CC BY
531УДК 616.314.77
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАХ
© 2019 Д.И. Мельниченко, И.Г. Романенко, П.В. Мельниченко, С.М. Горобец, О.В. Горобец
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского - структурное подразделение ФГАУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Симферополь
Сегодня дентальная имплантация занимает ключевое место в реабилитации пациентов с частичной и полной адентией. В то же время имеющаяся литература по имплантологии отражает, в основном, хирургические аспекты, а ортопедические вопросы уходят на второй план. В связи с этим в данном обзоре особое внимание уделено протезированию с опорой на имплантах.
Ключевые слова: дентальные импланты, условно-съемное протезирование с опорой на имплантах, винтовая фиксация, несъемная фиксация ортопедических конструкций с опорой на имплантах.
В настоящее время отсутствие зубов является актуальной проблемой для всего человечества. Адентия составляет 15 % всей патологии зубочелюстной системы [1]. У 40 % пациентов старше 60 лет выявлено отсутствие зубов[2]. Наиболее часто пациенты теряют жевательные зубы, главным образом, первые моляры. Дефекты зубных рядов во фронтальной области составляют 8,55 %; в области боковых зубов - 63,19 %. Включенные дефекты зубных рядов составляют 71,74 % адентии; концевые - 28,26 % [3].
Сегодня для реабилитации пациентов с частичной и полной адентией активно применяется дентальная имплантация. Объясняется это тем, что протезирование с опорой на имплан-тах обеспечивает наиболее полноценное в сравнении с другими видами ортопедического лечения восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы, речевой функции и высокой эстетики. Более того оно однозначно гарантирует более быструю адаптацию пациентов к протезам [3-7]. В связи с этим частичные и полные съемные пластиночные протезы сегодня признаны своеобразным признаком бессилия стоматологов [8-11].
Тем не менее до сих пор остается нерешенным вопрос о выборе наиболее рациональной конструкции с опорой на дентальные импланты.
В 70-80 годы прошлого столетия, когда только произошло признание имплантологии как науки благодаря амер. проф. Л. Линкову и шведскому профессору-анатому П.И. Броне-марку, на первом месте стояла проблема «костной интеграции» имплантов. Протезированию придавалось второстепенное значение. Методика изготовления внешней конструкции реставрации практически не рассматривалась [12-14].
В связи с этим долгое время для изготовления конструкций с опорой на дентальных им-плантах использовали классические концепции протезирования, которые не учитывали принципиального различия между естественными опорными зубами и имплантами [12-15].
На сегодняшний день литература по имплантологии также отражает в основном хирургические аспекты, хотя конечной целью имплантации является протезирование [4, 12, 14, 15].
Лишь в середине девяностых годов ХХ столетия конструкции дентальных имплантов-претерпели такие изменения (тип головки, замена классического внешнего шестигранника,
внутреннее винтовое соединение), которые заставили специалистов задуматься о пересмотре концепции протезирования. В первую очередь, это касается применения более простых конструктивных элементов.
На сегодняшний день на стоматологическом рынке представлен широкий ассортимент дентальных имплантов. Обилие их конструктивных элементов скорее не упрощает, а усложняет протезирование и выбор наиболее оптимальной конструкции. Отсюда возникает необходимость проведения клинических исследований и анализа эффективности применения новых и уже ставших традиционными соединительных элементов и методов фиксации ортопедических конструкций с опорой на имплантах [12-15].
Пионерами в этой области стали Kirsch и Ackermann. В середине 90-х годов на основе системы IMZ была разработана революционная система CAMlog, которая объединила весь положительный опыт, накопленный за прошедшие десятилетия. Стандартные универсальные детали, входящие в состав этой системы, значительно облегчили изготовление реставраций с опорой на импланты [14].
Рис. 1. Система CAMlog implants
В последнее десятилетие с осознанием того факта, что большинство представленных на рынке имплантов способны к оссеоинтеграции, акцент с вопроса о продолжительности функционирования переместился на более вероятные осложнения, связанные с протезированием и чрезмерной нагрузкой на компоненты системы имплантации [6, 15-19].
Протезирование зубных рядов является заключительным этапом после имплантации. В связи с этим в некоторых особо сложных клинических ситуациях ортопеду приходится нивелировать недостатки не совсем успешно проведенной операции имплантации. Иногда возникают проблемы, когда на хирургическом этапе не удалось поставить головку импланта в намеченном месте. В этом случае возникают сложности в изготовлении рациональной конструкции протезов на этих дентальных имплантах. Поэтому стоматолог-ортопед должен осуществлять не только протезирование и последующие коррекционные мероприятия, а по возможности совместно с хирургом принимать участие в составлении плана лечения [14, 15].
При протезировании следует учитывать требования относительно самой процедуры имплантации и исходить из реальных технических возможностей зубопротезных лабораторий [12-15].
Сегодня при изготовлении конструкций с опорой на имплантах пользуются теми же базовыми принципами, что и при протезировании с опорой на естественные зубы [14, 15]. Прежде всего, это касается выбора оптимальной конструкции протеза, наиболее соответ-
ствующей особенностям клинической ситуации, требованиям к точности фиксации, а также реализации физиологической концепции окклюзии.
В то же время протезирование на имплантах имеет ряд своих особенностей. Обзор литературы показывает, что каждой конструкции импланта соответствуют определенный зубной протез, методика его производства и способ фиксации [1, 15, 20, 21, 22].
В первую очередь необходимо определить, как фиксировать внешнюю конструкцию: на отдельные, не соединенные между собой импланты (с помощью аттачменов со сферическими головками, телескопов, магнитов и т.д.), либо на жесткие конструкции, соединяющие их (балки или мостовидные протезы), которые лучше распределяют нагрузку. На практике выбор типа соединения зависит от опыта и предпочтений стоматолога и зубного техника [14, 15, 20, 22].
В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-ортопед может изготовить разнообразные зубные протезы, используя в качестве опор установленные импланты. Проблема восстановления целостности зубного ряда может быть решена путем протезирования по четко определенным ортопедическим показаниям с учетом одного из самых важных критериев дифференциальной диагностики дефектов зубных рядов, которым является клиническое состояние зубов, сохраненных с двух сторон от дефекта (при включенных дефектах зубных рядов) или зубов, сохраненных с одной стороны (при концевых дефектах) [3, 4, 8, 13, 21].
Так, все конструкции протезов с опорой на имплантах по принципу своей фиксации можно объединить в следующие группы: несъемные (фиксация с помощью цемента), условно-съемные (винтовое крепление) и съемные протезы [4, 12, 13, 15].
Если отсутствует один зуб, наиболее оптимальным решением является изготовление одиночной коронки с опорой на имплант [1, 7, 23-27].
Здесь встает вопрос о подслизистой локализации плеча импланта и определении угла наклона абатмента. Многие авторы рекомендуют располагать границу перехода между плечом импланта и краем коронки ниже уровня десны на глубине от 0,5 до 1,0 мм [28, 29]. Вы-борже угла наклона абатмента зависит от конкретной клинической ситуации и условий в полости рта пациента (характер дефекта зубного ряда, форма зубной дуги, положение, в котором был установлен имплант и т.д.).
/ Винт М2
стягивающий для угловых
Набор >*<пивкфального углового ле»мхо циркониевого абвтменга 15° для ретцв. стацд. ллатф.
Рис. 2. Угловые абатменты
В случае, когда абатменты смещены саггитально или трансверзально по отношению к типичному положению зуба, то трудно придать ортопедической конструкции эстетический вид при использовании прямых супраструктур. В этой ситуации возможны следующие варианты решения проблемы: утачивание супраструктуры до необходимого угла наклона, что часто ослабляет их; изготовление сложных разборных конструкций протезов с использованием большого количества окклюзионных винтов и аттачменов (требует высокого технологического уровня и больших финансовых затрат); применение угловых супраструктур, что позволяет получить великолепный результат и точность протезной конструкции с опорой на любое количество естественных зубов и имплантов при минимальных затратах [14, 30, 31].В настоящее время фактически все фирмы, выпускающие дентальные импланты, имеют в своем арсенале такие угловые супраструктуры [31].
Преимущество использования в качестве опоры для несъемных протезов имплантов является бесспорным тогда, когда зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, являются абсолютно здоровыми или минимально поврежденными, а ради подготовки опорных коронок под мостовидные протезы их нужно было бы препарировать, а в некоторых случаях и де-пульпировать. Это важно учитывать, поскольку по данным литературы количество дефектов, ограниченных двумя витальными зубами (55,03 %), преобладает над ограниченными двумя девитализированными зубами (15,46 %) [3, 4, 14].
Заблоцкий Я.В. указывает на то, что количество осложнений, связанных с препарированием естественных зубов под несъемные протезы, очень велико, несмотря на многообразие профилактических методов. Частота осложнений при несъемном протезировании на имплантах значительно меньше (3,90 %), чем при несъемном протезировании на зубах (13,33 %); р < 0,01 (высокий уровень вероятности) [3].
При вторичной частичной (в случае отсутствия одного или нескольких зубов), независимо от того, включенный или концевой дефект, а также полной адентии целесообразно изготовление в зависимости от конкретной клинической ситуации одиночных коронок, объединенных в единый блок коронок или мостовидных протезов с опорой на имплантах [9, 10, 16, 17, 32, 33].
Для предотвращения перегрузки импланта вследствие неправильного распределения жевательного давления на опорные зубы и имплант в мостовидном протезе необходимо, чтобы соотношение опорных и промежуточных элементов было 1:1. Кроме того, нужно, чтобы имплант в мостовидном протезе был связан как минимум с двумя естественными зубами [12, 13, 15].
Если не удается установить необходимое количество имплантов и остались естественные зубы, находящиеся в хорошем состоянии, существует возможность изготовления мостовид-ных протезов с опорой на импланты и естественные зубы [13, 34].
Тем не менее ряд авторов утверждает, что концепция имплантации, напротив, не предполагает объединения дентальных имплантов с естественными зубами, поскольку имплантация является альтернативным методом лечения в сравнении с мостовидными или консольными протезами. Объединение зубов и имплантатов в единую ортопедическую конструкцию достаточно рискованно, поскольку для зубов характерна физиологическая подвижность в горизонтальном и вертикальном направлениях, а в анкилозированных имплантах она отсутствует. Перегрузка последнего приводит к нарушению остеоинтегративной связи, развитию пара- и периимплантитов и, как результат, потере импланта. Поэтому в идеальном случае
замещение дефектов зубных рядов проводится только коронками, опирающимися на им-планты, без использования собственных зубов пациента в качестве опоры [13, 15, 35].
Для предотвращения перегрузки имплантов существует несколько типов конструкций. К ним относят дробители и амортизаторы нагрузки. По сути, это полулабильные замковые крепления или разъемные соединительные элементы с винтовой либо замковой фиксацией, объединяющие части несъемного протеза и обеспечивающие некоторую подвижность одной из его частей. Единственный минус - это то, что изготовление зубных протезов с дробителя-ми нагрузки технически сложно и требует дорогостоящего оборудования [13, 15, 21, 36].
Такую же роль, по сути, может сыграть применение условно-съемных конструкций. Резьбовое соединение, как правило, оставляет некоторую подвижность несъемного протеза, фиксированного на имплант. Благодаря этому в значительной степени компенсируется риск его перегрузки. При передаче жевательной нагрузки по оси импланта давление распределяется на костную ткань и препятствует атрофии альвеолярного отростка. Было доказано, что величина напряжений в челюсти под несъемным протезом на имплантах сопоставима с напряжениями при функционировании естественного зубного ряда [11, 13, 21].
Поскольку для протезирования после имплантации используются дорогостоящие сплавы благородных металлов, керамика последних поколений либо безметалловая керамика, в случае возникновения компликаций и необходимости снятия ортопедической конструкции для ремонта встанет вопрос о финансовых потерях. Чтобы минимизировать такой риск, ряд авторов рекомендует применять «привинчиваемые» (условно-съемные) и съемные конструкции [9, 10, 12-15, 37].
Специалисты по стоматологической имплантации М. Perel, E.Brinkmann, А. Viscido, G. Nizick, Р. Schnitman, D. Swanberg и др. также указывают, что применение съемных протезов является наиболее безопасным вариантом как для пациента, так и для врача. Показаниями к этому виду протезирования служат преклонный возраст, общесоматическая патология, а также выраженная атрофия альвеолярных отростков [27, 37].
Подводя итоги, можно сказать, что изготовленные на естественные зубы и головки им-плантов протезы можно фиксировать мягким и твердым цементом, винтами, замковыми креплениями, защелками, аттачменами [12-15, 38].
Условно-съемное протезирование проводится в том случае, когда в качестве опоры зубного протеза используются только импланты. При этом противопоказано использование пластиночных имплантов. Исключением являются случаи, когда последние являются дополнительной опорой и включены в единую протезную конструкцию вместе с винтовыми или цилиндрическими имплантами [15, 29].
В качестве альтернативного промежуточного варианта при протезировании на имплан-тах и отсутствии возможности установить их нужное количество возможно изготовление ортопедических конструкций с комбинированной опорой на слизистую оболочку полости рта, естественные зубы и импланты [9, 12, 13, 15, 33, 34].
Протезная реабилитация беззубой верхней челюсти зачастую является вызовом с точки зрения удовлетворения ожиданий пациента и достижения долгосрочного стабильного результата. Съемный протез с опорой на балку и телескопические коронки - это одно из возможных вариантов решений, которое позволяет обеспечить пациентам старшего возраста
компромисс между функцией, эстетикой и, что очень важно, хорошим доступом для гигиенического ухода [22, 34, 37].
©
Рис. 3. Условно-сьемное протезирование на имплантах (винтовой тип фиксации)
Нужно отметить, что фиксация полных съемных протезов на нижней челюсти до сих пор является актуальной проблемой, несмотря на широкий арсенал высокотехнологичных методик и современных материалов. До внедрения в практику дентальной имплантации существовали и технические, и хирургические методы повышения фиксации и стабилизации протезов. Развитие имплантологии расширило возможности полноценной реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и изменило приоритеты в выборе методики лечения [3, 10, 15, 22, 34].
При изготовлении длинных конструкций в боковых областях нижней челюсти с опорой на импланты необходимо учитывать эластическую деформацию нижней челюсти. Этого можно избежать, используя методику изготовления разборных мостовидных конструкций, соединяющихся с собственными зубами за счет балочных замковых креплений. Они позволяют минимизировать разницу между подвижностью собственных зубов и ее отсутствием на имплантах, компенсируют эластическую деформацию нижней челюсти в боковых отделах, а также обеспечивают отдельное снятие конструкции на имплантах при необходимости проведения гигиенических процедур [13, 15, 36, 38].
Поднимая вопрос гигиены, важно помнить, что пациентов с зубными имплантами следует относить к категории лиц с недостаточным уходом за полостью рта. Протезы на дентальных имплантах обычно имеют затрудненный доступ к шейке импланта для осуществления гигиенических мероприятий. Нельзя забывать, что эпителиального и соединительнотканного прикрепления к шейке импланта нет. Только мягкие ткани являются барьером для микроорганизмов [12, 13, 15, 16, 39].
Если импланты были размещены в тех же местах и под тем же углом, что и естественные зубы, то коронки на них конструируются с незначительным поддесневым погружением и имеют контуры и форму естественных зубов. В этих случаях уход за имплантатами прост, гигиенические мероприятия традиционны. Возможно применение несъемной конструкции протеза [15, 39].
Если расположение имплантов и планируемая протезная конструкция создадут трудности в доступе для гигиенического ухода, рекомендуется изготовление условно-съемной (отвинчиваемой) конструкции протеза, которая может быть снята для проведения профессио-
нальной чистки как протеза, так и головок импланта. При профессиональной гигиене протезов необходимо использовать имплакеры (пластиковые инструменты или металлические, но с покрытой тефлоном рабочей частью) в целях исключения травматизации поверхности им-плантов металлом. При периодических осмотрах условно-съемные протезы должны сниматься и очищаться в ультразвуковой ванне [39].
Рис. 4. Имплакеры
Данные литературы указывают на то, что ортопедические конструкции, опирающиеся на имплантаты, служат тем дольше, чем лучше производится за ними уход [5]. На сегодняшний день существует огромный выбор средств индивидуальной гигиены по уходу за полостью рта. Их подбор для пациентов с дентальными имплантами осуществляется в зависимости от количества имплантов и ортопедических коронок на них, наличия и размера промывного пространства, уровня соединения коронки и абатмента по отношению к десне, высоты и толщины мягких околоимплантационных тканей и мануальных навыков пациента [40, 41].
Наряду с качественной индивидуальной гигиеной полости рта пациентов с ортопедическими конструкциями, изготовленными с опорой на имплантах, включающей применение специальных интердентальных ершиков с защищенным силиконом либо тефлоном металлическим стержнем (например, линейка ершиков SoftImplant фирмы Curaprox), флоссов, су-перфлоссов, ирригаторов полости рта, рассматривается вопрос о восстановлении и поддержании нормального микробиоценоза полости рта, который является важным фактором для поддержания стоматологического здоровья [5, 42-46]. Все эти моменты необходимо учитывать в своей работе стоматологу-ортопеду в целях увеличения срока службы ортопедических конструкций, изготовленных с опорой на имплантах.
Таким образом, совершенно обоснованно имплантацию можно считать «золотым» стандартом лечения включенных дефектов, ограниченных здоровыми зубами, независимо от количества отсутствующих зубов, а также концевых дефектов и полной адентии. Во всех этих случаях имплантация является единственно возможной теоретической и практической альтернативой съемного и несъемного протезирования. Винтовой тип фиксации ортопедических конструкций с опорой на имплантах позволяет нивелировать жевательную нагрузку, облегчает работу с конструкциями на имплантах в случае необходимости проведения ремонта и починки, а также максимально упрощает проведением профессиональной гигиены полости рта у пациентов с дентальными имплантами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Дрогомирецька М., Угрин М. Критери вибору методу л^вання адентп латеральних рiзцiв при комплексному mдходi до його вирiшення // Схвдноевропейська конференцiя з проблем стоматолопчно1 iмплантацu. Программа та матерiали конференций - Львiв, 2007. - С. 25-26.
2 Бухарбаев А.К., Чебан М.А. Особенности несъемного протезирования с опорой на дентальных имплантах // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 53-й ежегодной Всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященной 90-летию доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспондента Российской Академии Естествознания Бышевского Анатолия Шулимовича. - 2019. - С. 320-321.
3 Заблоцький Я.В. Змша поглядiв на покази до ортопедичного лшування у випадку ввдсутносп зубiв // Схщ-ноевропейська конференцiя з проблем стоматолопчно! iмплантацu. Программа та матерiали конференций -Львiв, 2007. - С. 27-28.
4 Рокитянская А.И., Плеханова Д.А. Протезирование зубов на имплантах // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2018. - Т. 8. - № 7. - С. 269.
5 Факторы риска развития воспалительных осложнений дентальной имплантации / С.М. Горобец и др. // Таврический медико-биологический вестник. - 2017. - Т. 20. -№ 2-1. - С. 208-214.
6 Трофимов В.В., Федчишин О.В. Возможности протезирования с опорой на импланты // Якутия-2003: тезисы докладов. Японо-Российский Фонд медицинского обмена; Правительство Республики Саха (Якутия). -2003. - С. 560.
7 Single-Implant restorations: A contemporary approach for achieving a predictable outcome / A. Sadan, M.B. Blatz, T.J. Salinas [et al.] // Int J Oral Maxillofac Surg. - 2004. - № 62 (9 suppl 2). - P. 73-81.
8 Заблоцький Я.В. Значения тимчасово! шсляоперацшно! реабштаци хворих iз дефектами зубних рядiв у фо-рмуванш гхньо1 мотиваци до iмплантацiйного стоматолопчного л^вання iз застосуванням iмплантiв // Вю-никстоматологл. - 2003. - № 1. - С. 119-123.
9 Jaffin R.A., Kumar A., Berman C.L. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws; A series of 27 case reports // J Periodontal. - 2000. - № 71. - P. 833-838.
10 Jaffin R.A., Kumar A., Berman C.L. Immediate loading of implants in the completely edentulous maxilla: A clinical report // Int J Oral Maxillofac Implants. - 2004. - № 19. - P. 721-730.
11 Lindquist L.W., Carlsson G.E., Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss // Clin Oral Implants res. - 1996. -P. 329-336.
12 Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин А.М. Стоматологическая имплантология: уч. пособ. - М.: ГОУВУНМЦМЗРФ, 2000. - 96 с.
13 Ортопедическое лечение больных с использованием дентальных имплантатов: учеб.-метод. пособ. / С.А. Наумович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2005. - 36 с.
14 Эстетическая м функциональная реабилитация с использованием внутрикостных имплантов / Hildebrand D. [и др.] // Новое в стоматологии. - 2009. - № 1. - C. 8-37.
15 Ирза О.Л., Непрелюк О.А. Некоторые аспекты адаптации у пациентов после дентальной имплантации и протезирования // Приоритетные направления науки и технологий XXI века Сборник статей II-й Международной научно-практической конференции. - 2018. - С. 3-8.
16 Обоснование выбора способа протезирования с опорой на имплантатах / И.Г. Романенко и др. // Актуальные проблемы современной медицины. - 2009. - Том 10, Выпуск 4. - С. 247-250.
17 The applicability of osseointegrated dental implants in the rehabilitation of partial edentulism: a prospective multicenter study on 558 fixtures / van Steenberghe D. [et al.] //Int J Oral Maxillofac Implants. - 1990. - № 5. - P. 272-281.
18 The timing of loading and the effect on micromotion on the dental implant -bone interface: A review of the experimental literature /Szmukler-Moncler S. [et al.] // J Biomed Mater Res (Appl Mater). - 1998. - № 43. - P. 192-203.
19 Коническая конструкция (Conical Seal Design) - наиболее логичная и научно обоснованная для протеза с применением зубных имплантов // Новое в стоматологии. Спецвыпуск. Имплантология. - 2000. - № 8 (88). -С. 101-102.
20 Суров О.Н. Клиника имплантологии. Конструирование протезо-имплантатной жевательной системы // Новое в стоматологии. - 1998. - № 3 (63). - С. 29-34.
21 Руттен Л., Руттен П. Эстетика имплантатов. - М.: ИА «Dent», 2006. - 334 с.
22 Угрин М. 1мплантащя при повнш ввдсутносп 3y6iB у рiзних вiкових групах // Схщноевропейська конферен-цiя з проблем стоматолопчно! iмплантацil. Программа та матерiали конференций - Львiв, 2007. - С. 48-49.
23 Купер Л. Клинические исследования. Восстановление утраченного переднего зуба верхнего ряда одиночным имплантатом с ранним функциональным нагружением // Новое в стоматологии. - 2001. - № 7. - С. 58-61.
24 Immediate loading of single-tooth implants: Immediate versus non-immediate implantations: a clinical report / Chaushu G., Chaushu S., Tsohar A., Dayan D. // Int J Oral Maxillofac Implants. - 2001. - № 16. - P. 267-272.
25 Smidt A. Esthetic provisional replacement of a single anterior tooth during the implant healing phase // J Prosthet Dent. - 2002. - № 87. - Р. 598-60.
26 Немедленное временное протезирование и немедленная имплантация для замещения одиночных верхних зубов / А. Феррара [и др.] // PerioIQ. - 2007. - № 11. - С. 55-62.
27 Мориарти Д., Купер Л. Протезирование сломанного первого левого малого коренного зуба верхней челюсти // Новое в стоматологии. - 2000. - № 8. - С. 105-107.
28 Безик Т.И. Принципы достижения эстетики при протезировании на импланта // Другий украшський м1жна-родний конгрес Стоматологiчнаiмплантологiя Остеоштегращя. Перший украшський мiжнароднийсимпозiyм зубних технЫв «Зубне протезування на iмплантатах». - Ки1в, 2006. - С. 158-162.
29 Неуендорф Г. Просто хорошее соединение // Новое в стоматологии. - 2005. - № 7. - С. 120-125.
30 Боян А.М., Лукашко В.К., Бессонов В.И. Эстетические аспекты лечения больных с применением импланта-тов // Другий украшський мiжнародний конгрес Стоматологiчнаiмплантологiя Остеоштегращя. Перший украшський мiжнароднийсимпозiyм зубних техншв «Зубне протезування на iмплантатах». - Кшв, 2006. -
C. 127-128.
31 Следков М.Л. Боковая финтовая фиксация коронок на имплантах // Современная стоматология. - 2015. -№ 2 (61). - С. 79-83.
32 Immediate fixed interm prostheses supported by two-stage threated implants: Methodology and results /Schnitmann P.R., Wohrle P.S., Rubenstein J.E. // J Oral Implantol. - 1990. - № 16. - P. 96-105
33 Immediate loading of 190 endosseous dental implants: A prospective observational study of 40 patients treatments with up to 2-year data / Nikellis I., Levi A., Nicolopoulos C. // Int J Oral Maxillofac Implants. - 2004. - № 19. -P. 116-123.
34 Хмелевсьш К. Досягайте устху разом з SynCone // 1мплантолот. Пародонтолопя. Остеолот. Науково-практичний журнал. - 2008. - № 3 (11). - С. 44-49.
35 Ортопедичне л^вання шнцевих дефекпв зубних рядiв незшмними протезами з опорою на остеоштегроваш iмплантати: уч.-метод. рекомендацп / ЗаблоцькийЯ.В. [таш.]. - Львiв, Ки1в, 2006. - 19 с.
36 Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. - Минск: Юнипресс, 2002. - 367 с.
37 Мюлхайсер А. Съемные реставрации с опорой на имплантатах. - М.: Паритет, 2006. - 132 с.
38 Концепция 3i «Надежная фиксация съемных протезов» с порой на 2-х имплантах TGOssetite и абатментах LOCATOR // Современная стоматология. - 2003. - № 3. - C. 66-67.
39 Дудко А.С. Некоторые аспекты гигиенического ухода за зубными имплантатами // Новое в стоматологии. -1998. - № 3 (63). - C. 73-77.
40 Гударьян А.А. Системный подход к профилактике и лечению дентального периимплантита при выявлении факторов риска его возникновения // Вестник стоматологии. - 2014. - № 3 (88). - С. 51-54.
41 Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. - 2-е изд. - Москва: Мединформа-генство, 2006.
42 Мельниченко Д.И. Антиоксидантная активность слюны у больных хроническим панкреатитом после 2-месячного курса антидисбиотической терапии // Стоматология. - 2015. - Т. 94. - № 6. - С. 62-61.
43 Эффективность использования препаратов с пробиотической активностью в процессе ортопедического лечения цельнолитыми несъемными конструкциями зубных протезов пациентов с сахарным диабетом второго типа / Е.Н. Овчаренко [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. -2019. - Т. 17. - № 4. - С. 426-430.
44 Мельниченко Д.И., Романенко И.Г. Профилактика дисбиоза у больных хроническим генерализованным па-родонтитом на фоне хронического панкреатита // Стоматология. - 2016. - Вып. 2. - С. 36.
45 The influence of antidysbiotic medicines on the oral cavity state of patients with chronic pancreatitis /Melnychenko
D.I., Romanenko I.G., Levitsky A.P., Selivanskaya Ш., Romanova Y.G. // Journal of Health Sciences. - 2014. -Т. 4. - № 2. - P. 97-104.
46 Чепурова Н.И., Романенко И.Г. Корригирующее влияние иммунологических препаратов на микробиоциноз полости рта у больных с хроническим апикальным периодонтитом на фоне дисбиоза полости рта // Паро-донтология. - 2019. - № 24 (2). - С. 173-179.
Рукопись получена: 7 ноября 2019 г. Принята к публикации: 18 ноября 2019 г.
УДК 616.14-007.63
МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ТАЗА
© 2019 Р.В. Ахметзянов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань
В статье представлен краткий литературный обзор клинической оценки тяжести состояния пациента, определяемый специализированными шкалами. Обосновывается необходимость применения оценочных шкал в клинической и исследовательской практике, как одних из основополагающих референтных методов оценки при патологическом состоянии человека.
Авторы предлагают разработанный ими и внедренный в клиническую практику оригинальный вариант клинической шкалы оценки тяжести заболевания пациентки с варикозной болезнью таза, обеспечивающий наиболее оптимальное изучение клинических проявлений заболевания объекта в определенный период времени, позволяющий провести их динамическую оценку в различные временные сроки, сопоставить результаты различных подходов к лечению одного заболевания в одном учреждении, а также сравнить исходы лечения одним способом в многоцентровых исследованиях.
Ключевые слова: шкала определения тяжести заболевания, варикозная болезнь таза, хронические заболевания вен, опросник.
Конечной точкой приложения любого лечебного воздействия на патологический процесс, протекающий в организме человека, а также его основной целью является улучшение клинического состояния пациента, выражающееся в регрессировании симптоматики и нивелировании жалоб. Валидация результатов какого-либо лечения, основанная исключительно на оценке лабораторных и инструментальных методов обследования, всегда рискована, вследствие своей однобокости и отсутствия связи с индивидуальной личностью пациента. Для всесторонней оценки качества лечения, а также практического отражения его успеха или неудачи, исследователю необходим инструмент объективизации клинического состояния пациента, выраженный в стандартизации характеристик и симптомов заболевания в определенных временных точках.
Знаменитый французский романист и драматург Альфонс Додэ, в последние годы своей жизни страдавший от сильных болей, вызванных спинной сухоткой, так характеризовал боль: «Не существует общего определения боли. Каждый больной делает себе свою боль, а муки меняются, как голос певца в зависимости от акустики зала». W. Fordyce впервые введ-
