CC BY
40© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89-008-07
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: 8 (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина, С.М. Авдонина
Протективные факторы в структурированной оценке риска опасного поведения у лиц с психическими расстройствами
Результаты оригинального исследования
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научной статье с целью анализа влияния протективных параметров на определение потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами освещён современный взгляд на проблему оценки риска насилия. Продемонстрировано, что совместный учёт факторов риска и протективных факторов повышает надёжность прогноза. Представлены результаты нескольких обсервационных исследований, проведённых с применением оригинальной отечественной методики структурированной оценки риска опасного поведения. Показана прогностическая значимость инструмента, приведены значения количественных коэффициентов для протективных факторов, описаны их гендерная специфика и динамические изменения в процессе лечебно-реабилитационного воздействия.
Ключевые слова: психическое расстройство, профилактика, факторы риска, протективные факторы, методы, риск, опасное поведение
OA Makushkina, SM Avdonina
Protective factors in structured risk assessment of dangerous behaviour in persons with mental disorders
Original article
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
In the scientific article, in order to analyze the impact of protective parameters on the definition of the potential social danger of persons with mental disorders, a modern view on the problem of assessing the risk of violence is highlighted. It is shown that the joint consideration of risk factors and protective factors increases the reliability of the forecast. The results of several observational studies carried out using the original domestic method of structured risk assessment of dangerous behavior are presented. The prognostic significance of the tool is shown, the values of quantitative coefficients for protective factors are given, their gender specificity and dynamic changes in the process of treatment and rehabilitation influence are described.
Keywords: persons with mental disorders; prevention of dangerous actions; risk assessment; structured professional judgments; risk factors; protective factors; methods of structured risk assessment of dangerous behavior
Прогнозирование риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами является важным аспектом оказания психиатрической помощи, а повышение его точности и достоверности - актуальной исследовательской задачей [1]. Такого рода оценка представляет значительные трудности в связи с отсутствием чёткого понимания ведущего предиктора общественной опасности, а также в силу многообразия возможных психопатологических и ситуационных факторов, значимых в его генезе [2].
В литературе выделяют несколько поколений исследовательских методов и созданных на их основе формализованных инструментов (методик) определения вероятности насилия [3].
Методы первого поколения сводятся преимущественно к клиническому подходу (неструктурированные профессиональные суждения), при котором психиатры и иные специалисты в области психического здоровья проводят оценку, используя индивидуальные характеристики пациентов, выделяя факторы риска, исходя из своих знаний и опыта. При этом отбор оценочных параметров в значительной степени субъективен, зависит от уровня подготовки специалиста и его клинического опыта и может существенно отличаться у разных специалистов [4].
В методиках второго поколения прогноз строят, основываясь на факторах риска, установленных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью. Для определения вероятности насилия в отношении иных субъектов такие исследовательские инструменты, называемые в зарубежной литературе актуарными, используют эмпирически взвешенные характеристики, полученные при изучении группы индивидов. Актуарные инструменты опираются главным образом на статичные (неизменяемые) факторы (пол субъекта, предыдущие аресты и осуждения за насильственные и иные преступления, случаи применения насилия в прошлом и т.п.). Примером актуарного формализованного инструмента может служить VRAG (Violence Risk Appraisal Guide) - «Руководство по оценке риска насилия» [5].
Для более точного прогноза используют методики третьего поколения, сочетающие клинический и статистический подходы, - структурированные профессиональные суждения (structured professional judgment - SPJ). Структурированные профессиональные суждения кроме статичных факторов учитывают ещё динамичные (изменяемые) факторы. Учёт, к примеру, динамики психического расстройства лица, его нахождения в состоянии стресса, наличия занятости, а также семьи либо иной социальной поддержки позволяет не только прогнозировать вероятность насильственного поведения, но и определять стратегию лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на его преду-
преждение. Наиболее известными инструментами из этой группы являются HCR-20 (Historical, Clinical, Risk Management-20) и SVR-20 (Sexual Violence Risk-20) [6-8].
В начале 2000-х годов появились методики четвертого поколения, в которых наряду с факторами риска учитываются и протективные (защитные) факторы, т.е. признаки, снижающие вероятность насильственного поведения [9]. К таковым относятся, например, индивидуальные психологические характеристики субъекта, особенности его социальной адаптации, жизненной ситуации. В основе подхода лежит комплексная оценка наличия у пациента обеих групп факторов и планирование превентивных мероприятий.
Формализованные инструменты определения риска насилия широко используются в зарубежной клинической и судебно-психиатрической практике, хотя их прогностические возможности служат предметом научных дискуссий [10]. В литературе описаны и перспективные пути развития научных исследований, среди которых важными признаются совершенствование уже имеющихся прогностических методик и определение механизмов корреляции факторов риска и насильственного поведения [11]. Подчёркивается значимость изучения влияния протективных факторов на рецидив опасных действий лиц с психическими расстройствами [9, 12]. Указывается, что при прогнозе риска насилия совместный учёт факторов риска и протек-тивных факторов не только повышает надёжность полученных результатов, но и помогает объяснить, почему лица с психическими расстройствами, попавшие в группу повышенного риска, в ряде случаев не совершают опасных действий. Кроме того, такой подход обладает хорошим потенциалом для выработки стратегии лечения и управления риском в отношении конкретного пациента, ориентируя превентивные мероприятия и на снижение факторов риска, и на укрепление протективных параметров в процессе психокоррекционной работы [13-16].
Подобно факторам риска, протективные факторы могут быть статичными или динамичными. Первые включают анамнестические сведения (например, сведения о безопасной привязанности в детском возрасте) [17], вторые - изменчивые личностные характеристики (ценностная ориентация, саморегуляция, потребностно-мотивационная сфера) и социальные факторы [18, 19]. Следует отметить, что понятие протективных факторов, как и степень их влияния, остаётся пока теоретически не в полной мере осмысленным, а в литературе оно рассматривается или как противоположность признакам риска, или как простое отсутствие таковых. К примеру, если родительская гипоопе-ка - фактор риска, то надлежащий родительский контроль - протективный фактор.
Примером формализованного инструмента четвертого поколения может служить разработанная голландскими специалистами SAPROF (Structured Assessment of PROtective Factors for Violence Risk) - «Структурированная оценка протективных факторов риска насилия» [20]. Помимо SAPROF существует еще несколько оценочных инструментов, использующих протективные факторы, однако эти инструменты имеют более ограниченную область применения. В частности, инструмент START (Short-Term Assessment of Risk and Treatability) - «Краткосрочная оценка риска и способности к лечению» - был создан для динамической оценки в краткосрочной перспективе различных проявлений деструктивного поведения больных в повседневной психиатрической практике [21], а инструмент SAVRY (Structured Assessment of Violence Risk in Youth) - «Структурированная оценка риска насилия в юности» - для оценки риска насилия у несовершеннолетних правонарушителей [22].
Результаты проверок зарубежных методик с применением протективных факторов свидетельствуют о повышении точности прогноза, расширении возможностей более индивидуализированного планирования медицинских и иных мероприятий для лиц с психическими расстройствами. Однако использованные в них выборки лиц относительно невелики и довольно специфичны, чтобы можно было с абсолютной достоверностью полагаться на полученные данные. Это во многом определяет направления будущих исследований с целью создания теоретической и эмпирической базы для формализованных инструментов, в которых используются признаки, снижающие вероятность насильственного поведения. Актуальна проверка их надёжности и прогностической силы на больших выборках пациентов судебно-психиатрических и общих психиатрических учреждений в разных странах.
В отечественной судебно-психиатрической литературе, посвящённой прогнозированию опасного поведения лиц с психическими расстройствами, традиционно используют клинический подход. Оценка вероятности общественно опасных действий (ООД) таких лиц связывается прежде всего с особенностями их психического состояния, его тяжестью и динамикой. При этом специалисты никогда не отрицали роли социальных факторов в механизме опасного поведения лиц с психическими расстройствами и предлагали учитывать их при разработке мер су-дебно-психиатрической профилактики [23, 24].
Механическое внедрение зарубежных формализованных инструментов в практику отечественной психиатрии невозможно не только потому, что они были разработаны в иных социальном, культурном и правовом контекстах, но и по причине их нацеленности преимущественно на прогноз вероятности насилия. Российское уголовное
законодательство и судебная психиатрия исходят из широкого понимания опасности лица с психическим расстройством, включающего возможное совершение любых действий, предусмотренных уголовным законом как преступления. Вместе с тем заложенный в них принцип определения потенциального риска на основе статистически значимых критериев можно отнести к факторам, обеспечивающим сопоставимость результатов и повышающим объективность оценки.
С целью повышения эффективности прогноза, его объективизации и доказательности, следуя подходу структурированного профессионального суждения, в отделе судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России была разработана оригинальная методика структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП) [25]. В её основе результаты исследования, проведённого с участием более 500 лиц с психическими расстройствами. В ходе разработки инструмента были проанализированы 53 фактора, каждый из них имел несколько градаций. Информативность факторов определяли с точки зрения повышения и снижения риска общественной опасности с расчётом прогностических коэффициентов (ПК). По результатам первичного эмпирического исследования при сравнении двух выборок больных (совершивших опасные действия и с правомерным поведением) были выделены наиболее информативные факторы. Окончательную версию СОРОП апробировали в нескольких исследованиях на разных выборках пациентов: проведены расчёт и коррекция информативности и ПК, проверены валидность и надёжность методики [26, 27].
В СОРОП для принятия решения о потенциальной общественной опасности лица с психическим расстройством используют 22 статичных и динамичных параметра оценки (табл. 1). Проводящий оценку специалист должен проанализировать наличие либо отсутствие этих параметров у больного.
Все параметры оценки можно разделить на несколько блоков.
Блок клинических признаков включает 7 параметров оценки, направленных на определение наличия клинических предпосылок к формированию опасного поведения, в том числе с позиций ко-морбидности с болезнями зависимости, компла-ентности пациента. Каждый оценочный параметр данного блока динамический и может меняться в процессе лечения и психокоррекционной работы.
Блок признаков, связанных с историей жизни больного, включает 7 факторов, таких как наличие криминального опыта, расстройств поведения в детском (подростковом) возрасте, антисоциальной структуры личности в преморбиде и пр. Данные
Таблица 1. Параметры оценки наличия/отсутствия признаков у лица с психическим расстройством (в баллах)
№ Параметры оценки ПК при наличии признака у больного ПК при отсутствии признака у больного
1 Выраженные нарушения поведения +12 -5
2 Выраженные эмоциональные нарушения при недостаточности волевого контроля и аффективной переключаемости +8 -4
3 Выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными и/или аутоагрессивными тенденциями и снижением контроля над поведением +10 -2
4 Продуктивная психотическая симптоматика, характер которой может определять опасность больного для окружающих и/или себя +4 -1
5 Противоправные действия, привлечение к уголовной ответственности в прошлом +12 -3
6 Материальная, жилищная необеспеченность и связанная с ней невозможность удовлетворения личных физических, духовных и иных потребностей +11 -2
7 Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ +7 -4
8 Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ в сочетании с неоднократно перенесёнными травмами головы +2 0
9 Приверженность лечению -6 +3
10 Антисоциальная структура личности в преморбиде +6 -3
11 Расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте +5 -3
12 Неоднократное физическое или сексуальное насилие в детском (подростковом) возрасте +6 -1
13 Враждебные, конфликтные, эмоционально холодные, безразличные взаимоотношения с обоими родителями в детстве +3 -1
14 Возраст 20-39 лет +6 0
15 Возраст 60 лет и старше -6 0
16 Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение +6 0
17 Наличие помощи и поддержки родных, близких -3 0
18 Наличие более двух экзогенно-органических вредностей в анамнезе +4 -1
19 Трудовая занятость связана с выполнением квалифицированного труда -2 +2
20 Низкий образовательный уровень +1 -1
21 Стабильная трудовая занятость на протяжении всей жизни -2 0
22 Асоциальность (отсутствует трудовой стаж, не работает, не учится) +4 0
ПАВ - психоактивные вещества; ПК - прогностический коэффициент (его значение в виде целого числа со знаком минус - благоприятный прогноз, со знаком плюс - неблагоприятный прогноз в отношении риска опасного поведения).
характеристики остаются статичными, неизменными. Формально к данному блоку отнесены также 2 возрастные характеристики.
В блоке признаков, характеризующих социальную адаптацию, оцениваются 6 факторов, 4 из них динамические.
Все признаки обладают разной прогностической способностью и заложены в систему оценки в порядке убывающей информативности. Сумма
ПК распределяется в пороговом диапазоне от -20 до +20 баллов. При достижении порога +20 баллов специалист даёт заключение о высоком риске совершения опасных действий по результатам скрининга, при достижении порога -20 - о низком риске совершения опасных действий по результатам скрининга. Если указанный порог не достигнут, в зависимости от значения полученной суммы ПК определяется повышенный, средний либо по-
ниженный риск общественной опасности больного [26]. СОРОП положена в основу программы для ЭВМ (свидетельство о государственной регистрации № 2016619260).
Цель данной публикации - анализ влияния протективных параметров СОРОП на определение потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами.
Материал и методы
Исследование проводили на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 5 Департамента здравоохранения Москвы», психоневрологического диспансера № 13 - филиала ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения Москвы».
Приведены результаты нескольких исследований. Задачи первого исследования - выделение параметров СОРОП, снижающих вероятность опасного поведения; определение прогностической значимости методики как инструмента комплексной оценки риска. Задача второго исследования -анализ гендерных различий в представленности протективных факторов. Третье исследование было направлено на изучение динамики степени общественной опасности больных в процессе лечебно-реабилитационного воздействия с дифференцированной оценкой представленности протективных факторов.
В первом и во втором исследованиях приняли участие 424 мужчины и 82 женщины в возрасте от 22 до 80 лет (средний возраст - 41,54±12,17). В нозологической структуре психических заболеваний у участников исследований преобладали расстройства шизофренического спектра (66,42%), доля органических психических расстройств и умственной отсталости составила 18,94 и 3,40% соответственно; иные виды патологии, такие как расстройства личности, синдром зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), имели меньшую распространённость (10,8%). Выборка пациентов включала лиц, экскульпированных судами и направленных на принудительное лечение (ПЛ) (n = 406: мужчин - 359, женщин - 47), и лиц с психическими расстройствами с длительностью заболевания более 10 лет, состоявших под диспансерным наблюдением, не совершавших опасных действий (n = 100: мужчин - 65, женщин - 35).
В третьем исследовании приняли участие 160 больных, которые были разделены на две группы: 1) лица, в отношении которых принято решение об отмене либо изменении вида ПЛ в направлении снижения строгости наблюдения (n = 114); 2) пациенты с продлением ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа (n = 46). Во всех
случаях решения об отмене/изменении/продлении ПЛ принимали психиатры со стажем работы более 15 лет и высшей квалификационной категорией по специальности «психиатрия».
Верификацию результатов исследования осуществляли в программе SPSS Statistics 19.0 с использованием следующих статистических методов: оценка прогностической достоверности с помощью ROC-анализа (исследование № 1); непараметрический критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок мужчин и женщин (исследование № 2); однофакторный дисперсионный анализ ANOVA с использованием критерия Фишера (F) и /-критерий Стьюдента (исследование № 3).
Результаты и обсуждение
По результатам первого исследования установлено: внутренняя организация расчёта количественной оценки риска с применением разнополюсных ПК в методике СОРОП позволяет оценить один и тот же параметр как с позиции риска, так и с позиции про-тективности. Используемые в данном инструменте ПК при их суммировании могут повышать общий балл, свидетельствуя о высоком риске совершения опасных действий, а могут снижать общий балл вследствие наличия параметров, сдерживающих опасное поведение. Так, 15 из 22 пунктов имеют оба полюса для оценки, 4 пункта вносят свой вклад только в увеличение риска (ПК принимают значения, равные или больше 0), а 3 пункта исключительно протективные (ПК меньше 0).
Анализ СОРОП показал, что наибольшим протективным потенциалом в отношении общественной опасности лиц с психическими расстройствами обладают такие клинические характеристики, как приверженность лечению, отсутствие выраженных нарушений поведения, зависимости или злоупотребления ПАВ, эмоциональных нарушений, сочетающихся с недостаточностью волевого контроля и аффективной переключаемости. Значимы данные о правопослушном поведении в прошлом, отсутствии антисоциальной структуры личности в преморбиде, расстройств поведения в детском (подростковом) возрасте. Протективные факторы - материальная, жилищная обеспеченность, наличие помощи и поддержки родных, близких, трудовой занятости, а также возраст больного старше 60 лет.
Данные ROC-анализа (Receiver Operating Characteristics), позволяющие проверить качество математической модели расчёта ПК, полученных при разработке методики, доказали прогностическую достоверность СОРОП. В результате ROC-анализа получился график (ROC-кривая) соотношения чувствительности и специфичности алгоритма классификации, под которым подразумевается доля лиц с психическими расстройствами, верно определённых с помощью СОРОП
как склонные к совершению ООД или как имеющие низкий риск опасного поведения. Для методики СОРОП были получены следующие статистически значимые показатели чувствительности и специфичности: чувствительность = 93,8%, специфичность = 77%.
На рис. 1 представлена ROC-кривая по общему баллу методики СОРОП. Площадь под ROC-кривой (АиС) представляет собой основную количественную статистическую характеристику оценки эффективности инструмента, она довольно устойчива к изменениям первичных оценок.
В табл. 2 приведены результаты СОРОП для прогнозирования совершения опасных действий у больных. Значения АиС как для всей методики, так и отдельно для каждого из трёх блоков параметров оценки статистически значимы и превышают 0,75.
На следующем этапе ROC-анализа было посчитано количество ложных решений (п = 35). Установлено, что 29 из 35 (82,9%) отнесены к категории ошибочно отрицательно классифицированных случаев - больные совершили ООД, но по методике СОРОП не определился высокий риск опасного поведения (средний балл по СОРОП - 16,41). Оставшиеся 6 из 35 случаев (17,1%) отнесены к ошибочно положительно класси-
Таблица 2. Значения АиС для всей методики СОРОП и отдельно для каждого блока параметров оценки
Общий балл по СОРОП Блок клинических признаков Блок признаков, связанных с историей жизни больного Блок признаков,характеризующих социальную адаптацию
AUC s.e. AUC s.e. AUC s.e. AUC s.e.
0,961* 0,011 0,966* 0,017 0,870* 0,013 0,768* 0,018
Примечания: АУС - площадь под кривой; s.e. - стандартная ошибка. *р < 0,001.
Таблица 3. Гендерные различия по параметрам методики СОРОП (п = 506)
Параметры оценки Мужчины (n = 424) Женщины (n = 82) U
M Sd M Sd
Выраженные нарушения поведения 6,95 7,78 1,43 18,29 11 738
Выраженные эмоциональные нарушения при недостаточности волевого контроля и аффективной переключаемости 4,48 5,46 2,73 25,99 14 841
Противоправные действия, привлечение к уголовной ответственности в прошлом 3,76 7,47 1,39 56,87 14 612
Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ 1,34 5,50 -1,18 74,83 13 390
Приверженность лечению 1,49 3,35 0,04 94,26 14 612,5
Антисоциальная структура личности в премор-биде 2,23 4,44 -0,69 103,95 11 698,5
Расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте 1,18 3,99 -0,69 113,88 14 631
Примечания: М - среднее; Бс( - среднеквадратичное отклонение; и - критерий Манна-Уитни; ПАВ - психоактивные вещества.
фицированным случаям, при которых по СОРОП определился высокий риск опасного поведения (средний балл по СОРОП +25,83), а пациенты за период катам-нестического наблюдения (15 месяцев) не совершили опасных действий. При этом общая доля ложных решений составила 6,9% от общего количества ре-
Специфичность
Рисунок 1. ROC-кривая по общему баллу методики СОРОП.
шений, что является довольно низким показателем. Установлено, что у пациентов, совершивших ООД и не попавших по СОРОП в группу риска (п = 29), значительную распространённость имели психотические состояния (продуктивная психотическая симптоматика - 51,7%), определявшие патологическую мотивацию поведения и совершение опасных действий; отсутствовала приверженность лечению (69,0%). При этом большинство больных из этой группы имели факторы, снижающие риск общественно опасного поведения. Наиболее значимые факторы: наличие помощи и поддержки родных, близких (86,2%), стабильная трудовая занятость на протяжении всей жизни (51,7%), связанная с выполнением квалифицированного труда (62,1%).
Во втором исследовании при определении ген-дерной специфики протективных факторов применен и-критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок мужчин и женщин с психическими расстройствами. Статистически значимые различия представлены в табл. 3.
Анализ результатов исследования показал, что у мужчин клинические предпосылки общественной опасности, такие как выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, наличие зависимости или злоупотребление ПАВ, отсутствие приверженности лечению, имели большую распространённость по сравнению с женщинами. У мужчин чаще, чем у женщин, в детском и подростковом возрасте имело место стойкое диссоциальное, агрессивное или вызывающее поведение; имелись сведения о наличии до дебюта психического расстройства эмоционально неустойчивой, возбудимой или диссоциальной личностных структур. Мужчины в прошлом чаще привлекались к уголовной ответственности, находились в местах лишения свободы или на принудительном лечении. У женщин отчётливое протективное значение имело отсутствие в клинической картине психического расстройства выраженных нарушений поведения, коморбидной основному заболеванию зависимости или злоупотребления ПАВ, а также антисоциальной структуры личности. Различия по другим протективным параметрам имели меньшую выраженность. При этом по результатам проведённого исследования СОРОП показала хорошие прогностические качества при определении риска общественно опасного поведения как у мужчин, так и у женщин.
В третьем исследовании установлено, что у большой части лиц в период совершения ООД отмечались выраженные нарушения поведения с наличием агрессивности, конфликтности; имела место патология эмоциональной сферы в виде эксплозивности, ригидности аффекта, дисфорий, эмоциональной неадекватности, холодности с безразличием к жизни и благополучию других людей, отсутствием чувства вины, сопереживания, жестокостью, парадоксаль-
ностью эмоционального реагирования в сочетании с недостаточностью волевого контроля и аффективной переключаемости. Распространёнными были значительные нарушения критических функций, морально-этическое огрубление, сочетавшиеся с антисоциальными тенденциями и выраженным снижением волевого и/или интеллектуального контроля над поведением. В части случаев имели место расстройства восприятия, бредовые психозы с персекуторным, депрессивным, паранойяльным бредом, бредом ревности. Актуальными были зависимость или злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами, иными ПАВ, которые усиливали имевшиеся вследствие хронического психического расстройства изменения волевой регуляции, аффективной сферы и поведения. У большинства лиц отсутствовала приверженность лечению - они не посещали участкового психиатра, отказывались от приёма препаратов; взаимоотношения с родственниками большей части из них были конфликтными. Были выявлены статистически значимые различия показателей методики СОРОП при измерении на период совершения ООД и период изменения вида или отмены ПЛ. С использованием однофакторного дисперсионного анализа показано, что общие баллы по СОРОП в группах пациентов с отменой и продлением ПЛ статистически значимо различаются (^ = 45,14 прир < 0,01).
Для группы больных, в отношении которых принято решение о продлении ПЛ, установлено уменьшение представленности клинических и социальных факторов риска за период исполнения принудительных мер медицинского характера, однако выраженность изменений была недостаточна для значимого уменьшения вероятности совершения опасных действий (табл. 4).
Наиболее существенной была динамика распространённости нарушений поведения. Выраженные различия имели параметры СОРОП, характеризующие взаимоотношения с близкими, в сторону снижения их конфликтности. Однако у большой части больных на период продления ПЛ отсутствовали протективные факторы - не были сформированы приверженность лечению, установка на отказ от употребления алкоголя и наркотических средств, они не имели помощи и поддержки родных, близких. В итоге, несмотря на некоторые положительные изменения в клинико-психопатоло-гических характеристиках психического состояния, большинство пациентов, согласно СОРОП, продолжали представлять высокую степень общественной опасности.
В группе пациентов с отменой ПЛ определена более выраженная динамика оценочных параметров (табл. 5).
Установлено, что у всех лиц данной группы, имевших в период совершения ООД высокие значения ПК параметров оценки из блока клинических
Таблица 4. Результаты динамической оценки параметров СОРОП у больных с продлением ПЛ (п = 46)
Параметры оценки Период совершения ООД Период продления ПЛ г
М Sd М Sd
Выраженные нарушения поведения 8,30 7,09 -3,15 5,35 9,64**
Выраженные эмоциональные нарушения при недостаточности волевого контроля и аффективной переключаемости 7,48 2,47 4,61 5,46 3,76**
Выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными и/или ауто-агрессивными тенденциями и снижением контроля над поведением 8,17 4,36 -1,22 3,00 12,73**
Продуктивная психотическая симптоматика, характер которой может определять опасность больного для окружающих и/или себя 1,72 2,52 0,52 2,33 3,76**
Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение 3,13 3,03 0,26 1,24 6,42**
Наличие помощи и поддержки родных, близких -1,50 1,52 1,89 1,46 2,6*
Примечания: М - среднее; Бй - среднеквадратичное отклонение; t - критерий Стьюдента; ООД - общественно опасные действия; ПЛ - принудительное лечение. * р < 0,05; ** р < 0,01.
Таблица 5. Результаты динамической оценки параметров СОРОП у больных с отменой ПЛ (п = 32)
Параметры оценки Период совершения ООД Период продления ПЛ г
М Sd М Sd
Выраженные нарушения поведения 4,03 8,62 -5,00 0,00 -4,12**
Выраженные эмоциональные нарушения при недостаточности волевого контроля и аффективной переключаемости 6,13 4,43 -4,00 0,00 5,20**
Выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными и/или ауто-агрессивными тенденциями и снижением контроля над поведением 5,88 5,79 -2,00 0,00 -4,58**
Продуктивная психотическая симптоматика, характер которой может определять опасность больного для окружающих и/или для себя 1,81 2,52 -1,00 0,00 -4,24**
Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ 2,53 5,49 -4,00 0,00 -2,24*
Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ в сочетании с неоднократно перенесенными травмами головы 0,31 0,74 0,00 0,00 -2,24*
Приверженность лечению 2,40 2,2 -5,16 2,7 -12 72**
Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение 3,87 2,86 0,00 0,00 -4,41**
Примечания: М - среднее; Бй - среднеквадратичное отклонение; t - критерий Стьюдента; ООД - общественно опасные действия; ПАВ - психоактивные вещества; ПЛ - принудительное лечение. * р < 0,05; ** р < 0,01.
признаков, при отмене ПЛ таковые отсутствовали. У большинства (84,37%) появился настрой на приём поддерживающей терапии, выполнение врачебных рекомендаций. Кроме того, у всех пациентов улучшились и перестали быть конфликтными взаимоотношения с родственниками. Анализ распределения по степени риска опасного поведения показал его значительное снижение.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что СОРОП может использоваться в качестве эффективной методики оценки риска общественной опасности, дополняя клинический анализ. Данный инструмент учитывает влияние протективных факторов на снижение вероятности противоправного поведения лиц с психическими расстройствами и позволяет отслеживать их динамические изменения.
Заключение
В настоящей статье представлены результаты апробации методики СОРОП. Математическим путём с применением ROC-анализа доказано, что данный инструмент обладает высокими прогностическими способностями и может использоваться в качестве эффективной методики оценки риска, дополняя клинический анализ. Методика учитывает влияние протективных факторов на вероятность противоправного поведения лиц с психическими расстрой-
ствами и позволяет отслеживать их динамические изменения.
Установлено, что наиболее прогностически значимыми параметрами, снижающими потенциальную общественную опасность, являются характеристики, относящиеся к противоположному полюсу клинических факторов риска методики СОРОП: приверженность лечению, навыки дифференциации и регуляции эмоций, высокий уровень контроля над поведением; конструктивные навыки совладания в противопоставление деструктивным (употребление ПАВ). Для эффективного и устойчивого снижения риска необходимо комплексное включение и взаимодействие перечисленных протективных факторов. При их оценке, кроме клинико-динамического наблюдения, целесообразно использовать результаты исследования психологических характеристик больного, таких как саморегуляция, фрустрационная толерантность, агрессивность с анализом способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями. Соответствующая патопсихологическая диагностика, дополняющая СОРОП и являющаяся частью реализации комплексного дименсиональ-ного подхода к определению риска потенциальной общественной опасности, может повысить точность прогноза, результативность профилактических мероприятий.
Сведения об авторах
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела судебно-психиатриче-ской профилактики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва Индекс: РИНЦ AuthorlD: 298990 E-mail: makushkina@serbsky.ru
Авдонина Серафима Михайловна - лаборант-исследователь отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва E-mail: serafimaavdonina@mail.ru
Литература
1. Котов В.П., Мальцева М.М. Предупреждение опасных действий лиц с психической патологией: Руководство по судебной психиатрии. М., 2004. Ч. 5. С. 428-507.
2. Макушкина О.А. Прогнозирование риска общественной опасности у лиц с психическими расстройствами: проблемы, отраслевые задачи // Российский психиатрический журнал. 2015. № 4. С. 56-65.
3. Haque Q. ^^mentation of Violence Risk Assessment Instruments in Mental Health Settings // International Perspectives on Violence Risk Assessment / Ed. by Jay P. Singh, Stal Bjorkly, Seena Fazel. Oxford, New York: Oxford University Press, 2016. P. 40-41.
4. Monahan J. A Jurisprudence of Risk Assessment: Forecasting Harm among Prisoners, Predators, and Patients // Virginia Law Review. 2006. Vol. 92, № 3. P. 405-406.
5. Rice M.E., Harris G.T., Lang C. Validation of and Revision to the VRAG and SORAG: The Violence Risk Appraisal Guide-Revised (VRAG-R) // Psychological Assessment. 2013. Vol. 25, № 3. P. 951-965.
6. Boer D.P., Hart S.D., Kropp P.R. et al. Manual for the sexual violence Risk-20: Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. Burnaby, Canada: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University. 1997. 23 p.
7. Douglas K.S. et al. HCR-20 V3: Assessing Risk for Violence - User Guide. Burnaby, Canada: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University. 2013. 34 p.
8. Singh J.P., Desmarais S.L., Hurducas C. et al. International Perspectives of the Practical Application of Violence Risk Assessment: A Global Survey of 44 Countries // International Journal of Forensic Mental Health. 2014. Vol. 13. P. 193-206.
Литература
9. de Ruiter C., Nickolls T.L. Protective Factors in Forensic Mental Health: A New Frontier // International Journal of Forensic Mental Health. 2011. Vol. 10, № 3. P. 160-170.
10. Hart S.D., Cooke D.J. Another Look at the (Im-)precision of Individual Risk Estimates Made Using Actuarial Risk Assessment Instruments // Behavioral Sciences and the Law. 2013. Vol. 31, № 1. P. 81-102. DOI: 10.1002/bsl.2049.
11. Buchanan A. Risk of Violence by Psychiatric Patients: Beyond the «Actuarial Versus Clinical» Assessment Debate // Psychiatric Services. 2008. Vol. 59. P. 184-190.
12. de Vries Robbe M., de Vogel V., Douglas K.S. Risk Factors and Protective Factors: A Two-sided Dynamic Approach to Violence Risk Assessment // International Journal of Forensic Psychiatry and Psychology. 2013. Vol. 24, № 4. P. 440-457.
13. Stouthamer-Loeber M. et al. Risk and promotive effects in the explanation of persistent serious delinquency in boys // Journal of consulting and clinical psychology. 2002. Vol. 70, № 1. P. 111.
14. Jessor R. et al. Adolescent problem behavior in China and the United States: A cross-national study of psychosocial protective factors // Journal of Research on adolescence. 2003. Vol. 13, № 3. P. 329-360.
15. Douglas K.S., Yeomans M., Boer D.P. Comparative validity analysis of multiple measures of violence risk in a sample of criminal offenders // Criminal Justice and Behavior. 2005. Vol. 32, № 5. C. 479-510.
16. de Vries Robbe M., de Vogel V., Stam J. Protective Factors for Violence Risk: The Value of Clinical Practice // Psychology. 2012. Vol. 3, № 12A. P. 1259-1263.
17. Fonagy P. et al. The development of violence and crime as it relates to security of attachment // Children in a violent society. 1997. P. 150-177.
18. Vance J.E. et al. Risk and protective factors as predictors of outcome in adolescents with psychiatric disorder and aggression // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002. Vol. 41, № 1. P. 36-43.
References
1. Kotov VP, Maltseva MM. Preduprezhdenie opasnyh dejstvij lic s psi-hicheskoj patologiej [Prevention of dangerous acts of persons with mental pathology]. In: [Handbook of Forensic Psychiatry]. Moscow, 2004; Part 5: p. 428-507. Russian.
2. Makushkina OA. Prognozirovanie riska obshchestvennoj opasnosti u lic s psihicheskimi rasstrojstvami: problemy, otraslevye zadachi [Prediction of the risk of public danger in persons with mental disorders: problems, sectoral problems]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian journal of psychiatry]. 2015;(4):56-65. Russian.
3. Haque Q. Implementation of Violence Risk Assessment Instruments in Mental Health Settings. In: International Perspectives on Violence Risk Assessment. Ed. by Jay P. Singh, Stal Bjorkly, Seena Fazel. Oxford, New York: Oxford University Press; 2016; p. 40-1.
4. Monahan J. A Jurisprudence of Risk Assessment: Forecasting Harm among Prisoners, Predators, and Patients. Virginia Law Review. 2006;92(3):405-6.
5. Rice ME, Harris GT, Lang C. Validation of and Revision to the VRAG and SORAG: The Violence Risk Appraisal Guide-Revised (VRAG-R). Psychological Assessment. 2013;25(3):951-65.
6. Boer DP, Hart SD, Kropp PR, et al. Manual for the sexual violence Risk-20: Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. Burnaby, Canada: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University; 1997; 23 p.
7. Douglas KS et al. HCR-20 V3: Assessing Risk for Violence - User Guide. Burnaby, Canada: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University; 2013; 34 p.
8. Singh JP, Desmarais SL, Hurducas C, et al. International Perspectives of the Practical Application of Violence Risk Assessment: A Global Survey of 44 Countries. International Journal of Forensic Mental Health. 2014;13:193-206.
9. de Ruiter C, Nickolls TL. Protective Factors in Forensic Mental Health: A New Frontier. International Journal of Forensic Mental Health. 2011;10(3) :160-70.
19. Tangney J. P., Baumeister R. F., Boone A. L. High self-control predicts good adjustment, less pathology, better grades, and interpersonal success // Journal of personality. 2004. Vol. 72, № 2. P. 271-324.
20. de Vogel V. et al. Assessing Protective Factors in Forensic Psychiatric Practice: Introducing the SAPROF // International Journal of Forensic Mental Health. 2011. Vol. 10, № 3. P. 171-177.
21. Webster Ch.D., Nicholls T.L., Martin M.-L. et al. Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): the case for a new structured professional judgment scheme // Behavioral Sciences and Law. 2006. Vol. 24, № 6. P. 747-766.
22. Borum R. et al. Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) // Handbook of Violence Risk Assessment / Eds Otto R.K., Douglas K.S. N.Y., London: Routledge, 2010. P. 63-79.
23. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2001. С. 148-166.
24. Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Мониторинг и значимые показатели внебольничной профилактики общественно опасных действий психически больных в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2011. № 5. С. 4-10.
25. Макушкина О.А., Муганцева Л.А. Методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами // Психическое здоровье. 2016. № 10. С. 18-26.
26. Макушкина О.А., Муганцева Л.А. Структурированная оценка риска опасного поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакотерапия. 2016. Т. 18, № 6. С. 60-64.
27. Макушкина О.А., Березкин А.С., Дурнева М.Ю. и др. Апробация и внедрение методики структурированной оценки риска опасного поведения у лиц с психическими расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27, № 4. С. 18-24.
10. Hart SD, Cooke DJ. Another Look at the (Im-)precision of Individual Risk Estimates Made Using Actuarial Risk Assessment Instruments. Behavioral Sciences and the Law. 2013;31(1):81-102. DOI: 10.1002/ bsl.2049.
11. Buchanan A. Risk of Violence by Psychiatric Patients: Beyond the «Actuarial Versus Clinical» Assessment Debate. Psychiatric Services. 2008;59:184-90.
12. de Vries Robbe M, de Vogel V, Douglas KS. Risk Factors and Protective Factors: A Two-sided Dynamic Approach to Violence Risk Assessment. International Journal of Forensic Psychiatry and Psychology. 2013;24(4):440-57.
13. Stouthamer-Loeber M, et al. Risk and promotive effects in the explanation of persistent serious delinquency in boys. Journal of consulting and clinical psychology. 2002;70(1):111.
14. Jessor R, et al. Adolescent problem behavior in China and the United States: A cross-national study of psychosocial protective factors. Journal of Research on adolescence. 2003;13(3):329-60.
15. Douglas KS, Yeomans M, Boer DP. Comparative validity analysis of multiple measures of violence risk in a sample of criminal offenders. Criminal Justice and Behavior. 2005;32(5):479-510.
16. de Vries Robbe M, de Vogel V, Stam J. Protective Factors for Violence Risk: The Value of Clinical Practice. Psychology. 2012;3(12A):1259-63.
17. Fonagy P, et al. The development of violence and crime as it relates to security of attachment. Children in a violent society. 1997;150-77.
18. Vance JE, et al. Risk and protective factors as predictors of outcome in adolescents with psychiatric disorder and aggression. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002;41(1):36-43.
19. Tangney JP, Baumeister RF, Boone AL. High self-control predicts good adjustment, less pathology, better grades, and interpersonal success. Journal of personality. 2004;72(2):271-324.
20. de Vogel V, et al. Assessing Protective Factors in Forensic Psychiatric Practice: Introducing the SAPROF. International Journal of Forensic Mental Health. 2011;10(3):171-7.
References
21. Webster ChD, Nicholls TL, Martin M-L et al. Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): the case for a new structured professional judgment scheme. Behavioral Sciences and Law. 2006;24(6):747-66.
22. Borum R et al. Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY). In: Otto R.K., Douglas K.S. (Eds). Handbook of Violence Risk Assessment. N.Y., London: Routledge, 2010; p. 63-79.
23. Kotov VP, Maltseva MM. Diagnostika potencial'noj obshchestvennoj opasnosti [Diagnosis of potential public danger]. In: [Functional diagnosis in forensic psychiatry]. Moscow, 2001; p. 148-66. Russian.
24. Makushkina OA, Golland VB, Yahimovich LA. Monitoring i znachimye pokazateli vnebol'nichnoj profilaktiki obshchestvenno opasnyh dejstvij psihicheski bol'nyh v Rossijskoj Federacii [Monitoring and significant indicators of community-acquired prevention of socially dangerous actions of mentally ill people in the Russian Federation]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2011 ;(5):4-10. Russian.
25. Makushkina OA, Muganceva LA. Metodika strukturirovannoj ocenki riska opasnogo povedeniya lic, stradayushchih psihicheskimi rasstro-jstvami [Methods a structured risk assessment behavior of persons with mental disorders]. Psihicheskoe zdorov'e [Russian Journal of Mental health]. 2016;(10):18-26. Russian.
26. Makushkina OA, Muganceva LA. Strukturirovannaya ocenka riska opas-nogo povedeniya u lic, stradayushchih psihicheskimi rasstrojstvami [Structured assessment of the risk of dangerous behavior in persons with mental disorders]. Psihiatriya i psihofarmakoterapiya [Psychiatry and psychopharmacotherapy]. 2016;18(6):60-64. Russian.
27. Makushkina OA, Berezkin AS, Durneva MYu, et al. Aprobatsiya I vne-drenie metodiki strukturirovannoi otsenki riska opasnogo povedeniya u lits s psihicheskimi rasstroistvami [Validation and verification of the methods of structured risk assessment of dangerous behavior in persond with mental disorders]. Sotsialnaya I klinicheskaya psihiatriya [Social and clinical psychiatry]. 2017;27(4):18-24. Russian.
