CC BY
45
children in the period of 1979—1993 years and its correlation with the solar activity were done.
We revealed the connection of the solar activity with
the biologic systems and imprinting. All these results of our preliminary study could be a ground of the long time prognosis in tuberculosis epidemiology and profilaxis.
_______________________ФАРМАКОЛОГИЯ, ФАРМАЦИЯ____________________
(С) КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1994
УДК 616. 831—05.4: 615. 015
ПРОТЕКТОРЫ РЕЦЕПТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПОЛНОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В.И. Кулинский, Г.З. Суфианова, Т.Н. Медведева, Г.В. Михельсон
(Кафедра биохимии — зав.каф.,проф. В.И. Кулинский, кафедра фармакологии — зав.каф.,проф. Л.А. Усов,
Иркутский государственный медицинский институт)
Резюме. Агонисты различных рецепторов: аденозиновых, или А — (аденозин и его производные) р2-адренорецепторов (гуанобенз, кло-фелин, допегит) и ГАМКв-рецепторов (бак-лофен, а также конвулекс) — обладают выраженным церебропротекторным эффектом при полной ишемии головного мозга. Церебропро-текторный эффект связан не с улучшением мозгового кровотока, а с защитой самих нейронов. Этот новый подход представляется перспективным при нарушениях церебрального кровообращения.
Профилактика экстремальных состояний— одна из актуальных проблем медицины. Один из наиболее перспективных подходов основан на достижениях новой бурно развивающейся дисциплины — рецепторологии. Ею не только получены важнейшие фундаментальные ре-
зультаты, но и созданы новые и высокоэффективные лекарства рецепторного действия — агонисты и антагонисты (блокаторы), которыми успешно лечат самые распространенные заболевания у миллионов больных.
На протяжении 30 лет один из нас развивает концепцию о протекторах рецепторного действия при самых различных экстремальных состояниях организма: облучении, охлаждении, перегревании, различных видах общей гипоксии. В результате были установлены высокая активность протекторов рецепторного действия, низкие эффективные дозы, высокие терапевтические индексы [1. 2]. В последние годы агонисты рецепторов начали исследовать и при ишемии головного мозга [4—6, 10,12].
Цель настоящей работы — исследование церебропротекторного эффекта агонистов различных рецепторов на модели полной ишемии головного мозга).
Таблица
Влияние агонистов рецепторов на продолжительность гаспинга у мышей
Вещество Доза, мкмоль/кг Время, мин Количество мышей Эффект, °/ /о Р
1. ГТФ 1120 60 6 — 7 » 0,2
2. 2’ — дезокси-
аденозин 1120 60 5 + 31 >0,2
3. Инозин 1120 60 6 +46 < 0,002
4. Аденозин 1120 60 19 + 193 « 0,001
5. 5-АМФ 1120 60 7 + 118 <0,001
6. АДФ 1120 60 5 + 164 <0,001
7. АТФ 1120 60 5 + 109 < 0,001
8. СНА 7,2 60 18 +276 « 0,001
9. NECA 0,32 60 32. + 163 < 0,001
180 30 +243 «0,001
360 8 +415 «0,001
10. Изадрин 11 5 9 — 4 i> 0,1
11. Мезатон 50 15 13 + з » 0,2
12. Адреналин 5,5 10 10 — 4 » 0,2
13. Клофелин 3,75 30—45 39 + 71 < 0,002
14. Допегит 1900 60 18 + 66 < 0,002
15. Гуанобенз 20 60 8 + 123 < 0,002
180 9 + 160 « 0,002
16. Баклофен 80 90 18 + 128 « 0,002
17. Конвулекс 2410 60 9 + 120 0,02
18. N, N-дибензилг-
лицин 196 30—240 22 0 » 0,2
Материалы и методы
Работа проведена на 600 мышах обоего пола — беспородных и гибридах (СВАХС57 В1) И] в возрасте 3—5 месяцев. Большинство веществ вводили в водных растворах подкожно, нерастворимые — внутрибрюшинно в виде суспензии на 2% Твине 80. Объем инъекции — 10 мл/кг. Циклогексиладенозин (СНА)
синтезирован в лаборатории А.М. Юркевича (НПО «Витамины», Москва), N — этилкар-боксамидоаденозин (ЫЕСА) — в лаборатории М.Ю. Лидака (Институт органического синтеза, Рига), гуанобенз ацетат — В.Ю. Ковтуном (НПЦ «Фармзащита», Москва). Использована модель полной ишемии головного мозга при декапитации с регистрацией продолжительности гаспинга (агонального дыхания) [9]. Так как этот показатель не соответствует нормальному распределению, для обработки результатов в основном использовали непараметрический критерий и Уилкоксона-Манна-Уитни [5] Температуру тела измеряли ректально электротермометром.
Результаты и обсуждение
Аденозин в интервале 30 минут — 2 часа резко (в среднем в 3 раза) увеличивает продолжительность гаспинга с максимумом через 1 час (табл.). 21 — дезоксиаденозин и ГТФ полностью лишены церебропротекторного эффекта, инозин намного менее активен (в 4 раза), а аденозинфосфаты являются реальными, но более слабыми протекторами (57 — 85% эффекта аденозина). Эти данные не согласуются с гипотезой, что производные аденозина являются «сырьем» для синтеза макроэргов в клетке, и свидетельствуют в пользу включения в церебропротекторный эффект А-рецепторов, а не Рг-рецепторов АТФ и не Р-сайтов внутренней стороны плазматической мембраны
[4].
Более специфические и более сильные А-агонисты СНА и ЫЕСА намного превосходят аденозин: 1) их церебропротекторный эффект значительно выше (в среднем увеличение гаспинга было 4 — 5-кратным, 2) оптимальная доза на 2,2—3,5 порядка ниже (табл.), 3) они действуют значительно дольше: для СНА характерно устойчивое плато от 1 до 6 часов, для ЫЕСА — широкий оптимум через 3—9 часов [5]. Эти различия, очевидно, объясняются следующим: 1) аденозин очень быстро метаболизируется аденозиндезаминазой, а СНА и ЫЕСА резистентны к ней и поэтому долго сохраняются в организме, 2) они лучше проникают в головной мозг, 3) их сродство к А-рецепторам намного больше [11].
Независимым доказательством того, что церебропротекторный эффект аденозина, АМФ, СНА и ЫЕСА действительно реализуется через А-рецепторы, является его полное предупреждение А-блокатором теофиллином (рис.).
р-агонист изадрин, с^-агонист мезатон и адреналин, стимулирующий все 4 типа адрено-рецепторов, не влияют на продолжительность гаспинга (табл.). Однако у преимуществен-
•и,?
- Ш
■I
б
б
О
о'/. -мбл зо |
•0,3
•Ы
п
-1.0
& I
а 5
Рис. Влияние антагонистов на церебропротекторный эффект агонистов А- и аг-рецепторов.
Столбики — 1—4—агонисты А-рецепторов: 1 — АМФ 1120 мкмоль/кг за 1 ч., 2 — аденозин 1120 мкмоль/кг за 1ч.; 3 — циклогексиладенозин 7,2 мкмоль/кг за 1 ч.; 4 — Ы-этилкарбоксамидоаденозин 0,32 мкмоль/кг за 3 ч.; 5 — агонист аг-адреноцепторов гуанобенз 20 мкмоль/кг за 1 ч.; а — эффект агонистов, б — эффект агонистов на фоне антагонистов (1—4 — теофиллин 404 мкмоль/кг, 5 — иохимбин 8,7 мкмоль/кг). Числа у столбиков — изменение продолжительности гаспинга, сек. Круги — показывают долю эффекта агониста, сохранившуюся на фоне антагониста (%)
ного аг-агониста клофелина обнаружен церебропротекторный эффект, который четко проявляется при введении за 15—90 минут с максимумом за 30—45 минут. Церебропротекторный эффект проявляется уже при дозе 0,38 и выходит на насыщение при дозе 3,75 мкмоль/кг. Допегит (а-метил ДОФА) обладает церебро-протекторным эффектом в интервале 30 минут — 3 часа с максимумом через 1 —1,5 часа и в более высоких дозах — 240—3800 мкмоль/кг, при этом при 1900 мкмоль/кг достигается насыщение. Большая длительность церебропротекторного эффекта и необходимость использования более высоких доз допегита связаны, вероятно, с тем, что на аг-адренорецеп-торы действует не сам допегит, а образующийся из него в организме а-метилнорадрена-лин. Наиболее высокий церебропротекторный эффект среди аг-агонистов обнаружен у гуано-бенза в интервале 1—5 часов с максимумом через 3 часа. Увеличение дозы до 40 мкмоль/кг не меняет результата (Р>0,2).
Таким образом, все 3 изученных нами аг-агониста обладают выраженным церебропро-текторным эффектом. При этом важно, что химически они существенно отличаются: кло-фелин является фениламиноимидазолином, гуанобенз — бензилиденаминогуанидином, а
активный метаболит допегита а-метилнорад-реналин — фенилалкиламином. Это показывает, что не химическая структура, а общие фармакологические свойства — стимуляция а2-адренорецепторов — определяют их цереб-ропротекторный эффект. Достоинствами гуа-нобенза являются более высокий церебропро-текторный эффект и широкий временной интервал активности, а достоинством клофелина — активность в меяьшей дозе.
а2-блокатор иохимбин значительно снижает церебропротекторный эффект гуанобенза, что подтверждает его реализацию через а2-адре-норецепторы (рис.).
N. Ы-дибензилглицин в дозе 196 мкмоль/кг в интервале 15 минут — 6 часов не обладает церебропротекторный эффектом. Агонист ГАМКв-рецепторов баклофен активен в интервале 15 минут — 3 часа с максимумом через 1,5—3 часа (табл.). Конвулекс (вальпроат натрия) также обладает церебропротекторный эффектом в диапазоне 15—90 минут с максимумом 30—60 минут. Механизм действия этих 2 веществ совершенно различен: баклофен проникает в мозг и действует прямо на ГАМКв-рецепторы, а вальпроат ингибирует основной фермент метаболизма ГАМК — ГАМК-амино-трансферазу и в результате увеличивает концентрацию в головном мозге эндогенной ГАМК. Поэтому совпадение эффектов баклофена и конвулекса доказывает значение ГАМКв-ре-цепторов для церебропротекторного эффекта как экзогенных агонистов, так и для эндогенного регулятора ГАМК.
Таким образом, агонисты трех различных типов рецепторов: А, а2 и ГАМКв — обладают четким церебропротекторный эффектом. Для каждого из типов рецепторов это показано для нескольких различных веществ: для А-рецепторов — для аденозина и 5 его производных (АМФ, АДФ, АТФ, СНА и ЫЕСА); для аг-адренорецепторов — для 3 химически различных агонистов (гуанобенза, клофелина и допегита); для ГАМКв-рецепторов — для агониста баклофена и конвулекса, вызывающего накопление эндогенной ГАМК. Рецепторный характер действия этих веществ доказывается следующим: 1) все выявленные нами церебро-протекторы являются агонистами соответствующих рецепторов; 2) все они дают типичные для рецепторных ответов и вытекающие из уравнения Кларка-Ариенса дозовые кривые с насыщением; 3) в ряду аденозина выраженность церебропротекторного эффекта прямо связана со сродством к А-рецепторам; 4) блокада соответствующих рецепторов их антагонистами (А-рецепторов — теофиллином, аг-рецепторов — иохимбином) предупреждает или значительно снижает церебропротекторный эффект агонистов.
Механизм действия протекторов рецепторного действия при ишемии головного мозга в принципе может быть двояким: 1) увеличение мозгового кровотока, 2) увеличение устойчивости самих нейронов. До недавнего времени основные усилия затрачивались на вещества, действующие по первому механизму. Это привело
к открытию ряда активных вазодилататоров мозговых сосудов, из которых наиболее известен нимодипин. В действии ряда веществ на мозговой кровоток показаны рецепторные механизмы [8].
Однако изученные нами протекторы рецепторного действия реализуют свой церебропротекторный эффект, очевидно, по второму механизму: 1) использованный нами метод полной ишемии головного мозга прекращает кровоснабжение мозга и воздействия на кровоток в лучшем случае могут изменить только базальный уровень обеспечения 02 и субстратами к моменту декапитации; не случайно подчеркивается, что продолжительность гаспинга зависит не от мозгового кровотока и реакций сердечно-сосудистой системы в целом, а от состояния нейронов дыхательного центра [9]; 2) в наших исследованиях вещества, увеличивающие кровоснабжение мозга (нимодипин, флунаризин, кавинтон, а также этомерзол), оказались совершенно неактивными а средства, снижающие функциональную активность (гамма-гидроксибутират натрия, феназепам, галоперидол), обладали церебропротекторный эффектом (4); 3) А-агонисты намного лучше защищают мозг при интрацеребровентрикуляр-ном, чем при подкожном введении (равноэффективные дозы на 1 — 2 порядка ниже) [6]; 4) изменения мозгового кровотока, выявляемые методом водородного клиренса, никак не позволяют объяснить церебропротекторный эффект А-агонистов [7].
Рецепторные механизмы защиты самих нейронов могут быть связаны с ингибированием освобождения возбуждающих аминокислот [12] и, возможно, катехоламинов. Кроме того, изученные нами протекторы рецепторного действия снижают потребление 02 организмом и температуру тела [3]. Это неизбежно замедляет скорость метаболизма головного мозга и в результате должно способствовать увеличению его устойчивости к ишемии. Недавно выдвинута общая концепция, что обычные гомой-отермные млекопитающие, кроме обычной стрессовой стратегии резистентности, характеризующейся калоригенным эффектом и гиперкатаболизмом, обладают и независимой второй стратегией толерантности — антикалориген-ной и гипокатаболической. Эта стратегия толерантности успешно используется при различных видах гипоксии, перегревании и облучении [3]. Такие протекторы рецепторного действия, как агонисты А, а2 и ГАМКв-рецепторов, воспроизводят эту природную стратегию [1, 2].
Наиболее простым интегральным показателем этой стратегии является снижение температуры тела. Мы подтвердили, что все изученные нами агонисты обладают выраженным гипотермическим эффектом. Временные и дозовые кривые гипертермического эффекта в среднем по сериям хорошо соответствуют кривым церебропротекторный эффектам; коэффициенты ранговой корреляции = 0,6—1,0 и в некоторых случаях они достигают значимости (для временных кривых клофелина г5 = +0,79, Р<0,05, для баклофена г5=+0,86, Р<0,01).
Однако при корреляционном анализе данных для индивидуальных мышей на максимуме церебропротекторного эффекта значимость пока установлена только для гуанобенза за 1 час, но не для клофелина и допегина. Это свидетельствует в пользу того, что гипотер-мический эффект может вносить вклад в увеличение устойчивости к полной ишемии головного мозга, но, скорее всего, он не является единственным влияющим фактором. Аналогичный вывод для протектора рецепторного действия при общей гипоксии уже был сделан ранее [3].
Обнаружение нами большого количества активных веществ позволяет выделить самостоятельный класс церебропротекторов рецепторного действия. В нем целесообразно различать антагонисты и агонисты рецепторов. К первым относятся эффективные антагонисты возбуждающих аминокислот [11], ко вторым— агонисты А,аг — и ГАМК-рецепторов. Самыми эффективными среди изученных агонистов являются специфические А-агонисты СНА и ЫЕСА. Однако они пока не используются в клинике в качестве лекарств. Адено-зин уже применяется как лекарство, но не в России. Однако среди изученных нами веществ имеются широко применяемые при сердечнососудистых и неврологических заболеваниях АМФ (фосфаден), АТФ, клофелин, допегит (метилДОФА), гуанобенз, баклофен, конву-лекс (вальпроат); все они в принципе могут применяться по новому назначению — при ишемии мозга. Защита ими нейронов, кроме самостоятельного эффекта, позволит выиграть
время для других лечебных мероприятий (прежде всего для восстановления кровотока).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулинский В.И. // Радиац. биология. Радиоэкология.— 1993. — Т. 33. — № 3(6). — С. 831—847. 2. Кулинский В.И. // Вопр. мед. химии. — 1994. — Т. 40. — № 5.
3. Кулинский В.И., Ольховский И.А. // Усп. соврем, биологии. — 1992. — Т. 112. — № 5—6. — С. 697—714.
4. Кулинский В.И., Усов Л.А., Суфианова Г.3.//Бюлл. эксперим.биол.мед. — 1993. — Т. 115. — № 1. — С. 46—47.
5. Кулинский В.И., Усов Л.А., Суфианова Г.З., Лидак М.Ю., Юркевич А.М. // Эксперим. и клин, фармакол.—
1993.— Т. 56.— № 6. — С. 13—16. 6. Кулинский В.И., Усов Л.А., Суфианова Г.З., Суфианов А.А. // Бюлл. эксперим.биол.мед.— 1994.— Т. 117.— № 6.— С. 622—624. 7.Суфианова Г.З., Кулинский В.И., Усов Л.А., Екимов
E.Н.//Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы. Росс. науч. конф. Матер, конф. СПБ, ВМА.—
1994.— Вып. 2.— С. 96. 8. Фармакология мозгового кровообращения / Ред. Р.С. Мирзоян // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Сер. фармакология. Химиотер. средства.—
1991.— Т. 26.— 182 с. 9. Araki Н., Karasawa I., Nojiri М., Aihara Н.//Meth. Find. exp. clin. Pharmacol.— 1988.— Vol. 10. № 6,— P. 349—356. 10. Maier C., Steinberg G.K., Sun G.H., Zhi G.T., Maze M. // Anesthesiology.— 1993.— Vol. 79.— № 2.— P. 349—356. 11. Receptor pharmacology and function / Eds. Williams H. et.al., N.Y.: M. Dekker.— 1989.— 779 p. 12. Rudolphi K.A., Schubert P., Parkinson
F.E., Fredholm B.B.//Trends in Pharmacol. Science.—
1992,— Vol. 13,— № 12,— P. 439—445.
SUMMARY
Agonists of different receptors: adenosine, or A-(adenosine and its derivates), a2-adrenoceptors (guanobenz, clonidine and MethylDOPA) and GABAb-receptors (baclofen and valproate,— have prominent cerebroprotective effect (CPE) at total brain ischemia. CPE is connected with neurons themselves protection, but not with melioration of brain blood flow. This new approach is supposed as perspective at cerebral circulation disturbances.
ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
) ТИТОВ И И., 1994
УДК 616—082. 008. 4.: 1368. 4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОСТОЧНО-СИБИРСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ СТРАХОВЫМ ОБЩЕСТВОМ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ВСЖД
И.И. Титов
(Восточно-Сибирское Медицинское Железнодорожное Страховое общество — дочернее предприятие Восточно-Сибирского Железнодорожного Акционерного страхового общества)
Резюме. В статье освещается опыт организации экспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Восточно-Сибирской железной дороги (ВСЖД) в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС).
После принятия Закона о медицинском страховании в стране Восточно-Сибирской железной дорогой (ВСЖД) было организовано Восточно-Сибирское Железнодорожное Акционерное страховое общество (ВОСТСИБЖАСО)
с целью проведения обязательного и добровольного медицинского страхования. В составе ВОСТСИБЖАСО были организованы вначале отдел, а затем Дирекция медицинского страхования.
После появления постановлений Правительства РФ «О новых правилах лицензирования» и «Положения о медицинских страховых организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (ОМС)», ВОСТСИБЖАСО преобразовало Дирекцию в юридическое лицо с достаточным уставным капиталом в дочернее предприятие—ВОСТСИБМЕДЖАСО
