CC BY
13
© Коллектив авторов. 2000 УДК 616,633.%:616,379-008.64
С.И.Рябов, И.К.Клемина, И. А. Рак и тя некая, В.А.Добронравов
ПРОТЕИНУРИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: ВСЕ ЛИ СЛУЧАИ ОБУСЛОВЛЕНЫ ДИАБЕТИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗОМ?
S.I.Ryabov, I.K.Klemina, I.A.Rakityanskaya, V.A.Dobronravov
PROTEINURIA IN DIABETES MELLITUS: ARE ALL THE CASES DUE TO DIABETIC GLOMERULOSCLEROSIS?
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия
РЕФЕРАТ
Проведен анализ 46 случаев морфологического исследования почечной ткани больных с сахарным диабетом (СД) и протеинурией. У 27 пациентов был инсулин зависимый СД (ИЗСД). у 19 — инсулин неза в иси м ы й СД {ИНЗСД). Типичная морфологическая картина нодулярного или диффузного диабетического гломерулосклероза (ДГ) выявлена в 71,7%. В 13% случаев обнаружены недиабетическая нефропатия (НДН) без признаков ДГ — сосудистый нефросклероз, артериологиали-ноз, гломерулонефрит (ГН). У 15,3% больных ДГ сочетался с другой почечной патологией. Таким образом, суммарная распространенность ДГ и недиабетических изменений среди протеинуриче-ских больных с СД составила, соответственно, 87% и 28,3%. Суммарная распространенность НДН была несколько выше среди больных с ИНЗСД по сравнению с инсулин зависимым его типом — соответственно, 36,8% и 22,2%. но эти различия не достигали статистической значимости.
Ключевые слова: сахарный диабет, протеинурия, диабетический гломе руло склероз, недиабетические нефропатии, распространенность.
ABSTRACT
An analysis of 46 cases of morphological investigations of the renal tissue of patients with diabetes mellit-us and proteinuria has shown that 27 patients had insulin-dependent diabetes mellitus and 19 patients had non-insulin-dependent diabetes mellitus. The typical morphological picture of nodular or diffuse diabetic glomerulosclerosis (DG) was revealed in 71,7%. In 13% of cases nondiabetic nephropathy without symptoms of DG was found such as vascular nephrosclerosis, arteriolohyallnosis, glomerulonephritis. In 15,3% of the patients DG was combined with another renal pathology. Thus, the overall occurrence of DG and nondiabetic alterations among proteinuria patients with diabetes mellitus was 87% and 28,3% correspondingly. The overall incidence of nondiabetic nephropathy was somewhat higher among patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus as compared with its insulin-dependent type: 36,8% and 22,2% correspondingly, but these differences were not statistically significant.
Key words: diabetes mellitus, proteinuria, diabetic glomerulosclerosis, non-diabetic lesions, occurrence.
ВВЕДЕНИЕ
В большинстве случаев развитие альбуминурии у пациентов с СД связывают с развитием ДГ, проявляющего себя в виде типичных изменений клубочков, канальцев и интерстиция, сосудов [11, 12, 16]. Почечные изменения при СД могут быть достаточно гетерогенны. что связано как с особенностями морфологической картины при ДГ, так и с развитием изменений почечной ткани, обусловленных изменениями сосудов почек [5, 15, 19]. Кроме того, в литературе достаточно широко обсуждается возможность развития на фоне СД и других, помимо ДГ, недиабетических нефропатии (НДН) и, в частности, гломерулонефрита [4, 19]. Принимая во внимание вышеизложенное, в качестве основной задачи исследования мы определили уточнение
распространенности типичных изменений почечной ткани, присущих СД, а также иных форм поражения почек у больных с СД.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
С 1981 по 2000 г. в нашей клинике у 46 больных с СД с протеинурией было проведено морфологическое исследование ткани почек, полученной в результате прижизненной биопсии. Пациентов с ИЗСД было 27 человек, с ИНЗСД — 19. Средняя продолжительность диабета составила, соответственно, 17,6+1,5 лет и 9,3+2,1 года (р=0,01). У всех пациентов регистрировали стойкую протеинурию от 0,5 до 12 г/сут. В группе с ИЗСД протеинурия, в среднем, составила 1,48+0,34 г/сут, в группе с ИНЗСД — 4,52+1,08 г/сут (р=0,004). Средние значения
сывороточной концентрации креатинина составили 0,109±0,005 ммоль/л, без существенных различий между типами СД.
Морфологические методы включали световую микроскопию ткани почек, полученной в результате прижизненной биопсии, с использованием стандартных окрасок препарата — гематоксилином и эозином, конгокрасным, по Ван-Гизону, трихромальной, PAS, серебрения по Джонсу—Маури, по Вейгерту. При необходимости, в случае сомнений в диагнозе, после светооптического исследования препарата использовали электронную и иммунофлюорес-центную микроскопию.
Различия в группах определяли с помощью двустороннего t-критерия и точного двустороннего критерия Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В подавляющем большинстве случаев (71,7%) при микроскопическом исследовании почечных биогггатов были выявлены изменения, типичные для диабетического гломерулосклеро-за, нодулярные или диффузные. В 13% случаев обнаружены недиабетическая патология без признаков ДГ — сосудистый нефросклероз, ар-териологиалиноз, гломерулонефрит (ГН). У 15,3% больных ДГ сочетался с другой почечной патологией. Таким образом, суммарная распространенность ДГ и недиабетических изменений среди протеинурических больных с СД составила, соответственно, 87% и 28,3%. ДГ определяли в 92,6% случаев у больных с ИЗСД и в 78,9% случаев — с ИНЗСД (р=0,21). У 2 больных с ИЗСД и у 3 больных с ИНЗСД выявлена морфологическая картина ГН (9,1%). В 2 случаях было определено сочетание ГН с ДГ (1—ИЗСД, 1—ИНЗСД), и в 3 случаях определены изолированные и характерные для ГН изменения почечной ткани (1—ИЗСД, 2—ИНЗСД) (таблица).
Морфологические диагнозы у больных с СД с протеинурией
Группы больных ИЗСД, п (%) ИНЗСД, п(%> изсд+инзсд, п <%)
ДГС 21 (77,8) 12(63,2) 33 (71,7)
ДГС+пиелонефрит 2 (7,4) 2(10,6) 4 (8,7)
ДГС+гломерулонефрит 2 (7,4) 1 (5,2) 3 (6,4)
Нефросклероз 1 (3,7) 1 (5,2) 2(4,3)
Гломерулонефрит 1 (3,7) 2(10,6) 3 (6,4)
Артериологиалиноз 0(0) 1 (5,2) 1 (2,2)
Всего 27 19 46
Примечание. Все различия между группами недостоверны.
Следует отметить, что у трех из пяти больных с подтвержденным биопсией почки ГН этот диагноз был поставлен на этапе клинического обследования на основании типичной клинико-лабо-раторной картины системной красной волчанки (2 пациента — люпус-нефрит) и развития острого нефритического синдрома с острой почечной недостаточностью (1 больной — мезангиально-пролиферативный ГН с экстракапиллярным компонентом). Только в двух случаях диагноз ГН был морфологической находкой (мезангиально-пролиферативный ГН и мембранозный ГН у больных с ИНЗСД).
Типичная морфологическая картина хронического пиелонефрита (во всех случаях в сочетании с ДГ) была определена только у 4 больных (8,7% от всех случаев). Суммарная распространенность недиабетических нефропатий была несколько выше среди больных с ИНЗСД по сравнению с инсулинзависимым его типом — соответственно, 36,8% и 22,2%, но эти различия не достигали статистической значимости.
ОБСУЖДЕНИЕ
Давно известно, что у некоторой части больных с СД, особенно с инсулиннезависимым его типом, протеинурия и другие почечные симптомы могут быть связаны с недиабетическим поражением почек [3, 13]. Вопрос о распространенности же этих изменений остается открытым, что связано с весьма противоречивыми данными, полученными различными исследователями. Так, встречаемость недиабетических болезней почек при ИНЗСД варьирует от 60-75,5% до 6-12%, по данным прижизненного морфологического исследования [8, 9, 12, 15]. Более тщательный анализ приведенных данных показывает, что существенный разброс данных связан, во-первых, с количеством анализируемых случаев. Во-вторых, имеет значение и то, что большинство представленных исследований не являются сплошными, в каждом из них присутствовали те или иные показания для проведения биопсии почки. В случае морфологического исследования, проведенного у госпитализированных больных, частота встречаемости недиабетических изменений существенно выше, чем у длительно наблюдавшихся амбула-торно [14]. Так, например, наиболее часто встречающийся вариант гломерулонефрита — 1|гА-не-фропатия [4, 10] — может быть обнаружена в 27,3% при проведении биопсии почки в клинических условиях и менее чем в 0,1% — при проведении сплошного посмертного исследования более чем 200 случаев ИНЗСД [18]. В исследованной нами группе больных этот вариант гломерулонефрита был обнаружен только в 1 случае.
Распространенность недиабетических нефропатий среди обоих типов СД, определенная в на-
шем исследовании, полностью совпала с данными, полученными К.Ниопака и соавт., ТЬ.ТаЛ и соавт. [7, 16]. Недавно опубликованные и наиболее представительные данные (200 биопсий у больных с СД) показали, что НДН встречается у 18% от всех больных с СД [19]. Данные по частоте НДН при ИНЗСД аналогичны результатам У.ОатЬага и соавт. [6] — 37,7% — и занимают промежуточное положение среди цитированных работ. Также существенно не отличаются и полученные нами данные о частоте развития НДН на фоне уже существующего ДГ от результатов других исследований — 9,1% [12], 14,3% [7], 28% [16].
Спектр недиабетических нсфропатий достаточно широк и представлен вариантами первичного и вторичного гломерулонефрита, ами-лоидозом, ишемическими и тубулоинтерстици-альными изменениями [16]. Среди последних хронический пиелонефрит, как морфологическая находка, встречался достаточно редко. В подтверждение этих данных нами морфологическая картина хронического пиелонефрита была определена менее чем у десятой части больных с СД. Из этого следует, что данные о распространенности этой патологии среди пациентов с СД, достигающей 20-40% [1, 2], являются значительно завышенными.
Примечательно, что значительная доля недиабетических поражений почек, особенно гломерулонефрита, была выявлена в группах больных с СД с высокой распространенностью нефроти-ческого синдрома или высокой протеинурией (76,5 и 67,7%) [8, 9, 17]. Возможно, именно этим объясняются большая доля недиабетических изменений среди пациентов с ИНЗСД по сравнению с ИЗСД, поскольку у первых суточная про-теинурия была значимо выше.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев среди больных с СД с протеинурией при прижизненном морфологическом исследовании почечной ткани был выявлен ДГ. Однако полученные нами данные подтвердили результаты ранее опубликованных работ о гетерогенности гистологических изменений почечной ткани у больных с СД. В практической работе следует учитывать возможность присутствия иной почечной патологии самостоятельно или в сочетании с ДГ как причин протеинурии. Очевидно, что сочетание ДГ и другой почечной патологии может существенно повлиять на прогноз ДН и тактику ведения таких пациентов. По мнению авторов, изложенное требует наблюдения нефрологом протеинурических пациентов с СД, особенно с инсулиннезависимым его типом, для определения объема специальной диагностики и, в
частности, необходимости проведения диагностической биопсии почки.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абрарова Э.Р., Борисов И.А., Гордеев А.В. и др. Поражение почек у больных сахарным диабетом пожилого возраста//Тер. арх,—1998.—'Т. 70.—С. 18-20.
2. Шулутко Б.И. Вторичные нефропатии.—Л.: Медицина, 1987.
3. Amoah Е.р Glinkman J.L., Malchoff C.D. etal. Clinical identification of non-diabetic renal disease in diabetic patients with type 1 and type 2 disease presenting with renal dysfunction // Am. J. Nephrol.—1988.—Vol. 8,—P. 204-211.
4. Cordonnier D. Glomerular involvement in type 2 diabetes — is it all diabetic glomerulosclerosis? // Nephrol. Dial transplant.— 1996.-Vol. 11,—P. 936-938.
5. Fioretto P., Mauer M., Brocco E. etal. Heterogeneity of diabetic lesions in non proteinuric type 2 (NIDDM) diabetic patients // J. Amer. Soc. Nephrol.—1995.—Vol. 6,—P. 448 (abstract).
6. Gambara V., Mecca G., Remuzzi G., Bertani T. Heterogeneous nature of renal lesions in type II diabetes // J. Am. Soc. Nephrol.—1993.-Vol. 3.-P. 1458-1466.
7. Hironaka K., Makino H., Ikeda S. et al. Nondiabetic renal disease complicating diabetic nephropathy //J. Diabet. Complications.—1991,—Vol. 5.—P. 148-149.
8. Koselj M.K., Rott Т., Koseli M. et al. Renal disease in patient with NIDDM // Nephrol. Dial. Transplant.—1996.—Vol. 11 .— A120 (abstract).
9. Lee E.Y., Chung C.H., Choi S.O. Non-diabetic renal disease in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus // Yonsei Med. J.—1999,—Vol. 40,—P. 321-325.
10. Mak S.K., Gwi E., Chan K.W. et al. Clinical predictors of non-diabetic renal disease in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus // Nephrol Dial Transplant.—1997.— Vol. 12.—P. 2588-2591.
11. Mauer S.M., Bilous R.W. Ellis E. et al. Some lessons from the studies of renal biopsies in patients with insulin-depen-dent diabetes mellitus // HNO.—1988,—Vol. 2 —P. 197-202.
12. Olsen S., Mogensen C.E. How often is NIDDM complicated with non-diabetic renal disease? An analysis of renal biopsies and the literature // Diabetologia—1996.—Vol. 39.—P. 1638-1645.
13. Parving H.H., Gall M.A., Scott P. et al. Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients// Kidney Int.—1992,—Vol. 45.—P. 758-762.
14. Picolli G.B., Funaro L, Giraudo G. et al. Renal biopsy in diabetic patients: the selection effect // Nephrol. Dial. Transplant.—1 996.—Vol. 11.—A122 (abstract).
15. Schwartz M.M., Lewis E.J., Leonard-Martin T. et al. Renal pathology patterns in type II diabetes mellitus: relationship with retinopathy / Nephrol. Dial. Transplant.—1998.—Vol. 13.— P. 547-552.
16. Taft J.L., Billson V.R., Nankervis A. et al. A clinical-his-tological study of individuals with diabetes mellitus and proteinuria//Diabet. Med.—1990.-Vol. 7,—P. 215-221.
17. Wagner A., Ballarin J., Rigla M. et al. Prevalence of non diabetic nephropathy in a cohort of type 2 (noninsulin-depen-dent) diabetic patients with proteinuria // Nephrol. Dial. Transplant.-1 996.—Vol. 11.—A126 (abstract).
18. Waldherr R., Ilkenhans C., Ritz E. How frequent is glomerulonephritis in diabetes mellitus type II? // Clin. Nephrol.— 1992,—Vol. 37.—P. 271-273.
19. Wirta O., Helin H., Mustonen J. et al. Renal findings and glomerular pathology in diabetic subjects // Nephrol.—2000.— Vol. 84,—P. 236-242.
Поступила в редакцию 20.09.2000 г.
