CC BY
83
ПРОПАФЕНОН - ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ И ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
Дощицин В.Л, Крамынина О.А., Чернова Е.В., Карпуничев О.Б., Барышева О.В., Шатухина ЕЮ., Безбородова Ю.В.
Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, Москва.
Резюме
Цель: Изучить эффективность и безопасность приема пропафенона для лечения экстрасистолии, в том числе у больных с хроническими формами ИБС и оценить качество жизни больных до и на фоне лечения пропафеноном.
Материалы и методы: В исследование включено 42 пациента, имеющих суправентрикулярную и желудочковую экстрасистолию, ухудшающую качество жизни. Для лечения назначался пропафенон в дозе 150мг 2-3раза в сутки. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Эффективность антиаритмической терапии оценивалась с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, качество жизни изучалось с помощью специализированных опросников до лечения, через 10 дней и 12 месяцев после начала терапии.
Результаты: На фоне лечения пропафеноном отмечалось уменьшение количества экстрасистол в среднем на 65%. У 67% больных количество экстрасистол уменьшилось на 70% и больше, что было статистически значимым (р=0,001). Отмечено достоверное улучшение качества жизни по данным специализированного опросника, чере10 дней и через год после назначения терапии. По результатам общих опросников, оценивающих качество жизни до и на фоне лечения, отмечена тенденция к улучшению по всем показателям.
Побочные действия в виде аритмогенного эффекта, потребовавшие отмены препарата, отмечены у 4 человек, что составило 9,5%.
Заключение: Назначение пропафенона для лечения экстрасистолии в дозе 300-450 мг/сутки короткими курсами является эффективным и безопасным, в том числе у больных с хроническими формами ИБС. Качество жизни при экстрасистолии снижается и зависит от выраженности аритмии и субъективных ощущений. Терапия пропафеноном в виде коротких курсов улучшает качество жизни пациентов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, экстрасистолия, пропафенон, короткие курсы, качество жизни.
Одной из наиболее важных проблем в современной кардиологии являются нарушения ритма сердца. Несмотря на успехи в разработке и применении новых антиаритмических препаратов, фармакотерапия нарушений ритма сердца остается сложной задачей. Говоря о тактике лечения аритмий сердца вообще и желудочковых аритмий в частности, необходимо прежде всего отметить, что они далеко не всегда требуют специальной терапии. Лечения, в первую очередь, требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии [1,3]. Лечение желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии часто вызывает определенные трудности в клинической практике в силу индивидуальной чувствительности пациентов к различным препаратам, недостаточно выраженного антиаритмического эффекта, нередко возникающих побочных явлений и проявлений аритмогенного действия некоторых антиаритмических средств [1, 3, 5, 9, 11]
Наиболее изучены результаты применения антиаритмических препаратов у больных, перенесших инфаркт миокарда. Широко известные исследования CAST I и CAST II показали, что подавление желудочковых экстрасистол с помощью препаратов IC класса флекаинида, энкаинида и морицизина приводило к
значительному повышению внезапной и общей смертности [12, 13]. Следует заметить, что во всех исследованиях, показавших негативное влияние антиа-ритмиков I класса на жизненный прогноз, эти препараты давались длительно, непрерывно и в больших дозах. Однако при ретроспективном анализе результатов CAST было отмечено, что «легкое» подавление желудочковых экстрасистол малыми дозами антиа-ритмических препаратов может способствовать снижению риска внезапной смерти [ 14].
Среди антиаритмических препаратов IC класса с доказанной эффективностью, которые можно назначать перорально для восстановления правильного ритма сердца, особое место занимает пропафенон. Было показано, что пропафенон эффективен и обычно хорошо переносится при различных сердечных аритмиях, в частности, желудочковой экстрасисто-лии; кроме того, обладает значительной активностью при лечении наджелудочковых аритмий. Препарат эффективен при желудочковых аритмиях, вызываемых физической нагрузкой, при которых он уменьшает частоту сердечных сокращений, что связано с его способностью блокировать бета-адренорецепто-ры. По переносимости пропафенон обладает преимуществами по сравнению с другими антиаритмически-
ми препаратами. Так, в отличие от веществ класса I А, таких как дизопирамид, прокаинамид, хинидин и некоторых препаратов класса IC, таких как лоркаинид и флекаинид, пропафенон обычно не ухудшает функцию левого желудочка. Клинические и экспериментальные данные показали, что аритмогенное действие пропафенона выражено меньше, чем у эн-каинида или флекаинида [15]. Противоречивы данные о возможном применении пропафенона у больных ИБС. Наряду с мнением о том, что этот препарат не должен назначаться таким больным, имеются работы показывающие возможность его эффективного использования, у больных ИБС без нарушения сократимости миокарда [2, 8]. Этот вопрос является спорным и изучен недостаточно.
Важной задачей антиаритмической терапии является улучшение качества жизни пациентов. Влияние антиаритмических препаратов на качество жизни больных с экстрасистолией изучено мало; имеются лишь единичные работы, посвященные этому вопросу [4, 7].
Настоящее исследование предпринято с целью изучения эффективности пропафенона и его влияния на качество жизни у больных с экстрасистолией, в том числе страдающих ИБС.
Материалы и методы
В исследование включено 42 пациента, имеющих суправентрикулярную и желудочковую экстрасисто-лию, ухудшающую качество жизни; среди них было 24 мужчины и 18 женщин в возрасте от 33 лет до 80 лет, средний возраст — 57,5 лет. У 33 больных имелась ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения I-II функционального класса без недостаточности кровообращения (НК), у 4 человек была НК 1-2 стадии, у 3 человек в анамнезе был инфаркт миокарда, НК на момент обследования у них отсутствовала. У 5 пациентов была диагностирована миокардиоди-строфия (кардиомиопатия неуточненного генеза) без НК, у 6 человек — гипертоническая болезнь 2 ст, протекающая с нарушениями ритма сердца по типу суп-равентрикулярной или желудочковой экстрасисто-лии. Желудочковая экстрасистолия имелась у 29 пациентов, суправентрикулярная экстрасистолия — у 13. Исследование проводилось в условиях стационара.
Для лечения больных использовался пропафенон (Пропанорм, производимый компанией PRO.MED.CS. Praha a.s.). Изучали антиаритмическую эффективность препарата и его влияние на качество жизни пациентов. Всем пациентам перед назначением лечения проводились: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиог-рафия, ЭКГ покоя и оценка качества жизни. Качество жизни пациентов изучалось при помощи стандартной русской версии общего опросника «SF-36» [16] и специ-
ализированного опросника «Жизнь больного с аритмией» [4], а также с помощью анкеты «Индекс качества жизни». Для изучения психологического статуса больных использовались опросник Бека для определения уровня депрессии и опросник Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина — для определения реактивной и личностной тревожности [10]. Заполнение анкет осуществлялось до лечения, на фоне лечения и через 12 месяцев наблюдения. Пропафенон назначался в дозе 150 мг 2-3 раза в сутки. Результаты антиаритмической терапии и качество жизни оценивались через 10 дней после лечения. После выписки из стационара 3S больных продолжили прием пропафенона; из них 4 принимали его постоянно в течение 12 месяцев, а 34 — короткими курсами продолжительностью 4-S недель с перерывами. Через 12 месяцев проводилась повторная оценка качества жизни этих 3S больных при помощи вышеуказанных опросников.
Положительными критериями эффективности антиаритмической терапии считались снижение общего количества экстрасистол на 70% и улучшение качества жизни на основании данных опросников. Результаты исследования обработаны с использованием статистического пакета версии 6,0. Достоверность различий между выборочными средними определялась путем расчета парного t-теста Стьюдента для зависимых переменных [6].
Результаты и обсуждение
На фоне лечения пропафеноном, по данным холте-ровского мониторирования, отмечалось уменьшение количества экстрасистол в среднем на 65%. У 67 % наблюдаемых больных количество экстрасистол уменьшилось на 70% и выше. Среднечасовое число экстрасистол до и на фоне терапии, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, приведено в табл. 1.
Из таблицы видно, что при лечении пропафено-ном наблюдалось достоверное уменьшение среднечасового числа экстрасистол. Количество желудочковых экстрасистол уменьшилось, в среднем, на 72,6%, количество суправентрикулярных экстрасистол на 56%.
Переносимость больными пропафенона в целом была хорошей. Характер и частота побочных эффектов при лечении пропафеноном представлены в табл. 2.
У 4 пациентов при лечении пропафеноном было отмечено бессимптомное увеличение количества экстрасистол, выявленное при повторном проведении холтеровского мониторирования на 10-й день лечения, в связи с чем препарат был отменен. Вне-кардиальные побочные эффекты (головокружение и тошнота) выявлены у 6 человек; эти проявления наблюдались в первые 3-4 дня приема и постепенно прекратились без отмены или снижения дозы препарата.
Таблица 1
Среднечасовое число экстрасистол при лечении пропафеноном (п=42)
Период исследования Среднечасовое число экстрасистол
до лечения 310,83 ± 273,3
на фоне лечения 73,27 ± 97,08
Примечание: р < 0,001.
Таблица 2
Побочные эффекты при лечении пропафеноном
Побочные эффекты Число больных
Увеличение числа экстрасистол 4 (9,5%)
Тошнота 2 (4,7%)
Головокружение 4 (9,5%)
У большинства больных с желудочковыми и суп-равентрикулярными экстрасистолами желаемый эффект был достигнут при лечении пропафеноном в небольшой дозе (300-450 мг в сутки). При длительном (12 месяцев) наблюдении за больными, принимавшими пропафенон, каких-либо побочных действий отмечено не было.
При изучении качества жизни больных до назначения лечения при помощи специального опросника, отмечено снижение показателей качества жизни. Основной причиной этого снижения явились связанные с аритмией неприятные субъективные ощущения, в частности сердцебиение, «перебои», чувство «остановки» или «замирания» сердца.
До лечения качество жизни составляло, в среднем, 12,8 балла, а на фоне лечения через 10 дней 19,7 баллов, через 12 месяцев — 16,78 баллов (рис. 1). В среднем на фоне терапии отмечено улучшение качества жизни на 4-6 баллов, что указывает на явное положительное влияние лечения. Эти изменения были статистически достоверны. Улучшение качества жизни было связанно с уменьшением ощущения перебоев, замирания и остановки сердца, сердцебиения.
Показатели качества жизни по данным опросника SF 36 до лечения и через 12 месяцев наблюдения приведены на рис.2. Как видно на рисунке 2, до начала терапии наблюдалось снижение физической активности (PF) в связи с проблемами со здоровьем. Это проявлялось низким объемом физической нагрузки, не обусловленным состоянием здоровья (ЯР), наличием неприятных субъективных ощущений — физической боли (ВР). Отмечалось снижение самооценки
баллы
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
□ до лечения
■ через 10 дней р=0.006
□ через 12 месяцев
р=0,03
Рис. 1. Качество жизни больных до и на фоне лечения пропафеноном (п-42).
балл
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
на фоне лечения через 12 месяцев
РИ |*Р ВР вН УТ БР ЯЕ ГМ
Рис. 2. Показатели качества жизни больных до и на фоне терапии (опросник БР 36).
Примечание: РР - физическое функционирование; ЯР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; ВР - интенсивность боли; вИ - общее состояние здоровья; VI - жизненная активность; БР - социальное функционирование; ЯЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; МЫ - психическое здоровье.
уровня здоровья ^Н), снижение жизненного тонуса (УТ), ограничение социальной активности (SF). Состояние психического здоровья (М^ отражает более высокий уровень тревоги и депрессии, чем у здоровых людей. В тоже время психоэмоциональные проблемы не были серьезными. На это указывает отсутствие эмоциональной дезадаптации у больных. Менее всего страдали сфера трудоспособности и психического здоровья, так как, несмотря на имеющийся дискомфорт и ограничение физической активности, большинству больных удавалось сохранить удовлетворительный уровень трудоспособности и психического благополучия. На фоне лечения пропафеноном
Таблица 3
Показатели психического статуса до и на фоне терапии пропафеноном
Показатели психического статуса (баллы) до лечения на фоне лечения через 12 месяцев наблюдения
Личностная тревожность 33,8+3,43 28,4+3,2 (р>0,05) 27,3+5,1(р>0,05)
Реактивная тревожность 33,9+2,13 28,2+3,2 (р>0,05) 26,4+4,9 (р>0,05)
Депрессия 9,8+5,05 9,3+4,9 (р>0,05) 8,7+4,8 (р>0,05)
было отмечено улучшение всех названных показателей, хотя эти изменения были статистически незначимыми.
Изменения показателей психического статуса больных при лечении пропафеноном представлены в табл. 3
В табл. 3 отражено, что на фоне терапии отмечалось явное улучшение показателей психологического статуса, однако эти изменения были статистически незначимыми. Чем ниже оказывался балл по опросникам Бека и Спилбиргера-Ханина, т.е уменьшалась степень тревоги и депрессии, тем выше был показатель качества жизни по общему и специализированному опросникам. Наличие тревожности у 6 пациентов сочеталось с депрессивным состоянием, что отмечалось у пациентов с частыми экстрасистолами (более 700 в час). У этих больных на фоне лечения отмечалось улучшение состояния. Эти результаты соответствуют данным проведенных ранее исследований по изучению качества жизни при лечении больных с экстрасистолией высоких градаций [7].
Резюмируя изложенное, можно сказать, что улуч-
Литература
1. Голицын С. П. Лечение желудочковых аритмий // РМЖ 2005; № 4 с1-10.
2. Добротворская Т.Е., Королева О.Н., Гордина О.В., Маракано-ва А.В. Клинический опыт применения пропафенона при нарушении ритма у больных ишемической болезнью сердца. Клиническая медицина 1996;№ 3 с 51-53.
3. Дощицин В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями. РМЖ. 2001; № 3 с 1-12.
4. Недоступ А.В., Благова О.В. Экстрасистолия: этапы лечения. Лечащий врач 2005; № 4 с1-13.
6. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях.- М: Гэотар Медицина 2000; 160с.
7. Сыркин А.Л. Шеянов М.В. Гаврильева С.А., Качество жизни у больных с идиопатическими желудочковыми аритмиями высоких градаций / Материалы Российского национального конгресса кардиологов Москва, 7-9 октября 2003; с 358.
8. Сытый В.П., Мрочек А.Г., Захаревский М.А. // 3-й Республиканский съезд кардиологов Беларуси, совместно с Ассоциацией кардиологов СНГ. Минск, 1994; Ч 2. с 265.
9. Фомина И. Г. Нарушения сердечного ритма. Москва. Русский врач 2003; 350с.
шение качества жизни на фоне антиаритмической терапии наблюдалось у лиц исходно имевших неприятные ощущения, связанные с аритмией. Улучшение произошло практически по всем показателям: уменьшились болевые ощущения, увеличилась физическая активность, улучшилась жизнеспособность, социальная активность, психическое благополучие, пациенты стали выше оценивать общее состояние здоровья.
Выводы
1. Пропафенон (Пропанорм) является эффективным препаратом для лечения больных с экстрасисто-лией различного генеза.
2. Пропафенон является безопасным препаратом, что допускает возможность его длительного использования, в том числе у больных с хроническими формами ИБС. Побочные эффекты, требующие отмены препарата, наблюдаются редко.
3. У больных с экстрасистолией на фоне лечения пропафеноном короткими курсами отмечается достоверное улучшение качества жизни (по данным специализированного опросника).
10. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера Л. 1976; 40с.
11. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Москва. Оверлей. 2001; 171с.
12. CAST II Investigators. Effect of antyarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.// New Engl. J. Med., 1992; v.327:p227.
13. Epstein A.E.,Bigger J.T., Wyse D.S. et al. Events in the Cardiac Arrhytmia suppression Trial (CAST): Mortality in the entire population enrolled. J. Am. Coll. Cardiol., 1991 ;v18 p14-19.
14. Goldstein S., Brooks M.M., Ledingham R. et al. Association between ease of suppression of ventricular arrhythmia and survival. Circulation, 1995;v 91p79-83.
15. Reiffel J. A., Murray K.T. Prystowsky E.N. Propafenone. In: F.M. Messerli (ed) Cardiovascular drug therapy 2-nd-ed.Philadelphia, 1996; 1349-136.
16. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User’s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.
Поступила
