CC BY
105
УДК 617-089.844
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Ю.Н. Горбатых, ЮЛ. Наберухин, Е.В. Жалнина, А.Ю. Омельченко, Е.В. Ленько, В.Г. Стенин, Т.С. Хапаев, О.А. Ленько, М.А. Новикова, А.Н. Архипов
ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России
E-mail: helenstinger@ngs.ru
IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS OF TRICUSPID VALVE REPLACEMENT IN CHILDREN
Yu.N. Gorbatykh, Yu.L. Naberukhin, E.V. Zhalnina, А.Уи. Omelchenko, E.V. Lenko, V.G. Stenin, T.S. Khapaev,
O.A. Lenko, M.A. Novikova, A.N. Arkhipov
Blood Circulation Pathology Research Institute n.a. E.N. Meshalkin, Novosibirsk
Цель исследования: оценка непосредственных и отдаленных результатов протезирования трикуспидального клапана различными видами протезов у детей. В Новосибирском НИИ патологии кровообращения за период с 1994 по 2008 гг. выполнено протезирование трехстворчатого клапана у 112 детей различными видами протезов. У 42 (37,5%) пациентов первично выполнено протезирование трикуспидального клапана механическими протезами, у 70 (62,5%) пациентов - биологическими протезами. Общая госпитальная летальность составила 7,1%. Репротезирование выполнялось 17 (43,6%) выжившим пациентам с механическими клапанами и 34 (52,3%) пациентам с биоклапанами. Средние сроки репротезирования у пациентов с механическими клапанами составили 6,5±3,7 лет, и в группе с биопротезами - 4,3±1,7 лет.
Ключевые слова: протезирование трикуспидального, трехстворчатого клапана, дети, механические протезы, биологические протезы.
The aim of this work was to evaluate immediate and long term results of tricuspid valve replacement with various types of prostheses in children. One hundred and twelve (112) children underwent tricuspid valve replacement with various types of prostheses in Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology in the period from 1994 to 2008. Mechanical prostheses were initially used in 42 patients (37.5%), and biological prostheses in 70 (62.5%). Overall hospital mortality was 7.1%. Re-operations occurred in 17 (43.6%) patients with mechanical prostheses and 34 (52.3%) patients with biological prostheses. Mean follow-up period in the mechanical prostheses patients group was 6.5±3.7 years and 4.3±1.7 years in biological prostheses group of patients.
Key words: tricuspid valve replacement, children, mechanical prostheses, biological prostheses.
Введение
Пациенты детского возраста с имплантированными протезами трикуспидального клапана относятся к когорте больных с очень высоким риском дисфункций протезов. При имплантации механических протезов непосредственными причинами нарушений работы клапана наиболее часто служат тромбозы. Дисфункция биологических клапанов происходит за счет сложных процессов тромбоза, фиброза, минерализации биологических тканей. Разрастание паннуса обнаруживается как при имплантации механических, так и биологических протезов [1, 2, 11], поэтому при необходимости протезирования трикуспидального клапана у детей возникает вопрос о выборе протеза, наиболее пригодного для имплантации. Известно, что идеального протеза в настоящее время не существует.
При необходимости протезирования трикуспидального клапана у детей часть авторов отдают предпочтение биологическим протезам, отмечая, что сразу после имплантации они обладают центральным ламинарным кровотоком, низким градиентом давления, а также высо-
кой тромборезистентностью. Механические протезы, особенно при погрешностях в применении антикоагулянтов, имеют относительно высокий риск тромбоза [1,
5, 6, 10, 12]. Другие исследователи предпочитают механические протезы, по их мнению, такие протезы обладают достаточно хорошими гемодинамическими показателями и большей долговечностью. Авторы отмечают, что биологические протезы у детей быстро подвергаются дегенерации и кальцинозу, что через 3-4 года в 33-74% случаев приводит к дисфункции протезов. В то же время механические протезы при соблюдении адекватной ан-тикоагулянтной терапии способны функционировать пожизненно [2, 4, 7, 9, 13].
Ряд авторов при изучении отдаленных результатов не отмечают существенной разницы между этими двумя видами протезов и указывают на то, что скорость дегенерации биоклапанов эквивалентна скорости тромбоза механических клапанов [3, 8].
Цель исследования: оценка непосредственных и отдаленных результатов протезирования трикуспидально-
го клапана различными видами протезов у детей.
Материал и методы
В исследование включены 112 пациентов в возрасте от 1 месяца до 16 лет, которым в период с 1994 по 2008 гг. выполнено протезирование трикуспидального клапана в ННИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина (табл. 1). Все больные разделены на две группы в зависимости от типа примененного протеза. У 70 (62,5%) пациентов первично выполнено протезирование биологическими протезами - I группа, у 42 (37,5%) пациентов - протезирование различными видами механических протезов - II группа.
Причиной для протезирования клапана послужили различные виды патологии (табл. 2). Протезирование у всех пациентов с атриовентрикулярным каналом являлось повторной операцией. Следует отметить, что у всех пациентов замена собственного клапана была вынужденной мерой и выполнялась только при невозможности клапаносохраняющей операции. Во всех случаях корригировались сопутствующие пороки, в 5 случаях протезирование дополнялось наложением двунаправленного кава-пульмонального анастомоза.
Большинство пациентов (46 человек) до операции относились к III функциональному классу по NYHA, 29 пациентов - к более тяжелому, IV функциональному классу, 37 пациентов - ко II функциональному классу. Различий между двумя группами по тяжести исходного состояния практически не было.
Все больные прошли тщательное клинико-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, клинический осмотр, ЭКГ, рентгенографию, эхокардиогра-фию (табл. 3). Объем и линейные размеры левого и правого предсердий и желудочков оценивались по индексированному объему и размеру (мл/м2, см/м2) по отношению к площади поверхности тела пациента. По результатам статистической обработки данных (критерий Манна-Уитни) не получено достоверных различий между группами ни по одному из параметров.
В качестве протезов использовались различные виды искусственных клапанов. В группе механических клапанов: ЭМИКС (15), МедИнж (3), ЛИКС (2), Sorin Bicarbon (6), ATS (10), ON-X (6). Среди биологических преобладали клапаны КемКор (37), ПериКор (8), ксеноперикарди-альные протезы “БиоЛАБ” - 12, в 7 случаях использованы протезы Carpentier-Edwards Perimount.
В обеих группах средний размер имплантированного протеза превышал расчетный размер фиброзного кольца трикуспидального клапана, но был меньше среднего истинного размера фиброзного кольца, измеренного на операции. В I группе расчетный размер фиброзного кольца трикуспидального клапана составлял 26,1+3,4 мм, размер имплантированного клапана - 28,3±3,1 мм, при истинном размере фиброзного кольца - 36,6+6,2 мм. Соответствующие размеры во II группе составляли 23,3+2,9, 26,4+3,8 и 33,1+6,5 мм.
Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета программ STATISTICA компании StatSoft. Inc, версия 6.0. Использовали непарамет-
Таблица 1
Демографическая и антропометрическая характеристика групп пациентов
Показатели I группа II группа Все пациенты
(n=70) (n=42) (n=112)
Пол, м./ж. 40/30 19/23 59/53
Возраст, годы 10,1+4,4 7,1+4 9+4,4
Вес, кг 36,4+17,4 25,6+15,1 32,3+17,3 (р=0,007)*
Рост, см 140,1+27,6 119,7+25,6 132,5+28,5 (р=0,04)
ВБД, м1 1,2+0,4 0,9+0,36 1,1+0,4 (р=0,0001)
Примечание: * - сравнение двух выборок (во всех табличных данных) проведено с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни; ВБД - площадь поверхности тела.
Таблица 2
Различные виды патологии трикуспидального клапана, которые послужили причиной для замены клапана
Нозология I группа (n=70) II группа (n=42) Все пациенты (n=112)
Аномалия Эбштейна 60 (85,7%) 27 (64,3%) 87 (77,7%)
Дисплазия трикуспи- 6 (8,6%) 7 (16,7%) 13 (11,6%)
дального клапана
Инфекционный эндокардит 4 (5,7%) 2 (4,8%) 6 (5,4%)
Атриовентрикулярный 0 3 (7,1%) 3 (2,7%)
канал (п/о)
Травма трикуспидаль- 0 1 (2,4%) 1 (0,9%)
ного клапана
Опухоль правого желу- 0 1 (2,4%) 1 (0,9%)
дочка, трикуспидаль-
ного клапана
Таблица 3
Результаты рентгенографического и эхокардиографического обследования камер сердца
Показатели I группа (n=70) II группа (n=42) Все пациенты (n=112)
Рентген: СЛК, % 59,9+8,3 61,2+7,2 60,4+7,4 (р>0,05)
ЭхоКГ: ПП, см/м2 4,71,3 4,30,9 4,5+1,2 (р>0,05)
ПЖ КДР, см/м2 2,6+0,8 2,9+0,8 2,8+0,9 (р>0,05)
ПЖ ФВ, % 53,8+6,9 56,4+6,4 55,3+6,4 (р>0,05)
ЛЖ КДО, мл/м2 49,6+23,4 41+19,5 46,3+22,3 (р>0,05)
ЛЖ ФВ, % 69,8+6,8 69,7+8,6 69,7+7,5 (р>0,05)
Примечание: СЛК - сердечно-легочный коэффициент; ПП - индексированный размер правого предсердия; ПЖ КДР - индексированный конечнодиастолический размер правого желудочка; ПЖ ФВ - фракция выброса правого желудочка, измеренная по амплитуде движения кольца трикуспидального клапана; ЛЖ КДО - индексированный конечно-диастолический объем левого желудочка; ЛЖ ФВ - фракция выброса левого желудочка (по методике Simpson).
рический критерий Манна-Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты представлены как М+ш, где М - среднее арифметическое, т - стандартное отклонение.
Результаты
Общая госпитальная летальность составила 7,1% (8 пациентов). Летальность в группах не различалась между собой и составила в группе механического протезирования 7,1% (3 пациента), биопротезирования - 7% (5 пациентов). В таблице 4 представлен ряд параметров в группах выживших и умерших пациентов.
Таким образом, основными факторами, связанными с летальностью, являются малый возраст и вес ребенка, исходная тяжесть состояния (в группе умерших пациентов функциональный класс по №ША выше), рентгенологически большие размеры сердца за счет увеличения линейных размеров правого желудочка, диаметра фиброзного кольца трикуспидального клапана (по данным эхо-кардиографии), а также несоответствие размеров имплантированного клапана расчетным размерам фиброзного кольца.
Из осложнений раннего послеоперационного периода у выживших пациентов следует отметить нарушения ритма (по типу нарушения функции проводимости и/или возбудимости). для коррекции этих нарушений потребовалась дополнительная медикаментозная терапия, а у 12 (18,5%) пациентов в I группе и 8 (20,5%) во II группе была выполнена имплантация электрокардиостимулятора. Также в послеоперационном периоде наблюдалась выраженная правожелудочковая недостаточность, которая требовала интенсивной терапии у 8 (12,3%) пациентов I группы и 6 (15,4%) - во II группе. Еще одним осложнением, которое выявлено в 15,4% случаев при механическом протезировании и у 9,7% пациентов с биопротезами, являлась повышенная экссудация в полость перикарда. Тромбозов протезов, парааннулярных фистул в раннем послеоперационном периоде не отмечалось в обеих группах.
Таблица 4
Сравнительная характеристика некоторых параметров в группе выживших и умерших пациентов
Показатели Выжившие (п=104) Умершие (п=8) р
Возраст, годы 9,4+4,3 5,3+3,8 0,006
Вес, кг 33,2±16,4 18,7+11,8 0,006
Б тела, м2 1,1+0,37 0,7+0,28 0,004
^НА 2,3±0,6 3,5+0,75 0,001
СЛК,% 59,8+7,6 68,8+8,1 0,007
ПЖ КДР, см/м2 2,5+0,3 3,1+1,6 <0,05
ЛЖ КДО, мл/м2 41,5+21 74,3+26 >0,05
ФК истинное, мм 35+9,7 38+4,2 0,04
ФК расчетное, мм 25,3+3,2 21,9+3 -
Размер протеза, мм 1_П т + 5 2 28,2+4,1** -
Примечание: ^НА - Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности; СЛК - сердечно-легочный коэффициент; ПП - индексированный размер правого предсердия; ПЖ КДР - индексированный конечно-диастолический размер правого желудочка; ЛЖ КДО - индексированный конечнодиастолический объем левого желудочка; ФК - размер фиброзного кольца трикуспидального клапана; * ** - размер протеза сравнивался с расчетным ФК клапана: в группе выживших пациентов эти размеры не отличались (* -р>0,05); в группе умерших пациентов размер имплантированного клапана превышал расчетный (** - р<0,05), хотя и во всех случаях был меньше истинных размеров фиброзного кольца клапана, измеренного интраопера-ционно.
Рис. 1. Актуарная свобода от репротезирования трикуспидального клапана
В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов среднее значение транспротезного градиента на клапане было в пределах нормы, незначительно различалось при механическом протезировании (4,8±3,1 мм рт. ст.) и биологическом (2,9±1,7 мм рт. ст.) протезировании (значимых различий между группами не выявлено, р>0,05, различия имеют свойство статистической тенденции). Регургитации с протеза более 0-1 ст. не выявлено ни в одном случае.
С целью сравнения выраженности сердечной и дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде в двух группах мы оценили длительность нахождения больных на искусственной вентиляции легких и кумулятивную дозу введенных кардиотонических препаратов. Выявлено, что в группе пациентов с имплантированными биологическими протезами средняя длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 19,5 ч, в то время как в во II группе - 28,7 ч (р<0,05). Кумулятивные дозы допмина и адреналина также оказались существенно ниже при биопротезировании (на 48% допмина и 56% адреналина), чем при протезировании механическими протезами (р<0,05).
Всего 112 пациентам было выполнено 175 протезирований трикуспидального клапана. Репротезирование производилось 34 (52,3%) пациентам, получившим биопротезы, и 17 (43,6%) пациентам с имплантированными механическими протезами (рис. 1). Репротезирование выполнено 10 пациентам с биоклапанами и 2 - с механическими клапанами. Причинами репротезирования были в I группе стеноз и недостаточность протеза за счет кальциноза и грубых фиброзных изменений створок, во II группе причиной дисфункции протеза являлся тромбоз в 15 случаях и паннус протеза в 2 случаях.
Средние сроки репротезирования у пациентов с механическими клапанами составили 6,5±3,7 года, в группе с биопротезами - 4,3±1,7 года. Если при биопротезировании наиболее часто дисфункция протеза наблюдалась через 4 г после операции, то при протезировании механическими клапанами дисфункция протеза возникала либо в течение ближайшего года после операции за
счет острого тромбоза, либо, в среднем, через 7 лет после протезирования за счет тромбоза или разрастания паннуса.
Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана удалось оценить у 78 пациентов в сроки от 2 до 13 лет.
Динамика изменения размеров сердца в раннем и отдаленном послеоперационном периоде оценивалась по данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки и по данным эхокардиографии (размеры правых и левых отделов сердца, сократительная способность миокарда), по которым отмечена положительная динамика у всех обследованных пациентов. Достоверной разницы в динамике вышеуказанных показателей между группами в ближайший послеоперационный период и в течение первого года не отмечено.
По данным рентгенографии, через год после операции отмечается существенное уменьшение размеров сердца, особенно выраженное в I группе. Во II группе в первый год после операции уменьшение размеров сердца менее выраженное, что объясняется относительно большим количеством тромбозов клапана и репротезирований в течение первого года после операции. В дальнейшем, отмечено увеличение СЛК в I группе через 4-5 лет после операции, что также соответствует максимуму репротезирований в этой группе (рис. 2).
Те же закономерности в отдаленных послеоперационных результатах можно наблюдать при сравнении размеров правого желудочка и правого предсердия (рис.
3, 4).
Фракция выброса левого желудочка имеет сопоставимые значения при различных видах протезирования. В дальнейшем при сравнении двух групп можно отметить, что начиная с 7-го года после операции, между ними не существует достоверной разницы в размерах полостей сердца и функциональных возможностях миокарда.
Динамика сердечно-легочного коэффициента
-I группа -II группа
Рис. 2. Динамика сердечно-легочного коэффициента в послеоперационном периоде (по данным рентгенографии органов грудной клетки)
Динамика КДР ПЖ/Б поверхности тела
-I группа -II группа
Рис. 3. Динамика индексированного конечно-диастолического размера в послеоперационном периоде
Динамика ПП/Б поверхности тела
-I группа -II группа
Рис. 4. Динамика индексированного размера правого предсердия в послеоперационном периоде
Выводы
1. Механические и биологические протезы в трикуспи-дальной позиции имеют сопоставимые гемодинами-ческие показатели в ближайшем послеоперационном периоде.
2. Выбор типа протеза не влияет на летальность. Летальность зависит от возраста ребенка, его состояния до операции, размера имплантированного протеза.
3. В ближайшем послеоперационном периоде после биопротезирования пациенты нуждаются в меньших дозах кардиотонических препаратов и меньшей продолжительности ИВЛ, но в отдаленном периоде частота репротезирования у этих пациентов выше, а свобода от реопераций меньше, чем при протезировании механическим клапаном.
4. При протезировании механическими протезами отмечается более тяжелое течение раннего послеоперационного периода и высокий риск острого тромбоза протеза в течение первого года после операции. В отдаленном периоде при использовании механических протезов свобода от репротезирования выше.
Литература
1. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков А.И. и др. Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние проблемы // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. -2002. - № 1. - С. 4-11.
2. Бокерия Л.А., Серов Р.А., Свободов А.А. и др. Причины дисфункции ксеноперикардиальных биологических клапанов сердца, имплантированных детям в возрасте до трех лет в трикуспидальную позицию // Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - № 6. - С. 65-71.
3. Carrier M., Hebert Y., Pellerin M. et al. Tricuspid valve
replacement: an analysis of 25 years of experience at a single center // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75. - P. 47-50.
4. Curcio C.A., Commerford P.J., Rose A.G. et al. Calcification of glutaraldehyde-preserved porcine xenografts in young patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 81. - P. 621-625.
5. Dalrymple-Hay M.J., Leung Y., Ohri S.K. et al. Tricuspid valve replacement: bioprostheses are preferable // J. Heart Valve Dis. - 1999. - Vol. 8. - P. 644-648.
6. Guenther T., Noebauera G., Mazzitellia D. et al. Tricuspid valve surgery: a thirty-year assessment of early and late outcome // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2008. -Vol. 34. - P. 402-409.
7. Kaplan M., Kut M.S., Demirtas M.M. et al. Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or mechanical // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. - P. 467-473.
8. Kunadian B., Vijayalakshmi K. et al. Should the tricuspid valve be replaced with a mechanical or biological valve? // Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2008. - Vol. 10. -P. 123-125.
9. Long C.Z., Zhou X.M., Hu J.G. et al. Prosthetic valve replacement in pediatric patients: analysis of 105 cases // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2005. - Vol. 85(26). - P. 1849-52.
10. Brown M.L., Dearani J.A., Danielson G.K. et al. Comparison of the outcome of porcine bioprosthetic versus mechanical prosthetic replacement of the tricuspid valve in the Ebstein anomaly // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 103. - P. 555-561.
11. Nakano K., Ishibashi-Ueda H., Kobayashi J. et al. Tricuspid valve replacement with bioprostheses: long-term results and causes of valve dysfunction // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 71. -P. 105-109.
12. Sasahashi N., Ando F., Okamoto F. et al. Prosthetic valve replacement in children // Kyobu Geka. - 1999. - Vol. 52(4). -P. 269-273.
13. Rizzoli G., Vendramin I., Nesseris G. et al. Biological or mechanical prostheses in tricuspid position? A meta-analysis of intra-institutional results // Ann. Thorac. Surg. - 2004. -Vol. 77. - P. 1607-1614.
Поступила 07.09.2010
