CC BY
20
Материалы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых-медиков с международным участием «Трансляционная медицина: возможное и реальное» в рамках VII Международного научного конгресса «Глобалистика-2023»
Противоположности притягиваются: инсулинома у пациента с сахарным диабетом 1 типа
Анциферова Д.М.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы», 125284, г. Москва, Российская Федерация Opposites attract: insulinoma in a patient with type 1 diabetes mellitus Antsiferova D.M.
Botkin Hospital, 125284, Moscow, Russian Federation
Гипогликемии у пациента с сахарным диабетом (СД) чаще всего обусловлены нерациональной инсулинотерапией. Ситуация, когда пациент с верифицированным диагнозом СД 1-го типа (СД1) с течением времени перестает вводить инсулин и при этом испытывает гипогликемии, заставляет задуматься о редком феномене развития инсулиномы, несмотря на наличие СД1. Компьютерная томография может быть недостаточно чувствительной для диагностики инсулиномы, тогда как эндоскопическое ультразвуковое исследование служит «золотым стандартом» топической диагностики. В данном клиническом случае продемонстрирована верификация множественных инсулином поджелудочной железы у пациента с СД1 и выбор дальнейшего максимально органосохраняющего метода хирургического лечения с учетом молодого возраста пациента и диффузного расположения выявленных мелких объемных образований в ткани поджелудочной железы.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа; инсулинома; эндо-УЗИ; гипогликемия; клинический случай
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Анциферова Д.М. Противоположности притягиваются: инсулинома у пациента с сахарным диабетом 1 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 2. C. 117-119. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-117-119
Статья поступила в редакцию 26.04.2023. Принята в печать 01.06.2023.
Irrational insulin therapy is the main reason causing hypoglycemia in a patient with diabetes mellitus. The underlying cause for the development of hypoglycemia in a patient with type 1 diabetes mellitus who stopped injecting over the time may be the rare phenomenon of insulinoma, despite the presence of type 1 diabetes. Computed tomography may not be sensitive enough for diagnosing insulinoma, while endosonography is the gold standard for the topical diagnostics. In this clinical case, the verification of multiple pancreatic insulinomas in a patient with type 1 diabetes mellitus was demonstrated. Taking into account the young age of the patient and the diffuse location of the detected small volumetric formations in the pancreatic tissue maximally organ-preserving method of surgical treatment has been chosen.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. Том 12, № 2, 2023
117
Keywords: type 1 diabetes mellitus; insulinoma; endosonography; hypoglycemia; clinical case
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
For citation: Antsiferova D.M. Opposites attract: insulinoma in a patient with type 1 diabetes mellitus. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2023; 12 (2): 117-9.
DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-2-117-119 (in Russian)
Received 26.04.2023. Accepted 01.06.2023.
Инсупинома - редкая нейроэндокринная опухоль, обычно располагающаяся в поджелудочной железе, чаще всего доброкачественная и в 90% случаев солитарная. Из-за медленного развития клинических симптомов диагностика может быть несвоевременной, особенно у пациентов с сахарным диабетом (СД). Сохранение эпизодов гипогликемий у пациентов с СД после отмены сахароснижающей терапии может быть результатом развития инсулиномы, как показано ниже.
Клинический случай
В феврале 2023 г. в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ поступил пациент [возраст - 39 лет, длительность СД 1-го типа (СД1) - 5 лет] с жалобами на частые гипогликемические состояния.
В мае 2017 г. впервые было зафиксировано повышение гликемии до 13,1 ммоль/л, глюкозурия 28 ммоль/л, кетоновые тела в моче отрицательные, С-пептид 1,15 нг/мл, гликированный гемоглобин 10%, антитела к GAD >2000 ед/мл (<10), титр антител к ß-клеткам поджелудочной железы 1:256 (<1:4), антитела к инсулину 1,18 ед/мл (<10). Был установлен диагноз СД1 и инициирована базис-болюсная инсулинотерапия.
С учетом избыточной массы тела в декабре 2017 г. врачом-эндокринологом был рекомендован прием метформина по 850-1000 мг 2 раза в день в дополнение к инсулинотерапии, который пациент принимал по февраль 2022 г. Тогда же, в декабре 2017 г., пациент стал отмечать частое развитие гипогликемических состояний, в связи с чем неоднократно самостоятельно прекращал инъекции базального инсулина.
В феврале 2022 г. врачом-эндокринологом в поликлинике по месту жительства метформин был отменен и рекомендовано возобновление базис-болюсной инсулинотерапии. Однако в связи с частыми гипогликемиями (до 2,6 ммоль/л), преимущественно в ночное время, самостоятельно прекратил использование базального инсулина.
При поступлении в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ терапия была представлена нерегулярными инъекциями инсулина аспарт ультракороткого действия. Обращала внимание избыточная масса тела пациента с наличием абдоминального ожирения (индекс массы тела 30,4 кг/м2).
В ходе госпитализации на фоне отсутствия сахароснижающей терапии отмечалось неоднократное снижение гликемии (минимально до 2,0 ммоль/л в ночное время). Было заподозрено наличие эндогенного гиперинсулинизма. До начала пробы с голоданием: гликемия - 3,24 ммоль/л, уровень инсулина - 21,12 мкМЕ/мл (1,9-23), С-пептид - 3,1 нг/мл. Через 2,5 ч: гликемия - 1,85 ммоль/л, уровень инсулина - 12,8 мкМЕ/мл, С-пептид - 2,34 нг/мл. Учитывая уровень инсулина (12,8 мкМЕ/мл) при гипогликемии, высокое соотношение инсулин/глюкоза (>0,4), отсутствие адекватного подавления секреции инсулина в ходе пробы с голоданием, результат теста - положительный.
По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной тмографии (КТ) органов брюшной полости определялись умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы. По результатам эндоскопического УЗИ в области перешейка поджелудочной железы ближе к крючковидному отростку визуализируется объемное образование 13x12 мм, изо-эхогенное, с четкими ровными контурами, однородной структуры, с тонкой гиперэхогенной капсулой. В теле поджелудочной
Эндоскопическое ультразвуковое исследование: А - объемное образование в области перешейка поджелудочной железы; Б - множественные образования в теле поджелудочной железы
118
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
железы визуализируются множественные аналогичные по эхоструктуре образования округлой формы от 2 до 5 мм в диаметре (см. рисунок). Дополнительное проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской КТ с 68Ga-DOTA-TATE неэффективно в связи с невозможностью визуализации образований размером <6 мм.
Проведенные обследования позволили верифицировать эндогенный гиперинсулинизм, множественные инсулиномы головки и тела поджелудочной железы.
Принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме удаления тела и хвоста железы с попыткой резекции образования головки и сохранением ее части. При возникновении технических сложностей будет проведена тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует редкое выявление множественных инсулином у пациента с СД1. Постепенное снижение потребности в препаратах экзогенного инсулина в сочетании с рецидивирующими гипогликемиями позволило предположить этот диагноз. КТ может быть недостаточно чувствительной для диагностики инсулиномы, особенно при ее небольших размерах, поэтому при наличии положительной пробы с голоданием показано проведение эндоскопического УЗИ. Этот пример наглядно демонстрирует неожиданную возможную причину рецидивирующих гипогликемий у пациента с СД1.
Сведения об авторе
Анциферова Дарья Михайловна (Daria M. Antsiferova) - врач-ординатор направления «Эндокринология» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: cifrenda@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3920-5914
Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: parlodel@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1949-914X
Применение комплексной медицинской реабилитации при химиотерапевтическом лечении у пациента с метаболическим синдромом. Клинический случай
Ковалева Н.И., Оздоева З.Б._
Клиника имени профессора Ю.Н. Касаткина, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
The use of complex medical rehabilitation during chemotherapeutic treatment in a patient with metabolic syndrome (а clinical case)
Kovaleva N.I., Ozdoeva Z.B.
Clinic named after Professor Yu.N. Kasatkin, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
Комплексная медицинская реабилитация - важная и наиболее физиологичная составляющая патогенетического лечения и реабилитации при онкологических заболеваниях. Основная цель лечебного питания - снятие явлений интоксикации, восполнение энергетических и сбалансированных биохимических потребностей организма. В ходе клинического исследования на фоне приема белкового коктейля было отмечено улучшение показателей крови, без применения стимуляторов гемопоэза, а также общего состояния пациентов. Применение комплексной медицинской реабилитации при химиотерапевтическом лечении у пациентов с метаболическим синдромом позволяет переносить курсы химиотерапии с наименьшими побочными эффектами.
Ключевые слова: лечебное питание; метаболический синдром; полихимиотерапия; стимуляторы гемопоэза; медицинская реабилитация; физиотерапия; клинический случай
эндокринология: новости, мнения, обучение. Том 12, № 2, 2023
119
