CC BY
153
Визитнля карточка: кафедра ортопедической стомдтологии БГмУ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ НА ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ ФИКСАЦИИ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Пашук Андрей Павлович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Пархамович Сергей Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Pashuk A.N., Naumovich S.A., Parkhamovich S.N.
Belarusian State Medical University, Minsk Prosthesis with partial absence of teeth with removable prostheses
on the telescopic fixation system
Резюме. Описан метод протезирования частичными съемными протезами с фиксацией при помощи телескопических или двойных коронок. Представлено строение коронок и их функциональные особенности. Указаны показания и противопоказания к применению данного вида протезов. Рассмотрены нюансы их изготовления. Описаны исторические этапы применения двойных коронок. Приведены научные разработки кафедры и даны рекомендации по применению телескопической системы фиксации. Ключевые слова: съемные протезы, телескопические коронки, голография, математическая модель, фиксация.
Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 34—37. Summary. This article describes the method of prosthetics using partial removable prostheses with fixation by means of telescopic or double crowns. The structure of the crowns and their functional features are analyzed. Indications and contraindications for the use of this type of prosthesis are described. Features of manufacturing are considered. The historical stages of application of double crowns are described. Scientific developments of the department are given and recommendations on the use of telescopic locking system are given. Keywords: removable dentures, telescopic crowns, holography, mathematical model, fixation.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 34-37.
При частичном отсутствии зубов применяют различные конструкции протезов. Используют как съемные, так и несъемные протезы. Мостовидные протезы являются, как известно, физиологическими. Съемные протезы, к сожалению, не имеют такого преимущества, но это не означает, что они менее востребованы.
При выборе конструкции частичного съемного протеза перед врачом, прежде всего, встает вопрос о способе его укрепления в полости рта, как правильно и эффективно зафиксировать и стабилизировать протез. Эффективный способ фиксации является одним из условий, обеспечивающих хорошие функциональные качества протеза. Это является критерием успешного использования съемного протеза [1, 2].
Фиксация съемных протезов при частичной вторичной потере зубов осуществляется с помощью различных искусственных механических систем, а также учитывается адгезия и анатомическая ретенция [7]. Использование адгезии и учет анатомических особенностей протезного ложа не решает всей проблемы фиксации, поскольку при малом базисе протеза силы адгезии очень малы, а анатомические условия могут быть неблагоприятными. Однако последние являются большим подспорьем в системе фиксации протеза и их нельзя не учитывать.
Главенствующую роль при фиксации и стабилизации частичных съемных протезов играют механические приспособления. Фиксация, стабилизация, опора - три функции, которые должны выполнять в идеале механические приспособления.
В данной статье рассмотрен вид съемных протезов, фиксация которых осуществляется при помощи телескопических коронок. Детально представлено строение коронок, их функциональные особенности, указаны показания к применению, перечислены положительные и отрицательные стороны использования таких коронок, описаны особенности их изготовления [3].
Как известно, телескопическая коронка представляет собой систему, состоящую из двух коронок. Внутренняя коронка фиксируется на зубе. Форма коронки изготавливается в виде усеченного конуса, с различными углами схождения: от 0 до 12 градусов (рис. 1).
Наружная коронка изготавливается, восстанавливая форму коронки зуба. Фиксируется на внутренней коронке за
Визитндя карточка: кафедра ортопедической стомдтологии БГмУ
Рис. 1. Углы схождения первичной коронки
Рис. 2. Съемный протез с телескопической фиксацией
счет статического трения. Наружный телескоп входит в состав съемного протеза. Это и будет фиксирующий элемент, который удерживает съемный протез в полости рта. Удержание протеза происходит как в состоянии покоя, так и при различных движениях нижней челюсти, за счет статического трения [5, 9] (рис. 2).
Телескопическая система фиксации имеет преимущества и недостатки. Первое, что нужно отметить в числе преимуществ, - передача жевательной нагрузки идет по оси зуба. Это положительно влияет как на сам зуб, так и на прилегающие ткани. С физиологической точки зрения, это нормально и правильно.
Система является жесткой - это положительный момент, в случае, если не ослаблен периодонт зуба. Еще одно преимущество заключается в том, что при удалении одного из опорных зубов протез не нужно переделывать полностью (достаточно только починить имеющийся). При достаточном количестве опорных коронок (четыре и более) можно обойтись без базиса протеза, перекрывающего слизистую оболочку. По сути протез будет иметь преимущества как съемного, так и мостовидного.
Недостатком можно считать жесткость системы, о которой писали ранее. Не всегда это способствует хорошему
результату протезирования, при ослабленном периодонте является противопоказанием. Телескопическая система - это две коронки, для изготовления такой конструкции не всегда достаточно места.
Возможность использования телескопической системы определяет врач и пациент, принимая во внимание положительные и отрицательные моменты, которые следует учитывать при протезировании [3].
На кафедре ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета был предложен и внедрен новый метод фиксации частичных съемных протезов на двойных коронках (получен патент и утверждена инструкция) [8, 10].
Фиксация протеза на двойных коронках в полости рта осуществляется с помощью цилиндрического стержня. При изготовлении съемного протеза на двойных коронках при помощи металлического цилиндрического стержня необходимо соблюдать следующие правила препарирования опорных зубов. Обязательным условием является водно-воздушное охлаждение рабочего поля. При препарировании витального зуба следует проводить инфильтрационную или проводниковую анестезию.
Обработка опорного зуба проводится общепринятым методом с помощью алмазных боров. Зуб препарируется без уступа. Культя зуба должна иметь после препарирования форму усеченного конуса с углами боковых стенок в пределах 100-110° к продольной оси зуба. С контактных поверхностей, а также с вестибулярной и оральной (или небной) сошлифовывается не менее 1,0-1,5 мм твердых тканей. С окклюзионной поверхности - 1,5-2 мм. Острые края культи зуба необходимо сгладить. Провести финишную обработку поверхностей мелкозернистыми борами.
Общепринятым методом получаем двухслойный силиконовый оттиск. В зу-ботехнической лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из супергипса. Моделируется из воска первичная коронка, на которой затем в параллелометре создается конусность
боковых стенок и уступ. Затем восковую репродукцию коронки общепринятым методом переводят в металл.
Полученная литая металлическая коронка (первичный телескоп) припасовывается в полости рта. После припасовки первичной двойной коронки получают двухслойный силиконовый оттиск для изготовления вторичной коронки. Первичная коронка также направляется в зуботехническую лабораторию.
Зубной техник готовит разборную модель из супергипса, а первичная коронка фиксируется на этой модели. После моделировки из воска вторичной коронки к коронке добавляют заготовки для фиксации в базисе съемного протеза. Общепринятым методом восковую репродукцию вторичной коронки переводят в металл.
После шлифовки и полировки вторичной коронки в апроксимальной дис-тальной поверхности коронки выпиливают отверстие округлой формы диаметром, соответствующим металлическому цилиндрическому стержню. На первичной коронке делают углубление соответственно отверстию во вторичной коронке.
Общепринятым методом изготавливается съемный протез, в базис которого вваривают металлический цилиндрический стержень в толщу мягкой пластмассы. Стержень должен проходить через отверстие во внешней коронке и несколько выступать вовнутрь ее, соответственно углублению во внутренней коронке.
В результате изготовленный съемный протез фиксируют в полости рта на опорных зубах. Фиксация происходит за счет вхождения округлого конца металлического цилиндрического стержня в углубление во внутренней коронке, а также за счет упругих свойств мягкой пластмассы, в которой расположен стержень [4, 6].
Проведем краткий экскурс в историю протезирования с использованием телескопической системы.
Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались методом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото.
Рис. 3. Голография
Рис. 4. Математическая модель
Рис. 5. Зона наибольших нагрузок
Рис. 6. Зона наименьших нагрузок
Коронки конусной формы были внедрены в ортопедическое лечение Карл-хайнцем Кербером (Karlheinz Koerber) в начале 70-х годов прошлого столетия и с тех пор зарекомендовали себя как надежный вид протезирования.
Появляются облицованные телескопические коронки. Для облицовки зубного протеза с телескопической системой фиксации применяются композиты (существует общепринятое правило: несъемный зубной протез может облицовываться
керамикой, но съемный протез должен быть облицован пластмассой).
Приступили к изготовлению телескопических коронок из неблагородных сплавов, со свободной посадкой, фиксация которых осуществлялась с помощью дополнительных элементов (ригели, шариковые пружины и т.д.).
Затем перешли к изготовлению двойных коронок из неблагородных сплавов, что является относительно недорогим методом протезирования. Фиксация протезов на двойных коронках из неблагородного сплава является альтернативой кламмерным протезам, протезам с фиксацией на аттачменах, а также протезам с фиксацией на телескопах из благородного сплава.
Ранее пытались делать двойные коронки из неблагородного сплава по образцу технологии изготовления телескопов из сплавов с высоким содержанием золота. Неудовлетворительные результаты (плохая припасовка, короткий срок действия фиксации) диктовали необходимость изготовления дополнительных фиксирующих элементов. При современном уровне развития науки и процессов технологии изготовление двойных коронок возможно и без вспомогательных элементов, хотя этот процесс считается высокотребовательной и трудоемкой работой. Это объясняется физическими свойствами неблагородных сплавов (большая усадка, твердость и т.д.) и необходимостью снимать оксидный слой, применяя пескоструйную обработку.
На кафедре ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета проведено голографическое исследование телескопической системы фиксации (рис. 3).
Осевые нагрузки на протез, замещающий протяженные дефекты зубных рядов на боковых участках нижней челюсти и фиксацией на крайних молярах и зубах резцового ряда, порождает деформационную ситуацию, зависящую от точки ее локализации.
При нагрузке в области опорного моляра альвеолярная костная ткань в его периодонтальной зоне интенсивно деформируется, что представляет
потенциальную опасность деструктивных последствий для зуба и особенно для периодонта.
При нагрузке на середину протеза вследствие его прогиба на опорах возникают встречные выворачивающие усилия, вызывающие протяженный прогиб челюсти между опорами, а также ее общий перекос относительно противоположной ветви. Влияние прогиба протеза заметно сказывается на деформации фронтального опорного сегмента челюсти. На зубах резцового ряда возникают знакопеременные усилия: давящее -со стороны нагрузки и вырывающее -с противоположной стороны. Вследствие этого перекос челюсти также становится знакопеременным. Что касается вертикальной нагрузки на опоры, то она становится более щадящей из-за пропорционального перераспределения между ними.
При фронтальной нагрузке деформация челюсти тождественна или близка к естественному состоянию: имеет место ее симметричный поворот относительно виртуальной оси, локализованной в зоне между суставными отростками с наложением на него локального перегиба фронтального сегмента.
При боковой нагрузке на промежуточный сегмент протеза опоры подвергаются выворачивающему усилию, направленному внутрь челюсти пропорционально ее величине, что особенно опасно для крайнего опорного зуба.
Таким образом, учитывая, что в реальной ситуации все рассмотренные варианты нагрузки равновероятны и непредсказуемы, с клинической точки зрения данный способ протезирования следует рассматривать как неизбежный.
Протезирование с дополнительной (помимо зубов) опорой на протезное ложе позволяет практически снять осевую нагрузку на опорные зубы при ее локализации в середине протеза над дефектом зубного ряда. Краевые
же нагрузки потенциально опасны по-прежнему.
Следует разграничить понятия «телескопическая» и «двойная коронка». Ранее они были синонимы, сегодня двойными называют коронки, изготовленные из неблагородных сплавов, соответственно телескопическими принято называть коронки, изготовленные из золотосодержащих сплавов.
Рассмотренный способ протезирования съемными протезами с телескопической или двойной фиксацией позволяет решать определенные задачи протезирования и рекомендуется для использования врачами-стоматологами-ортопедами в повседневной практике.
Дальнейшие исследования касаются построения математической модели телескопической системы, что станет материалом для будущих статей.
Для математического моделирования напряженно-деформированного состояния конусовидных телескопических коронок выделены две подобласти в области моделирования, соответствующие частям конусовидных телескопических коронок (рис. 4).
Для построения геометрии моделируемого объекта и генерации трехмерной тетраэдрарной сетки, необходимой для расчета напряженно-деформируего состояния системы с помощью метода конечных элементов, мы использовали свободно распространяемый генератор конечно-элементных сеток Gmsh.
Для нахождения напряжений и перемещений в конусовидных телескопических коронках при заданной нагрузке разделим внешнюю поверхность на три части, различающиеся по условиям задания внешних воздействий на них (рис. 5.).
1. Свободная поверхность (Г1), на которой задано отсутствие внешних напряжений.
2. Поверхность, на которой задано внешнее нормальное напряжение (Г2).
3. Поверхность, на которой задано условие отсутствия смещений (Г3) (рис. 6).
Работа над построением математической модели продолжается, конкретные выводы будут представлены после проведенных расчетов.
Протезирование при помощи телескопической системы недостаточно широко используется в нашей стране, чему есть объективные причины. Наша задача состоит в том, чтобы чаще применять данный вид протезирования. Надеемся, что данная статья станет полезной для широкого применения телескопической системы фиксации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков
B.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология: Рук-во для врачей, студ. вузов и медучилищ. - М., 2002. - 576 с.
2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М., 1977. - 488 с.
3. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова А.И., Лебеденко А.И. Телескопические и замковые крепления зубных протезов. - М., 2004. - 344 с.
4. Наумович С.А., Пархамович С.Н., Пашук А.П. Методы применения телескопических систем с силиконовым кольцом и металлическим цилиндрическим стержнем для фиксации съемных зубных протезов: Инструкция Минздрава РБ. - Минск, 2013.
5. Пашук А.П. Актуальные вопросы терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии: Мат-лы VIII межд. научно-практич. конференции по стоматологии. - Минск, 2009. - С.147.
6. Пашук А.П. Метод фиксации телескопических коронок БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. / Под ред. А.В. Сикорский [и др.]. - Минск, 2011. - Т.2 - С.129.
7. Пашук А.П. Производственно-практическое издание «Инновации в стоматологии»: Материалы VI съезда стоматологов Беларуси / Отв. за выпуск А.В. Глинник. - Минск, 2012. -
C.195-198.
8. Патент № 9046 от 03.12.2012 г.
9. Hohmann A,, Hielscher W Окончательный контроль полного протеза. - М., 1998.
10. Patentschrift DE 19627597, A61C 5/09, Varrichtung zum Festlegen der Sekundarkrone einer Dental-Teleskokrone an deren Primarkrone, 119.09.1997.
Поступила 13.03.2017
