CC BY
133
Противотуберкулезная вакцинация в современных условиях: значение и проблемы
В.А. Аксенова1, Д.Т. Леви2, Е.В. Фонина1, Н.Н. Вундцеттель3
1 НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва
2 ФГУН «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Роспотребнадзора, Москва
3 ГУ «НЦ здоровья детей» РАМН, Москва
С 1993 года туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, требующей самого пристального внимания. Несмотря на то что это заболевание относится к числу излечиваемых, ежегодно регистрируется примерно 8 млн новых случаев и 2 млн смертей от туберкулеза. Главные компоненты Всемирной программы борьбы с туберкулезом - выявление больных этой инфекцией и иммунизация против нее [10, 11].
В настоящее время вакцинация препаратом БЦЖ завоевала признание во многих странах мира, включена в Расширенную программу иммунизации, предусмотрена календарями прививок в большинстве стран. По рекомендации ВОЗ вакцинацию осуществляют в первые дни рождения ребенка. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран [8]. В государствах, где заболеваемость туберкулезом невелика (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания и др.) и составляет около 10 на 100 тыс. населения, вакцинируют только лиц, входящих в группы риска. К сожалению, в России ситуация иная: показатели смертности от туберкулеза по-прежнему остаются высокими (2001 г. - 20,2 на 100 тыс. населения, 2002 - 2003 гг. - 21,8 и 2006 г. - 19). Ежегодно среди всех умерших
от инфекционных и паразитарных заболеваний доля умерших от туберкулеза достигает 80 - 85%. Из всех впервые выявленных случаев активного туберкулеза бациллярная форма составила в 2007 году 40% (47 239 человек, показатель заболеваемости - 33,15 на 100 тыс. населения).
На фоне общей неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране особенно остро стоит проблема борьбы с этой инфекцией у детей. Показатель заболеваемости в 90-х годах прошлого столетия составлял 7,5 на 100 тыс. детского населения (рис. 1), далее он постепенно возрастал, и к 2002 году достиг уже 15,9, а к 2006 - 16,4. В 2007 году заболело 3372 ребенка в возрасте до 14 лет (в среднем по стране -16,01 на 100 тыс. детского населения - на уровне предыдущего года). Среди детей до года заболеваемость составляет 7,21, в возрасте 1 - 2 лет -15,51, 3 - 6 лет - 22,56 на 100 тыс. детей соответствующих возрастных групп.
В структуре детской смертности от туберкулеза преобладают дети в возрасте до 3-х лет, не привитые вакциной БЦЖ (причем у детей до года показатель смертности максимально высок - 0,7 на 100 тыс.; рис. 2) [5].
Рисунок 1.
Заболеваемость детей туберкулезом (на 100 тыс. детского населения)
— 40
epid 2 (39).indd 40 ф 4/16/08 5:52:21 PM
Рисунок 2.
Смертность от туберкулеза среди детей и подростков (на 100 тыс. детского населения)
Возраст (лет)
Выросла также заболеваемость среди подростков - с 31,1 на 100 тыс. соответствующей возрастной группы в 2002 году до 36 - в 2006 и несколько снизилась в 2007 году (33,5 на 100 тыс. подростков; рис. 3).
С учетом наибольшей уязвимости в отношении туберкулеза детей мероприятия по борьбе с этой инфекцией в стране направлены на то, чтобы в максимально ранние сроки привить ребенка вакциной БЦЖ/БЦЖ-М. Доказано, что введение вакцины обеспечивает защиту от наиболее опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от ми-лиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), а это служит безусловным подтверждением необходимости вакцинации детей в раннем возрасте [1, 7]. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через шесть
недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения возбудителя туберкулеза, в снижении риска развития заболевания и реактивации процесса. Действенность вакцинации подтверждается тем, что заболеваемость туберкулезным менингитом детей за последние 30 лет снизилась в три раза: в 1976 году зарегистрировано 83 случая, в 2006 году - 27.
Таким образом, вакцинопрофилактика туберкулеза в современных условиях является актуальной и, несомненно, наиболее оправдана для детского населения.
Однако, несмотря на очевидную оправданность вакцинопрофилактики туберкулеза у детей, пристального внимания требует проблема вероятности возникновения поствакцинальных осложнений.
Рисунок 3.
Заболеваемость туберкулезом подростков (на 100 тыс. подросткового населения)
41
ер1и 2 (39).1пии 41 Ф 4/16/08 5:52:22 РМ
Исследование, проведенное в шести странах Европы, выявило существенные различия в отношении риска возникновения осложнений после введения вакцины - от очень низкого (0,001%) в Румынии и Германии до очень высокого (1,72%) - в Венгрии и Югославии. В некоторых странах частота поствакцинальных осложнений, в основном гнойных лимфаденитов, превышала 5 % [10]. Известно, что возможность проявления поствакцинальных осложнений в большей степени определяется состоянием здоровья прививаемого, а также характеристиками используемой вакциной и соблюдением техники проведения прививки.
Аттенуированный и стабилизированный штамм БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin) после успешной вакцинации во Франции был предложен разработчиками в 20-х годах прошлого столетия другим странам. Эти «отвивки» различались по реак-тогенности, на что было обращено внимание в 50-х годах. Объяснялось это длительным (более 30 лет) пассированием их в разных странах на питательных средах, которые различались между собой. В связи с этим ВОЗ рекомендовала стабилизировать биологическую активность дочерних штаммов (субштаммов) путем их лиофилизации и внедрения в производство препарата системы посевного материала. Показано, что субштаммы различаются между собой, в частности, по морфологии, реактогенности, связанной с остаточной вирулентностью, без которой невозможно внутриклеточное размножение БЦЖ и развитие иммунитета. Субштаммы разделяют на слабые, средние и сильные. Слабые имеют низкую реактогенность, но и низкие защитные свойства. Поэтому многие страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом предпочитают использовать вакцину из сильных штаммов, несмотря на значительный риск осложнений после вакцинации.
О реактогенности вакцин БЦЖ принято судить по числу гнойных лимфаденитов, регистрируемых после ее применения. Отечественные требования к российскому субштамму БЦЖ регламентируют частоту любых лимфаденитов (не только гнойных) менее 0,06%. Фактически этот показатель еще ниже - 0,03 - 0,04%.
В нашей стране частота регистрируемых осложнений значительно меньше, чем во многих странах. С одной стороны, это связано с хорошим качеством вакцины, которая приготовлена из субштамма со средней реактогенностью, но с иммуногенностью на уровне сильных штаммов. С другой стороны, на показатель частоты поствакцинальных осложнений оказывают значительное влияние недостатки в диагностике и мониторинге поствакцинальных осложнений.
Осложнения после введения вакцины БЦЖ возникали с самого начала ее применения. До 1962 года использовали пероральную вакцину БЦЖ, при этом в качестве осложнений описывались шейные лимфадениты, причем эти осложне-
ния носили распространенный характер и встречались в довоенные годы у значительного числа детей в разных городах СССР. Позже в качестве осложнений пероральной вакцины БЦЖ были описаны грануляционные отиты [4, 6].
Переход на введение вакцины накожным способом, а затем - внутрикожным изменил структуру поствакцинальных осложнений. По классификации, предложенной Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ в 1984 году, осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ, подразделяются на четыре категории:
• 1-я категория - локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
• 2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты);
• 3-я категория - диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;
• 4-я категория - пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи).
На базе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова с 1995 года функционирует Федеральный центр осложнений после введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. В Центре проводятся мониторинг и анализ всех случаев осложнений после введения туберкулезной вакцины.
По данным Центра, частота осложнений после введения противотуберкулезной вакцины в России с 2002 по 2003 год (по сведениям из 56 регионов) составила 20,3 на 100 тыс. привитых (после первичной вакцинации - 28,1 (0,028%), после 1-й ревакцинации - 6,1 (0,006%), после 2-й -4,4 (0,004%). При этом все осложнения носили в основном местный характер. Структура частоты осложнений после противотуберкулезной вакцинации из расчета на 100 тыс. привитых выглядела следующим образом: лимфадениты - 16,7 (0,017%), холодные абсцессы - 7,3 (0,007%), язвы - 0,3 (0,003%), инфильтраты - 0,2 (0,0002%), келоидные рубцы - 0,1 (0,0001%), остеиты -3,2 (0,003%), генерализованная БЦЖ-инфекция -0,2 (0,0002%).
Осложнения диагностируются у детей в различные сроки от момента введения туберкулезной вакцины. В первые 6 месяцев после прививки выявляется 68,7% осложнений, от 6 до 12 месяцев - 11,6%, через год и позже после прививки - 19,7%.
В целом в сравнении с 1995 годом частота пост-вакцинальных осложнений изменилась незначительно (21,1 - в 1995 г. и 20,3 - в 2002 - 2003 гг.). Поствакцинальные лимфадениты у детей, привитых в родильном доме, отмечаются в 2 раза чаще, чем у детей, вакцинированных в поликлинике (77,1 и 37% случаев соответственно), а холодные абсцес-
— 42
epid 2 (39).indd 42 ф 4/16/08 5:52:22 PM
сы - в 3,3 раза реже, чем у привитых в поликлинике (19,1 и 63% случаев соответственно).
Нам не удалось выявить существенного влияния числа жизнеспособных клеток в прививочной дозе и показателя дисперсности препарата на вид и степень развития нежелательных реакций и осложнений после вакцинации у детей. В то же время риск возникновения осложнений снижался в два раза при использовании вакцины БЦЖ-М, по сравнению с вакциной БЦЖ.
Наибольшое число детей (42,3%) с поствакци-нальными осложнениями имело патологию до прививки и в момент развития реакции на иммунизацию. Дети с патологией в постнатальном периоде, которые не вакцинировались в родильном доме в связи с медицинскими противопоказаниями (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция), а также дети с неспецифическими заболеваниями, перенесенными до прививки или в момент развития местной прививочной реакции (острые инфекционные заболевания, анемия, рахит, экссудативно-катаральный диатез и другие аллергические проявления, поражения центральной нервной системы и т.д.), причислены к группе риска развития осложнений после прививки против туберкулеза. Таких детей необходимо вакцинировать препаратом для щадящей иммунизации - БЦЖ-М. Однако на практике 87,6% детей этой группы было привито вакциной БЦЖ.
Среди детей с осложнениями после вакцинации в поликлинике было в два раза больше детей, имевших сопутствующую патологию, чем среди привитых в родильном доме или среди ревакци-нированных. Следует отметить, что в поликлинике вакцинируют в основном детей, имевших противопоказания к вакцинации в период новорожденнос-ти. Поскольку реакция на введение «живой» вакцины является своего рода «малой болезнью», велика вероятность того, что сопутствующая патология способствует возникновению поствакцинальных осложнений.
Поствакцинальные осложнения у другой большой группы детей (37,8%) обусловлены нарушением техники внутрикожного введения вакцины, что может быть устранено при соблюдении требований, предъявляемых к медицинскому персоналу, проводящему прививку.
Известно, что холодные абсцессы обычно являются следствием нарушения техники внут-рикожного введения вакцины. Как показано выше, осложнения в виде холодных абсцессов у детей, которых привили в поликлинике, по сравнению с вакцинированными в роддомах встречаются в 3,3 раза чаще. Это свидетельствует о более низкой подготовке медперсонала в поликлиниках. Поэтому важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза.
Несмотря на преобладание местных поствакцинальных осложнений, в последние годы участились случаи тяжелых генерализованных осложнений, преимущественно с поражением костной системы. Так, по сравнению с 1995 годом их число в 2005 году выросло с 0,5 до 10,3% от общего числа осложнений. Существует мнение, что в настоящее время происходит гипердиагностика поствакцинальных осложнений с поражением костной системы, обусловленная тем, что в эту группу входят дети с костно-суставным туберкулезом. Нами проанализированы данные из 36 территорий Российской Федерации, где четко определяется тенденция к росту поствакцинальных осложнений, затрагивающих костную систему. С 2003 - 2004 годов зарегистрировано 43 случая БЦЖ-оститов, это почти в два раза больше, чем за предыдущие три года. За эти годы сокращения случаев костного туберкулеза у детей младшего возраста не наблюдается, а в возрастной категории от 0 - 2-х лет показатель заболеваемости туберкулезом увеличился в два раза, что можно частично объяснить невозможностью выявления БЦЖ-этиологии костного процесса.
Диагностика БЦЖ-оститов до настоящего времени остается сложной, прежде всего из-за особенностей течения болезни и трудности лабораторного подтверждения возбудителя, идентификация которого требует исследований, доступных не всем лабораториям. Отсюда отсутствие гарантии достоверности получаемых результатов. Это обусловлено не только техническим обеспечением лабораторных исследований, но и свойствами микобактерий, жизнеспособность которых снижается под действием ранее принимавшихся антибактериальных препаратов.
Так как же поставить диагноз «БЦЖ-остит»?
Основанием для постановки диагноза «БЦЖ-остит» следует считать один из трех признаков при наличии всех критериев.
Признаки:
а) выделение микобактерий БЦЖ из костного очага (диагноз не вызывает сомнений);
б) выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из костного очага;
в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.
Критерии:
• документально подтвержденный факт прививки вакциной БЦЖ ребенка младше 3-х лет;
• отсутствие контакта с туберкулезным больным;
• несоответствие обширной деструкции кости при рентгенографическом обследовании спокойному, малосимптомному течению процесса;
• отсутствие локального процесса в легких и других органах.
Часто возникает вопрос, можно ли поставить диагноз «БЦЖ-остит», только опираясь на вышеприведенные признаки и критерии, ведь дан-
Ф
43
ер1и 2 (39).1пии 43 Ф 4/16/08 5:52:22 РМ
ный диагноз дает матери право на определенные льготы, соответственно, возникает юридическая сторона данной проблемы. Ответ на этот вопрос, как правило, решается коллегиально, с привлечением для консультации различных специалистов. При этом рассматриваются возможные причины возникновения осложнения. Так, нередки случаи БЦЖ-оститов с поражением костей стопы (около 11% из числа всех случаев БЦЖ-оститов). Это дает основание думать о нарушении инструкции по применению вакцины, то есть о проведении других манипуляций в день вакцинации (в частности, забора крови для проведения исследования на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз), что категорически запрещено.
Анализ результатов расследований всех случаев осложнений БЦЖ с поражением костной системы позволил нам сделать следующее заключение о причинах роста их числа:
1) нарушение инструкции по применению препарата (в инструкции указано, что проведение ребенку любых парентеральных манипуляций в день вакцинации БЦЖ запрещается, однако расследование случаев остита показало, что этот запрет нарушается);
2) иммунизация детей из групп риска препаратом БЦЖ вместо вакцины для щадящей иммунизации - БЦЖ-М;
3) увеличение числа соматических и гинекологических заболеваний у женщин, патологическое течение беременности и родов;
5) улучшение системы мониторинга поствакцинальных осложнений.
В течение последних десятилетий появилось много работ, посвященных влиянию различных заболеваний матери на здоровье новорожденного. Сложившаяся ситуация существенно увеличивает риск развития поствакцинальных реакций и осложнений у новорожденного и требует более тщательного подхода к оценке состояния его здоровья перед вакцинацией против туберкулеза.
Статистические данные всего мира свидетельствуют о том, что частота БЦЖ-оститов тем выше, чем более совершенны системы национального учета поствакцинальных осложнений, уровень профилактической работы. В Российской Федерации единый статистический учет осложнений противотуберкулезной вакцинации в рамках самостоятельной диспансерной группы был введен лишь с
2003 года (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.). По впервые приведенным статистическим данным, частота осложнений после вакцинации препаратом БЦЖ, затрагивающих костную систему, в России составляла 0,3 на 100 тыс. вакцинированных, однако при улучшении мониторинга этот показатель возрос и стал соответствовать европейскому. Так, по данным Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, показатель частоты случаев БЦЖ-оститов в регионах Российской Федерации
(диагноз поставлен на основании международных критериев) колеблется от 1,9 до 21,7 на 100 тыс. вакцинированных [3].
Реактогенность противотуберкулезных вакцин (БЦЖ или БЦЖ-М) - это наименее вероятная причина увеличения числа оститов, так как технология приготовления препаратов не изменилась и случаи осложнений возникают при использовании различных, не совпадающих между собой серий вакцин. Следует отметить, что с 1982 года по настоящее время для приготовления вакцины в нашей стране используется один и тот же лиофильно высушенный посевной материал, который хранится в ФГУН «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Роспотребнадзора и дважды в год рассылается в адрес производителей. Серия вакцины БЦЖ или БЦЖ-М готовится из культуры 4-го или (реже) 5-го пассажа, чтобы не успели измениться свойства субштамма БЦЖ. Не менялась за это время и технология приготовления препарата. Однако в 80 - 90-е годы прошлого столетия отмечались единичные случаи остеита, а в наши дни частота этого вида осложнений на прививку увеличилась более чем в 10 раз [9].
О влиянии изменения технологии приготовления вакцины БЦЖ и используемого штамма на количество остеитов после вакцинации свидетельствует целый ряд примеров. Так, в Финляндии и Швеции до 1971 года отмечались единичные случаи остеитов. Замена использовавшейся в этих странах вакцины БЦЖ, изготовленной в Швеции из штамма «Гетеборг», на вакцину БЦЖ из того же штамма, изготовленную в Дании, привела к тому, что число остеитов в этих странах увеличилось до 34 и 20 на 100 тыс. вакцинированных соответственно. В Чехословакии при использовании жидкой вакцины с коротким сроком хранения из субштамма «Прага» не отмечалось случаев остеита. Замена вакцины БЦЖ на лиофильно высушенную советскую вакцину БЦЖ привела к тому, что с 1982 по 1985 год было выявлено 35 случаев остеитов. С 1986 года в этой стране стали использовать половинную дозу советской вакцины БЦЖ. Случаев остеитов отмечено не было.
Одним из факторов, которые могут привести к увеличению числа осложнений, является количество жизнеспособных клеток в прививочной дозе. Мы провели ретроспективное изучение корреляции показателя жизнеспособности серий вакцины БЦЖ с частотой поствакцинальных осложнений. Несмотря на то что не удалось обнаружить прямой корреляции между этими двумя факторами, было принято решение снизить нижний и верхний лимит жизнеспособных клеток в одной прививочной дозе вакцины БЦЖ-М и верхний лимит - в вакцине БЦЖ. Это решение было обосновано результатами изучения защитного действия различных доз препаратов в эксперименте.
Один из наиболее спорных вопросов во фти-зиопедиатрии - совместимость противотуберкулезной вакцины и вакцины против гепатита В.
— 44
еріи 2 (39).іпии 44 Ф 4/16/08 5:52:22 РМ
Сторонники более позднего проведения прививки против гепатита В связывают увеличение частоты осложнений на вакцинацию БЦЖ новорожденных при сочетании ее с прививкой против гепатита В. Специально проведенное в России исследование показало, что в группе новорожденных, привитых против гепатита В и БЦЖ, частота осложнений, размеры реакций Манту и вакцинального рубчика не отличались от таковых в группе детей, привитых БЦЖ в периоде новорожденности и против гепатита В в возрасте 3-х месяцев. Тем не менее не прекращаются утверждения, что после введения в 2002 году в Календарь прививок иммунизации против гепатита В всех новорожденных в роддоме произошел рост частоты осложнений после введения препарата БЦЖ.
Приказом Минздравсоцразвития России от 30 октября 2007 г. № 673 внесены изменения в Приказ Минздрава России от 27 июля 2001 года № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В частности, рекомендации в отношении прививок против туберкулеза даны в следующей редакции:
«2. Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.
Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет.
В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация
против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет».
Увеличение показателя частоты осложнений на вакцинацию против туберкулеза можно частично объяснить повышением качества учета осложнений БЦЖ после издания приказов Минздрава России от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и от 13 февраля
2004 года № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».
Отдельную проблему во фтизиатрии представляют медицинские отводы новорожденных от вакцинации. Нами проанализировано количество медицинских отводов в роддомах Московской области с 2001 по 2007 год (рис. 4) и отмечено их увеличение с 2525 (5,4%) до 3682 (6%). Неуклонно растет количество невакцинированных до года детей. Так, в Московской области за этот же период количество невакцинированных детей увеличилось с 617 в 2001 году до 1600 в 2007 (с 1,3 до 3%). В 2007 году из 1600 детей - 336 не были вакцинированы из-за отказа родителей, 230 - в связи с ВИЧ-инфицированием (рис. 5). Численность детей, не вакцинированных по причине отказа родителей от вакцинации, держится приблизительно на одном уровне в течение трех лет, а в последние два года - имеет тенденцию к снижению. Количество же медицинских отводов в Московской области, связанных с ВИЧ-инфекцией, неуклонно растет с каждым годом. Аналогичная ситуация происходит и по России в целом. Так, в 1999 году зарегистрировано 416 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в 2003 - 5702, в 2004 - 6323, а в 2005 - 6639 и в 2006 - 6938 детей.
В связи с ростом ВИЧ-инфицированных женщин отмечается увеличение числа детей, рожденных
Рисунок 4.
Число медицинских отводов новорожденных от прививки против туберкулеза (в абс. числах)
5000
4000 —
3000 —
2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Годы
45
ер1и 2 (39).1пии 45 Ф 4/16/08 5:52:23 РМ
Рисунок 5.
Структура медицинских отводов от прививок (в %)
с ВИЧ-инфекцией, и более актуальным становится вопрос о вакцинации против туберкулеза детей с данной патологией. Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей, сведения о ВИЧ-инфицировании которых были получены уже после введения вакцины БЦЖ. У некоторых из этих детей были высеяны микобактерии бычьего вида. Правда, остается неясным, относятся ли эти бактерии к БЦЖ или являются результатом инфицирования вирулентными M. bovis вне зависимости от вакцинации. Случаи диссеминированных БЦЖ-итов наблюдаются редко, особенно с учетом очень большого числа детей, вакцинируемых БЦЖ ежегодно. Одним из объяснений возникновения этих осложнений может быть то, что вакцина БЦЖ - это живая вакцина, однако наиболее вероятными причинами представляются неправильный отбор и неверная трактовка осложнений, якобы связанных с вакциной БЦЖ. Последнее касается прежде всего стран Африки, где многие тысячи ВИЧ-инфицированных детей ежегодно вакцинируются БЦЖ. По материалам ряда исследований, введение вакцины БЦЖ не повышает частоту осложнений у ВИЧ-положитель-ных детей по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Эти наблюдения позволяют надеяться на существование временного промежутка, в течение которого возможна безопасная вакцинация БЦЖ новорожденных, пока у них не развился иммунодефицит, существенно повышающий опасность возникновения диссеминированного БЦЖ-ита. В связи с этим согласно рекомендациям ВОЗ вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. С другой стороны, генерализованная БЦЖ-инфекция исторически была болезнью младенцев, но случаи заболевания теперь встречаются у взрослых и более старших детей, коинфици-рованных ВИЧ. Случаи заболевания отмечались также после ревакцинации людей, у которых была анергия после первоначального применения вакцины БЦЖ. Генерализованная БЦЖ-инфекция после прививки живой вакциной рассматривает-
ся как следствие сниженного иммунитета у ребенка вне связи с ВИЧ-инфекцией.
В связи с возникшей тяжелой эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в мире, необходимостью в вакцинировании детей раннего возраста, проблемой поствакцинальных осложнений и увеличением численности детей, рожденных с ВИЧ-инфекцией, и в целях улучшения качества вакцинации в ряде стран, включая Россию, ведутся исследования по разработке новых вакцин против туберкулеза. Предлагаются методы изготовления рекомбинантных вакцин, основанные на стабильной интродукции и экспрессии соответствующих протективных антигенов M. tuberculosis в бактерию БЦЖ. Другая теоретически перспективная стратегия создания новых аттенуированных вакцинных штаммов - идентификация в структурах M. tuberculosis генов, ответственных за вирулентность (кроме уже отсутствующих в БЦЖ антигенов ESAT6 и CFP10), и их устранение. Достижения рекомбинантной ДНК-технологии позволяют допустить возможность создания вакцин, не вызывающих кожных реакций на туберкулин. Это дает возможность повысить диагностическую ценность последнего и своевременно выявлять момент инфицирования микобактериями туберкулеза. В настоящее время в нашей стране завершается работа по созданию препарата, способного дифференцировать поствакцинальную и инфекционную кожную ГЗТ (реакция гиперчувствительности замедленного типа).
Распространение ВИЧ-инфекции заставляет пересмотреть отношение к использованию живых вакцин у лиц с дефицитным иммунитетом. Одним из решений данной проблемы может быть создание с помощью молекулярно-генетической технологии «ауксотрофных» БЦЖ, или M. tuberculosis. Так называются мутанты, лишенные одного или нескольких ферментов, необходимых для размножения бактерий в течение продолжительного времени. Многие исследователи считают перспективным создание субъединичных вакцин на основе отдельных антигенов микобактерий с использованием современных адъювантов [12].
epid 2 (39).indd 46
4/16/08 5:52:23 PM
Заключение
Специфическая профилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания и приводит к снижению показателей детской смертности в России.
Первичная вакцинация против туберкулеза в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации в стране показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения. Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа до вероятного инфицирования ребенка, так и с возможностью избежать поствак-цинальных осложнений, связанных с общесоматической патологией.
Поствакцинальные осложнения могут быть сокращены при адекватной оценке состояния здо-
ровья прививаемого и соблюдении техники проведения прививки.
Детей из групп риска необходимо вакцинировать препаратом для щадящей иммунизации -БЦЖ-М. Однако на практике 87,6% детей этой группы было привито вакциной БЦЖ.
Рост осложнений в результате вакцинации БЦЖ, затрагивающих костную систему, отмеченный в последние пять лет, в основном объясняется улучшением в стране системы мониторинга поствакци-нальных осложнений.
В Российской Федерации отмечаются значительное увеличение ВИЧ-инфицированных женщин и как следствие - рост детей, рожденных с данной патологией, что требует пересмотра Календаря прививок и индивидуального подхода к противотуберкулезной вакцинации этой группы детей. ш
Литература
Аксенова В.А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: Дис. ... д.м.н. - М., 1993. С. 273.
Еремеев В.В. Иммуногенные и протективные свойства компонентов микобактерий для включения в состав противотуберкулезных вакцин нового поколения: Дис. ... д.м.н. - 2005.
Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю., Ватутина В.В. и др. БЦЖ-оститы у детей // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 1. С. 21 - 24. Фомичева Н.И., Хижняк Т.А., Дышко М.В. и др. Проблемы дифференциальной диагностики осложнений вакцинации БЦЖ // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 5. С. 14 - 16.
Чеботарева А.А. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулеза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. № 1. С. 3 - 6.
6. Цимблер И.В. Туберкулез у детей. - М., 1955. С. 286.
7. Expanded Programme on Immunisation. Global Advisory Group (1990) // Part II. Wkly Epidemiol. Rec. 1991. V. 66. P 9 - 12.
8. lidirin I., Sapan N., Cavucsoglu B. Coparison of BCG vaccination at birth and third month of life // Arch. Dis. Child. 1992. V. 67. P. 80 - 82.
9. Kroger L., Korppi M., Brander E. et al. Osteitis after newborn vaccination with three different bacillus Calmette Guerin vaccines: 29 years of experience // The Pediatric Infectious Diseases. 1994. № 13. P 113 - 116.
10. Milstien J., Gibson J. Guality control of BCG vaccines by the WHO: a review of factors that may influence vaccine effectivenessand safety // Bul. Wid Hith Org. 1989. V. 68. P. 93 - 108.
11. Sudre P. et al. Tuberculosis in the present time // WHO/ Tub. 1991. P. 158.
12. Vitkova E., Galliova J., Krepela K. et al. Adverse reactions to BCG // Cent. Eur. J. Public. Health. 1999. № 3 (3). P. 138 - 141.
Календари профилактических прививок Великобритании, Германии и Франции
В Великобритании (Англия, Шотландия, Уэльс) и Северной Ирландии Календарь профилактических прививок рекомендуется Департаменту здравоохранения независимым Объединенным комитетом по вакцинации и иммунизации УШ), который обобщает мнения специалистов и проводит всестороннюю, открытую, систематическую экспертизу информации по проблемам иммунизации, поступающей от широкого круга источников.
Таблица 1.
Действующий в Великобритании Календарь иммунизации детей
3
Возраст Рутинная (вакцины) Для групп риска (вакцины)
Новорожденный, 1, 2, 12 месяцев Против гепатита В (если родился от матери, инфицированной вирусом гепатита В)
Новорожденный и до 12 месяцев БЦЖ (для лиц из групп риска)
2 месяца Дифтерийно-столбнячно-ацеллюлярная коклюшная (ДСаК)/инактивированная полиомиелитная (ИПВ)/против гемофильной инфекции типа Ь (нЬ) и конъюгированная пневомококковая (КПВ) вакцины
3 месяца ДСаК/ИПВ^^ и против менингококка С
4 месяца ДСаК/ИПВ^^ и против менингококка С, КПВ
47
epid 2 (39).indd 47 ф 4/16/08 5:52:23 PM
