CC BY
19
Противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет у детей с системными заболеваниями соединительной ткани
Г. В. Васильева, М. П. Костинов, Г. А. Лыскина, О. О. Магаршак, О. В. Слатинова
ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Проведена ретроспективная оценка напряженности поствакцинального противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у детей в возрасте от 4-х до 17 лет с системными заболеваниями соединительной ткани в различные сроки после завершения первичного курса вакцинации против дифтерии и столбняка. Выявлено супрессивное влияние глюко-кортикоидов и цитостатиков на сохранение специфического иммунитета к дифтерийному анатоксину и сохранение высоких титров антител к столбнячному анатоксину в различные сроки после введения последней ревакцинирующей дозы. Ключевые слова: системные заболевания соединительной ткани, системная красная волчанка, склеродермия, дермато-миазит, системный васкулит, поствакцинальный иммунитет
Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) — это истинные системные ревматические заболевания, при которых отмечается воспалительное Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ= — это истинные ревматические заболевания, при которых отмечается воспалительное или дегенеративное поражение различных типов соединительной ткани, как плотнооформленной, так и специальных ее видов. Изучение этой терапевтической проблемы началось более полувека назад, когда К1етрегег и др. (1942 г.) выявил общий морфологический элемент этих заболеваний — фибриноидный некроз. Наиболее часто среди болезней этой группы у детей встречается системная красная волчанка (СКВ), ювенильный дер-матомиозит (ЮДМ), склеродермия (СД), неспецифический аортоартериит (НАА), узелковый полиартериит (УП) и прочие системные васкулиты (СВ) [1]. Можно предположить, что у детей с СЗСТ, как и при другой хронической патологии, уровни поствакцинальных антител (АТ= могут регистрироваться в более низких значениях, чем у их практически здоровых сверстников. Факторами, способствующими снижению защитных уровней АТ у детей с системными заболеваниями, могут быть, с одной стороны — длительное применение глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков (ЦС), и естественное снижение титров АТ — с другой стороны [2, 3]. Необходимость защиты таких пациентов от управляемых детских инфекций вызвана тем, что дети, страдающие СЗСТ, находясь на активной иммуносупрес-сивной терапии, относятся к группе риска по вероятно тяжелому течению дифтерии и столбняка в случае их инфицирования. В литературе имеются сообщения об изучении поствакцинального иммунитета у ограниченного контингента детей с ревматической патологией при определенных нозологических формах, таких как ювенильный ревматоидный артрит, системная склеродермия [4]. Принимая во внимание большое нозологическое разнообразие ревматических заболеваний, представляет интерес изучение состояния поствакцинального противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у детей, вакцинированных до начала заболевания, в частности, у детей с СКВ — наиболее тяжелой и часто встречающейся в детском возрасте ревматической патологией. В связи с вышесказанным, целью настоящего исследования явился анализ напряженности специфического иммунного ответа с учетом длительности сроков, прошедших с момента послед-
ней ревакцинации АКДС, АДС или АДС-м у детей с различными формами СЗСТ.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 130 детей в возрасте от 4-х до 17 лет, из них 41 ребенок страдал системной красной волчанкой, 59 — склеродермией, 17 — ювенильным дерматомиозитом и 13 — системными васкулитами. Анализ прививочного анамнеза показал, что 51 ребенок (45,3%) получил первичный курс вакцинации и ревакцинации против дифтерии и столбняка не более 5-ти лет назад. У 79 детей (54,7%= с момента последнего введения вакцины прошло более 5 лет. Следует отметить, что в связи с тяжестью заболевания все дети на момент исследования находились на стационарном лечении в клинике детских болезней ММА им. И. М. Сеченова на базе Всероссийского консультативно-диагностического Центра по диффузным болезням соединительной ткани и системным васкулитам. При выписке из стационара с согласия родителей был произведен забор крови для определения уровня антител к дифтерийному (ДА) и столбнячному (СА= анатоксинам. Уровни противодифтерийных и противостолбнячных антител определяли методом РПГА по общепринятой методике. Интерпретация значений титров АТ производилась в антилогарифмы с основанием 2 (1одс). Условно значения титров АТ были распределены следующим образом: низкие (1:40 — 1:160), средние (1 : 320 — 1 : 640) и высокие (1 : 1280 и выше). Защитным титром АТ к ДА и СА считали значения 1 : 40 и выше. При регистрации титров АТ значения менее 1 : 40 расценивались нами как серонегативные, причем сыворотки всех детей со значениями титров АТ 1 : 40 повторно исследовались для подтверждения полученных результатов. Все материалы были обработаны статистическими методами.
Результаты и их обсуждение
При анализе полученных данных выявлено, что у больных СКВ, вакцинированных менее 5 лет назад у 9,1% детей не определялись АТ к ДА в защитных титрах, а низкие и средние титры АТ регистрировались в равных количествах у 36,4% обследованных, и высокие значения титров АТ — у 18,1% детей. В отдаленные сроки после вакцинации (более 5 лет= это соотношение изменилось, и серонегативными оказались более трети (36,6%= обследованных. Количество
дкгские инфекции 3 • 2004
9
Таблица 1. Уровни противодифтерийных и противостолбнячных АТ у детей с СЗСТ и СВ в различные сроки после вакцинации
Нозология < 5 лет > 5 лет
Уровень противодифтерийных АТ Уровень противостолбнячных АТ Число больных Уровень противодифтерийных АТ Уровень противостолбнячных АТ
СГТ 1од2 СГТ СГТ 1од2 СГТ СГТ 1од2 СГТ СГТ 1од2 СГТ
СКВ, п = 11 1 : 262 8,03 ± 0,38 1 : 1960 10,94 ± 0,10 30 1 : 108 6,75 ± 0,31 1 : 1780 10,80 ± 0,18
СД, п = 28 1 :1025 10,04 ± 0,33 1 : 5170 12,33 ± 0,33 31 1 : 295 8,21 ± 0,35 1 : 2420 11,24 ± 0,22
ДМ, п = 8 1 : 155 7,26 ± 0,75 1 : 820 9,68 ± 0,38 9 1 : 104 6,66 ± 0,67 1 : 3430 11,74 ± 0,45
СВ, п = 4 1 : 223 7,80 ± 0,49 1 : 3565 11,80 ± 0,73 9 1 : 102 6,69 ± 0,79 1 : 1170 10,19 ± 0,79
Всего п = 51 1 : 500 8,99 ± 0,25 1 : 3040 11,57 ± 0,11 79 1 : 581 7,30 ± 0,16 1 : 2060 11,01 ± 0,12
больных со средними и низкими значениями уменьшилось почти в 2 раза и составило 46,7% (за счет сокращения количества сывороток с низкими титрами АТ). Высокие значения регистрировались практически на том же уровне (16,7%). СГТ АТ к ДА в ранние сроки составила 1 : 262 (1од2 = 8,03 ± 0,38), а в отдаленные сроки 1 : 108 (1од2 = 6,75 ± 0,31), что достоверно ниже — р < 0,02 (таблица 1).
Среди детей, страдающих склеродермией, лишь 3,6% обследованных в течение 5 лет после введения последней ревакцинирующей дозы оказались сероне-гативными. Причем большая часть пациентов (57,1%) имела высокие титры АТ, а низкие и средние титры АТ отмечались в совокупности у 39,3% больных. В отдаленные сроки (спустя 5 и более лет после первичного курса вакцинации против дифтерии и столбняка) показатели специфического иммунного ответа распределились следующим образом: число детей, не защищенных от дифтерии возросло до 16,1%; число пациентов с высокими титрами АТ снизилось до 35,5%. Доля пациентов с низкими и средними титрами АТ к ДА сохранилась на прежнем уровне — 48,4%. СГТ АТ к ДА у детей с СД составила 1 : 1025 (1од2 = 10,04 ± 0,28) в ранние сроки и 1 : 295 (1од2 = 11,24 ± 0,22) в отдаленные сроки после вакцинации (р < 0,001).
У детей, страдающих ЮДМ, уровень серонегатив-ных результатов возрос с 12,5 до 44,5% соответственно, при исследовании сывороток до 5 и более 5 лет после вакцинации. Низкие титры регистрировались в 50% случаев в ранние сроки и в 33,3% — в отдаленные. Доля высоких показателей титров АТ снизилась с 37,5 до 22,2% соответственно. В группе исследования СГТ АТ к ДА у детей с ЮДМ, обследованных в течение 5 лет после завершения вакцинации, составила 1 : 155 (1од2 = = 7,26 ± 0,75) и 1 : 104 (1од2 = 6,66 ± 0,67) у пациентов спустя 5 и более лет после введения вакцины.
У детей, страдающих системными васкулитами, в ранние сроки исследований серонегативные пациенты не выявлялись. Низкие титры антител к ДА определялись в 75% случаев, а высокие титры антител у 25% пациентов. СГТ АТ составила 1 : 223 (1од2 = 7,80 ± 0,49). Однако уже через 5 лет после окончания вакцинации 13 детей оказалась серонегативной в отношении дифтерии. Суммарно низкие и средние титры АТ регистрировались в 33,3% случаев. Высокие титры антител выявлены у 33,3% обследованных пациентов. СГТ АТ к ДА у детей с СВ составила 1 : 102 (1од2 = 6,69 ± 0,79).
При анализе уровня специфических антител, продуцируемых к столбнячному анатоксину, нами выявлено длительное сохранение их в поствакцинальный период как в ранние, так и в поздние сроки после вакцинации. В общей группе больных системными заболеваниями соединительной ткани, вакцинированных менее 5 лет назад (51 ребенок), сохраняются высокие титры антител. Лишь у одного ребенка (1,96%) не удалось определить противостолбнячные антитела. СГТ АТ к СА составила 1 : 3040 (1од2 11,57 ± 0,11). Следует отметить, что независимо от проводимой терапии, титры антител в ранние сроки сохраняются на высоком уровне. В то же время, в общей группе детей с СЗСТ, дети с дерматомиозитом вырабатывают противостолбнячные антитела в более низких значениях, чем при других нозологических формах. Вероятно, это связано с регистрацией одного ребенка с серонегативным результатом, о чем сказано выше. Спустя 5 и более лет после предшествующей вакцинации противостолбнячные АТ у детей с СЗСТ регистрируются в высоких титрах. СГТ АТ к СА составила 1 : 2060 (1од2 11,01 ± 0,12), что достоверно ниже, чем у вакцинированных менее 5 лет назад. При оценке результатов синтеза противостолбнячных антител различий по нозологическим формам не выявлено.
Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на длительную терапию иммуносупрессивными препаратами, у детей, страдающих СЗСТ, на протяжении 5 и более лет сохраняются протективные значения титров антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам. Полученные данные демонстрируют, что защитные титры АТ к ДА сохраняются неодинаково при различных нозологических формах, входящих в группу СЗСТ. Так, обращает на себя внимание достоверное различие уровней антител к ДА у детей с СКВ и СД. Напряженность противодифтерийного иммунитета в течение 5 лет после ревакцинирующей дозы оказалась выше у детей с СД, нежели у пациентов с СКВ. Та же закономерность прослеживается спустя 5 и более лет после окончания вакцинации. Можно предположить, что эти различия связаны с интенсивностью проводимой терапии и активностью аутоиммунного процесса при различных системных заболеваниях. Однако синтез противостолбнячных антител у всех пациентов с СЗСТ сохраняется на высоком уровне в различные сроки после вакцинации. Полученные результаты подтверждают целесообразность серологического обследования при решении вопроса о сроках и тактике вакцинации де-
10
Детские инфекции 3 • 2004
тей, имеющих высокий риск рецидива системного заболевания, особенно в очаге инфекции.
Литература:
1. Баранов А. А., Баженова Л. К. Детская ревматология. Руководство для врачей. — Москва: Медицина, 2002.
2. Косенкова Т. В. Течение вакцинального процесса и состояние иммунитета при реализации календаря профилактиче-
ских прививок у детей: Автореф. дисс. ... д. м. н. — М., 2000. — С. 50.
3. Магаршак О. О. Иммунизация детей с гломерулонефритом и пиелонефритом АДС-м анатоксином: Автореф. дисс. ... к. м. н. — М., 1999.
4. Кощеева Ю. В. Клинико-иммунологическая характеристика дифтерийного вакцинального процесса и специфическое антителообразование у детей с ревматическими заболеваниями: Автореф. дисс. ... к. м. н. — С.-Пб., 1998. — 22 с.
Исходы серозных менингитов
К. И. Конеев, Н. В. Скрипченко, Ю. А. Росин, М. В. Иванова, В. В. Карасев
НИИ детских инфекций Минздрава России, Санкт-Петербург
Представлены результаты наблюдения серозных менингитов различной этиологии у 31 ребенка по материалам катам-нестических наблюдений в течение 3-х лет. Проанализированы частота и особенности развития резидуальных последствий в зависимости от этиологии и сроков наблюдения.
Ключевые слова: серозный менингит, исходы серозных менингитов, этиология серозных менингитов.
Серозные менингиты (СМ) являются распространенными поражениями центральной нервной системы, частота которых в структуре нейроинфекций достигает 25—30% [1—3]. Дети и подростки составляют 65—78% среди заболевших СМ [4, 5]. Известно, что СМ до 75% встречаются у детей старше 5 лет, однако в настоящее время отмечается увеличение (до 10%) частоты СМ у детей до 3 лет [10]. В связи с совершенствованием диагностических методов верификации возбудителей в последние годы в этиологической структуре серозных менингитов доказано значение не только энтеровирусов, но и герпесвирусов, вируса лихорадки Западного Нила, ВИЧ, боррелий, эрлихий [3, 6, 7]. Предполагается, что заболеваемость СМ зависит от многих факторов, в частности, от специфического предшествующего иммунитета, генетических факторов, преморбидного фона, индекса контагиозности инфекционного заболевания [1]. В развитии серозного воспаления мягких мозговых оболочек имеют значение биологические свойства микроорганизмов и характер иммунных реакций макроорганизма [3, 5, 7]. Так, ней-раминидаза возбудителя имеет важное значение для развития серозного менингита, так как она расщепляет сахаридные группы белковых молекул у- и в-интер-феронов и последние перестают обладать специфическими свойствами, становясь «дефектными», и не прикрепляются к интерфероновым рецепторам. Вирус паротита также может вызывать и исключительно интра-текальное воспаление, что подтверждается обнаружением высокого титра антигена в ликворе, отсутствием иммунных комплексов в слюне и в крови, и понижением у-и в-интерферона в ликворе и в крови [7]. Не исключается роль и аутоиммунных механизмов поражения вещества головного мозга при СМ, лежащих в основе возникновения периваскулярной демиелинизации, вследствие длительной персистенции в ткани мозга вируса паротита или вируса лимфоцитарного хориоменингита, и возникновения вирусиндуцированных антигенов [8]. Преобладающим патогенетическим фактором при СМ является остро развивающийся гипертензионно-гидро-цефальный синдром с избыточным образованием цереб-
роспинальной жидкости в результате гиперсекреции и нарушения всасывания. Глиальные пролиферативные реакции выражены слабо, однако, при их преобладании развиваются спаечные процессы в оболочках, внутрижелудочко-вых сплетениях, приводящие к нарушению ликвороцирку-ляции, кровообращения, гиперпродукции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), блокаде ликворопроводящих путей, что особенно характерно для вируса лимфоцитарного хориоменингита [5]. Особенности возбудителя, сила иммунного ответа, генетические факторы и активность воспалительного процесса обуславливают выраженность общемозговых и менингеальных симптомов [1—5, 7, 8].
По литературным данным у 38—70% больных после перенесенного СМ остаются резидуальные проявления, такие как церебрастенический (39—45%), астенонев-ротический (12—30%) и гипертензионный (8,6—12%) синдромы, развивающиеся, как правило, на 2—3 неделе заболевания [1, 2, 4]. Авторы отмечают стойкость неврологической симптоматики, которая незначительно регрессирует к 8—12 месяцу после перенесенного СМ. По данным Богданова И. Л. (1971) гипертензионный синдром сохраняется в течение 6 месяцев. Однако Кокоревой С. П. (2002) установлено, что он в 10% случаев выявляется спустя 1 год после перенесенного СМ [2]. Предполагается, что гипертензионный синдром в резиду-альном периоде СМ возникает вследствие «слипчивого» или спаечного процессов, а продолжительные ликворо-динамические нарушения оказывают повреждающее действие на зрительный нерв, вызывая венозный застой или атрофию соска зрительного нерва, а также на внутреннее ухо, формируя нейросенсорную тугоухость [3, 5]. Также не исключается нарастание неврологических расстройств в резидуальном периоде, в частности, в раннем периоде реконвалесценции выявляется церебрас-тенический и астеноневротический синдромы, а через 1—3 месяца у 5—16% детей уже гипертензионный синдром, через 4—6 месяцев в 3% случаев — эпилепсия [4]. Встречается и диэнцефальный синдром, развитие которого отмечено спустя 3 месяца и с сохранением в течении года у 2—4,5% переболевших [2].
Детские инфекции 3 • 2004
11
