CC BY
18
№ 3/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
ПРОСПЕКТИВНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ НОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СКЕЛЕТА в популяционной выборке лиц старших
возрастных групп
Е.Е. МИХАЙЛОВ
Институт ревматологии РАМН, центр профтактики остеопороза Минздрава России
ВВЕДЕНИЕ
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии, характеризующееся уменьшением массы костной ткани и нарушениями микроархитектоники, что снижает прочность кости и увеличивает риск развития переломов.
Заболевание развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после перелома, что послужило основанием назвать ОП «безмолвной эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения [1]. Частота ОП повышается с возрастом, поэтому увеличение в послевоенные годы продолжительности жизни в развитых зарубежных странах и связанный с ней быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.
Социальная значимость ОП определяется его последствиями или осложнениями - нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения. Примерно 40% белых женщин и 13% белых мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечают, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Используя прогностические модели, американские исследователи подсчитали, что 35% женщин в возрасте 50 лет будут иметь различные деформации тел позвонков, 18% - перелом бедра и 17% - перелом дистального отдела предплечья в их оставшейся жизни [7].
По популяционно-демографическим данным было рассчитано, что число переломов бедра во всем мире возрастет от 1,66 млн. в 1990 г. до 6,26 млн. случаев в 2050 г. [8]. В настоящее время примерно половина всех переломов бедра отмечено в Европе и Северной Америке. К 2050 г. в этих регионах будет только четверть, а большинство переломов бедра будет в странах Азии и Латинской Америки. Высокая медицинская стоимость, связанная с лечением и реабилитацией больных с переломами бедра, может произвести опустошающий эффект на уже сейчас недофинансируемые системы медицинской помощи этих развивающихся стран [4, 17]. Снижение частоты переломов бедра в
результате профилактики остеопороза позволит уменьшить это отрицательное влияние.
В то же время для разработки стратегии профилактики остеопороза необходимо знание основных эпидемиологических закономерностей заболевания.
Целью представляемой работы являлось изучение в проспективном исследовании когорты лиц в возрасте 50 лет и старше частоты новых случаев переломов костей периферического скелета. Работа выполнена в рамках европейского многоцентрового исследования (EPOS) «Европейское проспективное изучение остеопороза» [24].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом исследования служила случайная, стратифицированная по возрасту популяционная выборка лиц в возрасте 50 лет и старше, жителей одного из районов Москвы - 521 человек (221 мужчина и 300 женщин). Все лица выборки были обследованы в Институте ревматологии РАМН. Возрастно-половое распределение обследованных представлено в табл. 1.
Для определения частоты новых случаев переломов проводилось ежегодное анкетирование выборки, которое в основном было направлено на выявление переломов за период с 1990 по 1999 г. Использовалась специальная анкета, которая включала следующие пункты: дату контакта с респондентом; были ли случаи падения в течение прошедшего года, число падений; был ли перелом (переломы) любой локализации за этот период времени, при положительном ответе указывалась дата перелома (месяц, год). Регистрировались только рентгенологически подтвержденные случаи переломов. При регистрации перелома заполнялся также протокол, который включал дату перелома
Таблица 1
Возрастно-половое распределение лиц обследованной выборки
Возрастные группы Мужчины Женщины Всего
50-54 48 50 98
55-59 41 50 91
60-64 46 50 96
65-69 30 50 80
70-74 39 50 89
75 и старше 17 50 67
Всего... 221 300 521
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/200Г
(число, месяц, год); медицинское учреждение, где оказывалась помощь; локализацию в соответствии с кодом 1СБ9, справа или слева для симметричных костей; число переломов; уровень травмы, приведшей к перелому. Уровень травмы ранжировался следующим образом: 1 - минимальная травма (падение с высоты собственного роста или ниже; 2 - падение с высоты выше собственного роста (исключая п. 3); 3 - падение с лестниц; 4 - в результате несчастного случая, например, автомобильная катастрофа; 5 - спонтанный перелом.
Показатели распространенности рассчитывались методом прямой стандартизации к возрастно-половому распределению населения Москвы в возрасте 50 лет и старше, по данным за 1999 г., полученным в городском отделе государственной статистики.
Минеральная плотность костной массы проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника измерялась с использованием двойной рентгеновской абсорбциометрии на остеоденситометре дБЯ-1000^ фирмы «Ио1о£е».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За все время наблюдения был зарегистрирован 51 случай новых переломов (6 среди мужчин и 45 среди женщин). Причем новые переломы у мужчин отмечены только в первые два года наблюдения с частотой 2,1 и 1,1% в год (4 и 2 случая).
У женщин ежегодная частота новых случаев переломов колебалась от 2,4% до 6,5% (от 6 до 13 случаев в год), без статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в первые два года наблюдения. В последующие годы, так как новые переломы у мужчин не регистрировались, частота переломов у женщин высоко статистически достоверно значимо отличалась от нуля (р<0,05 и р<0,01). Не выявлено достоверно значимых различий в частоте переломов у женщин между годами наблюдения. Частота новых случаев переломов за весь период наблюдения (на 100 человеко-лет) представлена в табл. 2.
Частота новых случаев переломов за период наблюдения составила в среднем за год 0,7 среди мужчин и 3,8 на 100 человеко-лет среди женщин, с высоко статистически значимым ее преобладанием у женщин (р<0,00004). Соотношение частоты переломов у мужчин/ женщин составило 1:4,7. Практически не выявлено различий в
Таблица 2
Частота новых случаев переломов (на 100 человеко-лет) за период наблюдения
Возрастные Мужчины Женщины
группы Обследовано Переломы Обследовано Переломы
Абс. % Абс. %
50-54 14 0 - 27 0 -
55-59 173 4 2,3 167 3 1,8
60-64 183 0 - 223 12 5,4
65-69 167 1 0,6 231 13 5,6
70-74 126 1 0,8 222 9 4,1
75> 0 - 30 2 8 2,6
Всего... 803 6 0,7 1172 45 3,8
частоте переломов между мужчинами и женщинами в возрастных группах до 60 лет. Так, частота переломов у мужчин в этих возрастных группах составила 2,1 против 1,5 на 100 человеко-лет у женщин (р=0,9). В то же время в возрастных группах 60 лет и старше частота переломов статистически значимо была выше у женщин по сравнению с мужчинами: 4,2 и 0,3 на 100 человеко-лет соответственно (р<0,00001). Соотношение мужчины/женщины в этой возрастной группе составило 1:14. Максимальная частота переломов среди женщин отмечена в возрастных группах 60-69 лет.
Структура выявленных переломов по их локализации представлена на рис. 1.
Как видно из представленной диаграммы, основной локализацией новых переломов (40,4%) были переломы дистального отдела предплечья, причем 90,5% из них зарегистрированы у женщин. На втором месте по локализации (15,4%) выявлены переломы ребер, из них 50% среди мужчин. Переломы нижней трети голени составили 13,5%, переломы костей кисти 11,5% (все переломы отмечены только у женщин). Анализ переломов в зависимости от уровня травмы показал, что у мужчин практически все случаи переломов были связаны с выраженной травмой: 80% - при падении с лестницы и 20% при падении с высоты выше собственного роста. У женщин 84,5% переломов были в результате минимальной травмы, 8,9% - в результате
Таблица 3
Частота падений (на 100 человеке-лет) за период наблюдения
Возрастные группы Мужчины Женщины
Обследовано Падения Обследовано Па гения р
Абс. % Абс. %
50- 54 14 0 - 27 4 14,8 НЗ
55-59 173 14 8,1 167 25 15,0 0,06
60-64 183 7 3,8 223 37 16.6 <0,0001
65-69 167 16 9,6 231 66 28,6 <0,0001
70- 74 126 13 10,3 222 53 23,9 <0,004
75 > 140 26 18,6 302 72 23,8 НЗ
Всего... 803 76 9,5 1172 257 21,9 <0,0001
р - достоверность различий показателей у мужчин и женщин.
№ 3/2002 ОСТ КО ПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
3,6 1.9
11,5
■ предплечье
■ ребро | голень
40 4 С кос™ кисти Щ лодыжка
□ плечевая кость щ шейка бедра
□ надколенник
15,4
Рис. 1.
Структура выявленных переломов
несчастного случая (как правило, автотравма), 4,4% - при падении с лестницы и 2,2% - при падении с высоты, превышающей собственный рост.
Значительное преобладание частоты переломов, происшедших в возрасте 60 лет и старше, у женщин по сравнению с мужчинами, основная локализация их в дистальном отделе предплечья являются общепризнанными эпидемиологическими характеристиками [13, 14, 22]. То, что 84,5% этих переломов у женщин произошли в результате минимальной травмы, позволяет с большой долей вероятности отнести их к последствиям остеопороза [16, 19].
Частота новых случаев переломов дистального отдела предплечья составила у мужчин в пересчете на 100 000 человек в возрасте 50 лет и старше 195,3 человеко-лет, что приближается к средним значениям среди городского населения России и сравнимо с показателями ряда зарубежных стран [2].
Частота новых переломов этой локализации у женщин составила 1290,8/100 000 человеко-лет, что является самым высоким показателей по сравнению с частотой, отмеченной среди городского населения России, и превышает показатели в странах Западной Европы и США [2, 3, 18, 20].
За все время проспективного наблюдения было зарегистрировано только два новых случая перелома проксимального отдела бедренной кости, и, хотя в об-
40
ю
I 30
о
с
ш
& 20 с
||| ||
Зима Весна Осень Лето
Показатели минеральной плотности костной ткани в двух группах женщин
Область сканирования МПКТ Р
С переломами Беэ переломов
М 80 М во
Шейка бедра 0,676 0,106 0,739 0,120 <0,03
Область Варда 0,476 0,110 0,547 0,140 <0,03
Большой вертел 0,597 0.112 0,652 0,120 <0,05
Поясничный отдел позвоночника 0,870 0.120 0,950 0,421 0,4
М —абсолютное значение МПКТ в г/кв. см.
- стандартное отклонение, р ~ достоверность различий показателей между группами.
Рис. 2.
Частота новых случаев переломов в зависимости от времени года
щей структуре переломов они занимают предпоследнее место, в пересчете на 100 000 человеко-лет частота их составила 135,9, что приближается к высоким показателям частоты среди населения российских городов [2] и сопоставимо с показателями ряда стран Восточной Европы и Средиземноморья [9, 11, 12, 23] и стран азиатского континента [6].
Интересна сезонность выявленных переломов, (рис. 2). Как видно из приведенного графика, максимальная частота переломов регистрировалась в зимнее время года (37,8%) и статистически значимо превышала частоту переломов в весенние и летние месяцы (17,8%) (р<0,05). Значимых различий с осенними месяцами не выявлено. Такое преобладание частоты переломов в зимние месяцы, возможно, связано с большим риском падений в это время года, поэтому важно было проанализировать некоторые общие характеристики случаев падения, которые также регистрировались во время проспективного наблюдения.
Важным фактором риска остеопоротических переломов являются падения, эпидемиология которых все еще недостаточно исследована. Проспективное наблюдение нашей выборки позволило подтвердить некоторые общие закономерности, отмеченные в ряде исследований. Средняя ежегодная частота падений у женщин всей группы за период наблюдения составила 21,9%, а в возрастной группе 65 лет и старше - 25,3%, что несколько ниже, чем в других исследованиях [10,15, 21, и, возможно, связано с низкой физической активностью российских женщин старших возрастных групп. Средняя частота падений у мужчин была высоко статистически значимо ниже и составила 9,5%. Частота падений (на 100 человеко-лет) за весь период наблюдения представлена в табл. 3. Как видно из таблицы, число падений у женщин за период наблюдения статистически значимо превышало таковое у мужчин как в общей группе, так и в возрастных группах 60-74 года. Достоверных различий показателей у мужчин и женщин не выявлено в возрастных группах до 60 лет и в группе 75 лет и старше. Не все случаи падений приводят к перело-
Таблица 4
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2002
мам. Так, в общей группе у мужчин один перелом приходился примерно на 13 падений (12,6), у женщин один перелом - на 6 (5,7) падений. Таким образом, падения чаще приводят к переломам у женщин, чем у мужчин. Однако в возрастных группах до 60 лет у мужчин один перелом приходился на 4 падения, тогда как у женщин - на 10. Это связано, как было показано выше, с более выраженной травмой у мужчин (падение с высоты выше собственного роста), чем у женщин. В то же время в возрастных группах 60 лет и старше один перелом у женщин приходился на 5 падений, а у мужчин - на 31 падение. Следовательно, в этой возрастной группе падения на много раз чаще приводят к перелому у женщин, чем у мужчин. Увеличение числа падений у женщин с возрастом, отмеченное в нашей выборке, и преобладание их случаев по сравнению с мужчинами практически во всех возрастных группах также являются одной из эпидемиологических характеристик этого феномена [5, 25]. Показано, что приблизительно 1% падений приводит к перелому шейки бедра [10, 21], что полностью совпадает с выявленным нами показателем - 1,04%. Косвенным доказательством того, что падение является фактором риска перелома, служит значительно более высокая частота случаев новых переломов в зимнее время, когда риск падения особенно возрастает.
Одним из важных предикторов переломов является низкая костная масса. Был проведен анализ показателей МПКТ (М, проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника в группе 22 женщин с выявленными случаями новых переломов и 120 женщин без таковых. Результаты представлены в табл. 4. У женщин с зарегистрированными новыми случаями переломов выявлено значимое снижение показателей МПКТ проксимального отдела бедренной кости по сравнению с женщинами без переломов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проспективное изучение частоты новых случаев переломов в выборке лиц пожилого возраста показало, что ежегодная частота новых переломов у мужчин не достигала 1%, причем все переломы были обусловлены выраженной травмой. У женщин аналогичный показатель достоверно превышал его значение у мужчин и составил 3,8 на 100 человеко-лет, причем 84,5% этих переломов были в результате минимальной травмы. Максимальная частота переломов у женщин отмечена в возрастной группе 60-69 лет. Основной локализацией выявленных переломов были переломы ди-стального отдела предплечья. Также у женщин выявлена высокая частота новых случаев переломов шейки бедра, которая составляла 135,9 на 100 000 человеко-лет в возрасте 50 лет и старше. Падения, которые статистическим значимо более часто отмечались у женщин по сравнению с мужчинами, являются фактором повышенного риска развития перелома, что косвенно подтверждается и значимо более высокой частотой переломов, выявленных в зимнее время, когда риск падения особенно возрастает. Важным предиктором последующих переломов является снижение показателей МПКТ проксимального отдела бедренной кости.
SUMMARY
A prospective investigation of randomized cohort of 521 subjects aged 50 and over (inhabitants of the Moscow City, 211 men and 300 women) was carried out with the aim to study the incidence of new cases of fractures over the period 1990-1999. The incidence ofnew cases of fractures reached on average 0,7in men and 3,8in womenper 100 person-years (p/y), with statistically significant prevalence in women (p <
0.00004). The maximum incidence in women was noted in the 60-69years age group. The majority ofnewfractures (40,4%) were localized in the distal part forearm, of them 90,5% were registered in women.
The incidence of the new distalforearm fractures in men calculated per 100 000population aged 50 years and over amounted to 195,3 and in women to 1290,8p/y. Only two fractures of the proximalfemur were registered in women over the whole period of the prospective study, their incidence reaching 135,9/100.000p/y. Falls, which were statistically significantly more frequent in women than in men, are a factor of high risk offracture, which was indirectly corroborated also by a higher incidence of fractures in winter time when the risk of falls is especially high. Low bone mineral density of the hip are an important predictor of fractures.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беневоленская Л.И. Остеопороз - актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 1998. №1:4-7.
2. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. с соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999. №3: 2-6.
3. Affram P.A., Bauer C.H. Epidemiology of fractures of the forearm: a biomechanical investigation of bone strength // J Bone Joint Surg (Am), 1962; 44A 105-114.
4. Bonar S.K., Tinetti M.E., Speechley M. et al. Factors associated with short-versus long-term skilled nursing facility placement among community-living hip fracture patients // J Am Geriatr Soc. 1990; 39: 1139-1144.
5. Campbell A.J., Spears G.F., Borne M.J. Examination by logistic regression modelling of the variables which increase the relative risk of elderly women compared to elderly men // J Clin Epidemiol 1990; 43: 1415-1420.
6. Chalmers J., Ho K.C. Geographical variations in senile osteoporosis // J Bone Joint Sur Br. 1970; 52: 667-675.
7. Chrischilles EA, et al. A model of lifetime osteoporosis impact // Arch. Intern Med. 1991; 151: 2026-2032.
8. Cooper C, Campion G., Melton III L.J. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporosis Int. 1992; 2: 285-289.
9. Effors I., Allander E., Kanis J A et al. The variable incidence of hip fracture in Southern Europe: the MEDOS Study // Osteoporosis Int 1994; 4: 253— 263.
10. Grisso J.A., Kelsey J.L., Strom B.L. et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women // N Engl J Med 1991; 324: 1326-1331.
11. Johnell O., Gullberg В., Allander E. et al. Thr Apparent Incidence of Hip Fracture in Europe: A Study of National Register Sources // Osteoporosis Int 1992; 2: 298-302.
12. Kanis J.A. and MEDOS Study Group. The epidemiology of hip fracture in Europe: the WEDOS Study // Rev Clin Esp 1991; 188 (suppl 1): 18-20.
13. Kanis J.A., Pitt F. Epidemiology of osteoporosis // Bone. 1992; 13 (suppl. 1); S7-S15.
14. Kanis J.A. Osteoporosis. Blackwell Science, London. 1994; 1-21.
15. Kanten D.N., Mulrow CD., Gerety M.B. et al. Falls: an examination of three reporting methods in nursing homes // J Am Geriat Soc 1993; 41: 662-666.
16. Lips P. Epidemiology and Predictors of Fractures Associated Wiyh Osteoporosis //Am J Med. 1997; V. 103, 18: 4S-8S.
17. Maggi S., Kelsey J.L., Kitvak J. et al. Incidence of hip fractures in the elderly: cross-national analysis // Osteoporosis Int 1991; 3: 232-242.
18. Mallmin H., Ljunghall S. Incidence of Colles' fracture in Uppsala: a prospective study of quarter-million population // Acta Orthop Scand 1992; 63: 213-215.
19. MeltomJ.L. Epidemiology of hip fractures: implications of the exponential incrrase with age // Bone. 1996; 3: 113-119.
20. Melton L.J III., Amadio P.C., Crowson C.S., O'Fallon W.M. Long-Term Trends in the Incidence of Distal Forearm Fractures // Osteoporosis Int 1998; 8: 341-348.
21. Nevitt C.N., Cummings S.R., Hudes E.S. Risk factors for injurious falls: a prospective study // J Gerontol 1991; 46(5): M164-M170.
22. Philips S., FoxN., Jacobs J. etal. The direct medical costs of osteoporosis for American women aged 45 and older, 1986 // Bone. 1988; 9:271-279.
23. Poyser A. Osteoporotic fracture. MEDOS // Sandorama 1993, Special
1, Bone Disease and Fracture, 23-28.
24. Reeve J. The European Prospective Osteoporosis Study // Osteoporosis Int. 1996; V. 6, Suppl. 3: 16-18.
25. Wickham C, Cooper C, Margetts B.M. et al. Muscle strength, activity, housing and the risk of fall in elderly people // Age Ageing 1989; 18:47-51.
