CC BY
879
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
РШШиим|6| 20161 21
Юлия ПРОЖЕРИНА, к.б.н., «Ремедиум» 10.21518/1561-5936-2016-6-21-26
Противовирусные
и иммуномодулирующие препараты
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОСТУДЫ И ГРИППА
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), включая грипп, остаются одной из ключевых проблем здравоохранения во всем мире. В России ежегодно число заболевших гриппом и ОРВИ достигает 30 млн человек [1, 2]. Взрослый человек переносит ОРВИ в среднем 2 раза в год [3], среди детей этот показатель выше в 3—4 раза [4]. Если пик заболеваемости гриппом, как правило, приходится на зимние месяцы, то вспышки других ОРВИ могут происходить круглогодично, поэтому проблема эффективной профилактики и лечения этих инфекций актуальна в любое время года [2].
• ОРВИ: МНОГОЛИКИЕ И ИЗМЕНЧИВЫЕ
Вирусы, вызывающие ОРВИ, относятся к разным таксономическим семействам и различаются по структуре и биологическим характеристикам (табл. 1). Всего насчитывают более 300 видов различных возбудителей ОРВИ [5]. Патогенные для человека респираторные вирусы объединены в 6 семейств: РНК-со-держащие — Orthomyxoviridae, Рагату-xoviridae, Piшmaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие — Adenoviridae, Рагто-viridae [6]. По данным Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова, по частоте инфицирования грипп составляет 15% (тип А — 12%, В — 3%), парагрипп — до 50%, адено-инфекции — до 5%, респираторно-син-цитиальный вирус — 4%, микоплазма — 2,7%, энтеровирусы — 1,2%, смешанные инфекции ~ 23% случаев [2]. Разные ОРВИ имеют схожие проявления. Среди основных симптомов — гипертермия, катаральные явления (насморк, кашель), головная боль, гиперемия зева, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, боли в животе, рвота, артралгии [2]. Кроме того, респираторные инфекции могут провоцировать развитие осложнений. Так, они могут быть одной из основных причин обострения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, а в случае тяжелого течения
Ключевые слова:
ОРВИ, противовирусные препараты, иммуномодулирующие препараты, Кагоцел
приводить к летальному исходу. Ежегодно в мире от респираторных заболеваний и их осложнений умирает несколько миллионов человек [4]. Несмотря на большой арсенал всевозможных ЛС, течение гриппа и ОРВИ с
Keywords: ARVI, antiviral drugs, immunomodulatory drugs, Kagocel
Acute respiratory viral infections (ARVI), including influenza, remain one of the key health challenges worldwide. In Russia, the number of people who got influenza and ARVI reaches 30 million every year. On average, adults suffer from ARVI 2 times per year, and the number is 3—4 times higher among children. While influenza usually peaks in the winter months, other ARVIs may occur year-round, thus making the effective prevention and treatment of these infections a relevant issue at any time of the year.
Yulia PROZHERINA, PhD in biology, Remedium. ANTIVIRAL AND IMMUNOMODULATORY DRUGS IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF COLDS AND FLU.
трудом поддается контролю. Для этого есть целый ряд причин, к основным из которых относятся: 4 полиэтиологичность и высокая изменчивость вирусов; 4 высокая контагиозность вируса и, как следствие, большая скорость распространения и массовость поражения;
4 круглогодичный высокий фон ОРВИ, вызванных разными возбудителями; 4 смешанный характер инфекции; 4 быстроразвивающаяся резистентность к препаратам и нерациональная фармакотерапия [5].
• ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
В целях профилактики гриппа в настоящее время широко используется вакцинация. При этом следует отметить, что вакцинация эффективна только в отношении определенных штаммов вируса, появление которых в конкретный эпидемиологический сезон не всегда удается с точностью предсказать. Кроме того, для необходимого эффекта иммунизацией должно быть охвачено не менее 60% населения [3]. Однако грипп — далеко не единственная глобальная проблема. Не менее серьезные последствия для здоровья пациента может иметь инфицирование и другими возбудителями ОРВИ — вирусами парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, энтеровирусами, коронавиру-сами и др. Особенно сложно складывается ситуация в случае смешанной инфекции, спровоцировать развитие которой может и сам грипп вследствие ослабления иммунной защиты организма [4]. Предотвратить заболевание такими инфекциями с помощью вакцинации невозможно, а выбрать оптималь-
22 В 612016 В РЕМШШМ
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
ный препарат для их профилактики и лечения представляется не простой задачей.
В настоящее время в качестве основных средств профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ используются препараты с противовирусным и иммуномо-дулирующим действием. Среди этих ЛС выделяют этиотропные средства (ингибиторы нейраминидазы, блокаторы ионных каналов и др.), препараты ин-терферонов и индукторы интерферо-нов (табл. 2).
Применение этиотропных средств на основе ингибиторов нейраминидазы и блокаторов ионного канала ограничено тем, что они обладают прямым противовирусным действием против вируса гриппа, но не эффективны в отношении других возбудителей ОРВИ. Кроме того, блокаторы ионного канала, как правило, не используются в связи с высокой резистентностью к препаратам этой группы большинства вирусов гриппа, а ингибиторы нейраминидазы являются дорогостоящими ЛС и эффективны при назначении не позднее 24—48 ч с момента появления клинических симптомов заболевания [4, 9]. Более универсальным действием по сравнению с другими средствами для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ обладают препараты, воздействующие на систему интерферонов. К данной категории относятся экзогенные интерфероны (Альфарона, Гриппферон, Ингарон, Виферон и др.) и индукторы интерферонов (Циклоферон, Амиксин, Кагоцел и др.) [4, 9]. Интерфероны как одна из важных составляющих гуморального звена иммунитета обладают универсальным широким спектром биологической активно-
таблиц^! Основные возбудители острых респираторных инфекций [7]
Наименование вируса Семейство Восприимчивость людей
Грипп Orthomyxoviridae Дети и взрослые
Парагрипп Paramyxoviridae Наиболее восприимчивы дети
Респираторно-синцитиальный
Аденовирусы Adenoviridae Дети и взрослые
Риновирусы Picornaviridae Преимущественно взрослые
Коронавирусы Coronaviridae Дети и взрослые
рисуно^1 Динамика рынка противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, применяемых при гриппе и других ОРВИ
Объем продаж, млн руб.
Прирост продаж МАТ'16 к MAT'15
35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0
30 517,6
+12,5% 34 343,3
МАТ'15
МАТ'16
Объем продаж, млнупак.
Прирост продаж МАТ'16 к MAT'15
120 100 80 60 40 20 0
107,5
+3,0%
110,7
МАТ'15 МАТ'16
Источник: розничный аудит IMS Health
рисуно^2 Долевое соотношение импортных и отечественных противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, применяемых при гриппе и других ОРВИ, по итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г.
Доля продаж, %, руб. 2 Доля продаж, %, упак. 2
с^о
1 — отечественные, 91,6 2 — импортные, 8,4 1 — отечественные, 95,6 2 — импортные, 4,4 Источник: розничный аудит IMS Health
таблиц^2 Противовирусные и иммуномодулирующие препараты, применяемые при гриппе и других ОРВИ [8]
Группы лекарственных препаратов Механизм действия* Примеры препаратов
Этиотропные средства Блокаторы ионных каналов Римантадин
Ингибиторы нейраминидазы Тамифлю, Реленза
Ингибиторы слияния (фузии) Арбидол
Ингибиторы NP-белка Ингавирин
Препараты интерферонов Блокаторы трансляции вирусных мРНК, презентация вирусных антигенов Рекомбинантные альфа-, гамма-интерфероны
Индукторы интерферонов Включение синтеза эндогенных интерферонов Циклоферон, Кагоцел, Амиксин
* По данным Государственного реестра лекарственных средств.
сти, в частности противовирусным и иммуномодулирующим эффектами.
Индукторы интерферонов относятся к новому поколению ЛС. В отличие от ингибиторов нейраминидазы и экзогенных интерферонов, индукторы интерферонов обладают рядом преимуществ: они слабоаллергенны, не приводят к образованию в организме пациента антител к интерферонам, стимулируют пролонгированную выработку собственных интерферонов. Использование индукторов интерферонов представляется более физиологичным, чем введение больших доз интерферона извне. Помимо этого, индукторы интерферонов хорошо сочетаются с другими препаратами, используемыми в комплексном лечении гриппа и других ОРВИ, и не приводят к формированию резистентности у вирусов [4, 9]. В связи с этим индукторы интерферонов считаются одними из самых перспективных средств [4, 9]. На сегодняшний день некоторые из этих препаратов рассматриваются в качестве «альтернативной» противовирусной терапии гриппа ингибиторами нейраминидазы [10].
• РЕАЛИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА
По данным IMS Health, объем розничного коммерческого рынка противовирусных и иммуномодулирующих препара-тов1, применяемых при гриппе и других ОРВИ, по итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г. (МАТ'16) вырос по сравнению с предыдущим аналогичным периодом и составил около 34 млрд руб. в ценах конечного потребления (прирост +12,5% в рублях), или 111 млн упаковок (+3,0%) (рис. 1). Особенностью данного сегмента рынка является преобладание препаратов отечественного производства. На их долю приходится 92% в стоимостном выражении и 96% в натуральном от объема продаж всех ЛС данного сегмента (рис. 2). Большинство препаратов представлено на рынке в форме таблеток и капсул для приема внутрь, а также таблеток для рассасывания. Существенная доля приходится на суппозитории, в то время как другие лекарственные формы (назальные капли, сироп и др.) менее популярны (рис. 3). За рассмотренный период средняя розничная цена на противовирусные и иммуномодулирующие препараты в среднем составила 421 руб. за упаковку. По сравнению с предыдущим аналогичным периодом она выросла за счет повышения цен на препараты отечественного производства (рис. 4). В структуре потребления этой группы существенная доля продаж приходится на препараты на основе римантадина, а также интерферона альфа-2В — ЛС этого состава занимают существенную долю продаж в натуральном выражении (более 11%, рис. 5). В то же время наиболее перспективным на сегодняшний день для лечения ОРВИ считается применение препаратов нового класса — индукторов синтеза интерферонов [4, 9]. Самым востребованным в данной группе средств и, к слову, среди всех ЛС с противовирусной и иммуномодулиру-ющей активностью является препарат Кагоцел®. На его долю продаж приходится почти 17% данного сегмента рынка в рублях и порядка 22% в упаковках (рис. 5).
1 Учитывались объемы продаж препаратов АТС-групп J05A «Противовирусные препараты прямого действия» и L03A «Иммуностимуляторы», имеющих в качестве основного показания ОРВИ и грипп (экспертная выборка).
24 1б1201б1 PEMEiïUUM
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
рисуноЛз Долевое соотношение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, применяемых при гриппе и других ОРВИ, по лекарственным формам по итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г.
100
80
60
40
20
2,8 2,8 3,9
Доля про- Доля продаж, %, руб. даж, %, упак.
| | — таблетки | | — капсулы | | — таблетки
для рассасывания | | — суппозитории | | — капли назальные | | — сироп для детей □ — другие
Источник: розничный аудит IMS Health
0
рисунок 4 Средняя розничная цена на противовирусные и иммуномодулирующие препараты, применяемые при гриппе и других ОРВИ, руб.
600
500
400
300
200
100
540,8
526,7
359,4
421,1
391,1
Импортные Отечественные Все ЛС
□ — МАТ'15 □ — МАТ'16
Источник: розничный аудит IMS Health
0
По итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г. (МАТ'16) было продано 24,0 млн упаковок ЛС Кагоцел® на сумму около 5,7 млрд руб. в ценах конечного потребления. Как видно из таблицы, отрыв лидера рынка от ближайшего конкурента — Ингавирина представляется достаточно существенным: объем продаж ЛС Кагоцел® в натуральном выражении более чем в два раза превышает объем реализации последнего (табл. 3). Кагоцел® не только сохраняет, но и укрепляет свои позиции на рынке. Продажи этого препарата растут. Только за последние 4 года объем его реализации вырос в 1,6 раза в натуральном выражении и в 1,7 раза в стоимостном (рис. 6). Успех препарата Кагоцел® на рынке обусловлен прежде всего его свойствами. В основе механизма действия этого лекарственного препарата лежит способность индуцировать продукцию интерферонов. Кагоцел® вызывает образование в организме человека поздних ин-терферонов, являющихся смесью альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. При этом Кагоцел® вызывает продукцию интерферонов практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т- и В- лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробла-стах, эндотелиальных клетках. Важная
таблиц^з Топ-5 противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, применяемых при простуде и гриппе по итогам периода с апреля 2015 г. по март 2016 г.
Рейтинг Торговое Объем продаж, млн розн. руб. Объем продаж, млн упак.
наименование МАТ'15 МАТ'16 МАТ'15 МАТ'16
1 Кагоцел 5 533,4 5 712,4 23,9 24,0
2 Ингавирин 3 892,1 4 993,1 8,3 10,4
3 Эргоферон 2 228,4 3 184,9 7,5 9,6
4 Арбидол 3 604,1 2 864,2 11,5 9,1
5 Амиксин 1 889,1 2 292,8 2,7 3,2
Источник: розничный аудит IMS Health
особенность фармакологического действия ЛС Кагоцел® заключается в длительной циркуляции интерферонов в кровотоке — данный эффект сохраняется до 4—5 сут. [11]. Основным показанием к применению препарата является профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей в возрасте от 3 лет. Наибольшая
эффективность достигается при его назначении не позднее 4-го дня от начала острой инфекции. В профилактических целях препарат может применяться в любые сроки, в т. ч. и непосредственно после контакта с возбудителем инфекции [11]. Кроме того, он эффективен при лечении герпеса у взрослых [11, 12]. Важно отметить, что Кагоцел® при назначении в терапевтических дозах не
токсичен и не накапливается в организме. Препарат не обладает мутагенными и тератогенными свойствами, не канцерогенен и не обладает эмбриотоксичес-ким действием [11]. По химическому строению Кагоцел® представляет собой высокомолекулярное соединение — сополимер природного полифенола гос-сипола и карбоксиметилцеллюлозы. Такая молекула практически не проникает через гистогематический барьер и как полимерное лекарство реализует эффекты за счет воздействия на иммунные механизмы слизистой желудочно-кишечного тракта, в которой сосредоточено до 70% всех иммунокомпетентных клеток тела человека [13]. Препарат Кагоцел® имеет обширную доказательную базу: за период с 1994 по 2015 г. было проведено 15 исследований (из которых 9 были выполнены в рамках государственной регистрации препарата и добавления показаний в инструкцию). В общей сложности в них приняли участие почти 23 тыс. человек, но активное изучение этого ЛС продолжается [14].
В пострегистрационном периоде были инициированы исследования наблюда-
таблиц^4 Топ-5 препаратов розничного фармацевтического рынка по итогам 2015 г.
Рейтинг Торговое наименование Объем продаж, млн руб. Объем продаж, млн упак.
2014 2015 2014 2015
1 Эссенциале Н 7 737,5 6 983,6 9,1 6,2
2 Актовегин 5 854,1 5 988,3 8,0 7,2
3 Кагоцел 4 893,0 5 395,1 21,7 22,6
4 Кардиомагнил 4 016,7 4 934,3 20,7 20,0
5 Алфлутоп 4 301,8 4 433,0 2,6 2,1
Источник: розничный аудит IMS Health
26 1б1201б1 PEMEÜUUM
РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ РЫНКИ
тельного типа, самым крупным среди которых по количеству вовлеченных пациентов (около 20 тыс. человек) стало неинтервенционное наблюдательное исследование FLU-EE «Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике». Оно проводилось Международным обществом внутренней медицины (International Society of Internal Medicine, ISIM) при взаимодействии в Восточной Европе с Лигой содействия клиническим исследованиям и Евроазиатским обществом инфекционистов в период с ноября 2013 г. по январь 2015 г. Исследование было одобрено в ряде этических комитетов, в т. ч. Фрайбургским комитетом по этике (Германия), Независимым Междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований (Москва) и рядом других организаций [3]. В результате этого впервые в условиях амбулаторной практики было проанализировано лечение ОРВИ и гриппа для большого количества пациентов с охватом 202 медицинских центров (по данным промежуточного анализа) нескольких стран (Россия, Армения, Молдова и Грузия). В исследовании продемонстрирована эффективность ЛС Ка-гоцел® в динамике вне зависимости от времени назначения терапии, в т. ч. у лиц пожилого возраста [3].
2 Методические рекомендации для врачей «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А ^N1 для взрослых» от 30 июня 2009 г. №24-0/10/1-4053.
3 Приказ МЗ РФ от 29.01.2013 №724п.
4 Приказ МЗ РФ от 30.01.2013 №842н.
5 Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. №2724-р.
Препарат Кагоцел® рекомендован Министерством здравоохранения РФ для лечения средних и тяжелых форм гриппа, в т. ч. гриппа А НШ12. Препарат входит в стандарт специализированной медицинской помощи при гриппе средней3 и тяжелой4 степени тяжести. По ситуации на 2016 г. Кагоцел® включен в перечень ЖНВЛП, в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т. ч. лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, а также в минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необхо-
димых для оказания медицинской помощи5.
Кагоцел® — не только самый востребованный препарат на рынке противовирусных средств, но и самое популярное средство среди всех ЛС для лечения простуды и гриппа. Согласно данным IMS Health, по итогам 2015 г. Кагоцел® вошел в топ-3 самых продаваемых препаратов розничного фармацевтического рынка России (табл. 4). Закономерно, что Кагоцел признан средством №1 для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа по результатам голосования российских врачей в рамках премии «Russian Pharma Awards 2015».
ИСТОЧНИКИ
1. Сисин Е.И. Возбудители острых респираторных вирусных инфекций. Грипп. Сестринское дело, 2014, 2: 45-48.
2. Савенкова М.С. с соавт. Возможности противовирусной и иммуномодулирующей терапии в лечении гриппа, ОРВИ, герпес-вирусных инфекций. Пульмонология, 2014, 5.
3. Ситников И.Г. с соавт. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике: результаты промежуточного анализа неинтервенционного, открытого, проспективного, наблюдательного исследования. Лечащий врач, 2015, 9.
4. Кареткина Г.Н. Грипп, ОРВИ: проблемы профилактики и лечение. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение, 2015, 4.
5. Якимова С.С. Рациональная фармакотерапия и профилактика гриппа. Consilium Medicum, 13(11).
6. Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2.3117-13.
7. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. СПб: 2008.
8. Романцов М.Г. с соавт. Противовирусные препараты для лечения ОРВИ и гриппа у детей (клинический обзор). Медицинские науки. Фундаментальные исследования, 2010, 9.
9. Кареткина Г.Н. Грипп и ОРВИ: рациональная профилактика и лечение. Поликлиника, 2011, 4.
10. Шкадова М.Г. с соавт. К вопросу о клинике, диагностике, лечении гриппа и ОРВИ. Крымский терапевтический журнал, 2015, 4.
11. Инструкция по применению к препарату Кагоцел.
12. Исаков В.А. Эффективность препарата Кагоцел в терапии рецидивирующего простого герпеса. Terra Medica Nova. Инфекционные болезни, 2010, 2.
13. Мамлеев Р.Н. К вопросу о «токсичности» Кагоцела. Инфекционные заболевания, 2015, 1.
14. Перечень клинических исследований препарата Кагоцел. Ссылка: http://www.rusnano.com.
кроме того...
Минэкономразвития разработает предложения по легализации интернет-торговли лекарственными препаратами
К 11 июля 2016 г. Министерство промышленности и торговли, согласно поручению по итогам совещания у первого заместителя председателя правительства Игоря Шувалова, готовит поправки в нормативные акты, которые позволят узаконить дистанционную торговлю лекарственными средствами, а также алкоголем и продуктами питания. Дистанционная торговля (в т. ч. интернет-торговля) данными товарами в настоящее время в
России незаконна. Соответствующие ограничения предусмотрены постановлениями правительства №612 от 27.09.2007 и №55 от 1998 г. (в ред. от 23.12.2015). Министерство экономического развития последовательно выступает за либерализацию регулирования в данной сфере. По мнению представителей ведомства, это может положительно отразиться на уровне конкуренции на товарных рынках и стать одним из основных драйверов развития малого и среднего предпринимательства. Кроме того, полагают в министерстве, либерализация дистанционной торговли будет способствовать увеличению объемов экспорта российской продукции за рубеж. С критикой этой инициативы в разное время выступали Федеральная таможенная служба, Росалкоурегулирова-ние и ряд других ведомств.
