CC BY
47
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ ДОБАВОЧНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА ПРИ СИНДРОМЕ ГРУДНОГО ВЫХОДА
па является, по мнению исследователей, невозможность его примененния при вовлечении в патологический процесс нижних отделов С2 позвонка и верхних отделов С3 позвонка. Однако, на наш взгляд, в таких случаях можно использовать комбинированный трансорально-транс-назальный эндоскопический доступ.
Данный клинический пример показывает возможности трансназального эндоскопического хирургического доступа при патологии краниовертебрального перехода и эффективность одноэтапного хирургического лечения, включающего реконструкцию задней черепной ямки, окципитоспондилодез и трансназальную
эндоскопическую резекцию зубовидного отростка, при базилярной импрессии в сочетании с аномалией Киари.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ ДОБАВОЧНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА ПРИ СИНДРОМЕ ГРУДНОГО ВЫХОДА
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.134-089.844:616.711.1-089.87
SUBCLAVIAN ARTERY PROSTHETIC REPLACEMENT WITH ADDITIONAL CERVICAL RIB RESECTION IN THE THORACIC OUTLET SYNDROME
Batrashov V.A., Yudaev S.S., Mirzemagomedov G.A., Sergeev O.G.
Синдром выхода из грудной клетки включает в себя комплекс состояний и симптомов, возникающих в результате сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней грудной апертуры. Выделяют три формы данного синдрома в зависимости от того, какой компонент сосудисто-нервного пучка вовлечен в патологический процесс: нейрогенный, венозный или артериальный. Первые научные труды, посвященные изучению синдрома выхода из грудной клетки, появились более 250 лет назад. Еще в 1740 году немецкий анатом НилаиЫ впервые описал случай наличия патологического шейного ребра и его симптомы. Сам термин «синдром грудного выхода» впервые ввел R. Рее1 в 1956 году.
Компрессия подключичной артерии является самой редкой формой синдрома
выхода из грудной клетки, но при этом одновременно и основным показанием к хирургическому лечению. Данная патология в основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, в большинстве исследований средний возраст 37 лет, с одинаковой пропорцией мужчин и женщин. Появление артериальной симптоматики обычно является следствием прогрессирующего течения, характеризующегося наличием 3 факторов: внешнее сдавление артерии, постстенотическая дилатация и аневризматическая дегенерация артерии, вторичные тромбоэмболии. Основными причинами развития компрессии подключичной артерии являются различные аномалии костной системы (табл. 1).
К повреждению подключичной артерии обычно приводят короткие и широкие по строению шейные ребра, это отличает их от длинных и тонких шейных ребер, сдавливающих преимущественно плечевое сплетение. Шейное ребро смещает подключичную артерию кпереди, где она сдавливается между первым ребром и передней лестничной мышцей. Это сдавление приходится на третий сегмент подключичной артерии и может привести к локальному повреждению интимы, либо к развитию постстеноти-ческой дилатации. При хронической компрессии артерии локальные повреждения интимы приводят к эмболии и тромбозу, а постстенотическая дилатация прогрес-
Табл. 1. Основные причины развития компрессии подключичной артерии
Аномалии Частота (%)
Шейное ребро 63
Аномалии первого ребра 22
Соединительнотканные тяжи 10
Перелом ключицы 4
Расширенный поперечный отросток С7 1
сирует с развитием аневризматических изменений.
В отличие от нейрогенного СГВ консервативное лечение артериального СГВ неэффективно. Оперативное лечение показано всем пациентам с симптомами ишемии верхней конечности, а так же асимптомным пациентам, при выявлении у них аневризматических изменений, либо повреждения интимы подключичной артерии.
Пациентка В., 41 год поступила в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на онемение, быструю утомляемость левой верхней конечности. Данные жалобы беспокоят около 3-х лет. Обследована: лабораторные анализы без особенностей.
УЗДС: в дистальном отделе левой подключичной артерии определяется локальное расширение 2,42 X 1,56 см, протяженностью до 2,56 см. В просвете неоднородные гиперэхогенные массы с распространением в проксимальные и дистальные отделы. Кровоток в ней не определяется.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: остеохондроз 1-11 ст. на уровне С , спондилез С . Ункоартроз С . Ретролистез С5. Добавочное шейное ребро С7 слева (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенография шейного отдела позвоночника: добавочное шейное ребро С слева
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2016, т. 11, № 1 135
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ ДОБАВОЧНОГО ШЕЙНОГО РЕБРА ПРИ СИНДРОМЕ ГРУДНОГО ВЫХОДА
Рис. 2. Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия левой подключичной артерии
Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия подключичной артерии сразу за щитошейным стволом; посток-клюзионные отделы контрастируются через коллатерали; нельзя исключить прилежание добавочного ребра к окклю-зированному сегменту артерии (рис. 2).
На основании результатов исследований поставлен диагноз: добавочное шейное ребро слева. Синдром аппертуры (выхода) грудной клетки. Экстравазаль-ная компрессия левой подключичной артерии. Тромбоз левой подключичной артерии.
Выявлены показания к хирургическому лечению: окклюзия левой подключичной артерии, наличие добавочного шейного ребра.
Операция - протезирование левой подключичной артерии, резекция головки добавочного шейного ребра.
В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи длиной 8 см вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Рассечена платизма, пересечена и перевязана наружная яремная вена. Пересечена ключичная порция грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем передняя лестничная мышца. Мобилизована подключичная артерия. Последняя тромбирована во II сегменте. Подключичная и позвоноч-
Рис. 3. Выделена аневризма подключичной артерии (А), в просвете которой тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет (Б). Выполнено протезирование подключичной артерии армированным протезом (В)
ная артерии функционируют. Выделена подключичная артерия в дистальном и проксимальном сегментах, а так же добавочное шейное ребро. Последнее отодвигает и сдавливает подключичную артерию кзади. Подключичная артерия до перехода в подмышечную артерию аневризматически расширена диаметром 1,3 см (диаметр подключичной артерии 7 мм). Резецирована головка добавочного шейного ребра слева. Произведено протезирование подключичной артерии армированным сосудистым протезом фирмы «ЮогеЧех» диаметром 6 мм путём создания анастомоза «конец в конец». Пуск кровотока, восстановлен магистральный кровоток по подключичной артерии. Послойное ушивание раны левой надключичной области (рис. 3).
Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.
Таким образом, представленный случай демонстрирует пример артериальной формы синдрома грудного выхода, развившийся в результате сдавле-ния подключичной артерии добавочным шейным ребром, и осложнившийся её тромбозом. Комплексная инструментальная диагностика (рентгенография, дуплексное сканирование, ангиография) даёт полную картину патоморфологиче-ских изменений и позволяет планировать лечение. Учитывая анатомические особенности заболевания и хорошие результаты данного и других наблюдений, хирургическая тактика должна быть активной.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
136
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2016, т. 11, № 1
