CC BY
40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Карпушкина А.В., Вартапетова Н.В., Брико Н.И.
Институт здоровья семьи,
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
г. Москва
ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ПОТРЕБЛЕНИЮ ТАБАКА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Курение - одна из основных причин смертности и нетрудоспособности населения в нашей стране. Системе здравоохранения принадлежит значительная роль в поддержке государственной политики, направленной на противодействие потреблению табака. Необходимо использовать методы, эффективность которых подтверждена доказательной медициной. В каждой медицинской организации при обращении за любой медицинской помощью пациенты должны опрашиваться об опыте курения, о воздействии вторичного табачного дыма с фиксированием полученной информации в медицинской документации. Установление опыта курения у пациента врачом любой специальности требует корректного медицинского консультирования. Врачи должны обучаться на семинарах эффективной практике консультирования курящих пациентов. Для повышения эффективности консультирования полезно использовать протестированные в качественных исследованиях информационные материалы. Важно, чтобы руководители в своих медицинских организациях регулярно оценивали проведение мер, направленных против потребления табака.
Ключевые слова: курение; табачная зависимость; вторичный табачный дым.
Medicine
in Kuzbass
T. 12 № 2 2013
69
в Кузбассе
ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ПОТРЕБЛЕНИЮ ТАБАКА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
^rpushkina А.V., Vartapetova N.V., Briko N.I.
Institute for Family Health,
First Moscow state medical university named after I.M. Sechevon, Moscow
SMOKING COUNTERACTION IN HEALTH CARE INSTITUTIONS (EVIDENCE-BASED APPROACH)
Smoking is considered to be one of the main mortality and morbidity reasons in our country. National health care system plays significant role in state politics for smoking counteraction supporting. It is necessary to use methods efficacy of which is approved by evidence-based medicine. In every medical institution when providing any type of medical assistance patients should be asked about their smoking history and passive smoking experience with writing down the information got in patient's card. Smoking experience identified by any type of medical professional needs medical consulting. Medical professionals should be instructed to be able to consult smoking patients effectively. To increase efficiency of consulting it is rational to use information approved by high quality scientific researches. Head stuff of medical institutions should analyze regularly efficiency of smoking counteraction measures.
Key words: smoking; smoking abuse; passive smoking.
Употребление табака представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни людей во всем мире. Табачный дым — гетерогенный аэрозоль, который содержит более 100 токсичных или канцерогенных веществ. Более 70 % смертей от рака ротовой полости, гортани, легких и пищевода связаны с курением. Доказана связь курения и смертности от рака мочевого пузыря, почек, шейки матки, а также некоторых других форм рака. Курение вызывает хроническую обструктивную болезнь легких [1]. В сочетании с другими факторами риска (употреблением алкоголя, высоким артериальным давлением, ожирением, повышенным холестеролом и концентрацией глюкозы в крови, недостаточным употреблением овощей и фруктов, низкой физической активностью) курение является причиной более 75 % смертей от ишемической болезни сердца и гипертонии [2]. Более того, мета-анализ проведенных исследований показывает, что у некурящих людей, систематически подвергающихся воздействию табачного дыма, повышается риск рака легких и ишемической болезни сердца [3, 4]. Примерно четверть смертей от ожогов связана с курением. У курящих пациентов выше риск инфекционных послеоперационных осложнений, тяжелее течение туберкулеза и ВИЧ-инфекции [2]. Курение — доказанный фактор риска бесплодия, перинатальной смертности, самопроизвольных выкидышей, рождения маловесного ребенка, пороков плода и преждевременных родов [5, 6].
Представленные данные получены в исследованиях «случай-контроль» или когортных, в том числе по результатам мета-анализа многочисленных исследований. В исследованиях, посвященных изучению факторов риска заболеваний, включая курение, проведение рандомизированного исследования невозможно по этическим соображениям. Определение экспериментальной «курящей» группы сравнения подвергает участников исследования угрозе возникновения тяжелых неизлечимых заболеваний [7].
В РФ курение — третья по значимости причина нетрудоспособности и смертности населения [8]. В нашей стране постоянно потребляют курительный табак 60 %
мужчин, 22 % женщин, т.е. 39 % населения (43,9 млн. взрослых: 30,6 млн. мужчин, 13,3 млн. женщин) [9].
Осознание губительного действия табака законодательной и исполнительной властью РФ способствовало принятию Федерального закона «О защите здоровья населения от последствий потребления табака», который одобрен Государственной Думой, Советом Федерации и подписан Президентом РФ 25 февраля 2013 г. Этот закон основан на положениях Рамочной конвенции ВОЗ против табака, которая определяет, что окружающая среда, на 100 % свободная от табачного дыма, является единственным надежным способом надлежащей защиты здоровья людей. Для обеспечения этой задачи в каждой стране должен осуществляться комплекс законодательных, финансовых и коммуникативных/образовательных мер, предоставление медицинской помощи, оценка, надзор и контроль.
В Рамочной конвенции по борьбе против табака подчеркивается, что вовлечение медицинского сообщества в борьбу с курением чрезвычайно важно. Диагностика и лечение табачной зависимости — это ключевые меры в борьбе с курением, способствующие сокращению преждевременной смертности и затрат здравоохранения на лечение заболеваний, связанных с курением [10-12]. Прекращение курения в возрасте до 30 лет позволяет полностью нивелировать последствия курения, до 50 лет — в 2 раза снизить риск смерти в течение следующих 15 лет [13].
В руководстве для медицинских работников «Помощь в отказе от курения» Австралийского общества врачей общей практики [14] обобщены и проанализированы все рекомендации с градацией их достоверности в соответствии с принципами доказательной медицины (табл. 1).
В таблице 2 представлены основные эффективные рекомендации для медицинских работников из упомянутого выше руководства, способствующие отказу пациентов от курения с градацией их достоверности и убедительности.
Как видно из таблицы 2, наиболее достоверно эффективными практиками для уменьшения распространенности курения является документированный скрининг пациентов и рутинное консультирование пациентов врачами любых специальностей; наблюдение и поддержка пациентов; фармакотерапия табачной зависимости.
Требование к фиксированию информации о курении в медицинской документации пациента поз-
Корреспонденцию адресовать:
КАРПУШКИНА Анна Викторовна,
115093, Москва, Партийный переулок, д. 1, к. 3. Тел.: +7-926-030-42-74; 8 (495) 644-48-95. E-mail: anna.k@jsi.ru
70 T. 12 № 2 2013 MedicLn^ ОМ(0шта
inKuzbass вК^бага
OPИГИНAЛЬНЫE СТAТЬИ
Таблица 1
Градация достоверности и убедительности рекомендаций в зависимости от проведенных исследований
Градация
А - надежное доказательство в поддержку данного метода лечения В - ясное доказательство в поддержку данного метода лечения С - слабое доказательство для использования данного метода лечения
D - ясное доказательство для отказа от данного метода лечения Е - надежное доказательство для отказа от данного метода лечения
Уровень достоверности рекомендаций а - систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний)
Ь - отдельное рандомизированное контролируемое исследование а - систематический обзор когортных исследований Ь - отдельное когортное исследование а - систематический обзор исследований "случай-контроль"
Ь - отдельное исследование "случай-контроль"
Исследование серии случаев
Мнение эксперта, которое не подвергалось прицельной критической оценке, или основанное на физиологии, результатах пробного исследования Уровень убедительности рекомендаций Доказано, что исполнение рекомендации позволяет достигнуть значительных положительных
результатов. Настоятельно рекомендуется использовать в повседневной медицинской практике Существуют хорошие доказательства, позволяющие повысить эффективность профилактики/лечения /обследования. Рекомендации могут использоваться в повседневной медицинской практике Существуют данные, что рекомендуемый метод может быть эффективен, однако существуют риск негативных последствий его использования. Не рекомендуется использовать рутинно. Применяется в медицинской практике при отсутствии более безопасных и/или эффективных методов Подтверждено, что метод неэффективен или негативные последствия использования метода превышают его эффективность. Не рекомендуется использовать в медицинской практике Доказательства эффективности метода слабые, плохого качества или противоречивы, соотношение польза/вред не определено. Не рекомендуется для использования в медицинской практике
воляет сделать процедуру скрининга рутинной для врача, напомнить врачу о необходимости консультирования пациента об отказе от курения и контроля прекращения потребления табака. Важно также уточнять у пациентов, подвергаются ли они воздействию вторичного табачного дыма.
Минимальное время, необходимое для краткого консультирования по поводу отказа от табака, составляет 60 секунд [15]. Благодаря краткому содержательному консультированию увеличивается охват пациентов, которые получают совет, необходимый для их здоровья. Однако, чем дольше консультирование продолжается, чем чаще оно и интенсивнее, тем выше его эффективность. Консультирование врачом любой специальности по поводу курения должно включать следующую информацию:
- информирование о вреде и важности отказа от курения;
- оценку степени зависимости;
- психологическую поддержку;
- фармакологическое лечение при выявлении табачной зависимости;
- мониторинг отказа от курения.
Табак является психоактивным веществом (ПАВ), использование которого вызывает зависимость. По мнению Экспертного совета по вопросам нелегального использования наркотических препаратов [16],
употребление табака приводит к зависимости, которая по выраженности превышает зависимость, вызываемую употреблением таких ПАВ, как, например, алкоголь, барбитураты, амфетамины, каннабис и др.
Согласно международным рекомендациям, которые были разработаны в странах, достигших наибольших успехов в борьбе с курением, всем пациентам, намеренным отказаться от курения, должно быть предложено фармакологическое лечение зависимости, за исключением тех групп пациентов, кому оно противопоказано, или о результатах лечения которых данных недостаточно, например, беременные женщины, потребители бездымных форм табака, «легкие» курильщики и подростки [17]. К «легким» курильщикам относят людей, эпизодически выкуривающих пять сигарет и менее, у которых симптомы отмены табака отсутствуют или выражены минимально.
В РФ зарегистрированы лишь некоторые фармакологические препараты, используемые в развитых странах для лечения табачной зависимости, такие как никотин-заместительные средства и частичные агонисты никотиновых рецепторов. Частичные агонисты никотиновых рецепторов (варениклин или чампикс) эффективно помогают людям прекратить курение благодаря комбинации постоянно поддерживаемого умеренного уровня дофамина для предотвращения симптомов отмены (агонистическое действие) и снижения
Сведения об авторах:
КAPПУШКИНA Aнна Викторовна, доктор мед. наук, зам. ген. директора, Институт здоровья семьи, г. Москва, Россия. E-mail: anna.k@jsi.ru ВAPТAПEТOВA Наталья Вадимовна, доктор мед. наук, ген. директор, Институт здоровья семьи, г. Москва, Россия.
БРИШ Николай Иванович, профессор, доктор мед. наук, академик PAМН, зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины, ^Oy ВПO 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова. E-mail: briko@mma.ru
^Мбдшшпа Medicine
в Кузбассе
T. 12 № 2 2G13 71
ПPOТИВOДEЙСТВИE ПOТPEБЛEНИЮ ТAБAKA В OPГAНИЗAЦИЯX ЗДPAВOOXPAНEНИЯ С ПOЗИЦИЙ ДOKAЗAТEЛЬНOЙ МEДИЦИНЫ
Таблица 2
Эффективные рекомендации, способствующие отказу пациентов от курения,
с градацией их достоверности и убедительности
Рекомендация Градация уровня
- Выполнение врачами официального требования документирования скрининга потребление табака в 2 раза повышает число пациентов, кому оказана помощь для отказа от курения. - Все медработники любых медицинских организаций должны опрашивать всех пациентов о потреблении табака и документировать эту информацию. Достоверность 2 Убедительность А
- Краткое рутинное консультирование пациентов медработником приводит к отказу от курения. - При оказании любой медицинской помощи необходимо консультировать пациентов для отказа от курения (по меньшей мере ежегодно). Достоверность 1 Убедительность А
- Наблюдение и поддержка пациентов, отказавшихся от курения, врачом повышает число успешно прекративших курение. - Консультирование по телефону эффективно в поддержке пациентов, намеренных отказаться от табака. - Всем пытающимся отказаться от табака необходимо предложить периодическое посещение врача для поддержки и психологическую помощь, в том числе по телефону. Достоверность 1 Достоверность 2 Убедительность А
- Никотинозаместительная терапия, варениклин и бупропион эффективны для отказа от курения. - При отсутствии противопоказаний фармакотерапия должна быть назначена всем пациентам, имеющим никотиновую зависимость. Выбор препарата должен основываться на клиническом показании и выборе пациента и сопровождаться консультированием. Достоверность 1 Убедительность А
удовольствия от курения (антагонистическое действие). В обзоре одной из самых уважаемых организаций, определившей основы и развитие доказательной медицины, — Библиотекой Кохрейна представлены данные об эффективности и безопасности этого препарата [18].
При отсутствии противопоказаний фармакотерапия должна быть назначена всем пациентам, имеющим никотиновую зависимость, с обязательным консультированием о дозе препарата, длительности и схеме приема, нежелательных явлениях и другой необходимой информации.
Нередко в здравоохранении тратятся большие ресурсы на создание и тиражирование информационных материалов для населения, в том числе направленные на отказ от курения. Доказательства, полученные в исследованиях 1 уровня достоверности, показывают, что информационные материалы, и только те, которые прошли качественную оценку в фокус-группах, способствуют отказу от курения, однако, у небольшого числа пациентов [19]. Поэтому стоимость-эффективность кампаний, предусматривающих только распространение информационных материалов, остается под вопросом.
Однако сочетание консультирования пациента врачом с обеспечением пациента информационными материалами по теме консультирования высоко эффективно [20]. Этот сочетанный подход особенно полезен, например, в снижении распространенности курения среди беременных женщин (уровень 1) [21].
Необходимо помнить, что от манеры консультирования врача зависит намеренье и приверженность пациентов к выполнению медицинских рекомендаций.
Так, в доступных исследованиях 3 уровня было показано, что неудачная форма консультирования может привести к тому, что пациенты не только не откажутся от курения, но и будут избегать визита к врачу [22].
Улучшает практику консультирования короткий интенсивный тренинг врачей. Подготовка врачей способствует повышению приверженности пациентов к обращению за медицинской помощью. Это было доказано в рандомизированном исследовании (1 уровень) [23].
В Федеральном законе № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 9 ноября 2011 года определена приоритетность профилактической деятельности в сфере охраны здоровья. Первичная и специализированная медико-санитарная помощь должна включать мероприятия по формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Одной из важнейших составляющих здорового образа жизни, определенной в этом федеральном законе, является борьба с потреблением табака. Каждая медицинская организация должна способствовать [24]:
- сокращению воздействия табачного дыма на персонал, пациентов, посетителей и более широкий круг лиц;
- повышению осведомленности и знаний о вреде потребления табака и воздействия табачного дыма среди персонала, пациентов и более широкого круга лиц;
- прекращению потребления табака персоналом, пациентами, членами семей и посетителями. Сотрудники любой медицинской организации могут оценить эффективность своей работы в достиже-
Information about authors:
KARPUSHKINA Anna Viktorovna, doctor of medical sciences, deputy general director, Institute for Family Health, Moscow, Russia. E-mail: an-na.k@jsi.ru
VARTAPETOVA Natalia Vadimovna, doctor of medical sciences, director general, Institute for Family Health, Moscow, Russia.
BRIKO Nikolai Ivanovich, doctor of medical sciences, professor, academician of the RAMS, head of the department of epidemiology and evidence-based medicine, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Moscow, Russia. E-mail: briko@mma.ru
l2 T. 12 № 2 2G13 MedicLn^ OMSurnia
inKuzbass вК^бага
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нии этих задач с помощью Руководства по оценке противодействия курению в лечебно-профилактических организациях, созданного в рамках международного проекта «Женщины против курения».
ВЫВОДЫ:
Для снижения смертности и нетрудоспособности населения в нашей стране всем сотрудникам систе-
ЛИТЕРАТУРА:
мы здравоохранения необходимо активнее противодействовать потреблению табака населением. Эффективные медицинские меры противодействия курению включают скрининг пациентов на потребление табака и воздействие вторичного табачного дыма, диагностику табачной зависимости, консультирование, и, при необходимости, лечение. Способствует внедрению указанных мер внимание руководства медицинских организаций к этой проблеме и обучение персонала.
1. U.S. Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Of?ce on Smoking and Health The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. - Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2006. - 51 p.
2. World Health Organization Global health risks: mortality and burden of disease attri-butable to selected major risks. - WHO, 2009.
3. Stayner, L. Lung cancer risk and workplace exposure to environmental tobacco smoke /L. Stayner, J. Bena, A. Sasco //Am. J. Public. Health. - 2007. -V. 97(3). - Р. 545-551.
4. Taylor, R. Meta-analysis of studies of passive smoking and lung cancer: effects of study type and continent /R. Taylor, F. Najafi, A. Dobson //Int. J. Epidemiol. - 2007. - V. 36(5). - Р. 1048-1059.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists Tobacco use and women's health //Committee Opinion. - 2011. - N 503. - Р. 1-5.
6. Allan Hackshaw Charles Rodeck and Sadie Boniface Maternal smoking in pregnancy and birth defects: a systematic review based on 173687 malformed casesand 11,7 million controls //Human Reprod. Update. - 2011. - Р. 1-16.
7. Медицина, основанная на доказательствах. Руководство для начинающих пользователей /под ред. Г.Т. Сухих, Н.В. Вартапетовой. - М.: ИЗС, 2011 -169 с.
8. Всемирный банк. Рано умирать... Доклад. - Россия: Алекс, 2006. - 147 с.
9. Минздравсоцразвития России, ВОЗ, НИИ Пульмонологии. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация. - М., 2009. - 171 с.
10. Curry, S.J. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization /S.J. Curry, L.C. Grot-haus, T. McAfee //New Eng. J. Medicine. - 1998. - V. 339, N 10. - Р. 673-679.
11. Solberg, L.I. Repeated tobacco use screening and intervention in clinical practice: health impact and cost effectiveness /L.I. Solberg, M.V. Maciosek,
N.M. Edwards //Am. J. Preventive Medicine. - 2006. - V. 31(1). - Р. 62-71.
12. Maciosek, M.V. Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis /M.V. Maciosek, A.B. Coffield, N.M. Edwards //Am. J. Preventive Medicine. - 2006. - V. 31, N 1. - Р. 52-61.
13. Doll, R. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors /R. Doll, R. Peto, J. Boreham //Brit. Med. J. - 2004. - V. 328. -Р. 1519-1527.
14. Zwar N.R. Richmond Supporting smoking cessation: a guide for health professionals /Zwar N.R. Richmond, R. Borland, M. Peters. - Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners, 2011. - 69 p.
15. Fiore, M.C. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice guideline /M.C. Fiore, W.C. Bailey, S.J. Cohen. - Rockville, MD: US, 2000.
16. Advisory Council on the Misuse of Drugs. - 2011. - URL: http://www.homeoffice.gov.uk
17. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence: a U.S. Public Health Service Report //Am. J. Prev. Med. - 2008. - V. 35. -P. 158-176.
18. Cahill, K. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation /K. Cahill, L.F. Stead, T. Lancaster //Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Database of Systematic Reviews 12: CD006103. - 2010.
19. Lancaster, T. Self-help interventions for smoking cessation /T. Lancaster, L.F. Stead //Cochrane Database of Systematic Reviews 3: CD001118. - 2005. -P. 99.
20. National Institute for Health and Clinical Excellence Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence. -
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010. - 247 p.
21. Lumley, J. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy /J. Lumley, S.S. Oliver, C. Chamberlain //Cochrane Database of Systema-
tic Reviews 4: CD001055. - 2004. - P. 163.
22. McClure Motivating prepartum smoking cessation: a consideration of biomarker feedback //Nicotine and Tobacco Research. - 2004. - V. 6(2). -P. S153-S161.
23. McRobbie, H. A cluster-randomised controlled trial of a brief training session to facilitate general practitioner referral to smoking cessation treatment /H. McRobbie, P. Hajek, G. Feder //TOB CONTROL. - 2008. - V. 17, N 3. - Р. 173-176.
24. Здравоохранение без табака. Жизнь без табака - руководство к действию. International Union against Tuberculosis and Lung Disease, 2008. -URL: //http://www.tobaccofreeunion.org/assets. RU.pdf
a
^Мбдищпа Medicine
в Кузбассе
T. 12 № 2 2013 73
