CC BY
46
Литература
1. Архив патологии / B.C. Савельев [и др.], 2007.- Т.69.— №4.- С. 59—63.
2. Горбанъ, А.Н. Нейронные сети на персональном компьютере / А.Н. Горбань, Д.А. Россиев.— H.: Наука, 1996.— 276 с.
3. Россиев, A.A. Методы нейроинформатики: сборник / A.A. Россиев.— СО РАН.— Красноярск.— 1998.— С. 6—22.
4. Камчатное, П.Р. Дисциркуляторная энцефалопатия — некоторые вопросы клиники и терапии / П.Р. Камчатнов // Русский медицинский журнал.— 2007.— № 4.— С. 25—29.
5. Дубенко, Е.Г. Перспективы лечения сосудистых заболеваний мозга в XXI столетии /Е.Г. Дубенко// Украинский вестник психоневрологии.— 2002.— Т. 10.— № 1 (30).— С. 47—49.
6. Олъбинская, Л.И. Лечение артериальной гипертензии т профилактика инсульта / Л.И. Ольбинская // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Прил. Инсульт.— 2001.— № 2С. 45—47.
THE APPLICATION OF NEURAL NETWORK CLASSIFIERS
IN FORECASTING TECHNIQUE OF TREATING PATIENTS WITH DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY
YE.M. LOBYNTSEVA, YE.V. CHERNYSCHKOV, V.N. LOPIN,
S.V. POVETKIN
Kursk State University
The article presents a neural network approach to results analyzing based on applying self-training neural structures. With the help of neural network classifier the strategies of treating discirculatory disease encephalopathy were assessed. The medications most fit to definite symptoms were determined. The advantage of the technique developed is in the necessity of using minimal number of clinical, laboratory and instrumental data for optimal treatment strategy.
Key words: discirculatory encephalopathy, hypertension, neural network forecasting approach, analysis, tactics, treatment.
УДК 615.356-098:615.272.7
ПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ АКТИВАТОРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНО- ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОМ НАРУШЕНИИ СИНТЕЗА НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ
Э.И. ТАРАН*, М.Ю.СМАХТИН**, И.Л. БРОВКИНА**,
Л.Г. ПРОКОПЕНКО**
Установлено, что введение антиметаболитов фолиевой кислоты и урацила вызывает нарушение окислительного, энергетического и иммунного гомеостаза. Совместное введение рибоксина и элькара вызывает гепато-, иммуно- и энергопротекторный эффекты при нарушении нуклеинового и аминокислотного обменов, индуцированных введением антиметаболита фолиевой кислоты - метатрексата. Сочетанное применение милдроната и эссенциале вызывает гепато-, иммуно- и эргопротекторные эффекты при нарушении нуклеинового обмена индуцированного введением антиметаболита урацила - 5-фторурацилом.
Ключевые слова: антиметаболиты, иммунометаболические эффекты, активаторы энергетического обмена.
Известно, что применяемые в медицине противоопухолевые препараты вызывают ряд негативных побочных эффектов Так, введение в организм антиметаболита фолиевой кислоты -метотрексата приводит к нарушению синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, обмена одноуглеродных радикалов, в частности, подвижных метильных групп и зависимого от них синтеза гормонов (адреналина, мелатонина), холина, креатина, карнитина, тимина, а так же процессы обезвреживания токсических продуктов обмена и ксенобиотиков в печени [14]. Другой антиметаболит нуклеинового обмена 5-фторурацил вызывает гемо- и иммуносупрессорный эффекты, обусловленные выходом в сосудистое русло незрелых эритроцитов и нарушением энергетического обмена [5,14].
Регуляторами энергетического обмена являются тиамин, биотин, инозин, карнитин, активирующие ферменты гликолиза, пенто-зофосфатного пути окисления глюкозы, цикла трикарбоновых кислот и участвующие в транспорте метаболитов через внутреннюю
* Курский областной клинический онкологический диспансер, 305035, г. Курск, ул. Пирогова, д. 20 Курский государственный медицинский университет, 305041, Курская
область, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3
мембрану митохондрий [6,9]. Также для лечения гипертоксических и ишемических состояний, снижения физического перенапряжения, повышения физической работоспособности и иммунологической реактивности применяют аналог у-бутиробетаина, милдронат, угнетающий карнитинзависимый метаболизм высокомолекулярных жирных кислот на фоне стимуляции альтернативных путей энергопродукции, в первую очередь гликолиза [6].
Эффективными цито протекторами при интенсивных физических нагрузках, алиментарной гиперлипидемии , массивных крово-потерях , токсическом поражении печени считаются полшенасы-щенные фосфолипиды (ПНФЛ), действие которых обусловлено заместительной и антиоксидантной активностью [2,5,6]. ПНФЛ усиливают функциональную активность нейтрофилов и повышают иммуномодулирующий эффект, вызываемый регуляторами энергетического обмена - рибоксином, элькаром в здоровом организме [12]. Также ряд имеющихся в литературе данных свидетельствует об иммуномодулирующем действии милдроната, применяемого в сочетании с тиамином, рибоксином и эссенциале, содержащего ПНФЛ, при некоторых элементарных формах нарушения гомеостаза [5,6,12]. В тоже время, иммунометаболические механизмы побочных эффектов противоопухолевых средств, до конца не выяснены. Не известна роль эритроцитов в этих взаимодействиях, и следовательно, далеко не исчерпаны возможности фармакологической коррекции в этом направлениии.
Цель исследования - изучение влияния метотрексата и 5-фторурацила на функциональное состояние гепатоцитов, эритроцитов и нейтрофилов, а так же выяснение возможности коррекции нарушений, вызываемых этими антиметаболитами с помощью активаторов энергетического обмена.
Материалы и методы исследования. Эксперименты проведены на крысах Вистар 170-190 г. Животным вводили в/м метотрексат (Верофарм, Россия) и фторурацил (Лэнс-Фарм, Россия) (5-кратно с интервалом 24 часа между введениями) в дозе 5 мг/кг массы тела. Крысы получали в/ж тиамин (Верофарм, Россия) (2 мг/кг), биотин (Сольгар, США) (2 мг/кг), рибоксин (Верофарм, Россия) (2 мг/кг), элькар (ПИК-ФАРМА, Россия) (5 мг/кг) и в/м милдронат (Гриндекс, Латвия) (5мг/кг), эссенциале (Наттерман, Германия) (10 мг/кг по фосфолипидам). Все препараты вводили пятикратно с 12-часовым интервалом. Исследования проводили с соблюдением принципов, изложенных в Страсбургской конвенции (1986 г.). Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом.
В плазме крови животных определяли активность аспар-тат- и аланинаминотрансферраз (ACT и АЛТ) с помощью стандартных наборов реактивов (Витал Диагностике СПб , Россия), а также активность альфа-1-антипротеаз и альфа-2- макроглобулина (ААП и АМГ) [11].
В крови определяли содержание эритроцитов и уровень гемоглобина в них [4]. В ткани печени и эритроцитах устанавливали активность супероксиддисмутазы и глутатионредуктазы [8] (СОД и ГР), в эритроцитах определяли содержание 2,3 бисфосфоглице-рата и аденозинтрифосфата (БФГ и АТФ). Выраженность пере-кисного окисления липидов оценивали по содержанию ацилгидро-перекисей (АГП) и малонового диальдегида МДА [1] с помощью спектрофотометра «DU-65» («Beckman», Великобритания).
Фагоцитарную активность нейтрофилов крови исследовали после их инкубации с латексом [3,10]. Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов использовали фагоцитарный индекс (ФИ). ФИ (процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе) определяли в мазках, окрашенных по Романовскому [10]. В каждом мазке просчитывали 100 нейтрофилов. Активность кисло-родзависимых механизмов защиты в фагоцитах оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Параллельно со спонтанным (НСТ-сп.) ставили стимулированный (НСТ-инд.), при этом в качестве стимулятора использовали зимозан. При микроскопии определяли количество (в %) диформазан-положительных клеток [3,13]. В каждом мазке просчитывали 100 нейтрофилов. Окислительный резерв (ОРН) рассчитывали как разность показателей стимулированного и спонтанного НСТ-теста. Результат выражался в процентах.
О способности выполнять физическую нагрузку высокой интенсивности судили по продолжительности плавания с грузом 3,5% от массы тела.
Полученные цифровые данные обрабатывались с помощью встроенных алгоритмов пакета анализа приложения Excel 2003. Достоверность различий сравниваемых параметров между сред-
ними значениями групп животных определяли по расхождению границ доверительных интервалов при значениях р<0,05 и с помощью критерия Манна-Уитни [7].
Результаты и их обсуждение. Поступление в организм метотрексата или 5-фторурацила приводило к повышению в крови АЛТ и ACT, снижению в печени активности СОД и ГР, повышению концентрации МДА и АГП. Введение антиметаболитов вызывало снижение в эритроцитах БФГ и АТФ, активности СОД и ГР, повышение содержания АГП и МДА. Метотрексат вызывал более выраженные изменения в печени, 5-фторурацил - в эритроцитах. Антиметаболиты повышали содержание в крови ААП и АМГ, снижали функционально-метаболическую активность (ФМА) нейтрофилов.
Введение регуляторов энергетического обмена по отдельности не влияло на определявшиеся метаболические и иммунологические параметры. Сочетанное введение тиамина и рибоксина уменьшало выраженность изменений иммунометаболических параметров, вызываемых метотрексатом, и нормализовало величину большинства показателей у крыс, получавших 5-фторурацил. Совместное введение крысам, получавших антиметаболиты, элькара и биотина, не оказывало существенного влияния на выраженность показателей перекисного окисления липидов и ФМА нейтрофилов.
Введение метотрексата снижало содержание эритроцитов и концентрацию гемоглобина в крови. Содержание эритроцитов до введения метатрексата было равно 5,9 ±0,21 млн/мм3. Концентрация гемоглобина до поступления метотрексата равнялась 12,7±0,48 г %, а после - 8,4±0,33 г % . В эритроцитах подопытных крыс снижалась концентрация БФГ и АТФ, активность СОД, повышалось содержание АГП и МДА. При этом снижались ФИ и ОРН. Метотрексат снижал физическую работоспособность (табл. 1).
Рибоксин и тиамин веденные по отдельности, не оказывали существенного влияния на показатели характеризующие функцию гепатоцитов и нейтрофилов. Совместное введение рибоксина с тиамином нормализовало ФМА нейтрофилов. Сочетание рибоксина с элькаром оказалось эффективной гепатопротектор-ной комбинацией (снижение активности ферментов АЛТ и ACT в крови). Можно было предположить, что сочетание эссенциале с этими соединениями окажется эффективным средством коррекции физиологических функций при различных формах токсического нарушения гомеостаза.
Эксперименты, проведенные для проверки этого предположения показали, что эссенциале с рибоксином оказывают слабовы-раженное влияние на изученные параметры состояния иммунной системы, аналогичное действие оказывали эссенциале с элькаром на показатели, характеризующие состояние гепатоцитов крыс. Введение крысам, получавших метотрексат, эссенциале с рибоксином увеличивало в эритроцитах концентрацию БФГ и АТФ, а инъекции эссенциале с элькаром снижали содержание АГП и МДА. Рибоксин с элькаром не оказывали влияния на показатели энергетического и антиоксидантного потенциала, а также на выраженность ПОЛ в эритроцитах подопытных животных.
Изучено иммуно-, гепато- и эргопротекторное действие милдроната, а также влияние на него рибоксина и элькара при нарушении нуклеинового и аминокислотного обмена, вызванного введением метотрексата.
Таблица 1
Влияние милдроната, рибоксина и эссенциале на функции нейтрофилов и физическую работоспособность (М±т,п=8) при введении метотрексата
Показатели Контроль Введение метотрексата Введение метотрексата, милдроната и рибоксина. Введение метотрексата, милдроната и эссенциале.
1 2 3 4
ФИ, % 64,3±6,2 38,7±4,Г‘ 60,9±6,42 42,5±4,4'‘
ОРН, % 17,8±1,6 8,6±0,9'‘ 16,1±1,5*2 10,8±1,1'м
ФНСН, мин 31±2,2 18±1,3*1 29±1,9 *2 28±1,7 *2
ФНВИ, мин 8,2±1,3 4,2±0,7*1 4,8±0,9*! 7,6±*2’3
Примечание (здесь и далее): * - показывает достоверные отличия, р<0,05; Цифры рядом со звездочкой означают номера групп, с какими сравнивались различия. п - количество животных в группе.
Введение милдроната усиливало, но не нормализовало выраженность показателей, характеризующих ФМА нейтрофилов, со-
стояние мембраны гепатоцитов и способность крыс выполнять физическую нагрузку. Рибоксин и элькар в выбранных дозах по отдельности не оказывали существенного влияния на функции иммуноцитов, гепатоцитов и миоцитов. В сочетании с рибоксином милдронат нормализовал ФМА нейтрофилов, а также способность подопытных крыс выполнять физическую нагрузку субмаксималъ-ной интенсивности (ФНСИ), но не влиял на выполнение физической нагрузки высокой интенсивности (ФНВИ) (табл.1).
Милдронат, введенный с эссенциале, нормализовал выполнение ФНСИ и ФНВИ (табл.2).
Таблица 2
Влияние милдроната и эссенциале на иммунологические функции нейтрофилов, метаболическое состояние печени и физическую работоспособность(М±т,п=8) при введении 5-фторурацила.
Показатели Контроль Введение 5-фторурацила. Введение 5-фторурацила. милдроната и эссенциале.
1 2 3
ФИ, % 64,3±6,2 38,7±4,Г‘ 66,0±7,1*2
ОРН, % 17,8±1,6 8,6±0,9*1 17,1±1,8*2
АЛТ, ммоль/ч'л 0,8±0,2 4,9±0,9*1 1,1±0,3*2
ACT ммоль/ч'л 0,4±0,1 2,2±0,5*1 0,6±0,2*2
ФНСИ, мин 32±2,3 18±1,4"1 30±2,1v
ФНВИ, мин 8,2±1,3 4,2±0,7'‘ 7,7±1,2 1
Совместное применение милдроната с рибоксином или элькаром не оказывало существенного влияния на определявшиеся показатели функциональной активности нейтрофилов, гепатоцитов и миоцитов при введении животным 5-фторурацила. Учитывая, что 5-фторурацил снижает антиоксидантный потенциал клеток, возникло предположение о возможности усиления действия милдроната путем введения эссенциале, содержащего ПНФЛ.
Установлено, что совместное применение милдроната с эссенциале нормализовало большинство показателей активности нейтрофилов, гепатоцитов и миоцитов (табл. 2). Кроме того милдронат в сочетании эссенциале, в отличие от других препаратов, повышали (но не нормализовали) содержание в крови эритроцитов и концентрацию гемоглобина. Милдронат с эссенциале уменьшали выраженность вызываемых 5-фторурацилом изменений концентрации БФГ и АТФ, активности СОД, содержания АГП и МДА в эритроцитах (табл. 3).
Таблица 3
Влияние милдроната, рибоксина и эссенциале на окислительно-энергетический потенциал эритроцитов (М±т,п=8) при введении 5-фторурацила
Показатели Контроль Введение 5-фторурацила. Введение 5-фторурацила., милдроната и эссенциале.
1 2 3
БФГ, мкмоль/мл эритроцитов 5,3±0,6 3,2±0,2_1 5,1±0,6*2
АТФ, мкмоль/мл эритроцитов 1,7±0,2 0,8±0,1_1 1,5±0,2*2
СОД, Ед/мл эритроцитов 54,7±4,0 41,2±3,5 1 54,0±4,5*2
ГР, мкмоль/мл эритроцитов 112,3±12,2 77,6±7,1_1 114,7±14,7
АГП, уел. ед. 1,4±0,2 3,4±0,7_1 1,3±0,2'2
МДА, нмоль х 106эр. 33,7±3,9 45,0±4,6Ч 31,7±4,8*2
Результаты проведенных исследований показывают, что эссенциале с рибоксином или элькаром повышают содержание макроэргических соединений и снижают концентрацию продуктов ПОЛ, вероятно действуя на циркулирующие в крови клетки, а не их предшественники, формирующиеся в костном мозге. Есть основание считать, что повышение БФГ и АТФ происходит под влиянием рибоксина, а снижение концентрации АГП и МДА в результате действия элькара. Вероятно, для коррекции функций иммуноцитов наиболее существенным является сочетание стабилизации мембранных структур клеток (эссенциале) с усилением в них гликолитических процессов (рибоксин). Состояние мембраны печени и её метаболические функции, по-видимому, в значительной степени зависят от стабильности клеточных мембран (эсенциале) и обмена в гепатоцитах жирных кислот (элькар).
Наиболее выраженным протективным действием при введении 5-фторурацила обладало сочетание милдроната с эссенциале. Вероятно, эссенциале, содержащее ПНЛФ, восстанавливая нарушенную антиметаболитом структуру клеточных мембран, усиливает влияние милдроната на активность вмонтированных в мембрану ферментов энергетического обмена. Уменьшение вы-
раженности нарушений последних, в свою очередь, повышает эффективность мембранопротективного действия ПНФЛ эссен-циале. Есть основание считать, что для коррекции всех изученных функций приоритетное значение имеет мембраностабилизирующее влияние ПНФЛ, повышающих эффективность антиоксидантного и антигипоксического действия милдроната, а так же его активирующие влияние на осуществление гликолитического расщепления углеводов в иммуноцитах, гепатоцитах и миоцитах [5]. В реализации иммунологических функций существенную роль играет активация гликолиза в нейтрофилах и лимфоцитах, вызываемая милдронатом [6,12]. Что же касается способности выполнять ФНСИ и ФНВИ, то первая скорее всего определяется усилением гликолиза, вызываемым милдронатом и рибоксином, а вторая - повышением интенсивности р-окисления жирных кислот под влиянием элькара и гликолиза, обусловленного милдронатом, а также улучшением оксигенации клеток, связанных с действием рибоксина [6,12].
Выводы:
1. Введение антиметаболитов фолиевой кислоты и урацила вызывает нарушение окислительного, энергетического и иммунного гомеостаза.
2. Вызываемое антиметаболитами нарушение функциональной активности гепатоцитов, иммуноцитов и миоциов в определенной степени связано с нарушением углеводного энергообеспечения клеток и в меньшей степени завит от энергии, получаемой при окислении липидов.
3. Совместное введение рибоксина и элькара вызывает ге-пато- и иммуно- протекторный эффекты при нарушении нуклеинового и аминокислотного обменов индуцированных введением антиметаболита фолиевой кислоты - метотрексатом.
4. Сочетанное применение милдроната и эссенциале вызывают гепато-, иммуно- и эргопротекторные эффекты при нарушении нуклеинового обмена, индуцированного введением антиметаболита урацила - 5-фторурацилом.
Литература
1. Бенисович, В.Ш. Образование перекиси непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиафа-ви-Микели / В.Ш. Бенисович, Л.И. Эдельсон // Вопросы мед. химии.- 1973.- Т.19.- № 6.- С. 596-599.
2. Метод одновременного определения 2,3 ДФГ и АТФ в эритроцитах / И.А. Виноградова [и др.]// Лаб. Дело.- 1980.- №7.-С. 424-426.
3. Иммунологические методы / Под редакцией Г. Фримеля, перевод с нем.- М.: Медицина, 1987.- 472 с.
4. Лабораторные методы исследования в клинике: справ./под ред. В. В. Меньшикова.- М.: Медицина, 1987.- 365 с.
5. Эритроцитзависимые эффекты лекарственных и физиотерапевтических средств / А.И. Лазарев [и др.]// Под редакцией Л.Г. Прокопенко.- Курск.- 2008.- 325 с.
6. Иммунометаболические эффекты регуляторов энергетического обмена при нарушении гомеостаза / Г.А. Лазарева [и др.].- Курск, 2006.- 330 с.
7. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин.-М.: Высшая школа, 1980.- 243 с.
8. Макаренко, Е.В. Комплексное определение супероксид-дисмутазы и глутатионредуктазы в эритроцитах у больных с хроническими заболеваниями печени / Е.В. Макаренко// Лаб. Дело.- 1988.- №11.- С. 48-50.
9. Мецлер, Д. Биохимия / Д. Мецлер.- М.: Мир, 1984.- Т.2.,
356 с.
10. Медведев, А.Н. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза / А.Н. Медведев, В.В. Чаленко // Лаб. Дело-1991.- №2.- С. 19-20
11. Нартикова, В.Ф. Унифицированный метод определения активности а1- антитрипсина и а2- макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека / В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина // Вопросы мед. химии.- 1979.- № 4.- Т. 25.- С. 494-499.
12. Эритроциты и регуляция иммунного гомеостаза / Л.Г. Прокопенко [и др.].- Курск, 2006.- 131 с.
13. Щербаков, В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам / В.И. Щербаков // Лаб. дело.- 1989.- №1.- С. 30-33.
14. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России ООО «РЛС-2004», Москва, 2004, 1503 с.
THE PROTECTIVE ACTION OF OXIDIZED-ENERGETIC METABOLISM ACTIVATORS IN DRUG IMPAIRMENT OF NUCLEIC ACID SYNTHESIS
E.I. TARAN, I.L. BROVKINA, M.YU.SMAKHTIN, L.G.PROKOPENKO Kursk State Medical University
It has been established that folic acid and uracil antimetabolite injections cause abnormalities of oxidative, energy and immune homeostasis. Riboxin and elcar combined injection results in hepatocellular, immune and energy protective effects in case of nuclein and aminoacid metabolism abnormality, induced by injecting folic acid antimetabolit - metothrexat. Combined application of mildronate and essentiale causes hepatocellular, immune and energy protective effects in case of nuclein metabolism abnormality, induced by injecting uracil antimetabolite -5-fluorouracil.
Key words: antimetabolites, immune and metabolic effects, energy metabolism activators.
УДК 616-089.888.61
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕДОВ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ
А. А. БАДАЕВА*
Бактериальный вагиноз является серьезным фактором риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Установлено, что у женщин с бактериальным вагинозом, которые получали лечение метронидазолом в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, в послеоперационном периоде зарегистрировано значимо меньшее количество случаев патологических изменений в последе.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, послеоперационные осложнения, метронидазол.
Бактериальный вагиноз (БВ), встречающийся с частотой до 25% у беременных является серьезным фактором риска развития инфекционных осложнений после родов [1,2]. Отмечается взаимосвязь между наличием БВ и развитием послеродового эндометрита, в том числе и после кесарева сечения [4,5]. Вероятность возникновения эндометрита у женщин с БВ 10 раз выше, чем у здоровых [ 1,2]. Профилактика гнойновоспалительные заболевания, в том числе послеродового эндометрита является актуальной проблемой в акушерской практике [1,2,6].
Цель исследования - оценка эффективность применения метронидазола в программе предоперационной подготовки при операции кесарево сечения у беременных бактериальным вагинозом.
Материалы и методы исследования. В период с января 2009 г. по июль 2011 г. в ГУЗ ТО «Тульский областной перинатальный центр» были обследованы 217 женщин с одноплодной беременностью. Проведено когортное исследование, направленное на выявление взаимосвязи между наличием БВ у беременной и развитием осложнений в послеоперационном периоде. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм когортного исследования
Критериями включения в исследование принимались наличие одноплодной беременности, обследование беременной на БВ,
* ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», медицинский институт, 300028, г. Тула, ул. Болдина, 128.
