CC BY
27
6. Smith J.R., Venable S., Roberts T.W., et al. Relationship between in vivo age and in vitro aging: assessment of 669 cell cultures derived from members of the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2002; 57 (6): B239-B246. Russian.
7. Smith J.R., Pereira-Smith O., Good P.I. Colony size distribution as a measure of age in cultured human cells. A brief note. Mech. Ageing Dev. 1977; 6 (4): 283-286.
Поступила 07.06.2019 Принята к опубликованию 22.08.2019 Receivrd 07.06.2019 Accepted 22.08.2019
Сведения об авторах
Клебанов Александр Александрович - научный сотрудник сектора эволюционной цитогеронтологии биологического факультета Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, Российская Федерация, 119234 Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 12, биологический факультет МГУ. Тел.: 8 (495) 939-15-90. E-mail: klebanov@mail.bio.msu.ru.
Моргунова Галина Васильевна - научный сотрудник сектора эволюционной цитогеронтологии биологического факультета Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, Российская Федерация, 119234 Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 12, биологический факультет МГУ Тел.: 8 (495) 939-15-90. E-mail: morgunova@mail.bio.msu.ru.
Хохлов Александр Николаевич - д. б. н., заведующий сектором эволюционной цитогеронтологии биологического факультета Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, Российская Федерация. 119234 Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 12, биологический факультет МГУ. Тел.: 8 (495) 939-15-90. E-mail: khokhlov@mail.bio.msu.ru.
About the authors
Alexander A. Klebanov - Associate Researcher, Evolutionary Cytogerontology Sector, School of Biology, Lomonosov Moscow State University, Moscow. Address: School of Biology, Lomonosov Moscow State University, 1-12 Leninskiye Gory, Moscow, 119234. Tel.: 8 (495) 939-15-90. E-mail: klebanov@mail.bio.msu.ru.
Galina V. Morgunova - Associate Researcher, Evolutionary Cytogerontology Sector, School of Biology, Lomonosov Moscow State University, Moscow. Address: School of Biology, Lomonosov Moscow State University, 1-12 Leninskiye Gory, Moscow, 119234. Tel.: 8 (495) 939-15-90. E-mail: morgunova@mail.bio.msu.ru.
Alexander N. Khokhlov - Sc. D. in Biol, Head of Evolutionary Cytogerontology Sector, School of Biology, Lomonosov Moscow State University, Moscow. Address: School of Biology, Lomonosov Moscow State University, 1-12 Leninskiye Gory, Moscow, 119234. Tel.: 8 (495) 939-15-90. E-mail: khokhlov@mail.bio.msu.ru.
Для цитирования: Клебанов А.А., Моргунова Г.В., Хохлов А.Н. ОБ ИЗУЧЕНИИ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ СТАРЕНИЯ И ДОЛГОЛЕТИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТАХ НА НЕПЕРЕСЕВАЕМЫХ КУЛЬТУРАХ КЛЕТОК. Клиническая геронтология. 2019; 25 (9-10): 14-16. DOI: 10.26347/1607-2499201909-10014-016.
For citation: Klebanov A.A., Morgunova G.V., Khokhlov A.N. ON THE STUDY OF THE PATTERNS OF AGING AND LONGEVITY IN EXPERIMENTS WITH NON-SUBCULTURED CELL CULTURES. Clin. Gerontol. 2019. 25 (9-10): 14-16. DOI: 10.26347/16072499201909-10014-016.
DOI: 10.26347/1607-2499201909-10016-019
ПРОТОКОЛ «ERAS» В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ РАДИКАЛЬНОЙ РОБОТИЧЕСКОЙ
ЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Д.А. Лахно, М.Б. Зингеренко
ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация, 111123 Москва, Шоссе Энтузиастов,86
Цель исследования. Оценить инициальные результаты применения протокола ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) при подготовке к операции и в послеоперационном периоде после радикальной робот-ассистиро-ванной цистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. В период с января 2018 по май 2019 г. при подготовке пациентов и ведении послеоперационного периода после радикальной робот-ассистированной цистэктомии в Московском научно-практическом центре применяют ключевые компоненты протокола ERAS. Всего по данному протоколу проведено 10 пациентов старше 60 лет.
Результаты. Первичные результаты внедрения протокола ERAS продемонстрировали эффективность в группе пациентов пожилого и старческого возраста, позволив снизить количество осложнений и сократить сроки госпитализации. В послеоперационном периоде не отмечено ни одного случая послеоперационного пареза кишечника, несостоятельность межкишечного анастомоза отмечена у 1 пациента (10%), а средний койко-день после операции составил 8 дней.
Заключение. Применение ключевых элементов ERAS в рутинной клинической практике в периоперацион-ном периоде радикальной цистэктомии у пациентов пожилого возраста позволяет снизить неблагоприятное воздействие тяжелого стрессового воздействия операции на организм.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная робот-ассистированная цистэктомия, протокол ERAS
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г
PROTOCOL «ERAS» APPLICATION IN THE PERIOPERATIVE CARE OF ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY IN ELDERLY AND OLD PATIENTS
D.A. Lakhno, M.B. Zingerenko
Moscow clinical scientific center of the Moscow Healthcare Department, Russian Federation, 111123 Moscow, 86 Entuziastov Highway
Objective. Evaluation of the initial results of application the ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocol in preparation for surgery and in the postoperative care after robot-assisted radical cystectomy in elderly and old patients.
Material and methods. Between January 2018 and May 2019, we use key components of the ERAS protocol to prepare patients and manage the postoperative period after robot-assisted radical cystectomy. A total of 10 patients over 60 years old were conducted under this protocol.
Results. The initial results of the implementation of the ERAS protocol demonstrated efficacy in the group of patients of elderly and old age, allowing to reduce the number of complications and reduce the length of hospitalization. In the postoperative period, there was not a single case of postoperative ileus, anastomotic leak after intestinal anastomosis was noted in 1 patient (10%), and the average hospital-stay after surgery was 8 days.
Conclusion. The use of key elements of ERAS in routine clinical practice in the perioperative period of radical cystectomy in elderly patients can reduce the adverse effects of severe stress effects of the operation on the patient.
Key words: bladder cancer, robot-assisted radical cystectomy, ERAS protocol
Authors declare no competing interests.
The work was carried out according to the ethical conduct of the study involving human of the World Medical Association Declaration of Helsinki), revision in 2013.
В настоящий время радикальная цистэктомия - основной метод лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1]. Рекомендованный объем операции включает в себя удаление единым блоком с мочевым пузырем и паравезикальной клетчаткой предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин; и матки с придатками и уретры - у женщин, а также предполагает обязательное выполнение тазовой лимфодиссекции и формирование механизма деривации мочи. Большинство выполняемых цистэктомий как открытых, так и роботических завершается формированием илеокондуита, что требует выполнение резекции сегмента тонкой кишки и межкишечного анастомоза [2]. Если же операция завершается формированием артифициального мочевого пузыря, кишечный этап операции является наиболее трудоемким, затратным во времени и во многом определяющим течение послеоперационного периода и успех операции. Хотя первые радикальные цистэктомии были выполнены уже в конце XIX века, несмотря на длительную эволюцию, связанную с развитием хирургической техники, внедрением лапароскопического доступа и применением роботических устройств, использование современных антибактериальных препаратов и шовного материала уровень осложнений операции остается высоким и сохраняется на уровне 30-60%, а смертность на уровне 1-2 %. Длительность, большой объем лимфаденэктомии, а главное - рутинное использование сегментов кишки для деривации мочи отличает эту операцию от других урологических операций и создает предпосылки для развития в послеоперационном периоде пареза кишечника, кишечной непроходимости и перитонита. Поэтому снижение количества осложнений и смертности после радикальной цистэктомии, особенно у пожилых пациентов, - приоритетная задача онкологической урологии.
Более агрессивный подход к послеоперационному уходу, известный как ускоренное восстановление после операции (Enhanced Recovery After Surgery), или ERAS - протокол, разработанный для колоректальной хирургии, получил в настоящее время широкое распространение [3]. Протокол неоднократно демонстрировал улучшение послеоперационных результатов, что привело к широкому распространению fast-track-методик и адаптацию этих подходов для ведения пациентов после радикальной цистэктомии [4]. Новая концепция была предложена врачом анестезиологом-реаниматологом Henrik Kehlet в середине 90-х годов, профессор провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате была выработана многокомпонентная система мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. В первую очередь система была внедрена в колоректальной хирургии. Еще в 1997 г Кехлет показал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке [5].
Только единичные исследования эффективности протокола ERAS у цистэктомических пациентов доступны, но они свидетельствуют данный подход позволяет уменьшить время пребывания пациента в стационаре без увеличения количества осложнений [6].
Ключевые компоненты путей ERAS [7] для пациентов, перенесших колоректальную хирургию, включают: cве-дение к минимуму применение оральных препаратов для подготовки кишечника; отказ от голодания: прием прозрачных жидкостей за 2 ч до вводного наркоза, а также 6-часовой отказ от приема твердой пищи; отсутствие пре-медикации с применением транквилизаторов или анальгетических препаратов; профилактика тромбоэмболических осложнений; однократная антимикробная профилактика препаратом широкого спектра действия; информация пациентов об использовании эпидуральной анестезии; минимизация хирургических разрезов; ограничение рутинного применения назогастрального зонда; интраоперационное поддержание нормотермии; начало самостоятельного приема жидкости через 2 ч после операции с целевым потреблением 800 мл жидкости в первые сутки; прекращения внутривенного введения жидкостей в 1 сутки; ограничение рутинного применения внутрибрюшного дренажа; раннее удаление мочевого катетера; избирательное использование противорвотных средств для уменьшения послеоперационной тошноты; ранняя активизация пациентов через 2 ч после операции и каждые 6 ч.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В урологическом отделении МКНЦ в период с сентября 2014 по май 2019 г. выполнено 26 радикальных робот-ассистированных цистэктомий по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Средний возраст пациентов от 46 до 79 лет. Необходимо отметить, что только 4 (16%) пациента из исследуемой группы были младше 60 лет, а основную когорту составили пациенты пожилого - 17 (68%) и старческого возраста - 4 (16%).
С 2018 г. при подготовке пациентов и ведении послеоперационного периода применяем ключевые компоненты протокола ERAS. Всего по данному протоколу было проведено 10 пациентов старше 60 лет.
Во время беседы с анестезиологом-реаниматологом на догоспитальном этапе разъясняются правила поведения, питания и приема медикаментов в предоперационном периоде. Пациенту выдается памятка с инструкциями. После выявления рака мочевого пузыря с учетом факторов риска всем пациента рекомендуется отказ от курения, желательно не позднее чем за месяц до планируемой операции. В предоперационном периоде проводится коррекция анемии и гипоальбуминемии. Необходимость механической подготовки кишечника в настоящий момент активно дискутируется в литературе, и многие центры отказались от нее из-за того, что препараты для подготовки кишечника приводят к обезвоживанию и вызывают электролитные сдвиги и в послеоперационном периоде продлевают длительность пареза кишечника [8]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в колоректальной хирургии, продемонстрировали более высокий уровень осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, раневая инфекция и внутрибрюшные абсцессы у пациентов, которым осуществлялась механическая подготовка кишечника [9]. Мы отказались от применения препаратов на основе макрогола, и в настоящий момент не осуществляем механическую подготовку кишечника. За несколько дней до операции пациентам назначают безшлаковая диета.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 2010 г. Brady и соавт. [10] опубликовали мета-анализ, в который вошли результаты 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты позволили сделать вывод, что прекращение приема жидкостей, включая соки, воду, чай, кофе за 2 ч до операции не увеличивает частоту аспирацион-ных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с пациентами, голодавшими с полуночи до операции. Кроме того, не выявлено различий по количеству желудочного содержимого и его pH [10]. В настоящий момент Европейское общество анестезиологов рекомендует прием прозрачных жидкостей за 2 ч до наркоза, а также 6-часовой отказ от приема твердой пищи [11].
Проводится стандартная для операций на малом тазу профилактика тромбоэмболических осложнений, заключающаяся в применение компрессионного трикотажа и низкомолекулярных гепаринов накануне операции. Премедикация с анксиолитиками не проводится. Интраоперационно осуществляют антибактериальную профилактику - парентерально вводят цефалоспорины III поколения в дозе 2 г Согласно большинству рекомендаций, первая доза препарата назначают за 60 мин до кожного разреза. Следуя рекомендациям Пасадинского консенсуса, антибиотики назначают на 1-е сутки у мужчин и 2-е - у женщин [6], но мы как правило, проводим антибактериальную терапию в течение 3-4 суток.
Минимально-инвазивный (лапароскопический) доступ позволяет уменьшить травматичность операции, болевой синдром, катаболизм и сократить сроки реабилитации. Отдавая предпочтение робот-ассистированной операции у пациентов пожилого возраста с интракорпоральным формированием илеокондуита (артифициального мочевого пузыря), считаем, что, преимущества минимально-инвазивного доступа компенсируют сложности, связанные с длительным нахождением пациента в положение Тренделенбурга с наложенным пневмоперитонеумом.
Назогастральный зонд удаляют сразу же по окончании оперативного вмешательства. Стенка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) крайне плохо защищена от ишемического повреждения. Слизистая оболочка кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. В послеоперационном периоде дисфункция ЖКТ может проявляться различными клиническими состояниями: от угнетения перистальтики до нарушений усвоения энтерального питания. В этих условиях крайне нежелательны как гипоперфузия, ведущая к ишемии, так и гиперволемия, приводящая к отеку стенки кишки [12].
Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде должен быть минимально достаточным для поддержания нормоволемии. Предпочтение следует отдать энтеральному введению жидкостей и прекратить инфу-зионную терапию при первой же возможности (желательно не позднее, чем утром после операции). Интраопера-ционная профилактика гипотермии крайне важна, поскольку гипотермия может привести к вазоконстрикции, ишемии тканей и повышению уровня сердечно-сосудистых осложнений. Мы применяем обогрев пациентов теплым воздухом и осуществляем подогрев инфузионных растворов.
Современные методики позволяют сократить нахождение пациента в реанимационном отделении до 1 суток и менее. Основные задачи послеоперационного периода: адекватное обезболивание (применение опиоидных анальгетиков должно быть минимизировано), профилактика тромбоэмболических осложнений, предупреждение пареза ЖКТ и компенсация энергетических и белковых потерь, ранняя активизация и максимально ранее начало энтерального питания. Считает крайне важным применение эластомерной помпы с возможностью болюсного введения для обеспечения продленного эпидурального обезболивания, что в сочетании с ранней активизацией пациента позволит восстановить перистальтику кишечника. В качестве прокинетика используем метоклопрамид. Для активизации работы кишечника применяем жевательную резинку. С первых суток пациент начинает пить самостоятельно. Как правило, со 2 суток пациенты начинают получать жидкую пищу (бульон, нутритивные смеси) и после появления стула - регулярную диету. Установлено, что раннее энтеральное питание ассоциировано со снижением числа инфекционных осложнений, продолжительностью госпитализации и не влияло на частоту несостоятельности швов кишечного анастомоза [13].
Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в течение месяца после операции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С учетом многокомпонентного характера схемы и небольшого количества наблюдений довольно трудно стандартизовать методику и провести сравнительное исследование. Однако отмечены положительные тенденции в течение послеоперационного периода после радикальной роботической цистэктомии - не было ни одного случая послеоперационного пареза кишечника, несостоятельность анастомоза отмечена у 1 пациента, а средний койко-день составил 8 дней. Это позволяет сделать вывод, что применение ключевых элементов ERAS в рутинной клинической практике в периоперационном периоде радикальной цистэктомии у пациентов пожилого возраста позволяет снизить неблагоприятное воздействие тяжелого стрессового воздействия операции на организм, принимая во внимание, что адаптивные ресурсы организма пожилого пациента снижены, и влияние любого неблагоприятного фактора трудно недооценить. В этих условиях минимизация энергетических и водно-электролитных потерь, связанных с сокращением «голодного» периода и максимальным ограничением подготовки кишечника, продленное эпидуральное обезболивание, адекватная профилактика тромбоэмболических и бактериальных осложнений, минимально- инвазивный доступ и интраоперационная профилактика гипотермии в пожилом и старческом возрасте могут иметь ключевое значение в успехе лечения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 666-75. DOI: 10.1200/JCO.2001.19.3.666
2. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Davidsson T., et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: urinary diversion. Eur. Urol. 2013; 63: 67-80. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.08.050
3. Gustafsson U.O., Hausel J., Thorell A., et al. Adherence to the enhanced recov- ery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg. 2011; 146 (5): 571-7. DOI: 10.1001/archsurg.2010.309
4. Cerantola, Valerio M., Persson B., et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations. Clin. Nutr. 2013; 32: 879-887. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.09.014
5. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Brit. J. Anaesth. 1997; 78: 606-617. DOI: 10.1093/bja/78.5.606
6. Wilson T.G., Guru K., Rosen R.C., et al. Best Practices in Robot-assisted Radical Cystectomy and Urinary Reconstruction: Recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur. Urol. 2015 Mar; 67 (3): 363-75. DOI: 10.1016/j.eururo.2014.12.009. DOI: 10.1016/j.eururo.2014.12.009
7. Muller S., Zalunardo M.P., Hubner M., et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009; 136: 842-7. DOI: 10.1053/j.gastro.2008.10.030
8. Raynor M.C., Lavien G., Nielsen M., et al. Elimination of preoperative mechanical bowel preparation in patients undergoing cystectomy and urinary diversion. Urol Oncol. 2013; 31: 32-5. DOI: 10.1016/j.urolonc.2010.11.002
9. Bucher P., Mermillod B., Gerva P., et al. [Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis]. Arch Surg. 2004; 139: 1359-64. DOI: 10.1001/archsurg.139.12.1359
10. Brady M.C., Kinn S., Stuart P., et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications (Review). Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd., 157 p. DOI: 10.1002/14651858.CD004423
11. Smith I., Kranke P., Murat I., et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28: 556-569. DOI: 10.1097/EJA.0b013e3283495ba1
12. Затевахин И.И., Пасечник И.Н. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке. Доктор.Ру. Анестезиол. и реаниматол. Мед. реабилитация. 2016; 12 (129). Ч. I. С. 8-21. Zatevakhin I.I., Pashechnik I.N. [Clinical recommend ation for the implementation for the program for the accelerated recovery of patients after plannad surgical intervetions on the colon.] Doctor Ru. Anestesiol reanimatol. Med rehabilitation. 2016; 12 (129). p. I:. 8-21. Russian.
13. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Kok N.F., et al. [Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery]. Brit. J. Surg. 2007; 94: 555-561. DOI: 10.1002/bjs.5753
Поступила 22.05.2019 Принята к опубликованию 14.08.2019 Received 22.05.2019 Accepted 14.08.2019
Сведения об авторах
Зингеренко Максим Борисович - д. м. н., заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, Российская Федерация. 111123 Москва, Шоссе Энтузиастов, 86. Тел.: 8 (495) 304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru.
Лахно Дмитрий Александрович - к. м. н., врач уролог, ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова. 111123, Москва, Шоссе Энтузиастов, 86. Тел. 8 (903) 724-34-86. E-mail: d.lakhno@mknc.ru.
About the authors
Maxim B. Zingerenko - Sc. D. in Medicine, Head of Urology Department, State Budgetary Healthcare Institution A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Centre Moscow Health Department, 86 Entuziastov Highway, 111123, Moscow, Russian Federation. Tel.: (495) 304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
Dmitry A. Lakhno — Ph. D. in Medicine., Urologist, State Budgetary Healthcare Institution A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Centre. 86 Entuziastov Highway, 111123, Moscow. Tel.: 8 (903) 724-34-86. E-mail: d.lakhno@mknc.ru
Для цитирования: Лахно Д.А., Зингеренко М.Б. ПРОТОКОЛ «ERAS» В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ РАДИКАЛЬНОЙ РОБОТИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. Клиническая геронтология. 2019; 25 (9-10): 16-19. DOI: 10.26347/1607-2499201909-10016-019.
For citation: Lakhno D.A., Zingerenko M.B. PROTOCOL «ERAS» APPLICATION IN THE PERIOPERATIVE CARE OF ROBOTASSISTED RADICAL CYSTECTOMY IN ELDERLY AND OLD PATIENTS. Clin. Gerontol. 2019; 25 (9-10): 16-19. DOI: 10.26347/16072499201909-10016-019.
