CC BY
53
д.А. Астапов, А.М. Караськов, и.и. Семенов, Е.и. Семенова, д.В. Шматов
Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор»: отдаленные результаты
ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, cpsc@nricp.ru
УДК 616.126-089.28.168 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 9 июня 2010 г.
© Д.А. Астапов, А.М. Караськов, И.И. Семенов, Е.И. Семенова, Д.В. Шматов, 2010
Представлены отдаленные результаты имплантации биопротезов «КемКор» и «ПериКор» в митральную позицию 231 больному. Средний срок наблюдения составил 48±30 (6-124) мес. Актуарная выживаемость составила 98,6±0,7% к концу первого года наблюдения, 90±2,3% - пятого, 88,6±2,6% - седьмого. Значимыми факторами риска летального исхода были возраст пациента (beta 1,5±0,6, р=0,02) и продолжительность переадаптации в раннем послеоперационном периоде (beta 0,7±0,2, р=0,006). Свобода от структурной дисфункции к 10 годам составила 49±1% в общей группе и 93±5% у пожилых пациентов. Свобода от тромбоэмболических осложнений к 10 году составила 90±4%, свобода от «больших» антикоагулянтобусловленных осложнений 98,5±1%. Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» демонстрируют хорошие гемодинамические и клинические результаты в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста. При имплантации их больным младше 60 лет риск развития дисфункции и необходимости реоперации в отдаленном периоде высокий. Ключевые слова: митральный клапан; биопротезы; приобретенные пороки сердца.
Ксенопротезы «КемКор» внедрены в клиническую практику нашего института с 1999 г., «ПериКор» - с 2001 г. Их отличительной особенностью является обработка ксе-номатериала диэпоксидными соединениями, благодаря чему биоткань сохраняет естественную консистенцию, улучшает пластичность, сглаживает рельеф поверхности. Благодаря большому опыту клинического использования этих биопротезов нам представляется возможным дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего применения при хирургическом лечении пороков митрального клапана.
материал и методы
Работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование и основана на данных динамического наблюдения за 231 (83% из 279 выписанных) пациентом, которым с 1999 по 2006 г. в митральную позицию имплантировали эпоксиобработанные биопротезы. Основные дооперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1. Все пациенты до операции заполняли информированное согласие по утвержденной в клинике форме.
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 7.0. Анализ взаимосвязей признаков проводили методами нелинейного многомерного моделирования. При анализе выживаемости использовали метод Каплана-Мейера, а также таблицы выживаемости. Уровень значимости р, при котором отвергалась нулевая гипотеза, принимали равным 0,05.
результаты
Средний срок наблюдения составил 48±30 (6-124) мес. В сроки более пяти лет обследовали 82 (35%) пациента. На отдаленном этапе умерли 20 (8,6%) больных. Актуарная выживаемость составила 98,6±0,7% к концу первого года наблюдения, 90±2,3% - пятого, 88,6±2,6% - седьмого и 56±23% к десятому году наблюдения. Стоит отметить, что достаточно низкая выживаемость к десятому году обусловлена в основном группой пациентов, которые на момент операции были моложе 60 лет. Однако из рисунка видно, что после последней точки летального исхода в этой группе было малое количество цензу-ированных наблюдений, что и обусловило значительное снижение как общей летальности, так и внутригрупповой. Поэтому при
Таблица 1
Дооперационная характеристика пациентов
женщины 51,3±11 18-70
Мужчины/женщины 104/127 45/55
Ритм сердца (ЭКГ)
синусовый 94 41
мерцательная аритмия 134 58
ритм электрокардиостимулятора 3 1
ФК сердечной недостаточности (NYHA)
II 11 5
III 151 65
IV 69 30
Индекс массы тела, кг/м2
<20 12 5
20-24,9 83 36
25-29,9 73 32
>30 63 27
Поражение коронарных артерий (хирургически
значимое)
нет 0 0
однососудистое 6 2,6
двухсосудистое 1 0,4
трехсосудистое 3 1,3
Хирургически значимое поражение аортального и/или 73 32
трикуспидального клапана
Первичный/повторный характер операции 145/86 63/37
Плановая/экстренная операция 227/4 98/2
Высокая (2-3 степени) активность эндокардита 51 22
Тромбоэмболии в анамнезе 26 11
Фракция выброса левого желудочка менее 50% 32 14
Показатель
Кол-во или % от общего или диапазон
значение значений
50±12 16-72
48,6±12 16-72
Возраст, лет мужчины
анализе выживаемости следует ориентироваться на семилетний период как более показательный и достоверный.
При анализе мгновенного риска смерти на отдаленном этапе отмечали достаточно стабильный уровень риска (0,1-0,15%) на всем протяжении жизни с небольшим подъемом в конце второго года наблюдения (до 0,3±0,1%). В 11 (4,8%) случаях причины смерти достоверно установить не удалось, в связи с чем данные случаи были отнесены к протезобусловленной летальности. Еще восемь (3,5%) летальных исходов были обусловлены сердечной недостаточностью, в том числе в трех (1,3%) наблюдениях - на фоне документированной дисфункции митрального биопротеза, в одном (0,4%) - острого инфаркта миокарда без дисфункции протеза. В одном случае летальный исход был обусловлен прогрессирующей тяжелой почечной недостаточностью.
При анализе факторов риска смерти на отдаленном этапе после митрального биопротезирования выявили, что наибольшее значение имели возраст боль-
ного на момент операции (beta 1,5±0,6, р = 0,02) и продолжительность переадаптации в раннем послеоперационном периоде (длительность койко-дня в реанимации и отделении) (beta 0,7±0,2, р = 0,006).
Так как зависимость от возраста имела непрямой характер, мы изучили это явление более подробно. Для анализа были выделены три группы пациентов в зависимости от возраста на момент операции: младше 45 лет (65 больных, 28% от выписанных), 45-59 лет (112, 49%) и старше 60 (54, 23%). В I группе на отдаленном этапе умерли 10 (15% от численности группы) больных, в том числе трое на фоне дисфункции биопротеза. Во II группе умерли восемь (7%), в III - двое (4%) пациентов. Таким образом, риск летального исхода в течение 10 лет после операции у пациентов молодого возраста в 2 раза выше, чем у больных среднего возраста и почти в 4 раза выше, чем у пожилых пациентов (табл. 2). Из таблицы видно, что наиболее высокий риск смерти в первые три года имеют пациенты молодого возраста, далее в этой группе риск несколько снижается, вновь возрастая с седьмого года
100 I..........
80 -
<45
- ----45-59
............. >60
60 -
О 12 24 36 48 60 72 84 96
Выживаемость пациентов различных возрастных групп.
функционирования биопротеза. Пациенты среднего и пожилого возрастов имеют достаточно стабильный и невысокий риск смерти в течение пяти лет после операции. После пяти лет у пожилых пациентов риск летального исхода увеличивается, что может быть связано с общим старением организма (у умерших пациентов этой группы не зафиксирована дисфункция биопротеза).
Реоперировали на отдаленном этапе 29 (12,5% от выписанных) больных. При этом в трех случаях дисфункции митрального протеза не выявили: в одном наблюдении ограничились тромбэктомией из полости ЛП, в двух других репротезиро-ванием аортального клапана. Эти случаи были исключены из общего числа реопераций, так как не требовали вмешательства на митральном биопротезе. Таким образом, в анализ вошли 26 (11%) пациентов, которым выполнили репроте-зирование митрального клапана. Результаты, приведенные в табл. 2, свидетельствуют о явном влиянии возраста пациента на функцию протеза в отдаленные сроки. Мы провели более детальный анализ и выявили, что риск развития дисфункции митрального биопротеза находится в обратной зависимости от квадрата возраста пациента на момент операции (beta 0,14, р=0,03). При анализе мгновенного риска дисфункции ксеноклапана в группе пациентов моложе 45 лет отметили, что он высок в первые 3 года после операции, выравниваясь в последующем с риском в остальных группах. В то же время у пациентов пожилого возраста риск эксплантации биопротеза возрастает постепенно, пропорционально времени функционирования протеза.
Рассматривая случаи эксплантации биопротезов, обращали внимание на тип дисфункции ксеноклапана - структурная или неструктурная. К структурной дисфункции относили все случаи перерождения, обызвествления, формирования разрывов и перфораций створок, независимо от причины. Соответственно, к неструктурной дисфункции были отнесены случаи формирования парапротез-ных фистул или тромбозы синусов протеза без нарушения целостности и гомогенности створок. В пяти случаях выявили неструктурную дисфункцию - в двух наблюдениях формирование фистулы, в трех - тромбоз синусов протеза. При этом в группе пациентов моложе 45 лет
неструктурная дисфункция стала причиной эксплантации протеза в четырех наблюдениях из 13 (31%), 45-59 лет - в одном из 10 (10%). Среди пациентов пожилого возраста неструктурной дисфункции не наблюдали. Формирование парапротезных фистул в обоих случаях происходило на фоне протезного эндокардита у пациентов, которым первичную операцию проводили в условиях высокой активности инфекционного процесса, сопровождающегося разрушением параклапанных структур, в том числе в одном наблюдении - на фоне сепсиса грибковой этиологии. Среди пациентов, у которых сформировался тромбоз синусов протеза, двое имели факторы риска тромообразования, не принимали антикоагулянтов и являлись жителями сельских районов, удаленных от квалифицированной медицинской помощи.
При анализе случаев структурной дисфункции биопротезов включили также один подтвержденный эхокардио-графически и патоморфологически случай разрушения ксеноклапана у молодой (28 лет) пациентки. Реоперация ей не была выполнена в связи с крайне высоким операционным риском. Свобода от структурной дисфункции, низкая в общей группе, объясняется частым развитием данного осложнения у пациентов молодого и среднего возраста (табл. 2). Риск развития структурной дисфункции у пациентов молодого возраста на всем протяжении динамического наблюдения в 2-6 раз превышал таковой у больных среднего и пожилого возрастов, достигая к 10-му году 5±4%. При этом данный показатель, оставаясь достаточно низким (0,1%) в течение первого года жизни, резко увеличивался к третьему году функционирования протеза, что позволяет говорить об этом временном отрезке как о критической точке риска развития структурной дисфункции у пациентов молодого возраста.
Свобода от протезного эндокардита составила 98±1% к первому году после операции, 92±2% - к пятому и 88±4% - к десятому. Всего зарегистрировали 15 (6,5%) случаев развития протезного эндокардита, большинство из которых - в течение первого (5 наблюдений) и четвертого (4 наблюдения) годов после операции.
У 12 (5%) больных в отдаленном периоде зафиксировали тромбоэмболические инциденты (острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболии в артерии нижних конечностей). Свобода от тромбоэмболий составила 99±0,6% к концу первого года наблюдения, 94±2% к пятому году и 90±4% к десятому. «Большие» кровотечения, обусловленные нарушением режима антикоагулянтной терапии, отметили у двоих пациентов. Свобода от этих осложнений составила 99,6±0,4 к первому и 98,5±1 % к десятому году наблюдения.
обсуждение
Выбор типа протеза для митральной позиции, несмотря на успехи эндоваскулярных методов и биоинженерии, до сих пор ограничен между механическими и ксено-
Таблица 2 Пациенты Данные пщиент°в Показатель .......общая.....
в отдаленном периоде группа 45 лет 45-59 лет старше 60 лет
Выживаемость, %
1 год 98,6±1 95±3 100 100
5 лет 90±2,3 83,6±5 92±3 93±5
10 лет 56±23 73±10 59,7±24 93±5
Мгновенный риск смерти, %
1 год 0,2±0,09 0,5±0,3 0,2±0,1 0,1±0,1
3 года 0,3±0,1 0,7±0,4 0,3±0,2 0,2±0,3
5 лет 0,2±0,1 0,2±0,3 0,1±0,1 0,5±0,7
7 лет 0,5±0,4 1,8± 1,8 0,4±0,6 2±3
10 лет 4,4±4 2,2±3 4,4±4 -
Свобода от эксплантации митрального биопротеза, %
1 год 99±0,6 98±1,6 99±0,9 100
5 лет 91 ±2 80±6 97±1,7 93±5
10 лет 46±12 25±19 62±14 93±5
Мгновенный риск эксплантации митрального биопротеза, %
1 год 0,02±0,03 0,2±0,2 0,04±0,06 0,1±0,1
3 года 0,3±0,1 1,2±0,6 0,1±0,1 0,2±0,3
5 лет 0,3±0,2 0,9±0,6 0,4±0,3 0,7±7
7 лет 1,6±0,9 0,5±0,7 0,8±0,8 2±3
10 лет 2,5±3,5 2,2±3 2,5±3,5 -
Свобода от структурной дисфункции митрального биопротеза, %
1 год 99,5±0,4 98±1,5 100 100
5 лет 93±2 87±5,5 96±2,5 93±5
10 лет 49±1 23±17 68±14 93±5
Мгновенный риск развития структурной дисфункции митрального биопротеза, %
1 год 0,02±0,03 0,1±0,1 0,1±0,06 0,1±0,1
3 года 0,3±0,1 0,9±0,5 0,1±0,1 0,2±0,3
5 лет 0,5±0,2 1,3±0,7 0,2±0,2 0,6±0,8
7 лет 1,1 ±0,8 2±0,9 0,9±0,8 0,7±0,8
10 лет 2,5±3,5 5±4 2,5±3,5 -
биологическими клапанами, имплантируемыми открытым способом. Гомографты, являющиеся альтернативой вышеописанным искусственным заменителям клапанов сердца, по ряду причин применяются крайне редко.
Большинство производителей биологических клапанов в качестве химического стабилизатора биологической ткани предпочитают глютаровый альдегид. Наше исследование основано на анализе опыта имплантации в митральную позицию биопротезов, обработанных эпоксисоединени-ями, которые придают биологической ткани достаточную эластичность, не уменьшая ее прочностные характеристики. Гемодинамические и клинические результаты имплантации протезов «КемКор» и «ПериКор» были опубли-
кованы в наших предыдущих работах [6]. В настоящем исследовании мы представляем обновленные данные по долгосрочным результатам функционирования этих ксе-ноклапанов в митральной позиции в сроки до 10 лет.
Одним из основных показателей эффективности оперативного вмешательства является продолжительность жизни после операции. В нашем исследовании она составила 98,6±1 % к концу первого года, 88,6±2,6% к седьмому и 56±23% к 10 годам. Практически аналогичные данные приводит группа авторов, исследовавшая результаты имплантации протеза Hancock II (52±3% к 10 году) [1]. Среди основных факторов, влияющих на отдален ную летал ьность, эти авторы выделяют дооперационный ФК (NYHA), воз-
раст пациента, левожелудочковую дисфункцию и активный инфекционный эндокардит. В нашем исследовании мы также установили зависимость между вероятностью летального исхода и возрастом пациента, однако зависимость эта обратная - чем в более раннем возрасте пациенту имплантирован биологический протез, тем более вероятен неблагоприятный исход при динамическом наблюдении. При этом наибольший риск смерти у пациентов молодого возраста был в первые три года после операции, а у пожилых пациентов риск увеличивался после пятилетнего срока функционирования протеза.
Этот феномен, вероятно, обусловлен более высокой вероятностью развития дисфункции протеза и необходимостью реоперации у больных молодого возраста в достаточно небольшие сроки после операции, а у пожилых пациентов - естественным старением организма (ни в одном случае летального исхода среди больных старше 60 лет не документировали дисфункцию биопротеза). Частая имплантация биопротезов в митральную позицию в 1999-2006 гг. молодым пациентам в нашей клинике была обусловлена тем, что одним из основных показаний было формирование клапанного порока сердца в условиях высокой активности инфекционного процесса, сопровождающегося разрушением внутрисердечных структур.
В настоящее время, обобщив опыт применения ксенопро-тезов в условиях активности воспалительного процесса, мы считаем, что, несмотря на более высокую резистентность биологической конструкции к инфекционным агентам, риск ранней дисфункции и необходимости реоперации слишком высок. В ситуации, когда деструктивным процессом поражены не только створки клапана, но и параклапанные структуры, основным хирургическим фактором, направленным на профилактику протезного эндокардита, мы считаем механическую и химическую санацию внутрисердечных структур, а не имплантацию биологических протезов пациентам молодого и среднего возрастов. У больных пожилого и старческого возраста, напротив, инфекционный эндокардит служит дополнительным показанием к имплантации эпок-сиобработанных ксеноклапанов, которые демонстрируют хорошую устойчивость к активной инфекции и свободу от структурной дисфункции (93±5% к 10 годам).
Обладая большим опытом имплантации биопротезов пациентам молодого и среднего возрастов, к настоящему времени мы практически отказались от их применения у больных моложе 60 лет. Это обусловлено тем, что риск развития дисфункции и последующей реоперации слишком высок и нивелирует все преимущества биопротезов. Такое показание, как формирование порока митрального клапана на фоне высокой активности инфекционного эндокардита, было подробно обсуждено выше.
Также в литературе активно обсуждается репродуктивный возраст как показание к имплантации ксеноклапанов в митральную позицию. Однако, по данным ряда исследо-
ваний, риск развития протезобусловленных осложнений во время беременности у молодых пациенток с имплантированными современными моделями механических протезов не превышает 4%, в то время как риск летального исхода при развитии дисфункции биопротеза и выполнении реоперации во время беременности или вне ее достигает 8% [2]. Кроме того, в настоящее время разработаны схемы антикоагулянтной терапии, позволяющие минимизировать вероятность развития эмбриопатий и контролировать риск кровотечения во время беременности [5]. Также появляются модели механических протезов, позволяющие отказаться от приема антикоагулянтов на достаточно продолжительный период времени без увеличения риска тромбоэмболических осложнений [4]. В настоящее время мы рекомендуем молодым пациенткам, планирующим беременность, имплантацию механических протезов в митральную позицию с последующим родораз-решением в условиях многопрофильной клиники под постоянным наблюдением кардиолога и кардиохирурга.
Таким образом, в настоящее время единственным показанием к имплантации биопротезов в митральную позицию больным младше 60 лет мы считаем невозможность приема антикоагулянтов и заболевания крови, при которых нецелесообразна имплантация механических конструкций (например, врожденные дефекты стенки эритроцитов, сопровождающиеся ее повышенной «ломкостью», что может привести к тяжелой гемолитической анемии при протезировании механическим протезом [3]).
Группу пациентов молодого и среднего возраста, которым биопротезы имплантировали по социальным показаниям (невозможность получения качественной медицинской помощи и контроля качества антикоагулянтной терапии по месту жительства), в настоящее время мы подвергаем статистическому анализу и сравнению с данными механического протезирования. Тем не менее в ряде случаев мы считаем возможным снижение возрастного порога для пациентов, проживающих в отдаленных от медицинской помощи районах Сибири и Дальнего Востока.
Особого внимания заслуживает анализ осложнений, связанных с приемом антикоагулянтов. Показатель свободы от тромбоэмболий 90±4% к десятому году наблюдения мы расцениваем как удовлетворительный, учитывая тот факт, что антикоагулянты принимали 57% пациентов (при наличии показаний у 72%), а постоянный лабораторный контроль за показателями свертываемости крови осуществляли только 23% респондентов.
выводы
1. Эпоксиобработанные биопротезы демонстрируют хорошие результаты при имплантации в митральную позицию больным пожилого и старческого возраста.
2. Течение митрального порока на фоне высокой активности инфекционного эндокардита не является
абсолютным показанием к имплантации эпоксиобра-ботанных ксенопротезов, но служит дополнительным фактором, определяющим выбор в пользу биологических конструкций у пациентов старше 60 лет.
3. Имплантация эпоксиобработанных биологических протезов в митральную позицию женщинам, планирующим беременность, нецелесообразна.
4. Социальные условия проживания пациентов как относительное показание к биологическому протезированию требуют дальнейшего анализа и сравнения с использованием механических конструкций.
список литературы
1. David T.E., Ivanov J., Armstrong S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. V. 121. P. 268-278.
2. Pieper P.G., Balci A., Van Dijk // Netherlands Heart J. 2008. V. 16. № 12. P. 406-411.
3. Vongpatanasin W., Hillis D., Lange R.A. // NEJM. 1996. V. 335. № 6. P. 407-416.
4. Williams M.A., van Riet S. // J. Heart Valve Dis. 2006. V. 15. P. 80-86.
5. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. М., 2009.
6. Караськов А.М., Семенов И.И., Астапов Д.А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 1. С. 9-15.
Семенова Елена игоревна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Ме-шалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Астапов дмитрий Александрович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирурги-ческого отделения приобретенных пороков сердца ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Шматов дмитрий Викторович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирурги-ческого отделения приобретенных пороков сердца ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Семенов игорь иванович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ (Новосибирск).
Караськов александр Михайлович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий».
