CC BY
23
controlled trial / R. P. Gallagher [et al] // JAMA. - 2000. -Vol. 283. - P. 2955-2960.
15. Harendt, N. In vivo fluorescence spectroscopy of human skin: principles and application to penetration measurements / N. Harendt, K. Giese, K. Kolmel // Pharmazie. - 1994. -Vol. 49. - P. 594-600.
16. Houben, A. J. Peripheral macro- and microcirculation in short-term insulin-dependent diabetes mellitus: the role of prostaglandins in early haemodynamic changes / A. J. Houben [et al] // Eur. J. Clin. Invest. - 1993. - Vol. 23. - № 10. - Р. 662-667.
17. Jones, A. F. The fluorescence of serum proteins in diabetic patients with and without retinopathy / A. F. Jones [et al] // Diabet. Med. - 1988. - Vol. 5. - № 6. - Р. 547-551.
18. Kaplan, H. Клинические и гистопатологические результаты радиочастотного лечения кожи TriPollar™ / H. Kaplan, A. Gat // Consilium Medicum. - 2009. - № 3.
19. Marcu, L. Characterization of Type I, II, III, IV and V collagens by time-resolved laser-induced fluorescence spectroscopy / L. Marcu [et al] // Optical Biopsy III / R. R. Alfano, eds by Proc. SPIE. - 2000. - P. 93-101.
20. Masters, B. R. Multiphoton excitation fluorescence microscopy and spectroscopy of in vivo human skin / B. R. Masters, P. T. So, E. Gratton // Biophys. J. - 1997. - Vol. 72. -P. 2405-2412.
21. Maxwell, S. R. J. Antioxidant status in patients with uncomplicated insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus / S. R. J. Maxwell [et al] // Eur. J. Clin. Invest. -1997. - Vol. 27. - № 6. - Р. 484-490.
22. Monnier, V. M. Age-related normalization of the browning rate of collagen in diabetic subjects without retinopathy / V. M. Monnier [et al] // J. Clin. Invest. - 1986. - Vol. 78. -№ 3. - Р. 832-835.
РЕЗЮМЕ
Е. В. Крылова, А. В. Крылов
Оценка функционального состояния кожи с помощью аутофлуоресцентной дерматоскопии
Целью работы было выявить общие закономерности в изменении аутофлуоресценции кожи с возрастом (ка-
чественно и количественно) и вклад фотоповреждения. Исследуемая группа составила 64 женщины в возрасте от 18 до 93 лет. Оценивались участки кожи, наиболее подверженные инсоляции, — в зоне лица участок щеки и наименее подверженные инсоляции — участок кожи на внутренней поверхности плеча. Для количественной оценки состояния кожи использовался интегральный показатель А, учитывающий изменения следующих параметров: величины сигналов R, G и B по отношению к выбранному стандарту флуоресценции и отношения R/G и B/G (A = f(H,G, R/G, B/G). Нами был получен высокий коэффициент корреляции (0,79) показателя А и биологического возраста людей в обследуемой группе. Аутофлу-оресцентную дерматоскопию можно использовать для оценки возрастных изменений кожи, диагностики фотоповреждения и эффективности косметологических процедур.
Ключевые слова: аутофлуоресцентная дерматоскопия, возрастные изменения, фотостарение.
SUMMARY
E. V. Krylova, A. V. Krylou
Skin functional status assessment by the method of autofluorescence dermatoscopy
The aim of the work was assessment of the general trends of the age-related changes (qualitative and quantitative) in autofluorescence of the skin. The group under examination included 64 woman at the age of 18 to 93 ys. The areas of the skin more vulnarable to insolation — the cheeks and the inner surface of the forearm — were under examination. The integral coefficient A (age) was used for quantitative assessment of the skin condition. High correlation was seen between the coefficient A and the biological age indices. The technique allows to estimate intensity of photodamage, and to control efficacy of cosmetological procedures.
Key words: autofluorescent dermoscopy technique, age-related changes, photoageing.
© С. О. Чикунов, 2013 г. УДК 616.314-089.28/.29
С. О. Чикунов
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТО-ВИДНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ С МИНИМАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ НА КОРОНКАХ ОПОРНЫХ ЗУБОВ (альтернативный метод возмещения включенного дефекта зубного ряда от потери одного моляра)
Клиника «АРТ ОРАЛЬ», Москва
В последние годы наиболее востребованными как среди пациентов, так и среди стоматологов, становятся малоинвазивные методы лечения. Востребован этот подход и в ситуации возмещения включенного дефекта зубного ряда малой протяженности. Эту проблему часто решают с помощью имплантатов. Однако далеко не всегда пациенты хотят идти на сложные процедуры по наращиванию костной ткани, по поднятию дна гайморовой пазухи, установке имплантата и т. д. лишь для того, чтобы заместить один утраченный зуб.
Традиционным вариантом решения в такой ситуации является использование мостовидного протеза с односторонней или двусторонней опорой.
Имплантация не всегда приемлема для пациента по финансовым или моральным (мотивацион-ным) причинам или из-за боязни масштабных хирургических вмешательств. А для врача, если он не выполняет такие процедуры постоянно, возможны
Рис.1. Дефект зубного ряда от потери 16-го зуба
сомнения в своей достаточной компетенции и подготовленности.
Рис. 2. Беззольные шаблоны на гипсовой модели (а) и их припасовка в полости рта (б — вестибулярная; в — окклюзионная поверхности)
В свою очередь, традиционное (банальное) протезирование подразумевает препарирование соседних интактных зубов, что идет вразрез с концепцией минимальной инвазии, приводит к инва-лидизации опор и часто вызывает оправданные возражения со стороны пациентов. Альтернативным решением в подобной ситуации в ряде случаев может явиться применение системы CBW (CrownlessBridgeWorks — создание мостовидных протезов без опорных коронок), которая позволяет возместить дефект действительно минимально инвазивным способом. Проиллюстрируем данные положения на примере выписки из истории болезни.
У пациента П. отсутствует 16-й зуб, соседние 15-й и 17-й зубы интактны (рис. 1), и препарировать их под искусственные коронки не является оптимальным решением.
Известно, что при препарировании под металло-керамическую или иную традиционную конструкцию теряется до 60 % здоровых тканей зуба, что плохо согласуется с концепцией минимальной инвазии. Поэтому в данном случае применение системы мостовидных протезов с замковыми креплениями, является альтернативой традиционным методам протезирования.
К достоинствам данного метода лечения относятся простота лечебных манипуляций; высокая степень адгезии; широкий спектр показаний; невысокая стоимость; хорошая эстетика.
Важно с полной ответственностью подойти к этапу диагностики и планирования. Для общего успеха вмешательства изначально необходимо определиться с исходными данными, составить грамотный план лечения. Естественно, что для этого нужны качественные оттиски. Качественный оттиск в сопровождении хорошей цифровой фотографии дает достаточную информацию квалифицированному зубному технику. Традиционно для получения качественных оттисков используются альгинатные или гидроколлоидные массы. Качество альгинат-ных масс достаточно высоко для того, чтобы ими при правильной методике применения и использовании некоторых ухищрений можно было снимать даже окончательные оттиски для несъемных протезов. Также чрезвычайно высокие результаты можно получить с применением гидроколлоидных оттисков. После получения гипсовых моделей челюстей определяются места и способы установки замков. В лаборатории с помощью параллелометра и беззольной пластмассы изготавливают шаблон (рис. 2). Шаблоны переносят в полость рта (рис. 2, б, в), происходит выравнивание контактных поверхностей опорных зубов с целью создания параллельных площадок для установки замков, что обеспечит легкость введения протеза (рис. 3, а, б). Затем устанавливаются замки (рис. 4, а). Стоит отметить, что
а
б
в
Щ
rrj я*
I
•--ч^и
Рис. 3. Выравнивание контактных поверхностей с помощью беззольных штифтов
параллельность является одним из залогов успеха при использовании замков CBW. Однако в данном случае исходная клиническая картина была более сложной — оси зубов были непараллельными, и пришлось отступить от данного правила (это допустимо, но требует хорошего понимания метода и владения методикой в полном объеме). За счет того, что здесь имеются торсионные подвижные соединения, непараллельность замков удалось компенсировать, иначе тело протеза не наложилось бы. Замки установлены, вставлены оттискные колпачки (рис. 4, б). Они переходят в оттиск (рис. 5, а, б) — в данном случае может быть использован только силиконовый оттиск.
Метод базируется на 20-летнем клиническом опыте адгезионного протезирования и использования замковых систем. Основой инновационного метода является понятие о сохранении здоровых тканей зуба. Замки CBW можно устанавливать в зубы с композионными пломбами. Научные исследования показали, что замки, размещенные на композиционных пломбах, могут подвергаться таким же нагрузкам, как и на эмали зуба.
Какие же преимущества достигаются при этом:
— по сравнению с обычным мостовидным протезом — сохраняются здоровые твердые ткани зуба, сводится до минимума риск травмы пульпы опорных зубов;
— по сравнению с имплантатами — отсутствует хирургический этап и долгий (от 3 до 6 мес.) этап заживления костной раны и интеграции;
— краевой пародонт остается интактным, так как отсутствует давление на него края коронки, как в обычных мостовидных протезах;
— отсутствует вмешательство в окклюзионные взаимоотношения, поскольку жевательные поверхности опорных зубов не препарируются;
— лечение по большей части обратимо, возможно проведение реставрации;
— лечение занимает меньше времени, чем обычными мостовидными протезами;
— меньшие материальные расходы, по сравнению с обычными мостовиднымм протезами и имп-лантационным протезированием;
— наилучший эстетический результат, так как методика CBW не сложна, отсутствуют проблемы с прилеганием края искусственной коронки, с объемными опорными элементами, со значительным препарированием опорных зубов. Опорные зубы фактически остаются полностью интак-тными. По результатам эксперимента in vitro «Определение устойчивости к нагрузке миниатюрных замковых систем CBW», проведенного на стоматологическом факультете Университета
а
ч *
б
Рис. 4. Установка замков на контактных поверхностях 15-го и 17-го зубов (а); наложение оттискных колпачков на замки (б)
Рис. 5. Переход оттискных колпачков в оттиск
г. Нижмеген, Голландия, авторы исследования сделали заключение, согласно которому устойчивость мостовидных протезов CBW очень высока, они выдерживают нагрузку до 1700 Н, что в 3 раза выше, чем максимальная нагрузка в боковых отделах зубных рядов.
Зубной техник-лаборант устанавливает в оттиске пластмассовые аналоги замков (рис. 6), которые фиксируются в оттискной массе, чтобы при
заполнении гипсом не возникло деформаций и смещения. Далее отливается модель, и после получения последней на пластмассовые аналоги накладываются металлические торсионные втулки, затем сверху устанавливаются пластиковые колпачки, которые впоследствии выгорают (рис. 7; 8).
Следующим этапом зубной техник проводит восковое моделирование (рис. 9), что позволяет
Ж
/
Рис. 6. Установка пластмассовых аналогов замков в оттиск
Рис. 7. Установка металлических торсионных втулок на зубы гипсовой модели верхней челюсти
Рис. 8. Установка пластиковых колпачков на зубы гипсовой модели верхней челюсти
Рис. 9. Восковое моделирование будущей мостовидной конструкции в области 16-го зуба
изучить все особенности будущей конструкции, уточнить ее контуры в артикуляторе, а затем по силиконовому оттиску четко провести этап препарирования. Данная манипуляция позволяет создать оптимальный объем и для каркаса, и для послойного нанесения керамики.
Методика получения гидроколлоидных оттисков не распространена в России. При этом в США и Европе она является рутинной, когда речь заходит о получении оттисков высокой точности. Появление и усовершенствование силиконовых масс, которые также обеспечивают высокие результаты фактически не пошатнуло позиции данной технологии на европейском и американском рынках. Даже не ознакомившись с методом получения гидроколлоидных оттисков in vivo, многие российские специалисты посчитали ее устаревшей. Хотя ведущие врачи во всем мире до сих пор уверены, что качество гидроколлоидных оттисков вне конкуренции. Система для получения гидроколлоидных оттисков включает в себя аппарат для подогрева оттискной массы и собственно расходные материалы (рис. 10). Внутри аппарата находятся ванночки с водой разной температуры, в которые опускаются тубы с гидроколлоидной массой. Под действием температуры по принципу «водяной бани» она размягчается. После этого масса вносится в специальную оттис-кную ложку, которая подсоединена к системе охлаждения стоматологической установки.
При включенной подаче воды масса начинает охлаждаться. К особенностям методики можно отнести следующее. Для получения силиконовых оттисков поверхность зубов высушивают, здесь ситуация прямо противоположная — зубы должны быть влажными, что, несомненно, более физиологично для полости рта. Кроме того, никакого давления на ткани при получении гидроколлоидного оттиска не оказывается вообще, поэтому после застывания оттиск точно воспроизводит рельеф слизистой оболочки полости рта.
Из недостатков системы пользователи отмечают необходимость отливать модель сразу после получения и тот факт, что оттиск при получении модели можно использовать только однократно. Впрочем, эти неудобства окупаются качеством полученного оттиска и его невысокой стоимостью по сравнению с силиконовым.
Далее следует этап воскового моделирования, пластиковые колпачки уходят в воск, после чего приступают к отливке и припасовке каркаса. Убедившись в точности наложения, переходят к послойному нанесению керамики обычным способом
Рис. 10. Варианты металлических ложек для снятия оттисков с помощью гидроколлоидной массы
(рис. 11; 12). Из особенностей лабораторного этапа данной работы стоит отметить следующее. Для обеспечения дополнительной гарантии устойчивости конструкции требуется создать антиротационный элемент. В данном случае принято решение произвести минимальное сошлифовывание на моляре для установки такого элемента.
Теоретически эту лапку по желанию пациента можно облицевать керамикой. Но поскольку лапка формируется с небной (язычной) стороны, то эстетически приемлемо оставить ее необлицованной
Рис. 11. Наложение металлического каркаса на зубы гипсовой модели в зоне отсутствующего 16-го зуба
Рис. 12. Моделирование тела протеза путем послойного нанесения керамической массы
а г
л
.4 i
Рис. 13. Металлическая ниша для введения металлического отростка, расположенного на зубах, антиротационный элемент в виде металлической лапки
в
Рис. 15. Фиксация металлических втулок на контактных пунктах 15-го и 17-го зубов (а); протез укреплен цементом на опорных зубах (б); окклюзионные взаимоотношения протеза с зубами-антагонистами (в)
(рис. 13; 14). После заключительного полирования лишь на последнем этапе в конструкцию вставляются металлические втулки (рис. 15). Они создают амортизационный эффект, т. е. при этом отсутствует жесткая связка с зубом, формируется мобильная система. Это очень важно, так как зубы по определению являются подвижной системой. Если в случаях с мостовидным протезом от возникающей жесткости избавиться не удается, то за счет применения системы CBW решить эту проблему становится вполне возможным. Окончательным этапом работы является наложение мостовид-ного протеза и фиксация его цементом на опорных зубах.
Отдаленные семилетние результаты показали, что протез до сих пор состоятелен и никаких нареканий со стороны пациента не вызывает. Это доказывает, что при тщательном планировании, аккуратном протезировании создание мостовидных протезов без опорных коронок является хорошим методом выбора.
РЕЗЮМЕ
С. О. Чикунов
Протезирование мостовидными конструкциями с минимальным контактом на коронках опорных зубов (альтернативный метод возмещения включенного дефекта зубного ряда от потери одного моляра)
Использование в повседневной практике врача-стоматолога-ортопеда метода создания мостовидных протезов без опорных коронок является достойной альтернативой традиционным способам протезирования.
Ключевые слова: торсионная втулка, адгезионные мос-товидные протезы, замки.
SUMMARY
S. O. Chikunov
Prosthetic bridges with the reduced contact to the crowns of the abutment teeth (an alternate method of treatment of the bounded edentulous space caused by the loss of one molar).
The method of prosthetic bridges without survey crowns is an adequate alternative to the traditional methods of treatment in the routine work of a prosthodontist.
Key words: torsion drill, adhesive prosthetic bridges, locks.
