании, но изредка нонерхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу, лучше в виде жидких каш, пюре (фруктовое, овощное, мясное), киселей, суфле.
Во избежание гиноволемии больному назначается достаточное количество жидкости из расчета 30—35 мл/кг массы тела в сутки (не менее 1500 мл), из которых половину больной получает с питьем, половину — с нищей. При расчете вводимой жидкости необходимо учитывать обьем жидкости, поступающей с внутривенными инфузиями, и наличие сердечной недостаточности, особенно у пациентов с малой массой тела.
Приложите 6
к Протоколу ведения больных «Инсульт»
ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ТРОМБОЛИЗИС
Шкала (таблица) градуирована от 0 (норма) до 42 баллов. Она состоит из 5 основных частей: 1 — уровень сознания, 2 — зрительная оценка, 3 — двигательная функция, 4 — чувствительность и агнозия и 5 — функция мозжечка. Шкала не является достаточной для полноценной оценки состояния больного (например, из-за отсутствия оценки степени нарушения неходки и состояния черенио-моз-говых нервов) и требует дальнейшего неврологического обследования.
Шкала используется для решения вопроса о тромболитической терапии. Пациентам с быстрым восстановлением или минимальным неврологическим дефицитом (<4 баллов), таким, как чисто чувствительный или дизартрия со скованностью в руке, не показана тромболитическая терапия, т. к.
польза может быть минимальной. Исключениями могут быть изолированная тяжелая афазия (значение шкалы = 3) или гемианонеия (значение шкалы = 2 или 3). Пациенты с очень выраженным дефицитом (значение шкалы >22) имеют повышенный риск церебральной геморрагии, который перевешивает потенциальную выгоду. Соотношение риск — выгода должно оцениваться индивидуально.
Шкала предназначена для оценки каждого отдельного случая но пунктам. Оценка в баллах должна отражать, что пациент действительно делает, а не то, что он может делать, но мнению врача. За исключением особых случаев, больного не надо заранее готовить, т. е. повторно требовать сделать особое усилие.
Таблица 1
Инструкция Значение шкалы
1а. Уровень сознания Исследователь должен дать оценку, даже если она является предварительной из-за интубации трахеи, языкового барьера и т. д. 3 балла выставляется только, если больной не производит движений (кроме рефлекторных) в ответ на болевую стимуляцию 0 = бодрствование, активно реагирует; 1 = не бодрствует, но может быть легко разбужен, чтобы ответить на вопрос или выполнить инструкцию, или отреагировать как-то еще; 2 = без сознания, требуются повторные стимулы или болевые раздражения, чтобы вызвать двигательную реакцию (не стереотипную); 3 = реакция только рефлекторными или автоматическими движениями, или отсутствие реакции, атония, арефлексия
16. Ответы на вопросы Пациента спрашивают текущий месяц и его возраст. Ответы должны быть точными — частичные или близкие не принимаются. Больные с афазией или в ступоре оцениваются как 2 балла. Больные, не способные говорить из-за интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, языкового барьера или из-за других причин, кроме афазии, получают 1 балл. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и врач не помогал больному словесными или другими намеками 0 = правильный ответ на оба вопроса; 1 = правильный ответ на один вопрос; 2 = нет правильных ответов
1н. Выполнение команд Пациента просят открыть и закрыть глаза и затем сжать и разжать непаретичную руку. Если рука не может быть использована, заменить другой простой инструкцией. Можно засчитать, если была сделана четкая попытка, но она не закончена из-за слабости. Если больной не понимает команды, нужно показать ему жестами и оценить результат. Пациентам с травмой, ампутацией или другим физическим недостатком следует давать аналогичные выполнимые команды 0 = выполняет обе задачи правильно; 1 = правильно выполняет одну задачу; 2 = ни одну задачу не выполняет
Инструкция Значение шкалы
2. Фиксация взора Учитываются только горизонтальные движения глаз. Будут оцениваться произвольные или рефлекторные (окулоцефали-чеекие) движения глазных яблок, но калорическую пробу не делать. Если больной имеет сходящееся косоглазие, но может преодолеть его произвольным или рефлекторным действием, — оценка в 1 баи. Если у больного имеется изолированный периферический парез 111, IV или VI ч.м.н. — ставится 1 баи. Тест может быть проведен у всех бальных с афазией. У пациентов с травмой глаза или повязкой, предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты или полей зрения должны исследоваться рефлекторные движения по выбору исследователя. Неподвижные глаза и иногда плавающие движения глазных яблок расцениваются как паралич (вора 0 = нормальная; 1 = частичный парез взора. Эта оценка дается, если имеются глазодвигательные нарушения со стороны одного или обоих глаз, но когда отсутствует вынужденная девиация глаз или полный паралич взора; 2 = вынужденная девиация глазных яблок или паралич взора, не преодолимые окулоцефаличеекими рефлексами
3. Зрение Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются при прямом контакте, применяя счет пальцев или соответствующую зрительную угрозу. Пациента надо поощрять, но если он смотрит в сторону движения пальцев соответственно — это можно считать нормой. Если имеется односторонняя слепота или энуклеация, учитываются поля зрения сохранного глаза. 1 балл выставляется, только если есть четкая асимметрия, включая квадрианоисию. Если больной слепой по любой причине — 3 балла. Двойная од-новрменная стимуляция применяется в этом пункте. Если имеется угасание, пациент получает 1 балл, и результаты используются для ответа на 11-й вопрос 0 = нет ограничения зрения; 1 = частичная гемианопеия; 2 = полная гемианопеия; 3 = билатеральная гемианопеия (включая корковую слепоту)
4. Парез лицевой мускулатуры Попросите больного или объясните мимикой показать зубы, улыбнуться и закрыть глаза. У больных без сознания и слабо реагирующих оценивается симметричность гримасы в ответ на болевые раздражения. В случае травмы или повязки на лице, оротрахсальной интубации или других препятствий для осмотра лица, они по возможности должны быть устранены 0 = нормальные симметричные движения; 1 = легкий парез (сглажена ноеогубная складка, асимметрия улыбки); 2 = частичный парез (полный или близкий к полному парез нижней половины лица); 3 = полный паралич (отсутствуют движения верхней и нижней мускулатуры лица)
5 и 6. Движения руки и ноги Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (если сидя) или 45° (если лежа) и нога — на 30° (всегда лежа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в течение 10 с и ноги — 5 с. Пациентов с афазией провоцируют настойчивым голосом и жестами, но не болевыми раздражениями. Каждая конечность оценивается по очереди, начиная с непаретичной руки. Только в случае ампутации или анкилоза плечевого или бедренного суставов можно выставить 9, и врач должен четко описать объяснение этому 0 = нет опускания; рука удерживает 90° (или 45°) все 10 с; 1 = медленое опускание; рука удерживает 90° (или 45°), но медленно опускается до 10 с, не достигая кровати или другой опоры; 2 = определенное усилие против гравитации; рука не может сохранить или достичь позиции 90° (или 45°), опускается на кровать, но с сопротивлением силе тяжести; 3 = нет сопротивления гравитации, конечность падает; 4 = нет движений; 9 = ампутация, повреждение сустава; объяснение; 5а = левая рука; 56 = правая рука 6а = левая нога; 66 = правая нога
1. Атаксия в конечностях Этот пункт отражает унилатеральное поражение мозжечка. При исследовании глаза открыты. В случае дефекта зрения следует исследовать в интактном поле зрения. Пальце-но-со-пальцевая и пяточно-коленная пробы проводятся с 2 сторон, и атаксия учитывается только при отсутствии соответствующего пареза. Атаксия отсутствует у пациентов, которые не понимают инструкцию или с гемиплегией. Только в случае ампутации или повреждения суставов может быть выставлено 9, и врач должен четко описать объяснение этому. В случае слепоты исследуют касание носа из позиции разогнутой руки 0 = атаксия отсутствует; 1 = атаксия в одной конечности; 2 = атаксия в 2 конечностях. Если атаксия имеется, то в: правой руке, левой руке, правой ноге, левой ноге: 1 = да, 2 = нет; 9 = ампутация, повреждение сустава
Инструкция Значение шкалы
8. Чувствительность Ощущение или гримаса на укол иглы или отдергивание от болевого раздражителя у афатичееких больных. Только расстройство чувствительности, связанное с инсультом, считается патологией, и врач должен исследовать столько частей тела (руки [но не кисти], ноги, туловище, лицо), сколько требуется для тщательной проверки на гемигипее-тезию. 2 балла следует давать только, когда тяжелое снижение или полная потеря чувствительности четко показаны. Поэтому ступорозным или афатичееким пациентам выставляется 1 или 0. Больные с инсультом в стволе мозга, имеющие двустороннюю потерю чувствительности, получают 2. Пациентам в коме (пункт 1а = 3) дают 2 балла 0 = нормальная, нет снижения; 1 = от легкого до умеренного снижение чувствительности; больной чувствует уколы мен«; остро или тупо на пораженной стороне, или имеется потеря болевой чувствительности на уколы, но пациент осознает их как прикосновение; 2 = тяжелая или полная потеря чувствительности, больной не ощущает касание
9. Речевая функция Много информации о понимании было получено при предыдущем обследовании. Пациента просят описать, что происходит на представленной картинке, обозначить темы представленного отрывка текста и прочитать указанный список предложений. О понимании судят по этим ответам так же, как и по ответам на команды, предложенные при общем неврологическом обследовании. Если снижение зрения мешает исследованию, больного просят опознать предметы, вложенные в руки, повторить и рассказать. Интуби-рованных пациентов просят написать предложение. Больным в коме (пункт 1а = 3) присваивают 3 балла. Исследователь должен выбрать оценку для пациентов в ступоре или с ограниченной дееспособностью, но оценку 3 можно применить, только если больной молчит и не выполняет одношаговые команды 0 = нет афазии, норма; 1 = легкая или умеренная афазия; некоторое явное снижение плавности и беглости речи или легкости понимания без существенного ограничения возможности выразить мысль или формы выражения. Однако нарушение речи или понимания делает разговор на заданную тему трудным или невозможным. Например, из беседы на заданную тему исследователь может идентифицировать рисунок или название карты из ответа больного 2 = тяжелая афазия; все общение состоит из фрагментарных выражений; выраженная бедность высказываний, вопросов и узнавания на слух. Широта информации, которой можно обмениваться, ограничена. Слушатель несет всю тяжесть общения. Исследователь не может узнать представленные предметы из ответов больного. 3 = немота, тотальная афазия; речь или слуховое понимание невозможны
10. Дизартрия Если у больного нормальное мышление, адекватный образец речи может быть получен при просьбе прочитать или повторить слова из предъявленного списка. Если у пациента тяжелая афазия, может быть оценена четкость артикуляции спонтанной речи. Только если больной интубирован или имеется другое физическое препятствие исследованию речи, можно выставить 9 баллов, и исследователь должен четко записать объяснение отсутствия оценки. Не сообщайте больному, почему его проверяют 0 = норма; 1 = легкая или умеренная; больной емазанно произносит, по крайней мере, несколько слов и, в худшем случае, может быть понят с некоторым трудом; 2 = выраженная; при отсутствии дизфазии речь больного настолько емазанна, что становится непонятной или без-смысленной, беспорядочной; 9 = интубация или другой физический барьер; объяснить
11. Угасание и отсутствие внимания (раннее игнорирование) Достаточная информация для определения игнорирования может быть получена во время предшествующего тестирования. При наличии у больного выраженной потерн зрения, препятствующей одновременной двойной зрительной стимуляции, но нормальной реакции на тактильные раздражения сумма баллов соответствует норме. При налпчп-ии у больного афазии, но впечатлении о внимании к обеим сторонам, сумма баллов нормальная. Наличие зрительного пространственного игнорирования или анозогнозии может быть расценено как признак игнорирования. Поскольку игнорирование учитывается только при его наличии, этот пункт никогда не является сомнительным 0 = норма; 1 = зрительная, тактильная, слуховая, пространственная или личностная невнимательность или отвлечение при двусторонней одновременной стимуляции в одной из чувствительных модальностей; 2 = глубокое игнорирование половины тела или гемиигно-рирование более одного вида чувствительности; не узнает свою руку или ориентируется только в одной половине пространства
Инструкция Значение шкалы
Дополнительный пункт, не являющийся частью данной шкалы
12. Длетальная двигательная функция Исследователь поддерживает руку больного за предплечье, прося больного разогнуть пальцы, насколько это возможно. При невозможности разогнуть пальцы исследователь приводит их в состояние наибольшего разгибания и в течение 5 с наблюдает любые егибательные движения. Учитываются только первые попытки больного. Повторение инструкции или тестирование запрещено а = левая рука 6 = правая рука 0 = норма, отсутствие сгибания в течение 5 с; 1 = по крайней мере, некоторое разгибание через 5 с, но отсутствие полного разгибания; любые движения пальцев без команды не учитываются; 2 = отсутствие произвольного разгибания через 5 с; движения пальцев в другое время не учитываются
Приложение 7
к Протоколу ведении больных «Инсульт»
КАРТА ПАЦИЕНТА
Амбулаторная карта (история болезни) №_
Наименование учреждения_
Дата рождения_Пол: муж/жен_
Дата начала заболевания_
Дата: начала наблюдения_окончания наблюдения
Ф.И.О._возраст _
Диагноз (полностью) Основной
Осложнение основного:
Сопутствующий:
Модель пациента:_
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:
Код Наименование медицинской услуги Отмотка о выполнении (кратность)
ДИАГНОСТИКА
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга
Код Наименование медицинской услуги Отмотка о выполнении (кратность)
АО1.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический
А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая
А01.31.012 Ауекультация общетерапевтическая
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая
А02.09.001 Измерение частоты дыхания
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
А02.12.001 Исследование пульса
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
А02.26.003 Офтальмоскопия
А02.31.001 Термометрия общая
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий
А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий
А04.23.001 Ультразвуковое исследование головного мозга
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация алектрокарднографнчееких данных
А05.10.04 Холтеровекое моииторировапие
А05.23.001 Электроэнцефалография
А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга
А06.03.006 Рентгенография всего черепа, в одной или бол«; проекциях
А06.23.004 Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови
А09.05.038 Исследование оемолярности крови
А09.23.001 Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости
А09.23.002 Определение крови в спинномозговой жидкости
А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости
А09.23.005 Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
А09.23.006 Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости
А09.23.007 Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости
А09.23.008 Исследование физических свойств спинномозговой жидкости
А09.23.010 (Серологические исследования спинномозговой жидкости
АН.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств
АН.05.001 Взятие крови из пальца
АН.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств
АН.12.008 Внутриартериальное введение лекарственных средств
АН.12.009 Взятие крови из периферической вены
АН.23.001 (Спинномозговая пункция
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови
А12.12.004 Суточное моииторировапие артериального давления
А19.23.001 Упражнения, направленные на уменьшение епастики
Код Наименование медицинской услуги Отмотка о выполнении (кратность)
А19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы
А21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной нервной системы
А21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы
В03.016.01 Комплекс исследований для оценки общевоепалительных реакций
ЛЕЧЕНИЕ
А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.31.011 Пальпация общетерапевтичеекая
А01.31.012 Аекультация общетерапевтичеекая
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтичеекая
А02.09.001 Измерение частоты дыхания
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения
А02.12.001 Исследование пульса
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
А02.26.015 Тонометрия глаза
А02.26.003 Офтальмоскопия
А02.31.001 Термометрия общая
А04.10.002 Эхокардиография
А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий
А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий
А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга
А06.12.032 Церебральная ангиография
А06.23.004 Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови
А09.05.002 Оценка гематокрита
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглабина в крови
А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови
А09.05.038 Исследование оемолярноети крови
А09.05.047 Исследование уровня антитромбина 111 в крови
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови
А09.23.001 Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости
А09.23.002 Определение крови в спинномозговой жидкости
Код Наименование медицинской услуги Отмотка о выполнении (кратность)
А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости
А09.23.005 Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
А09.23.006 Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости
А09.23.007 Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости
А09.23.008 Исследование физических свойств спинномозговой жидкости
А09.23.010 Серологические исследования спинномозговой жидкости
АН.01.002 Подкожное введение лекарственных средств и растворов
АН.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств
АН.05.001 Взятие крови из пальца
АН.08.011 Установка воздуховода
АН.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств
АН.12.008 Внутриартериальное введение лекарственных средств
АН.12.009 Взятие крови из периферической вены
АН.23.001 Спинномозгования пункция
А12.05.014 Исследование времени свертывания неетабилизированной крови или рекальци-фикации плазмы неактивированное
А12.05.026 Исследование уровня кислорода крови
А12.05.027 Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме
А12.05.041 Время свертывания плазмы, активированное змеиными ядами
А12.05.042 Время свертывания плазмы, активированное каолином и (или) кефалином
А12.12.004 Суточное мониторирование артериального давления
А12.23.001 Серологические исследования ликвора
А14.08.004 Отсасывание слизи из носа
А16.09.011 Искусственная вентиляция легких
А16.23.010 Внечерепной желудочковый шунт
А16.23.018 Декомпреесионная трепанация
А16.23.019 Удаление гематомы головного мозга
А16.23.025 Стереотакеичеекие операции на головном мозге
А16.23.027 Удаление пораженного вещества головного мозга
А16.23.029 Перевязка кровеносных сосудов
А16.23.030 Эндоваскулярные окклюзирующие операции
А19.23.001 Упражнения, направленные на уменьшение сиастики
А19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы
А21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной нервной системы
А21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы
А25.23.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А25.23.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
В03.016.01 Комплекс исследований для оценки общевоепалительных реакций
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ
Препараты (указать наименование) Лекарственная форма Доза Количество дней Примечание
Лекарственные осложнения (указать проявления и наименование препарата, Pix вызвавшего ):_
Исход (нужное обвести):
— Улучшение еостоянеия
— Стабилизация
— Прогреееироваиие
— Развитие ятрогеииых осложнений
— Развитие нового заболевания, связанного е основным
— Летальный исход
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола ведения больных в медицинском учреждении:_
ce
«-H
Л> S S
л>
ю я
* >
fa >
S О X
о
fa о ю
ю
о ¡3 Cl-
eo Сл
I-i
fa >
Са О
С Pt
te Г! M "S
в jjj
1 s о\ £ 5 ч» а §
g 6=
X ос
сс
сч в
СЧ
л к>
"с §
—
£
¡5
Ог §
£
£ &
О О
I
¡г §
л.
Приложение 9
к Протоколу ведении больных «Инсульт»
Ф.И.О.
АНКЕТА ПАЦИЕНТА _ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте, пожалуйста, па шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
— Ю (полное благополучие)
©
0 (смерть)
9
8
6
2
Приложение 10
к Протоколу ведении больных «Инсульт»
ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «ИНСУЛЬТ»
ЦЕРЕБРОЛИЗИН
1. Международное непатентованное название. Церебролизин.
2. Основные синонимы. Церебролизин.
3. Фармакотераневтичеекая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (ноотроиные средства).
4, Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Антидементирующее действие, положительное влияние на общее функциональное состояние мозга.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С.
6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследований.
Ориентировочная цена за 1 ампулу (1 мл) от 40,00 до 87,00 руб.
7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Фракции пептидов из головного мозга свиньи стимулирует диф-ференцировку клеток, поддерживает функцию нервных клеток и индуцирует механизмы клеточной защиты и восстановления. В экспериментах на животных церебролизин оказывает непосредственное положительное влияние на нейронную и еинанти-ческую пластичность, способствуя улучшению процесса обучения. Эти наблюдения были сделаны для молодых, взрослых и стареющих животных со сниженными познавательными функциями. В модели церебральной ишемии церебролизин снижал объем ткани, пораженной инфарктом, подавлял образование отека, стабилизировал микроциркуляцию, удваивал показатель выживания и нормализовал последствия неврологической недостаточности, связанной с поражением, и недостаточность функции обучения. Помимо непосредственного воздействия на нейроны, церебролизин также значительно увеличивает число транспортируемых молекул глюкозы в гематоэнцефалическом барьере, компенсируя, таким образом, критический дефицит энергии, связанный с данным заболеванием.
Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейронентиды, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Церебролизин повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге.
Церебролизин — продукт нротеолитического расщепления свободных от линидов белковых компонентов головного мозга свиней. Водный раствор содержит биологически активные нентиды, молекулярный вес которых не превышает 10 000 дальтон (10 Кд), и свободные аминокислоты (соответственно 15 и 85 % от общего содержания азота). Препарат не содержит белков, линидов и антигенов.
Компоненты лекарственного средства могут проникать через гематоэнцефалический барьер. В доклинических исследованиях т о1оо обнаружено, что воздействие церебролизина на центральную нервную систему после периферического введения и введения в желудочки головного мозга оказывается идентичным. Эти данные косвенно подтверждают прохождение компонентов лекарственного препарата через гематоэнцефалический барьер.
8. Показания. Болезнь Альцгеймера, синдром деменции различного генеза, хроническая церебро-
васкулярная недостаточность, ишемический инсульт, травматические повреждения головного и сшшного мозга; задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей; в комплексной терапии — при эндогенной депрессии, резистентной к антиденреееантам.
9. Противопоказания. Повышенная чувствительность к одному из компонентов препарата; эпилепсия; тяжелая почечная недостаточность.
10. Критерии эффективности. Динамика когнитивных нарушений.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены, Применяется парентерально. Дозы и продолжительность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного. Возможно назначение однократных доз, величина которых может достигать 50 мл, однако более предпочтительно проведение курса лечения.
Рекомендуемый оптимальный курс лечения представляет собой ежедневные инъекции в течение 10—20 дней.
Острые состояния (ишемический инсульт, че-решю-мозговая травма, осложнения нейрохирургических операций): от 10 до 50 мл; в резидуалыюм периоде мозгового инсульта и травматического повреждения головного и сшшного мозга: от 5 до 50 мл; при неихоорганичееком синдроме и депрессии: от 5 до 30 мл; при болезни Альцгеймера, деменции сосудистого и сочеташюго альцгеймеровско-сосудистого генеза: от 5 до 30 мл; в нейронедиат-рической практике: 0,1—0,2 мл/кг веса.
Для повышения эффективности лечения могут быть проведены повторные курсы до тех нор, пока наблюдается улучшение состояния пациента вследствие лечения. После проведения первого курса периодичность назначения доз может быть снижена до 2 или 3 раз в неделю.
Церебролизин применяют в виде инъекций: внутримышечно (до 5 мл) и внутривенно (до 10 мл). Дозы от 10 до 50 мл рекомендуется вводить только посредством медленных внутривенных инфузий после разведения предложенными стандартными растворами для инфузий. Продолжительность ин-фузии составляет от 15 до 60 мин.
12. Передозировка. (Случаев передозировки не отмечаюсь.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. При чрезмерно быстром выполнении инъекций возможно ощущение жара, потливости, головокружения. Поэтому препарат следует вводить медленно.
Проверена и подтверждена совместимость препарата со следующими растворам! для инфузий (при хранении в течение 24 ч при комнатной температуре и наличии освещения): 0,9 % раствор
хлорида натрия (9 мг NaCl/мл); раствор Рингера (Na — 153,98 ммоль/л; Ca" — 2,74 ммоль/л; К+ — 4,02 ммоль/л; CI — 163,48 ммоль/л); 5 % раегвор глюкозы.
Допускается одновременное назначение церебро-лизина с витаминами, однако эти препараты не следует смешивать в одном шприце с церебролизином.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. В исследованиях на животных не было получено свидетельств репродуктивной токсичности, однако данные для человека отсутствуют. В связи с этим в период беременности и лактации церебролизин можно применять только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для плода. Необходимо соблюдать осторожность при аллергических диатезах; эпилептических состояниях и больших судорожных припадках; лечение церебролизином может привести к увеличению частоты припадков; несмотря на отсутствие данных, указывающих на то, что церебролизин оказывает нагрузку на ночки, препарат не следует назначать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
15. Побочные эффекты и осложнения. При чрезмерно быстром выполнении инъекций возможно ощущение жара, потливости, повышение температуры.
16. Взаимодействие е другими лекарственными средствами. С учетом фармакологического профиля церебролизина следует уделить особое внимание возможным аддитивным эффектам при совместном назначении с антиденрессантами или ингибиторами МАО. В таких случаях рекомендуется снизить дозу антиденрессанта. Не следует смешивать в одном растворе для инфузий церебролизин и сбалансированные растворы аминокислот. Церебролизин несовместим с растворам!, изменяющими pH среды (5,0—8,0), и с растворам!, в состав которых входят лиииды
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. Нет данных.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Форма выпуска, дозировка. Раствор 5, 10 мл — 5 ампул в упаковке; 30 мл — 5 флаконов в упаковке; 30 мл — 1 флакон в упаковке; 1 мл — 10 ампул в упаковке.
Фирмы: Ebewe Arzneimittel GmbH, Австрия.
21. Особенности хранения. В защищенном от света, в не доступном для детей месте, при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.
нимодипин
1. Международное непатентованное название. Нимодипин.
2. Основные синонимы. Бреинал, Дилцерен, Нимотон, Немотан.
3. Фармакотераневтичеекая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (прочие средства, влияющие на центральную нервную систему).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Оказывает преимущественно це-ребровазодилатирующее и иротивоишемическое действие. Может предотвращать или устранять спазм сосудов, вызываемый различными сосудосуживающими средствами (например, серотошшом, Рй, гис-тамином). Несколько уменьшает сократимость и проводимость миокарда.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С. Предполагается эффективность в отношении уменьшения сосудистого спазма и церебральной ишемии при еубарахноидалыюм кровоизлиянии.
6. Краткие результаты фармакоэкономичес-ких исследовании. Ориентировочная цена за 1 таблетку (30 мг) — 13,65 руб.
7. Фармако динамика, фармакоюшегнка, биоэквивалентноеть для аналогов. Блокатор «медленных» кальциевых каналов, производное 1,4—дигидрониридина. Благодаря высокой лино-филыюети проникает через гематоэнцефалический барьер. Улучшает стабильность и функциональную способность нейронов. Избирательным блокированием кальциевых каналов в определенных участках мозга, например, гиннокамне и коре головного мозга, объясняют положительное влияние на способность к обучению и намять (ноотронное действие ). Такой же молекулярный механизм лежит в основе церебрального сосудорасширяющего и стимулирующего кровообращение действия нимодшшна.
Абсорбция практически полная. Биодоетуи-ноеть — 8—12 %. ТС _ — 0.5 I ч. С состав
шал шал
ляет 31 нг/.л. Связь с белками — 95—98 %. Средняя Свв (через 0,6—1,6 ч после очередного приема) в плазме составляет 12,3—17,5 нг/мл у молодых и 26 нг/мл — у пожилых людей. Отмечается пропорциональный рост концентрации в плазме при повышении разовой дозы до 90 мг. При длительной инфузии в дозе 0,03 мг/кг/ч достигаются средние устойчивые концентрации в плазме 17,6—26,6 нг/мл.
После в/в болюеиого введения концентрация в плазме снижается двухфазно, с периодами полураспада 5—10 мин и около 60 мин. Объем распределения при в/в введении составляет 0,9—1,6 л/кг. Общий (системный) клиренс составляет 0,6—1,9 л/кг/ч.
Нимодинин проникает через плаценту, обнаруживается в материнском молоке. После приема внутрь и в/в введения можно обнаружить в ликво-ре в концентрациях, которые составляют около 0,5 % концентраций, найденных в плазме. Выводится ночками в неизмененном виде (1 %) и с желчью (99 %) в виде метаболитов (первостепенную роль играют дегидрогенизация дигидронириди-нового кольца и окислительное расщепление сложных эфиров). Метаболиты практически лишены фармакологической активности. Кинетика выведения — линейная. — 1,1—1,7 ч (доминантный); 5—10 ч (предельный).
8. Показания. Субарахноидалыюе кровоизлияние; состояние после оперативного лечения но поводу субарахноидалыюго кровоизлияния; органические поражения головного мозга (нарушения памяти, способности к концентрации внимания, лабильность настроения), мигрень, острая ишемия мозга, цереброваекулярная недостаточность.
9. Противопоказания. Гине рчувствителыюсть, внутричерепная гинертензия, выраженный отек головного мозга, аортальный стеноз, обетруктивная гипертрофическая кардиомионатия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, артериальная гинотензия, тахикардии, печеночная недостаточность, беременность, период лактации.
10. Критерии эффективности. Улучшение неврологической симптоматики при субарахноидаль-ном кровоизлиянии. Улучшение когнитивных функций — способности к обучению и памяти (ноот-ронное действие).
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. (Субарахноидалыюе кровоизлияние и ишемический инсульт (острый период): в первые сутки — в/в канелыю 1 мг, в течение 2 ч, со скоростью 15 мкг/кг/ч (на физиологическом растворе), затем при хорошей переносимости — 2 мг, в течение 3 ч, со скоростью 30 мкг/кг/ч. Инфузии повторяют 1 раз в день, в течение 5—7 дней. После 5—14-дневного курса парентерального лечения рекомендуется в течение 10 дней нероральный прием (по 60 мг 4 раза в суг).
Если во время лечебного или профилактического применения источник кровоизлияния подвергается хирургическому вмешательству, лечение в/в инфузионным введением раствора нимодинина сле-
дует продолжить после операции, в течение не менее 5 дней.
В/в введение производится в сочетании со стандартной инфузионной терапией, рекомендуемый объем которой составляет не ниже 1000 мл/еут. Введение может осуществляться во время проведения общей анестезии, операций или ангиографии.
Для интравентрикулярного введения используется 2 мг в 20 мл физиологического раствора.
Профилактику спазма мозговых артерий после субарахноидалыюго кровоизлияния следует начинать не позднее чем через 4 дня после кровоизлияния и продолжать в течение всего периода наибольшей опасности развития спазма сосудов, т. е. вплоть до 10—14 дня. После окончания вливания рекомендуется прием внутрь в течение 7 последующих дней (6 раз в день но 60 мг, с интервалом в 4 ч).
При уже имеющихся ишемических неврологических расстройствах после субарахноидалыюго кровоизлияния, обусловленных спазмом кровеносных сосудов, лечение следует начинать как можно раньше и продолжать в течение не менее 5 и не более 14 дней.
У пожилых больных, у пациентов с массой тела ниже 70 кг и лабильным артериальным давлением рекомендуется начинать инфузию с половины обычной начальной дозы. При печеночной или почечной недостаточности дозу подбирают индивидуально, иод контролем числа сердечных сокращений, артериального давления и электрокардиографических данных.
Внутрь но 30 мг 4 раза в день в течение не менее 21 дня (терапию необходимо начать не позднее 18 ч после инсульта). Восстановительный период: без предварительного в/в вливания — внутрь но 60 мг 4 раза в день в течение 45 дней и более (по показаниям).
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения: без предварительного в/в введения — внутрь по 30 мг 3 раза в день, длительность курса при легких неврологических нарушениях — до 8—16 нед, при умеренных — 700 дней, при выраженных — до 7 лет.
Мигрень (профилактика): внутрь но 30 мг 3 раза в сутки, в течение нескольких месяцев.
Пероральная терапия может быть начата вместо в/в введения с дозы 60 мг каждые 4 ч в течение 21 дня.
12. Передозировка. (Симптомы: гиперемия кожи лица, головная боль, резкое снижение артериального давления, тахикардии или брадикардия; при приеме внутрь — тошнота. Лечение: немедленная отмена препарата, при приеме внутрь необхо-
димо проводить иромьшшше желудка с добавлением активированного угля, симптоматическую терапию.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакции.
Растворы чувствительны к свету, рекомендуется защищать инфузионные системы светонепроницаемыми обкладками. При рассеянном дневном свете или искусственном освещении инфузионный раствор можно использовать в течение 10 ч.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. При беременности и в период лактации применение нимодииина возможно только в случаях, когда потенциальная польза матери превышает возможный риск для плода или ребенка.
15. Побочные эффекты и осложнения. Головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, жар, тошнота, снижение артериального давления, повышение активности «печеночных» транеаминаз, снижение функции ночек, тахикардии, брадикар-дия (у больных со слабостью синусового узла), эке-траеиетолия, потливость, слабость, периферические отеки, флебит (при быстром введении в периферические вены); бессонница, психомоторное возбуждение, агрессивность, гиперкинез, тромбоци-тонения.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Абсорбируется иоливинилхлори-дом, поэтому для в/в ведения следует применять только инфузионные системы из полиэтилена.
Циметидин, индометацин, замедляя метаболизм в печени, повышают концентрацию нимодииина в плазме.
Гипотензивный эффект усиливается при одновременном назначении с Р-адреноблокаторами, бло-каторами «медленных» кальциевых каналов или симнатолитическими препаратами.
Увеличивает риск развития хронической почечной недостаточности на фоне нефротоксических препаратов (аминогликозидов, цефалосноринов), фуроеемида.
Усиливает аритмогенное действие гинокалиеми-ческих средств.
Повышает риск развития побочных эффектов сердечных гликозидов, хинидина, карбамазеиина, циклоспорина, теофиллина, вальироатов, солей Ы+.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Раствор для инфузий (флаконы) 10 мг — 50 мл; таблетки, покрытые оболочкой, 30 мг.
Фирмы: Laboratories Adroinaco S.A., Испания: Slovakofanna JSC, Словакия; Medocheinie Lid.. Кипр; Bayer AC, Германия.
21. Особенности хранения. Хранить в недоступном для детей месте.
ВИНПОЦЕТИН
1. Международное непатентованное название. Виниоцетин.
2. Основные синонимы. Бравинтон, Ве-ро—Виниоцетин, Вшшотон, Виниоцетин, Виниоцетин—Акри, Виниоцетин — Дариица, Виниоцетин — U.C., Винцетин, Кавинтон.
3. Фармакотераневтичеекая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (прочие средства, влияющие на центральную нервную систему).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Вазодилатирующее средство, улучшающее мозговое кровообращение.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С. Эффективность при остром нарушении мозгового кровообращения не доказана. По данным отдельных клинических наблюдений, улучшает намять, концентрацию внимания, самочувствие пациентов с цереброваскулярным заболеванием.
6. Краткие результаты фармакоэкономичес-ких исследований. Ориентировочная цена за 1 таблетку (5 мг) от 1,40 до 2,90 руб.
7. Фармако динамика, фармакоюшетика, биоэквивалентноеть для аналогов. Вызывает небольшое снижение системного артериального давления, расширение сосудов мозга, усиление кровотока и улучшение снабжения мозга кислородом и глюкозой. Повышает устойчивость клеток мозга к гипоксии, облегчая транспорт кислорода и субстратов энергетического обеспечения к тканям (вследствие уменьшения сродства к нему эритроцитов, усиления поглощения и метаболизма глюкозы, переключения его на энергетически более выгодное аэробное направление ). Способствует накоплению в тканях циклического аденозинмонофоефата и
АТФ (торможение фоефодиэетеразы и стимуляции адеиилатциклазы), повышению содержании катехо-ламинов в тканях мозга. Вазодилатирующий эффект связан с прямым релакеируюшим действием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга, не вызывает феномена «обкрадывания», а прежде всего усиливает кровоснабжение ишемизировашюй области головного мозга, не меняя при этом кровоснабжение интактных областей. Улучшает микроциркуляцию в головном мозге за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, снижения вязкости крови, увеличения деформируемости эритроцитов.
При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Био-достушюсть — 50—70 %. ТС — 1ч. Терапевтическая концентрации в плазме — 10—20 иг/мл. При парентеральном введении объем распределения — 5,3 л/кг. Т]/2 — 4,74—5 ч. Легко проникает через гистогематические барьеры.
8. Показания. Острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, состояние после инсульта), черенно-мозговая травма и ее последствия.
Неврологические и психические нарушения у больных с цереброваскулярной недостаточностью (нарушение памяти; головокружение; афазия, ан-ракеия, двигательные расстройства, головная боль). Энцефалопатия (гипертоническая, ноеттрав-матическая). Вазовегетативная симптоматика в климактерическом периоде. Снижение остроты слуха сосудистого или токсического генеза, старческая тугоухость, болезнь Меньера, кохлеовеетибуляр-ный неврит, шум в ушах, головокружение лабиринтного происхождения.
9. Противопоказания. Гине рчувствителыюсть, беременность, период лактации.
(С осторожностью — ишемическая болезнь сердца (тяжелое течение), тяжелые нарушения ритма (парентеральное введение). При геморрагическом инсульте парентеральное введение только после стихания острых явлений (обычно через 5—7 дней).
10. Критерии эффективности. Четких клинических критериев оценки эффективности пет. Улучшение памяти, концентрации внимания, уменьшение головокружения, афазии, анракеии, двигательных, чувствительных и координаторных расстройств.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. По 5—10 мг 3 раза в день. Поддерживающая доза — 5 мг 3 раза в день в течение длительного времени.
В острой фазе заболевания при необходимости — в/в канелыю. Начальная суточная доза — 20 мг (растворить в 500—1000 мл инфузионного раствора). При хорошей переносимости в течение 3—4 дней дозу повышают до максимальной — 1 мг/кг/суг. Курс лечения — 10—14 дней.
После достижения клинического улучшения переходят на прием препарата внутрь. Перед отменой дозу следует постепенно уменьшить.
12. Передозировка. Данные о передозировке препарата отсутствуют. Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическое лечение.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Парентерально препарат, как правило, назначают в острых случаях до улучшения клинической картины, затем переходят на прием внутрь. При хронических состояниях препарат назначают внутрь.
При геморрагическом церебральном инсульте парентеральное введение препарата допускается только после стихания острых явлений (обычно спустя 5—7 дией).
При парентеральном введении больным сахарным диабетом следует контролировать содержание глюкозы крови, т. к. в растворе содержится сорбита!, больным с кардиалыюй патологией нельзя вводить в/в из-за опасности развития аритмии (вплоть до фибрилляции желудочков).
Не применяется подкожно или внутримышечно.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. Вшшоцетин противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
15. Побочные эффекты и осложнения. (Снижение артериального давления. Редко — тахикардия, экетраеиетолия, замедление внугрижелудочко-вой проводимости.
При парентеральном введении: головокружение, чувство жара, гиперемия кожи лица, тошнота, тромбофлебит в месте введения.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Повышает риск развития геморрагических осложнений на фоне генаринотерании.
Раствор винноцетина для инъекций фармацевтически несовместим с гепарином.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. Нет данных.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Раегвор для инфузий 0,5 % (ампулы темного стекла) 2 мл; таблетки 0,005 г (банки из темного стекла, контейнеры пластиковые, упаковки ячейковые контурные); раствор для инъекций (ампулы) 10 мг — 2 мл; таблетки 5 мг.
Фирмы: Брынцалов-A ЗАО, Россия; Covex SA, Испания; Rivophann SA, Швейцария; Cedeoii Richter, Венгрия; Опытный завод ГНЦЛС, Украина; Мосхимфармнренараты ФГУП им. H.A. Семашко, Россия; Верофарм ЗАО Белгородский филиал, Россия; Polla, Grodziskie Pharmaceutical Works, Польша; Акрихин, Россия; Дарница фармацевтическая фирма ЗАО, Украина; Щелковский витаминный завод, Россия; Chemical Works oí Cedeoii Richter Ltd, Венгрия.
21. Особенности хранения. Хранить в не доступном для детей месте.
ХОЛИНА АЛЬФОСЦЕРАТ
1. Международное непатентованное название. Холина альфосцерат
2. Основные синонимы. Глиатилин
3. Фармакотераневтичеекая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (ноотроиные средства).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Холиномиметик центрального действия. Улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах; положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С.
6. Краткие результаты фармакоэкономнчес-
ких исследований. Ориентировочная цена за 1 капсулу (400 мг) от 40,45 до 49,29 руб.
7. Фармакодинамика, фармакоюшетика,
биоэквивалентноеть для аналогов. Механизм
действия основан на том, что при попадании в организм холина альфосцерат расщепляется иод действием ферментов на холин и глицерофосфат: ханш участвует в биосинтезе ацетилхолина (АХ) — одного из основных медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фоефолииидов (фосфатидилхолина) нейронной мембраны. Глиатилин улучшает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы в головном мозге, активирует структуру ретикулярной формации головного мозга и восстанавливает сознание при травматическом поражении головного мозга. Являясь носителем холина и предшественником фосфатидихолина, оказывает профилактичес-
кое и корригирующее действие на патогенные факторы инволютивного нсихоорганического синдрома, такие, как изменение фоефолипидного состава мембран нейронов и снижение холинергической активности.
При парентеральном (10 мг/кг) и иероралыюм (100мг/кг) введении глиатилин, меченый изотопом атома С]4, показал преимущественное накопление в мозге, легких и печени.
При приеме внутрь в среднем абсорбируется около 88 % введенной дозы.
Элиминация соединения происходит главным образом через легкие, в виде двуокиси углерода (С02). Лишь 15 % препарата выделяется через ночки и кишечник.
Уровень меченого глиатилина в мозге составил 45 % от концентрации препарата в крови. Исследование линидной фракции клеточной мембраны показало аккумуляцию радиоактивности в фоефолинид-ной фракции, соответствующей фосфатидилхолину.
Глиатилин иод действием ферментов расщепляется на холин и глицерофосфат.
Экспериментальные исследования показали, что глиатилин стимулирует дозозависимое выделение ацетилхолина в физиологических условиях нейро-транемиееии.
Глиатилин, с одной стороны, являясь донатором холина, увеличивает синтез ацетилхолина, что, в свою очередь, имеет положительное воздействие на нейротрансмиссию, с другой — глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидихолина (мембранного фосфолинида), в результате то и другое оказывает положительное воздействие на мембранную эластичность и на функции рецепторов, что улучшает синантическую трансмиссию.
8. Показания. Ишемический и геморрагический инсульт в остром и восстановительном периоде.
9. Противопоказания. Индивидуальная гинер-чувствителыюсть к препарату, беременность, грудное вскармливание.
10. Критерии эффективности. Восстановление сознания и двигательной активности.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. В остром периоде от 1—3 инъекций (1000 мг) внутримышечно, в зависимости от тяжести состояния больного. Продолжительность лечения от 15 до 28 сут. В дальнейшем нероральный прием капсул но 2—3 в сутки, в первой половине дня. Продолжительность лечения 1—3 мес.
12. Передозировка. Возможно появление тошноты (главным образом, как следствие донаминер-гической активации), в этом случаи снижают дозу препарата.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Не взаимодействует с другими препаратами, действия на водителей и операторов машин не оказывает.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. Препарат может применяться у лиц пожилого возраста вследствие отсутствия выраженных побочных эффектов. Кроме того, одним из показаний к применению глиатилина являются инволютивные неихоорганичеекие поражения центральной нервной системы. Препарат не рекомендуется применять в период беременности и лактации, хотя специальные исследования показали отсутствие эмбриотокеичеекой и тератогенной активности препарата.
15. Побочные эффекты и осложнения. Возможно появление тошноты, (главным образом, как следствие донаминергической активации), в этом случаи снижают дозу препарата.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не взаимодействует.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. Рекомендуется прием основной дозы препарата в первой половине дня, так как вечерний прием может нарушить засыпание.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Раствор для инъекций 1000 мг 4 мл; мягкие желатиновые капсулы 400 мг.
Фирмы: Italiarinaeo S.p.A., Италия
21. Особенности хранения. Хранить ампулы — 60 мее, капсулы — 36 мее, при комнатной температуре.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
1. Международное непатентованное название. Ацетилсалициловая кислота.
2. Основные синонимы. HL-Пэйн, Аеколонг, Аенекард, Аспиватрин, Аенилайт, Аенинат, Аени-реке, Аспирин, Аспирин «Йорк», Аспирин кардио, Аенирин-Директ, Аспирин-Милтом, Аенитрин, Ацетилсалициловая кислота, Ацетилсалициловая кис-лота-Дарница, Буфферан, Кислота ацетилсалициловая, Колфарит, Ныо-аенер, НЮ- или кардио ас нирин, Тромбо АСС, Уисарин Унса, Элканин.
3. Фармакотераневтичеекая группа. Анальгетики, неетероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболе-
ваний и подагры (непаркотические анальгетики и неетероидные противовоспалительные средства).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Ингибирует агрегацию тромбоцитов. Обладает противовоспалительным, анальге-тическим, жаропонижающим эффектом.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности, Уровень убедительности доказательств А.
6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследований. Ацетилсалициловая кислота — самое дешевое средство вторичной профилактики ишемичеекого инсульта и инфаркта миокарда; пет данных, свидетельствующих о том, что какое-либо другое антиагрегантное средство является более экономически целесообразным для широкого применения. Ориентировочная цена за 1 таблетку (0,5 г) от 0,10 до 1,65 руб.
7. Фармакодинамика, фармакокпнетика, био-эквивалентноеть для аналогов. Ингибитор цикло-океигеназы, подавляет активность обоих ее изофер-ментов (в большей степени циклооксигепазы-1, чем циклоокеигеназы-2) и снижает синтез нроетагланди-нов в очаге воспаления и центральной нервной системе, тромбоксана А2 в тромбоцитах. Быстро абсорбируется после приема внутрь, нища нарушает всасывание, гГу2 плазмы составляет 15—20 мин
(гидролизуетея до аниона салициловой кислоты), в нлазме 75—90 % салициловой кислоты находится в конъюгированном с белками виде. С достигается
после приема внутрь через 2 ч. Метаболизируетея в печени путем гидролиза, выводится почками в виде салициловой кислоты (60 %) и метаболитов.
8. Показания. Первичная и вторичная профилактика тромбозов и эмболий, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения но ише-мическому тину. Лихорадочные состояния, боль слабой и средней интенсивности. Острая ревматическая лихорадка. Ревматоидный артрит. Миокардит.
9. Противопоказания. Язва желудка и 12-нерс-тной кишки в фазе обострения. Выраженные нарушения функции печени и почек. Заболевания, coli ровождающиеея к ровоточивоетыо. Бе ремешюсть (1 и 111 триместры) и лактация. Возраст до 14 лет. Приступы астмы, ринит, крапивница после применения ацетилсалициловой кислоты или других песте роидных и ротивовосналительпых и ренаратов. Гинерчувствителыюсть к препарату.
10. Критерии эффективности. Оценка эффекта по угнетению агрегации тромбоцитов.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены, В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов применяется в дозах 50—325 мг/сут однократно. Отмена препарата показана при клинической неэффективности, развитии язвы или желудочно-
кишечного кровотечения, признаков клинически выраженного поражения ночек или печени, аллергических реакции.
12. Передозировка. При разовой дозе до 150 мг/кг массы — легкое отравление, 150—300 мг/кг — средней тяжести, более 300 мг/кг — тяжелое отравление. В нетяжелых случаях или при хронической интоксикации (при продолжительном приеме более 100 мг/кг/еут) развивается синдром салицизма — тошнота, рвота, слабость, шум в ушах, лихорадка. При тяжелом отравлении развиваются етунор, судороги, кома, не-кардиогенный отек легких, дегидратация, нарушения кислотно-щелочного состояния, почечная недостаточность, шок. Лечение — провокация рвоты, сорбенты, ощелачивание мочи, восстановление объема циркулирующей крови, форсирование диуреза, гемодиализ, лечение отека легких.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. С осторожностью назначают при наличии эрозивно-язвенного поражении слизистой, кровотечений из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, бронхиальной астме, застойной сердечной недостаточности, гииоволемии, пациентам пожилого возраста и ослабленным больным, а также пациентам, принимающим антикоагулянты и диуретики. Уменьшает выведение мочевой кислоты при подагре, что может быть причиной подагрического приступа.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. При длительном лечении показан систематический контроль функции печени и картины периферической крови (при дозах выше 325 мг/еут), при риске развития гастронатии — эндоскопический контроль.
В целом не рекомендуется при беременности, во 11 триместре возможен разовый прием но строгим показаниям. В педиатрии не рекомендуется использовать при лихорадочных состояниях из-за риска развития синдрома Рейе.
15. Побочные эффекты и осложнения. Диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, э розивно - язвенное но ражение же лудочно -кишечно -го тракта, желудочно-кишечное кровотечение; головокружение, головная боль, шум в ушах, сонливость; обратимые нарушения зрения; отеки, острая почечная недостаточность, интеретициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз, гематурия, протеинурия; тромбоцитопения, гемолитическая и аилаетичеекая анемия, лейкопения, агранулоцитоз; «аеиириновая триада» (эозино-фильный ринит, рецидивирующий нолиноз, гинер-нластический синусит), «аснириновая» астма; трап зиторное повышение активности транеаминаз,
гепатит, в том числе фульминантный; крапивница, токсидермия, фотосенсибилизация, кожный зуд, различные варианты экссудативной эритемы; брон-хоеиазм, ангионевротический отек.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Другие нестероидные противовоспалительные препараты — повышение риска развития эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе при применении совместно с селективными ингибиторами циклоок-еигеназы-2.
Этанол — повышение риска развития эрозивно-язвешюго поражения желудочно-кишечного тракта.
Ацетаминофен — повышение риска побочных эффектов.
Наркотические анальгетики — усиление эффекта.
Антикоагулянты и антиагреганты — повышение риска развития кровотечений.
Метотрексат — повышение риска развития побочных эффектов последнего.
Диуретики и урикозурические препараты — уменьшение эффекта.
Антигинертензивные препараты — снижение эффективности последних.
Препараты золота — повышение токсичности последних.
Циклоспорин — усиление нефротоксического
действия.
Препараты лития — повышение их концентрации.
Дигоксин и барбитураты и диниридамол, мето-нролол — повышение концентрации салицилатов.
Гризеофульвин — нарушение абсорбции аспирина.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Ацетилсалициловая кислота + лимонная кислота + натрия бикарбонат (алка-зельтцер, алка-нрим), ацетилсалициловая
кислота + аскорбиновая кислота (аснирин-С, уиеа-рин-упеа с витамином С, мидол С).
18. Предостережения и информация для пациента. Возможность развития острых язв желудка и кровотечений, необходимо следить за самочувствием.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Таблетки (контейнеры полимерные) 0,1 г; таблетки (упаковки ячейковые контурные) 0,1 г; таблетки, покрытые оболочкой, 100, 300, 325 мг; таблетки 100, 500 мг (блистеры); таблетки жевательные 500 мг; таблетки жевательные детские 81 мг; таблетки 250, 500 мг; таблетки, покрытые кишечно растворимой оболочкой, 50, 75, 100 мг; таблетки шипучие 325 мг, 500 мг.
Фирмы: Концерн Стирол ОАО, Украина; Myevska Pharmaceuticals lue, (США; A&S Pharmaceuticals (Corporation, (США; Bayer АС, Германия; Saginel 1нс, (США; Natur Produkt, Франция; York Pharmaceuticals lue, (США; Bayer АС, Германия; Таллиннский фармацевтический завод АО, Эстония; Луганский ХФЗ ОАО, Украина; Борисовский завод меднренаратов, Беларусь; OHM laboratories lue, (США; Дарница фармацевтическая фирма ЗАО, Украина; Speeiiar S.A., Греция; Eli Lilly, Великобритания; Laiiiiacher Heilmittel GmbH, Австрия; Upsa Laboratoires, a division of Bristol-Myers Squibb (Company, Франция; 1S1 Pharmaceuticals liie, (США; Ирбитский химфармзавод, Россия.
21. Особенности хранения. Таблетки хранить в сухом месте при температуре до 25 °(С.
КЛОПИДОГРЕЛ
1. Международное непатентованное название. Клонид огрел
2. Основные синонимы. Плавике.
3. Фармакотераневтичеекая группа. (Средства, влияющие на кровь (средства, влияющие на систему свертывания крови).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Антиагрегантное средство.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А. (Снижение частоты развития инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от болезней системы кровообращения при профилактическом приеме производных тиенониридинов (кло-нидогрел, тиклонидин) показано в систематическом обзоре и рандомизированных клинических исследованиях.
6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследовании.
Применение клонидогреля требует больших затрат но сравнению с тиклонидином; в отечественном клинико-экономическом исследовании, выполненном методом моделирования, было показано, что разница в затратах несколько снижается с учетом меньшей частоты развития агранулоцитоза при применении клонидогреля.
Клонидогрел требует существенно больших затрат но сравнению с аспирином; в отечественном клинико-экономическом исследовании, выполненном методом моделирования, было показано, что добавочная стоимость дополнительного года сохраненной жизни для применения клонидогреля но сравнению с аспирином в течение трех лет составляет 32 727,27 долл. (США. Однако для больных, перенесших операцию на сердце, этот же показатель составляет всего 3 949,84 долл. (США.
Ориентировочная цена за 1 таблетку (75 мг) — 86,75 руб.
7. Фармакодинамика, фармакокинетика,
биоэквивалентноеть для аналогов. (Специфический и сильнодействующий ингибитор агрегации тромбоцитов; оказывает коронародилатирующее действие. Избирательно уменьшает связывание аде-нозиндифоефата (АДФ) с рецепторами на тромбоците и активацию комплекса СРНЬ/Ша иод действием АДФ, ослабляя, таким образом, агрегацию тромбоцитов. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, предотвращая их активацию освобожденным аденозиндифоефата, не влияет на активность фоефодиэетеразы. Необратимо связывается с АДФ-реценторами тромбоцитов, которые остаются невосприимчивыми к стимуляции аденозиндифоефата на протяжении жизненного цикла (около 7 дней). Торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема (40 % ингибирование) начальной дозы. Максимальный эффект (60 % подавление агрегации) развивается через 4—7 дней постоянного приема. Антиагрегационный эффект сохраняется весь период жизни тромбоцитов (3—5 дней).
Абсорбция — высока;*: биодостушюсть — высокая; концентрации в плазме низкая и через 2 ч после приема не достигает предела измерения (0,025 мкг/л). (Связь с белками плазмы — 98—94 %. Метаболизмруется в печени. Основной метаболит — неактивное производное карбоксило-вой кислоты, ГГ(, которого после повторных неро-ральных доз 75 мг достигается через 1 ч (С — около 3 мг/л). Выведение: ночками — 50 %, через кишечник с каловыми массами — 46 % (в течение 120 ч после введения). ГГ^2 основного метаболита после разового и нов-горного приема — 8 ч. Концентрации выделяемых почками метаболитов — 50 %. Концентрации основного метаболита в плазме после приема 75 мг/сут ниже у пациентов с тяжелым! заболеваниями ночек (клиренс креатишша 5—15 мл/мин) но сравнению с больным! с заболеваниями ночек средней тяжести (клиренс креатишша от 30 до 60 мл/мин) и здоровыми лицами.
8. Показания. Профилактика ишемических нарушений (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти, ретромбоза коронарных артерии при шунтировании и стентировании) у больных атеросклерозом.
9. Противопоказания. Гине рчувствителыюсть; геморрагический синдром; язва желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, неснеци-фичеекий язвенный катит, туберкулез, опухоли легких, острое кровотечение (в т. ч. внутричерепное кровоизлияние), беременность, неоната.н.нын период.
10. Критерии эффективности. Нормализация повышенной агрегации тромбоцитов, отсутствие тромботических осложнений.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены, Внутрь, взрослым — но 75 мг 1 раз в сутки, независимо от приема нигци. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у больных после инфаркта миокарда и от 7 дней до
6 мес — у больных после ишемического инсульта. Препарат применяется длительно — годами.
12. Передозировка. Не описана.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. В случае хирургических вмешательств, если антиагрегантное действие нежелательно, курс лечения следует прекратить за
7 дней до операции. В период лечения желательно контролировать показатели агрегации тромбоцитов; регулярно исследовать функциональную актин ность печени. При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. В возрасте до 18 лет безопасность и эффективность применения не определены. При беременности и лактации назначают только в случае крайней необходимости.
С осторожностью — заболевания печени и ночек, травмы, предоперационное состояние.
15. Побочные эффекты и осложнения. Желудочно-кишечные кровотечения; кровоизлияние в мозг; нейтронения и агранулоцитоз (не реже чем при применении тиклонидина), тромбоцитоиения; абдоминальные боли, диспепсия, гастрит, запор; обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; диарея; аллергические реакции (кожная сыпь).
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Усиливает антиагрегантный эффект ацетилсалициловой кислоты, антпкоагу.инп
ные эффекты гепарина, непрямых антикоагулянтов, несте роидных и ротивовосналительных и реиаратов, повышает риск развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Ингибируя активность одного из ферментов цитохрома Р4_0 (СУР 2С9), повышает содержание лекарственных средств, метаболизи-рующихся посредством СУР 2С9 (фенитоин, толбу-тамид).
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций врача, своевременное информирование о возникающих нежелательных реакциях. Перед экстракцией зубов
следует проинформировать врача о проводимом лечении.
Больных следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения препарата кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае необычного кровотечения. Больные также должны информировать врача о приеме препарата, если им предстоят оперативные вмешательства, или если врач назначает новое для больного лекарственное средство.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Таблетки, покрытые оболочкой 75 мг.
Фирмы: Sanofi-Winthrop Industrie, Франция.
21. Особенности хранения. При комнатной температуре (не выше 30 °С).
ОКСИМЕТИЛЭТИЛПИРИДИНА СУКЦИНАТ
1. Международное непатентованное название. Оксиметилэтилниридина еукцинат.
2. Основные синонимы. Мекеидол.
3. Фармакотераневтичеекая группа. Средства, влияющие на центральную нервную систему (ноотроиные средства).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Противоишемичеекое средство, 2 -этил - 6 - метил - 3 - оксини ридина еукцинат.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С. Показана эффективность улучшения кровообращения в зоне ишемической полутени и как следствие этого сохранение жизнеспособности нейронов в этой области.
6. Краткие результаты фармакоэкономичес-ких исследований. Ориентировочная цена за 1 ампулу (100 мг) — 42 руб.
7. Фармако динамика, фармакокинегика, биоэквивалентноеть для аналогов. Ингибируя процессы нерекисного окисления линидов, оказывает защитное действие на мембраны нейронов и восстанавливает их энергосинтезирующую функцию в зоне ишемии и гипоксии головного мозга.
Быстро переходит из кровяного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. ТС — 0,45—0,5 ч. MRT препарата в организме —
m;i\ 77 г г г
0,7—1,3 ч. Выводится из организма с мочой за 12 ч в основном в глюкуроноконъюгированной форме.
8. Показания. Ишемический инсульт.
9. Противопоказания. Гине ^чувствительность, острые нарушения функции печени и ночек.
10. Критерии эффективности. Достоверное сокращение зоны инфаркта и нормализация фупк ционалыюго состояния головного мозга.
(Сохранение жизнеспособности нейронов и регресс неврологической еинтоматики.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. В острейшей фазе инсульта в течение 10 дней но 400—600 мг в/в канелыю 2 раза в еут. Затем в острый период 10 дней но 300—400 мг 2 раза в сут в/в канелыю или етруйно. Вопрос о длительности и способе введения в каждом отдельном случае решается индивидуально. Для инфузий используется 0,9 % раствор хлорида натрия. (Скорость введения — 60 капель в минусу. При в/в струйном введении — 4—5 мин.
12. Передозировка. (Случаев передозировки не отмечаюсь. Теоретически возможно возникновение сонливости и еедации.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях зарекомендовал себя как препарат, одинаково эффективно действующий в условиях стационара, так и в условиях работы скорой медицинской помощи.
Не вызывает привыкания и синдрома отмены. Исключения составляют вегетативные нарокеиз-мальные кризы, когда курсовую терапию заканчивают с уменьшением дозы препарата в течение 2—3 дней.
14. Особенности применения и ограничения в
пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. В пожилом возрасте с осторожностью при тяжелой сопутствующей патологии.
Противопоказан при острых нарушениях функции печени и ночек.
Требуется осторожность при назначении больным с высокими и низкими цифрам! артериального давления и кризовым течением артериальной гипертонии.
Не показан при беременности и лактации (исследования не проводились в силу специфики данной категории пациентов).
15. Побочные эффекты и осложнения. Тошнота, сухость во рту; аллергические реакции.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. (Сочетается с антикоагулянтами, антиагрегантами, аитигинертеизивными средствами, еахароенижающими препаратами; всеми лекарственными средствами, используемыми для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Потенцирует действие нротивоеудорожных средств, транквилизаторов, нротивонаркинеоничее-ких средств, анальгетиков.
Уменьшает токсическое действие этилового сии рта.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций врача, своевременное информирование о возникающих нежелательных реакциях.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Форма выпуска. Раствор для инъекций (амнулы) 5 % — 2,0 мл; таблетки покрытые оболочкой (упаковки ячейковые контурные) — 0,125 г.
Фирмы: ООО «Эллара», Россия.
21. Условия хранения. В защищенном от света, в недоступном для детей месте.
ПИРАЦЕТАМ
1. Международное непатентованное название. Пирацетам.
2. Основные синонимы. Луцетам, Ноотобрил, Ноотроиил, Нооцетам, Пирамем, Пирацетам, Пирацетам — Дарница, Пирацетам — Н.С., Пирацетам — Ратиофарм, Церебрил.
3. Фармакотераневтичеекая группа. (Средства, влияющие на центральную нервную систему (ноотронные средства).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Ноотронное средство. Оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга: повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает синтез рибонуклеиновой кислоты и фоефолинидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы.
Улучшает интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения.
Изменяет скорость распространения возбуждения в головном мозге, улучшает микроциркуляцию, не оказывая при этом сосудорасширяющего действия, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов. Оказывает защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациями, электрошоком; усиливает а- и Р-активность, снижает Д-активность на ЭЭГ, уменьшает выраженность вестибулярного нистагма.
Улучшает связи между полушариями головного мозга и еинантичеекую проводимость в неокортикальных структурах, повышает умственную работоспособность, улучшает мозговой кровоток. Не обладает седативным, психостимулирующим влиянием. Эффект развивается постепенно.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С.
6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследований. Ориентировочная цена за 1 таблетку (0,2 г) — 0,25 руб.
7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентноеть для аналогов. После приема внутрь хорошо всасывается и проникает в различные органы и ткани.
Биодостунность, независимо от лекарственной формы, составляет около 95 %.
ТС — 0,5—1 ч.
Проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), накапливается в мозговой ткани через 1—4 ч после приема внутрь. Из сшшомозговой жидкости выводится значительно медленнее, чем из других тканей. Практически не метаболизируется.
Т 2— 4,5 ч (7,7 ч — из головного мозга). Выводится почками — 2/3 в неизмененном виде в течение 30 ч.
8. Показания. Неврология: сосудистые заболевания головного мозга, хроническая цереброваску-лярная недостаточность (нарушение памяти, внимания, речи, головокружение, головная боль); нарушения мозгового кровообращения; коматозные и субкоматозные состояния после травм и интоксикаций головного мозга; реконвалесценция (для повышения двигательной и психической активности); заболевания нервной системы, сопровождающиеся снижением интеллектуалыю-мнестических функций и нарушениями эмоционалыю-волевой сферы.
Психиатрия: невротический синдром, астено-денрессивный синдром (различного генеза, с преобладанием в клинической картине адинамии, астенических и сенесто-инохондрических нарушении, идеатор-ной заторможенности); вялоанатические дефектные состояния (шизофрения, исихоорганический синдром); комплексная терапия: психические заболевания, протекающие на «органически неполноценной почве»; депрессивные состояния, резистентные к антидеиреееантам; плохая переносимость антииеи-хотических средств и других психотропных средств, с целью устранения или предотвращения вызываемых ими сомато-вегетативных, неврологических и психических осложнений; кортикальная миоклония.
Наркология: абстинентный алкогольный синдром, и ре- и делириозные состояния, абстинентный морфинный синдром, острое отравление этанолом, морфином, барбитуратами, фенамином; хронический алкоголизм (с явлениями стойких нарушений психической деятельности, астенический синдром, интеллектуалыю-мнестические нарушения).
Сериовидноклеточная анемия (в составе комбинированной терапии).
В педиатрической практике: при необходимости ускорить процесс обучения и ликвидировать последствия перинатальных повреждений мозга, вызванных внутриутробными инфекциями, гипоксией, родовой травмой, при олигофрении, задержке умственного развития, детском церебральном параличе.
9. Противопоказания. Гине рчувствителыюсть; тяжелая почечная недостаточность (клиренс креа-тинина менее 20 мл/мин); детский возраст (до 1 года); геморрагический инсульт; беременность и период лактации; нарушение гемостаза; обширные хирургические вмешательства, тяжелое кровотечение.
10. Критерии эффективности. Четких клинических критериев оценки эффективности нет. Улучшение памяти, концентрации внимания, уменьшение головокружения, двигательных, чувствительных и координатерных расстройств.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Внутрь, парентерально. Суточная доза — 30—160 мг/кг, кратность приема — 2 раза в сутки, при необходимости — 3—4 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет от 2—3 нед до 2—6 мес. При необходимости его можно повторять через 6—8 нед.
Внутрь, в начале лечения — но 800 мг в 3 приема, перед приемом нищи, при улучшении состояния разовую дозу постепенно снижают до 400 мг; продолжительность лечения — 6—8 нед.
При длительной терапии нсихоорганического синдрома у пожилых — по 1,2—2,4 г/еут; нагрузочная доза в течение первых недель терапии — до 4,8 г/еут.
При лечении цереброваекулярных нарушений в острой фазе следует назначать как можно раньше, в дозе 12 г/еут в течение 2 нед, а затем но 4,8—6 г/еут.
При кортикальной миоклонии лечение начинают с дозы 7,2 г/еут, каждые 3—4 дня дозу увеличивают на 4,8 г/еут до достижения максимальной дозы 24 г/еут 2—3 раза в сутки, внутрь или парентерально. Каждые 6 мес следует уменьшать дозу на 1,2 г каждые 2 дня.
При лечении головокружения доза — 2,4—4,8 г/еут в 2—3 приема.
При ее рновиднок легочной анемии суточная доза — 160 мг/кг, разделенная на 4 рапные порции. В период кризиса — до 300 мг/кг.
При алкоголизме — 12 г/еут в период манифестации синдрома «отмены» этанола; поддерживающая доза — 2,4 г.
При лечении коматозных состояний, в иоеттрав-матическом периоде начальная доза — 9—12 г/еут, поддерживающая — 2,4 г, курс лечения — 3 нед.
Детям назначают в дозе 30—50 мг/еут. Лечение должно продолжаться в течение всего учебного года. Раствор для приема внутрь: суточная доза — 3,3 г (8 мл 20 % раствора или 5 мл 33 % раствора) 2 раза в сутки (перед завтраком и ужином). Можно добавлять к фруктовому соку или другим напиткам.
Парентерально — в/в или в/м, в начальной дозе 10 г; при тяжелых состояниях — в/в канелыю, в течение 20—30 мин — до 12 г/еут; после клинического улучшения дозу постепенно снижают и переходят на нероралыюе применение.
При хронической почечной недостаточности с клиренсом креатишша 50—79 мл/мин назначают 2/3 обычной дозы в 2—3 приема, с клиренсом креатишша 30—49 мл/мин — 1/3 дозы в 2 приема, менее 30 мл/мин — 1/6 обычной дозы, однократно.
12. Передозировка. Нет данных.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Рекомендуется постоям ный контроль за показателями функции ночек (особенно у больных с хронической почечной недостаточностью) — остаточный азот и креатинин, а у больных с заболеваниями печени —функциональное состояние печени.
Лечение нирацетамом при необходимости может сочетаться с применением психотропных, сердечнососудистых и других лекарственных средств.
При лечении острых поражении головного мозга назначают в комплексе с другим! методам! дезин-токеикационной и восстановительной терапии, а при лечении психиатрических заболеваний — с соответствующими психотропными средствами.
При лечении больных кортикальной миоклонией следует избегать резкой отмены препарата (риск возобновления приступов).
В случае возникновения нарушений сна рекомендуется отменить вечерний прием, присоединив эту дозу к дневному приему.
Проникает через фильтрующие мембраны аппаратов для гемодиализа.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. Тяжелая почечная недостаточность (при клиренсе креатишша < 20 мл/мин), беременность, грудное вскармливание, гине рчувствителыюсть.
15. Побочные эффекты и осложнения. Нервозность, возбуждение, раздражительность, тревожность, нарушения сна, гаетралгия, тошнота, рвота, диарея, запор, анорекеия, головокружение, головная боль, экетранирамидные нарушения, судороги, тремор, повышение сексуальной активности, ухудшение течения стенокардии.
Побочные эффекты наиболее часто отмечаются при дозах выше 5 г/сут.
У детей, особенно с умственной отсталостью: суетливость, тревожность, неусидчивость, двигательная раеторможенноеть, снижение способности к концентрации внимания, неуравновешенность, раз дражителыюеть, повышенная конфликтность.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Повышает эффективность гормонов щитовидной железы, аитинсихотических средств (нейролептиков), непрямых антикоагулянтов (на фоне высоких доз нирацетама), психостимуляторов.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Комбинированный препарат пирацетам + циннаризин.
18. Предостережения и информация для пациента. В случае возникновения нарушений сна рекомендуется отменить вечерний прием, присоединив эту дозу к дневному приему. (Следует избегать резкой отмены лечения.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Таблетки, покрытые оболочкой, 0,2 г; капсулы 400 мг; гранулы для приготовления сиропа для детей: 2 г (банки), 56 г; 0,1 г (пакетики), 2,8 г; раствор для инъекций 20 % (ампулы), 5 и 15 мл; капсулы, 400 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 800 и 1200 мг; раствор для приема внутрь (флаконы) 20 и 33 %, 125 мл; раствор для в/в введения (флаконы), 12 г, 60 мл.
Фирмы: Ratiopliarm GmbH, Германия; Balkan -pharma-Dupuilza AD, Болгария; Olainiarm Олайн-ский ХФЗ АО, Латвия; Polpharma Pharmaceutical Works SA, Польша; Таллинский фармацевтический завод АО, Эстония; Белмеднренараты АО, Беларусь; Галичфарм АО, Украина; Дарница фармацевтическая фирма ЗАО, Украина; Щелковский витаминный завод ОАО, Россия; Армавирская биологическая фабрика ФГУП, Россия; Верофарм ЗАО (Белгородский филиал), Россия.
21. Особенности хранения. В защищенном от света, в недоступном для детей месте.
ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА
1. Международное непатентованное название. Тиоктовая кислота.
2. Основные синонимы. Берлиттион 300 ЕД; Берлитион 300 ораль; Кислота линоевая, Лина-мид; Линоевая кислота; Октолинен; Тиогамма; Ти-октацид 100 Т; Тиоктацид 200; Тиоктацид 600; Тиоктацид 600 Т; Эена-Линон.
3. Фармакотераневтичеекая группа. Средства, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта.
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты, Тиоктовая кислота — эндогенный антиоксидант (связывает свободные радикалы), в организме образуется при окислительном де-карбоксилировашш а-кетокислот. В качестве кофермента митохондриальных мультифермент-ных комплексов участвует в окислительном декар-боксилировашш нировиноградной кислоты и Р-ке-токислот.
Способствует снижению содержания глюкозы в крови и увеличению содержания гликогена в печени, а также преодолению инсулинорезистентности. По характеру биохимического действия близка к витаминам группы В.
Участвует в регулировании линидного и углеводного обмена, стимулирует обмен холестерина, улучшает функцию печени. Оказывает генатонротек-торное, гшюлинидемическое, гинохолестеринеми-ческое, гиногликемическое действие.
Иснользовшше трометамоловой соли тиоктовой кислоты в растворах для в/в введения (имеющей нейтральную реакцию) позволяет уменьшить выраженность побочных реакции.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств С.
6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследований. Ориентировочная цена за 1 таблетку (300 мг) — 22,32 руб.
7. Фармакодинамнка, фармакокинетика, биоэквивалентноеть для аналогов. При приеме внутрь быстро и полно всасывается из желудочно-кишечного тракта (прием с нищей снижает всасывание). Время доетиженния С — 40—60 мин. Биодоетуиноеть — 30 %. Обладает эффектом «первого прохождения» через печень. Образование метаболитов происходит в результате окисления боковой цени и конъюгирования. Объем распределения — около 450 мл/кг.
Основные пути метаболизма — окисление и конъюгация. Тиоктовая кислота и ее метаболиты выводятся почками (80—90 %). Т^2— 20—50 мин. Общий плазменный клиренс — 10—15 мл/мин.
8. Показания. Диабетическая и алкогольная иолинейроиатия, гинерлинидемия, жировая дистрофия печени, цирроз печени и хронический гепатит (при отсутствии выраженной желтухи), гепатит А (средней тяжести), интоксикации (в т. ч. солями тяжелых металлов, бледной поганкой), коронарный атеросклероз (лечение и профилактика).
9. Противопоказания. Гине рчувствителыюсть.
Инъекционная форма — период новорожденное™ (для препаратов, содержащих в качестве консервантов — бензиловый спирт).
С осторожностью — беременность, период лактации.
10. Критерии эффективности. Снижение интоксикации, стабилизация хронических состояний.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Внутрь в/в (етруйно, канелыю). Внутрь в дозе 600 мг/сут за один прием (утром натощак за 30—40 мин до завтрака), назначение но 200 мг 3 раза в день — менее эффективно.
При тяжелых формах пашнейронатий — в/в медленно (50 мг/мин), но 600 мг или в/в канель-но, на физиологическом растворе 1 раз в день (в тяжелых случаях вводят до 1200 мг), в течение 2—4 нед. В дальнейшем переходят на иерораль-ную терапию (600 мг/сут). В/в введение возможно с помощью нерфузора (длительность введения — не менее 12 мин).
12. Передозировка. Симптомы: головная боль, тошнота, рвота. Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. У больных сахарным диабетом, особенно в начале лечения, необходим частый контроль глюкозы крови.
Препарат является светочувствительным, поэтому ампулы следует доставать из упаковки только непосредственно перед использованием.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. Беременность (опыт применения отсутствует), период лактации (неизвестно, проникает ли препарат в грудное молоко).
15. Побочные эффекты и осложнения. Тошнота и изжога (при приеме внутрь, значительно реже — при использовании трометамоловой соли), аллергические реакции: крапивница, анафилактический шок; гипогликемия (в связи с улучшением усвоения глюкозы).
После в/в введения — судороги, диплопия; точечные кровоизлияния в слизистые, кожу, нарушение функции тромбоцитов, геморрагическая сыпь (пурпура), тромбофлебит; при быстром введении — повышение внутричерепного давления, затруднение дыхания.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Снижает эффективность циенлати-на. Усиливает действие инсулина и иероральных гшюгликемических средств. Несовместим с растворами Рингера и декстрозы, соединениями (в т. ч. их растворами), реагирующими с дисульфидными и
1 -группами, этанолом.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. Во время лечения необходимо строго воздерживаться от приема этанола.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Таблетки, покрытые оболочкой, 300 и 600 мг; раствор для инъекций (ампулы), 300 и 600 мг, 12 и 24 мл.
Фирмы: Berlin-Chemie AC/Meiiariiii Croup, Германия; Asta Medica АС, Германия; Woerwag Pharma GmbH & (Co., Германия; \¡i Си Эн-Октябрь ОАО (Санкт-Петербург), Россия.
21. Особенности хранения. В защищенном от света, в не доступном для детей месте.
ЦИННАРИЗИН
1. Международное непатентованное название. Циннаризин.
2. Основные синонимы. Балциннарзин, Верти-зин, Вертизин форте, Стугерон, Цинарин, Циннаризин, Циннаризин «ЛХ», Циннаризин Врамед, Циннаризин форте — Ратиофарм, Циннаризин — АКОС, Циннаризин — Инбиотех, Циннаризин — M III». Циннаризин — Милве, Циннаризин — Н.С.
3. Фармакотераневтичеекая группа. (Средства, влияющие на центральную нервную систему (прочие средства, влияющие на центральную нервную систему).
4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. (Селективный блокатор «медленных» кальциевых каналов, снижает поступление в
2+
клетки Ca и уменьшает их содержание в дено нлазмолеммы, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, усиливает вазодилатирующее действие углекислого газа. Непосредственно влияя на гладкую мускулатуру сосудов, уменьшает их реакцию на биогенные вещества (эиинефрин, норэни-нефрин, дофамин, ангиотензин, вазонреееин). Обладает сосудорасширяющим эффектом (особенно в отношении сосудов головного мозга), не оказывая существенного влияния на артериальное давление. Проявляет умеренную аитигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, понижает тонус симпатической нервной системы. У пациентов с нарушением периферического кровообращения улучшает кровоснабжение органов и тканей (в т. ч. миокарда), усиливает ностишемическое расширение сосудов. Повышает эластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации, снижает вязкость крови. Увеличивает устойчивость мышц к гино- и анокеии.
5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств (С.
6. Краткие результаты фармакоэкономичес-ких исследований. Ориентировочная цена за
1 таблетку (25 мг) — 0,20 руб.
7. Фармако динамика, фармакошшегика, биоэквивалентность для аналогов. ТС|пахносле приема внутрь — 1—3 ч, связь с белками плазмы — 91 %. Полностью метаболизируетея в печени (посредством дезалкилирования). Т^2 — 4 ч. Выводится в виде метаболитов: 1/3 — ночками и 2/3 — с каловыми массаж!.
8. Показания. Ишемический инсульт, ностин-сультные состояния (в т. ч. после геморрагического инсульта), реконвалееценция после черешюмозго-вых травм, диециркуляторпая энцефалопатия, вестибулярные нарушения (в т. ч. болезнь Меньера, головокружение, шум в ушах, нистагм, тошнота и рвота лабиринтного происхождения), профилактика кинетозов («дорожной болезни» — морской и воздушной болезни), мигрень (профилактика приступов), еенильная деменция, снижение и потеря памяти, нарушения периферического кровообращения (облитерирующий атеросклероз, облитерирую-щий тромбангиит (болезнь Бюргера), болезнь Рей-но, диабетическая ангиопатия, тромбофлебит, трофические нарушения, трофические и варикозные язвы, нредгангренозные состояния, парестезии, ночные спазмы и похолодание в конечностях, перемежающаяся хромота).
9. Противопоказания. Гине рчувствителыюсть, беременность, период лактации. (С осторожностью — болезнь Наркинсона.
10. Критерии эффективности. Купирование вестибулярных нарушений, снижение объективных иризнаков заболевания.
11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены, Внутрь, после еды. При нарушении мозгового кровообращения — но 25—50 мг 3 раза в сутки, в каплях — по 8 капель 3 раза в сутки, или по 1 капсуле (75 мг) 1 раз в сутки. При нарушении периферического кровообращения — но 50—75 мг 3 раза в сутки. Для профилактики морской и воздушной болезни — но 25 мг за 30 мин перед предстоящей поездкой, при необходимости — прием дозы повторяют через 6—8 ч. При лабиринтных расстройствах — но 25 мг 3 раза в сутки. Детям дозу уменьшают вдвое. Максимальная суточная доза не должна превышать 225 мг. При высокой чувствительности к препарату лечение начинают с 1/2 дозы, увеличивая ее постепенно. Для достижения оптимального терапевтического эффекта нре-
парат следует принимать непрерывно, длительно — от нескольких недель до нескольких месяцев.
12. Передозировка. Симптомы: рвота, сонливость, тремор, чрезмерное снижение артериального давления, кома. Лечение: специфического антидота не существует, промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия.
13. Предостережения и информация для медицинского персонала. В связи с наличием анти-гиетаминного эффекта, цшшаризин может повлиять на результат при антидопинговом контроле спортсменов (ложный положительный результат), а также цшшаризин может нивелировать положительные реакции при проведении кожных диагностических проб (за 4 дня до исследования лечение следует отменить).
При длительном применении рекомендуется проведение контрольного обследования функции печени, ночек, картины периферической крови.
Пациентам, страдающим болезнью Наркинсо-на, следует назначать только в тех случаях, когда преимущества от его назначения превышают возможный риск ухудшения состояния.
14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. Женщинам, принимающим цшшаризин, не рекомендуется кормление грудью. Не принимать во время беременности. С осторожностью — болезнь Наркинсона.
15. Побочные эффекты и осложнения. Сонливость, утомляемость, головная боль, экетранира-мидные расстройства (тремор конечностей и повышение мышечного тонуса, гипокинезия), депрессия; сухость во рту. боль в энигаетралыюй области, дис-
пепсия, холестатическая желтуха; потливость, развитие волчаночнонодобного синдрома, красный плоский .лишай (крайне редко); кожная сыпь; снижение артериального давления, увеличение массы тела.
16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Усиливает действие этанола, ноот-ронов, седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих средств. Уменьшает эффект гинертензив-ных препаратов.
17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.
18. Предостережения и информация для пациента. В начале лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и психомоторных реакций, а также от приема этанола. При возникновении аллергических реакции прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.
20. Формы выпуска, дозировка. Таблетки 25 мг, 75 мг (блистеры); суспензия для приема внутрь (флаконы) 75 мг/мл — 20 мл; капсулы форте 75 мг;
Фирмы: Balsam Pharma Со. Сирия; Torreilt Pharmaceuticals Ltd, Индия; J aussen Pharmaceutical, Бельгия; Cedeoii Richter Ltd, Венгрия; Balkan -pharma — Trovan AD, Болгария; Polla, Warsaw Pharmaceutical Works, Польша; Минекинтеркане СП Беларуееко — Американское, Беларусь.
21. Особенности хранения. В защищенном от света, в недоступном для детей месте.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Бархатова В.П., Суелина З.А. Основные направления нейропротекции ори ишемии мозга // Неврол. жури. — 2002. — 4. — С. 42—50.
2. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium mcdieum. — 2001 (Приложение). — С. 13—18.
3. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Л. Компьютерная томография мозга. — М.: Медицина, 1986.
4. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суелина З.А. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта // Consilium medicum. — 2001. — 5. — С. 221—225.
5. Виленекий Б.С. Соматические осложнения инсульта: профилактика и лечение // Неврол. жури. — 2003. — 3. — С. 4—10.
6. Ворлоу Ч.П., Деннис М.. ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. — С.-116: Политехника, 1998.
7. Воронина Т.А., ('мирное Л.Д., Горяйнова H.H. Механизм действия и обоснование применения препарата мекеидол в неврологии. — М.. 2000.
8. Гехт А.Б. Ишемичеекий инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Consüium medicum. — 2001. — 3. — С. 227—232.
9. Гусев E.H., Мартынов М.Ю., Ковалева М.В. Методы нейровизуализации в диагностике инсультов // Рос. мед. жури. — 2003. — 2. — С. 42—48.
10. Гусев E.H., Скворцова В.И. Нейроиротективная терапия ишемического инсульта. 1. Первичная ней-роиротекция // Инсульт. — 2002. — 5. — С. 3—16.
11. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Пейропротективная терапия ишемического инсульта. 11. Вторичная нейропро-текция // Там же. — 2002. — 6. — С. 3—17.
12. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные предетаюе-ння о лечении острого церебрального инсульта // СопвШит тесНеит. — 2000. — 2. — С. 60—65.
13. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховекая Л.В. Эпидемиология инсульта в России. //В кн.: Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — Вып.1. — М.: Медиа Сфера, 2002.
14. Инсульт (приложение к Журн. иеврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова) 2003. — 8. — С. 4—9.
15. Котов С.В., (Сидорова О.П., Исакова Е.В., Лижд-вой В.Ю. Применение тиоктацида и циклоферона в лечении больных пшемнчеекпм инсультом: Пособие для врачей. — М., 2003.
16. Лелюк В.Г.. Лелюк (С.Э. Дуплексное сканирование в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга //В кн.: Ультразвуковая допплеровекая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.П. Труханова. — М.. 1998.
17. Миронов П.В., Шмырев В.П., Руднева В.В. и др. Применение препарата мекеидол в комплексном лечении острых нарушений мозгового кровообращения. — М.. 2000.
18. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в
диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга //В кн.: Ультразвуковая допплеровекая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина и А.И. Труханова А.П. — М.. 1998.
19. Плам Ф., Познер Д.Б. Диагностика ступора и комы. — М.: Медицина, 1986.
20. Приказ МЗ РФ от 03.08.99 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения» // Пробл. етанд. в здра-воохр. — 1999. — № 3. — С. 64—86.
21. (Скворцова В.И., Чазова И.Е., (Стаховекая Л.В. Вторичная профилактика инсульта. — М.. 2002.
22. Суелина З.А. Лечение ишемического инсульта // Лечение нервных болезней. — 2000. — 1. — (С. 3—7.
23. (Суелина З.А., Верещагин П.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемичееких нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение //СопяНшт теШеит. — 2001. — 3. — С. 218—221.
24. (Суелина З.А., Гераекина Л.А., Фонякин А.В. Актуальные вопросы и рациональные подходы к лечению артериальной гипертонии при сосудистой патологии мозга. // Кардиоваекулярная терапия и профилактика. — 2005. — 3 (1). — С. 82—87.
25. (Суелина З.А., Танашян М.М. Антиагрегантная терапия при ишемичееких цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. — М.. 2003.
26. (Суелина З.А., Танашян М.М. Антитромботичеекая терапия при ишемичееких цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. — М.. 2004.
27. (Суелина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботичеекая терапия. — М.: Мед. книга, 2005.
28. (Суелина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиокеидантная терапия при ишемичееком инсульте // Журн. невропата!, и психиатр, им. (С.П. Корсакова. — 2000. — 10. — С. 34—38.
29. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/Под ред.
A.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоуеова и
B.В. Яснецова. — Выл IV. — М.. 2003.
30. Феди и А.И., Румянцева (С.А. Антиокеидантная терапия нарушений мозгового кровообращения // Лечение нервных болезней. — 2001. — 2. — (С. 7—12.
31. Феди и А.И., Румянцева (С.А., Миронова 0.11. Применение антиокеиданта «Мекеидол» у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: Метод, рекомендации. — М.. 2000.
32. Фонякин А.В., Гераекина Л.А., (Суелина З.А. Трансз-зофагеальная зхокардиография при ишемичееком инсульте: выявляемые нарушения и показания к проведению // Клин. мед. — 2001. — 1. — (С. 34—37.
33. Фонякин А.В., (Суелина З.А., Гераекина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемичееком инсульте. (С.-116: Инкарт, 2005.
34. Шевченко О.П., Праекурничий Е.А., Яхно П.П., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. — М.. 2001.
35. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.П. Кар;щшмболичеекий инсульт. — С.-116, 1997.
36. Adams П.P., Adams R.J., Brott Т. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. A Scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association // Stroke. — 2003. — 34. — P. 1056—1083.
37. Adams H.P., Adams R.J., G. del Zoppo T. et Goldstein L.B. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. 2005 Guidelines Update. A Scientific statement from the stroke council of the American Heart Association/ American Stroke Association // Ibid. — 2005. — 36. — P. 916—921.
38. Adams H.P., Brott Т.О., Furlan A.J. et al. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A supplement to the Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke (Council, American Heart Association // Ibid. — 1996. — 27. — P. 1711—1718.
39. Albers G.W., Bates V.E., (Clark W.M. et al. Intravenous tissue type plasminogen activator for treatment of acute ischemic stroke: The Standart Treatment with Activase to Reverse Stroke (STARS) Study // JAMA. — 2000. — 283. — P. 1145—1150.
40. Antiplatelet Trialists (Collaboration (Collaborative Overview of randomized trials of antiplatelet therapy 1: prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolong«! antiplatelet therapy in various categories of patients // BMJ. — 1994. — 308. — P. 81—106.
41. Bath P. for the TA1ST Investigator. Tinzaparin in acute ischaemic stroke trial (TA1ST) // Cerebrovase. — Dis 2000. — 10 (Suppl. 2). — P. 81.
42. Bath P., tddenden R., Bath F. Low-moleeular-weiht heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials // Stroke. — 2000. -;31. — P. 1770—1778.
43. Berge E., Abdelnoor M., Nakstad P., Sandset P. Low-moleeular-weiht heparin versus aspirin in people with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation; a doubleblind randomised study. HAEST Study Group. Heparin
in Acute Embolic Stroke Trial // Lancet. — 2000. — 355. — P. 1205—1210.
44. Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke // In: The Cochrane Library, Issue 3. — 2000. — Oxford: Update Software. Search Date May 1997.
45. Brandt T., von Kummer R., Muller-Kuppers M.. Haeke W. Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: variables affecting recanalization and outcome // Stroke. — 1996. — 27. — P. 875—881.
46. Broderick J.P., Adams H.P., Barsan W. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association // Ibid. — 1999. — 30. — P. 905—915.
47. CAPR1E Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidigrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPR1E) // Lancet. — 1996. — 348. — P. 1329—1339.
48. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) collaborative group. Randomized placebo-con troll«! trial of early aspirin use in 20000 patients with acute Lschaemic stroke // Ibid. — 1997. — 349. — P. 1641—1649.
49. Castillo J., Leira R., Garcia M. et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. — 2004. — 35. — P. 520—527.
50. (¡hen Z., Sandercock P., Pan H. et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: a combined analysis of 40 000 randomized patients from the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Ibid. — 2000. — 31. — P. 1240—1249.
51. Clark W.M., Williams B.J., Selzer K.A. For the citi-coline acute ischemic stroke study group. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke // Ibid. — 1999. — 30. — P. 2592—2597.
52. Clark W.M., Wissman S„ Alhers G.W. et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS trial: A randomized controlled trial // JAMA. — 1999. — 282. — P. 2019—2026.
53. De Deyn P.P., Reuck J.D., Deberdt W. et al. Treatment of acute ischemic stroke with piraeetam. Members of the Piraeetam in Acute Stroke Study (PASS) Group // Stroke. — 1997. — 28. — P. 2347—2352.
54. Delashaw J.B., Kassell VI .. Vollmer D.L. et al. Treatment of hemispheric cerebral infarction by hemicraniec-tomy // Stroke. — 1990. — 21. — P. 874—881.
55. Dennis M.. Wellwood 1., McGregor K. et al. What are the major components of the cost of caring for stroke patients in hospital in the UK? // Cerebrovase Dis. — 1995. — 5. — P. 243.
56. Diener H.C. Multinational randomized controlled trial of lubeluzole in acute ischaemic stroke. European and Australian Lubeluzole lschaemic Stroke Study Group // Ibid. — 1998. — 8. — P. 172—181.
57. Dyker A.G., Grosset D.G., Leeds K. Perindopril reduces blood pressure but not cerebral blood flow in patients with recent cerebral ischemic stroke // Stroke. — 1997. — 28. — P. 580—583.
58. European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke // Cerebrovase Dis. — 1996. — 6. — P. 315—324.
59. European Atrial Fibrillation Study Group. Optimal oral anticoagulation therapy with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia // N. Engl. J. Med. — 1995. — 333. — P. 5—10.
60. Feigin V.L., Rinkel G.J. E., Algra A. et al. Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhge: A systemic review // Neurology. — 1998. — 50. — P. 876—883.
61. Fein berg W., Albers G., Barnett H. et al. Guidelines for the management of transient ischemic attacks. From the Ad Hoc committee on guidelines for the management of transient ischemic attacks of the American Heart Association // Stroke. — 1994. — 25. — P. 1320—1335.
62. Furlan A.J., Higashida R., Wechsler L„ Schultz G„ the PROACT It investigators. PROACT 11: Recombinant pro urokinase (r-ProUK) in acute cerebral thromboembolism initial trial results // Ibid. — 1999. — 30. — Abstr: 234.
63. Gorelick P., Saeeo R., Smith D. et al. Prevention of first stroke. A review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association // JAMA. — 1999. — 281. — P. 1112—1120.
64. Grand M., Stenzel C., Schmulling S. et al. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach // Stroke. — 1998. — 29. — p. 1544—1549.
65. Crotta J. for the US and (¡anadian Lubeluzole Stroke Study Group. Lubeluzole treatment for acute ischaaemic stroke // Ibid. — 1997. — 28. — P. 2338—2346.
66. Crotta J.С. Clinical aspects of the use of calcium antagonists in cerebrovascular disease // Clin. Neuropharmaeol. — 1991. — 14. — P. 373—390.
67. Gubitz G., Sandercock P., Counsell (¡.Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke // In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Search date March 1999.
68. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients with ischemic stroke or Transient ischemic attack. A Statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke // Ibid. — 2006. — 37. — P. 577—617.
69. Hacke W., Kaste M.. Fieschi C. et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European (k)operative Acute Stroke Study (ECASS) // JAMA. — 1995. — 274. — P. 1017—1025.
70. Hacke W., Kaste M.. Fieschi C. et al. Randomized double blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS It). Second European Australasian Acute Stroke Study Investigators // Lancet. — 1998. — 352. — P. 1245—1251.
71. Hacke W., Kaste M.. Olsen T.S., Orgogozo J.-M., Bogousslavsky J. European Stroke Initiative: recommendations for stroke management. Organization of stroke care // J. Neural.. — 2000. — P. 732—748.
72. Hacke W., Schwab S., Horn M. et al. «Malignant» middle cerebral artery territory infarction: clinical course
and prognostic signs // Arch Neurol. — 1996. — 53. — P. 309—315.
73. Handbook of (Cerebrovascular Diseases. Adams H.P. (Ed.). — N.-Y.: Marcel Dekker, 1993. — P. 655—672.
74. Hankey G., Hon (C. Surgery for primary intracerebral hemorrhage: is it safe and effective? A systematic review of case series and randomised trials // Stroke. — 1997. — 28. — P. 2126—2123
75. Hart R.G., Pearee L.A., Rothbart R.M., McAnulty J.H., Asinger R.W., Halperin J.L. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predietos during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial fibrillation Investigators //J. Amer. (Coll, (Cardiol. — 2000. — 35. — P. 183—187.
76. Hemodilution in Stroke Study Group. Hypervolemic hemodilution treatment of acute stroke. Results of a randomized multicenter trial using pentastarch // Stroke. — 1989. — 20. — P. 317—323.
77. Heros R. Surgical treatment of cerebellar infarction // Stroke. — 1992. — 23. — P. 937—938.
78. Horn J., Haas R., Vemuelen M.. Limburg M. VENUS — Very early nimodipine use in stroke: preliminary trial results // Stroke. — 1999. — 30. — Abstr: 242.
79. Horn J., Limburg M. (Calcium antagonists for acute ischemic stroke // In: The (Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Search date January 1999.
80. Horn J., Orgogozo J.M., Limburg M. Review on calcium antagonists in ischaemic stroke; mortality data // Cerebrovase. Dis. — 1998. — 8 (Suppl. 4). — 27.
81. Hornig (C.R., Dorndorf W., Agnoli A.L. Hemorrhagic cerebral infarction — a prospective study // Stroke. — 1986. — 17. — P. 179—185.
82. Horning (C.R., Buttner Т., Hufnagel A. et al. Epileptic seizures following ischemic cerebral infarction. (Clinical picture, (CT findings, and prognosis // Europ. Arch. Psychiatry Neirol. Sci. — 1990. — 239. — P. 379—383.
83. lndredavik В., Bakke R.P. Т., Slordabl S.A. et al. Stroke unit treatment. 10-year follow-up // Stroke. —
1999. — 30. — P. 1524—1527.
84. lndredavik В., Slordahl S., Bakke F. et al. Stroke unit treatment: long-term effects // Ibid. — 1997. — 28. — P. 1861—1866.
85. International Stroke Trial (Collaborative Group. The international stroke trial (1ST): a randomised trial of aspirin, heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet. — 1997. — 349. — P. 1569—1581.
86. Italian Acute Stroke Study Group. Haemodilution in acute stroke: results of the Italian Haemodilution trial // Ibid. — 1988. — 1. — P. 318—321.
87. Jorgensen H.S., Kammersgaard L.P., Houth J. et al. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? (A community-based study) // Stroke. —
2000. — 31. — P. 434—439.
88. Kalra L., Evans A., Perez 1. et al. Does caregives training and support in stroke reduce costs of care? // Cerebrovase. Dis. — 2003. — 16 (Suppl. 4). — P. 123.
89. Kay R., Wong J., Yu Y. et al. LMWH for the treatment of acute Ischemic stroke // N. Engl. J. Med. — 1995. — 333. — P. 1588—1593.
90. Leonardi-Bee J., Bath P., Phillips S.J. et Sandereock P. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. — 2002. — 33. — P. 1315—1320.
91. Mohr J., Orgogozo J.M., Harrison M.J. G. et al. Metaanalysis of oral nimodipine trials in acute ischemic stroke // (Cerebrovase. Dis. — 1994. — 4. — P. 197—203.
92. Muir K.W., Lees K.R. A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial of intravenous magnesium in acute stroke // Stroke. — 1995. — 26. — P. 1183—1186.
93. Ogawa A., Yoshimoto T., Kikuchi H. et al. Ebselen in acute middle cerebral artery occlusion: a placebo-controlled, double-blind clinical trial // (Cerebrovase. Dis. — 1999. — 9. — P. 112—118.
94. Okada Y., Yamaguchi T., Mincmatsu K. et al. Hemorrhagic transformation in cerebral embolism // Stroke. — 1989. — 20. — P. 598—603.
95. Patel A., Knapp M.. Perez 1. et al. Alternative strategies for stroke care: cost-effectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial // Cerebrovase. Dis. — 2003. — 16 (Suppl.4). — P. 101.
96. Prasad K., Shirivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage // In: The (Cochrane Library, Issue 3, 2000.. Oxford: Update Software. Search date August 1998.
97. PROGRESS (Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient Ischaemic attack // Lancet. — 2001. — 358. — P. 1033—1041.
98. Ricci S., Celani M.G., Cantisani A.T., Righetti E. Piracetam lor acute Ischaemic stroke // In: The (Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Search date January 1999.
99. Rieke K., Krieger D., Adams H.-P. et al. Therapeutic strategies in spice-occupaying cerebellar infarction based on clinical, neuroradiological and neurophysiological data // (Cerebrovase.Dis. — 1993. — 3. — P. 45—55.
100. Rogers A., MacMahon S., Gambl G. Blood pressure and risk of stroke patients with cerebrovascular disease // BMJ. — 1996. — 313. — P. 147.
101. Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in acute ischemic stroke: results in the total patients population // Stroke. — 1987. — 18. — 691—699.
102. Sehrader J., Rothermeyer M., Luders S., Kollmann
K. Hypertension and stroke — rationale behind the ACCESS trial // Basic Res. Cardiol. — 1998. — 93 (Suppl. 2). — P. 69—78.
103. Sehrader J., Luders S., Kulsehewski A. et al. The ACCESS study. Evaluation of Acute Candcsartan (Cilexitil Therapy in Stroke Survivors // Stroke. — 2003. — 3—4. — P. 1699—1703.
104. Sherman D.G. For the STAT writers group. Defibrinogenation with viprinex (Anerod) for the treatment of acute Ischemic stroke // Stroke. 1999. — 30. — Abstr: 234.
105. Stroke Unit Trialists (Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke // In: The (Cochrane Library,, Issue 3, 2000.. Oxford: Update Software. Search date June 1998.
106. Stroke Units Trialists Collaboration. A systematic review of the randomized trials of organised impation (stroke unit) care after stroke // BMJ. — 1997. — 314. — P. 1151—1159.
107. Suleh D., Perez 1., Melbourn A., Karla L. Randomized con troll«! trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation // Stroke. — 2000. — 31. — P. 1929—1934.
108. Swanson R. Intravenous heparin for acute stroke. What can we learn from the mcgatrialists? // Neurology. — 1999. — 52. — P.:1746—1750.
109. Wahlgren N., MacMahon D.G., DeKeyser J. et al. Intravenous Nimodipinc West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipinc in the treatment of acute ischemic stroke // Cerebrovase. Dis. — 1994. — 4. — P. 204—210.
110. Wardlaw J., Warlow (¡.Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke — the update cochrane database of systematic reviews meta-analysis // Ibid. — 1999. — 9. — P. 124.
111. Wardlaw J.M., del Zoppo G., Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ischaemic stroke // In The Coehhrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Softtware. Search Date March 1999.
112. Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al. (Eds.). // In: Treatment of primary intracerebral haemorrhage. In: Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blaekwelll Science, 1996. — P. 430—437.
113. White D.B., Norris J.W., Hachinski V.C., Lewis A. Death in early stroke. Causes and mechanisms // Stroke. — 1979. — 10. — P. 743.
