CC BY
37
10. Shane, R. D. Polymyalgia rheumatica and giant cell P. A. Athanasiov, J. L. Crompton. - Text: immediate // arteritis - an ophthalmic emergency / R. D. Shane, Aust Fam Physician. - 2006. - N 35. - P. 889-91.
УДК 613.955:612.821
М. А. КОГАН1- 2, Р. И. МАНКИБАЕВА1- 2
ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ ГЛАЗА С ВНУТРИГЛАЗНЫМ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ, ЛОКАЛИЗОВАННЫМ В ХРУСТАЛИКЕ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1», Оренбург
M. A. KOGAN1-2, R. I. MANKIBAEVA1-2
PENETRATING WOUND OF THE EYE WITH AN INTRAOCULAR FOREIGN BODY LOCALIZED IN THE LENS
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - City Clinical Hospital № 1, Orenburg
РЕЗЮМЕ
Обоснование. Повреждение органа зрения и его последствия в настоящее время являются одной из основных причин потери зрения и инвалидности в России. Особенно тяжелое течение травм возникает при проникающих ранениях глазного яблока. Наибольшую сложность в лечении представляют ранения глаза с внутриглазными инородными телами, так как они увеличивают опасность травмы для глаза, поддерживая воспалительный процесс, создавая угрозу развития металлоза.
Описание клинического случая. Мужчина, 25лет, госпитализирован в офтальмологическое отделение по экстренным показаниям с жалобами на боли и снижение зрения правого глаза. За сутки до этого при ударе молотком по металлическому предмету в глаз попало инородное тело. При обследовании выявлена рана роговицы в меридиане 6 часов, адаптирована, отверстие в передней капсуле хрусталика, локальные негомогенные помутнения в хрусталике. На рентгенограмме орбиты в двух проекциях с протезом Комбер-га - Балтина выявлено инородное тело 1 мм в диаметре, расположенное в меридиане 10 часов в 4,5 мм от центральной оси, в 4 мм от лимба. Ультразвуковое исследование глаза подтвердило локализацию инородного тела в хрусталике. Проведено хирургическое лечение: факоэмульсификация
травматической катаракты с удалением внутриглазного инородного тела и имплантацией интраокулярной линзы. В послеоперационном периоде произошла дислокация ИОЛ. Произведена ее репозиция с фиксацией к склере. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, ультрафиолетовое облучение крови. На момент выписки из стационара: глаз спокоен, раны адаптированы, положение ИОЛ правильное, острота зрения правого глаза 0,6 без коррекции.
Заключение. Сроки и объем хирургического лечения при проникающем ранении роговицы с внутриглазным инородным телом, локализованным в хрусталике, определяются индивидуально. Использование современных технологий во время операции, в предоперационном и послеоперационном периодах позволяет сократить сроки лечения и улучшить его результаты.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВНУТРИГЛАЗНОЕ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО, ХРУСТАЛИК, ТРАВМА ГЛАЗА, ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ ГЛАЗА, ОСТРОТА ЗРЕНИЯ, ПАЦИЕНТ.
SUMMARY
Background. Damage to the organ of vision and its consequences are currently one of the main causes of vision loss and disability in Russia. A particularly severe course of injuries occurs with penetrating wounds of the eyeball. The most difficult to treat are injured eyes with
intraocular foreign bodies, as they increase the risk of injury to the eye, supporting the inflammatory process, creating a threat to the development of metallosis.
Clinical Case Description. A man, 25 years old, was hospitalized in the ophthalmology department for emergency reasons with complaints of pain and decreased vision of the right eye. A day before, when a hammer hit a metal object, a foreign body entered the eye. Examination revealed a corneal wound in the meridian for 6 hours, adapted, an opening in the anterior capsule of the lens, local inhomogeneous opacities in the lens. An X-ray of the orbit in two projections with a Comberg-Baltin prosthesis revealed a foreign body 1 mm in diameter located in the meridian of 10 hours, 4,5 mm from the central axis, 4 mm from the limb. Ultrasound examination of the eye confirmed the localization of a foreign body in the lens. Surgical treatment was performed: phacoemulsification of a traumatic cataract with removal of an intraocular foreign body and implantation of an intraocular lens. In the postoperative period, IOL was dislocated. Made its reposition with fixation to the sclera. Antibacterial and anti-inflammatory therapy, ultraviolet irradiation of blood was carried out. At the time of discharge from the hospital: the eye is calm, the wounds are adapted, the position of the IOL is correct, the visual acuity of the right eye is 0.6 without correction.
Conclusion. The terms and scope of surgical treatment for penetrating wounds of the cornea with an intraocular foreign body localized in the lens are determined individually. The use of modern technologies during surgery, in the preoperative and postoperative period allows to reduce treatment time and improve its results.
KEY WORDS: INTRAOCULAR FOREIGN BODY, EYE INJURY, PENETRATING EYE INJURY, VISUAL ACUITY, PATIENT, LENS.
ОБОСНОВАНИЕ
Повреждение органа зрения и его последствия в настоящее время являются одной из основных причин потери зрения и инвалидности в России. Поэтому профилактика и борьба с ними является приоритетной задачей здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения [1], на 2019 год был проведен метаанализ
эпидемиологии травм глаза: ежегодно происходит 55 миллионов травм глаза по всему миру, приводящих к нетрудоспособности более чем на 1 день, 750 000 травм глаза, требующих госпитализации, 200 000 открытых травм глаза, из них на проникающие ранения глаза приходится 67 000 случаев. Вследствие травм глаза [2] 19 миллионов человек потеряли зрение на один глаз; 2,3 миллиона имеют двустороннее снижение зрения и 1,6 миллиона потеряли зрение на оба глаза, что говорит о высоком уровне травматизации органа зрения среди населения.
Особенно тяжелое течение травм возникает при проникающих ранениях глазного яблока, представляющих собой нарушение целости глаза в результате воздействия на него острых или тупых предметов с многообразием симптомов, определяющихся силой удара, местом и площадью его приложения. Проникающие ранения являются тяжелой патологией и сопровождаются инфицированием раны, которое приводит к значительному снижению, потере зрения или к полной гибели глаза. Улучшение качества оказываемой населению своевременной медицинской помощи при проникающих ранениях глаз с внедрением новых методов лечения, снизит количество неблагоприятных исходов и осложнений. Указанное обстоятельство обусловливает пристальный интерес к рассматриваемому вопросу среди офтальмологов. Наибольшую сложность в лечении представляют ранения глаза с внутриглазными инородными телами, так как они увеличивают опасность травмы для глаза, поддерживая воспалительный процесс, создавая угрозу развития металлоза. Также наличие внутриглазного инородного тела означает дополнительные трудности для хирурга, требуя применения дополнительных методик диагностики, для выявления и локализации инородного тела, и усложняя хирургическое лечение - в каждом случае хирургу необходимо индивидуально решить, каким методом, каким доступом и в какие сроки будет удалено инородное тело. Внутриглазные инородные тела выявляются, по данным литературы [3], в 18-41 % случаев проникающих ранений. Примерно в 10 % из них инородное тело локализуется в хрусталике.
Клинический пример
О пациенте. Мужчина К., 25 лет, поступил в офтальмологическое отделение ГБУЗ «ГКБ № 1» г. Оренбурга в экстренном порядке с жалобами на боли в правом глазу умеренной интенсивности, снижение остроты зрения на правый глаз. Из анамнеза было установлено, что около суток назад на производстве пациент ударил молотком по металлическому предмету и небольшое металлическое инородное тело попало ему в глаз. Средствами индивидуальной защиты пациент не пользовался. В течение суток он находился дома, за медицинской помощью не обращался. В приемное отделение пришел самостоятельно.
Физикальное исследование. Острота зрения правого глаза составляла 0,3 без коррекции, с коррекцией сферической линзой (-) 1,0 дптр -0,5. Острота зрения левого глаза - 1,0. Правый глаз умеренно раздражен. На роговице в меридиане 6 часов в паралимбальной зоне колотая рана с адаптированными краями. Фильтрации водянистой влаги через рану не наблюдалось. Передняя камера средней глубины, водянистая влага прозрачна. Радужка слегка отечная. Зрачок неправильной формы из-за задней синехии в меридиане 9 часов. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет вялые. На передней капсуле хрусталика в просвете зрачка отверстие. В хрусталике локальные негомогенные помутнения. Стекловидное тело прозрачно. Глазное дно без особенностей. Левый глаз без видимой патологии.
Предварительный диагноз. Проникающее ранение роговицы правого глаза. Травматическая катаракта. Внутриглазное инородное тело (?).
Динамика и исходы
Инструментальные и лабораторные исследования. Учитывая механизм травмы и объективные данные, врач предположил наличие внутриглазного инородного тела. Пациенту была выполнена обзорная рентгенография орбиты в 2-х проекциях. Было выявлено металлическое инородное тело ~ 1 мм в диаметре в проекции орбиты. Для более точной локализации инородного тела была выполнена рентгенография орбиты в 2 проекциях с протезом Комберга - Балтина. Инородное тело определялось в меридиане 10 часов в 4,5 мм
от центральной оси, в 4 мм от лимба. Полученные результаты, в сочетании с отсутствием изменений в стекловидном теле и наличием локальных помутнений в хрусталике, позволили предположить локализацию инородного тела в хрусталике. Для уточнения пациенту было выполнено ультразвуковое исследование глаза, которое подтвердило расположение гиперэхогенного инородного тела в задней части хрусталика. Установить целостность задней капсулы хрусталика на данном этапе не представлялось возможным.
Пациенту была выполнена ЭКГ, он был осмотрен терапевтом, анестезиологом, взяты анализы на ВИЧ, гепатит, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Была выявлена сопутствующая патология: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, пролапс митрального клапана. На основание данных биометрии и офтальмометрии с использованием формулы БЯК-Т рассчитана преломляющая сила интраокулярной линзы - 19,0 Б.
Клинический диагноз
Основной. Проникающее ранение роговицы. Травматическая катаракта. Внутриглазное металлическое инородное тело, локализованное в хрусталике.
Сопутствующий. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Пролапс митрального клапана.
Терапия. Поскольку рана роговицы была адаптирована, фильтрации водянистой влаги из передней камеры не наблюдалось, было принято решение не проводить первичную микрохирургическую обработку раны. Расположение инородного тела в хрусталике, отсутствие явлений набухания хрусталика и металлоза также позволили отложить хирургическое вмешательство для более тщательной предоперационной подготовки. Начата антибактериальная терапия: внутримышечно Цефтриаксон по 1,0-1 раз в день, внутривенно Метрогил по 100,0-3 раза в день, субконъюнкти-вально Гентамицин по 0,3-1 раз в день.
В связи с прогрессированием катаракты и снижением остроты зрения правого глаза до 0,1, отсутствием признаков внутриглазного воспалительного процесса было решено выполнить
одномоментную факоэмульсификацию катаракты с удалением внутрихрусталикового инородного тела и имплантацией ИОЛ.
После премедикации (табл. Фенобарбитал, внутримышечно Анальгин 50 % 2,0; Димедрол 1 % 1,0; Релиум 10 мг) пациент был направлен в операционную. Операция выполнялась под местной анестезией Лидокаин 2 % в субтеноно-во пространство + НЛА. Использовался фако-эмульсфикатор Оптимед.
Техника операции. Была проверена герметичность раны роговицы - она была адаптирована и не требовала наложения швов. Был сделан тоннельный разрез 2,75 мм в верхне-височном меридиане, 2 парацентеза 1,2 мм в верхне-носовом и нижне-височном меридианах. Шпателем была разрушена задняя синехия на 9 часах и достигнут максимальный мидриаз введением в переднюю камеру Мезатона 1 %. В переднюю камеру был введен Дисковиск и выполнен круговой капсуло-рексис таким образом, чтобы входное отверстие на капсуле было полностью охвачено капсуло-рексисом, для исключения «убегания» разрыва капсулы. Ядро хрусталика и хрусталиковые массы были эмульсифицированы и аспирированы с минимальным использованием ультразвука. Инородное тело обнаружено на задней капсуле хрусталика в зоне его экватора. Сделана базаль-ная иридэктомия в меридиане 10 часов, инородное тело магнитом через полученную базальную колобому выведено в тоннельный разрез, удалено. В месте залегания инородного тела обнаружен разрыв задней капсулы хрусталика. Для предотвращения выпадения стекловидного тела в переднюю камеру был введен Дисковиск. Имплантирована ИОЛ модели БееЬеш ИапНа [4]. Опорные элементы расположены в иридоци-лиарной борозде на остатке передней капсулы хрусталика. В переднюю камеру введен Миохол.
Через двое суток после операции произошла дислокация ИОЛ книзу с выпадением верхнего опорного элемента в переднюю камеру. Пациент был повторно взят в операционную. Под местной анестезией Лидокаин 2 % в субтеноново пространство линза была центрирована, верхний опорный элемент расположен в иридоцилиарной
борозде, фиксирован к склере швом 10/0 в меридиане 12 часов.
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная и противовоспалительная терапия: внутривенно Амоксиклав 1,0-3 раза в день, внутримышечно, Цефтриаксон 1,0-1 раз в день, субконъюнктиваль-но Линкомицин 0,2-1 раз в день, Дексаметазон 0,2-1 раз в день. Проводились 3 сеанса ультрафиолетового облучения крови аппаратом «Изольда» с противовоспалительной целью.
После операции пациент находился в стационаре 12 суток. За это время воспалительные явления были полностью купированы. Роговица прозрачна. Все раны адаптированы. Передняя камера глубже средней. Водянистая влага прозрачна. Радужка спокойна. Зрачок 3,0x3,5 мм в диаметре. Реакция зрачка на свет живая. Положение ИОЛ правильное. Острота зрения составила 0,6 без коррекции. Пациент был выписан под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном случае пациент обратился в стационар спустя сутки после полученной травмы. Однако из-за малых размеров инородного тела, самопроизвольной адаптации раны и расположения инородного тела в хрусталике, в относительной изоляции от других структур глаза, воспалительный процесс развивался медленно. Это позволило врачу отсрочить хирургическое лечение, под прикрытием антибактериальной терапии, провести тщательную предоперационную подготовку пациента и выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства. Сроки и объем проводимой операции при локализации инородного тела в хрусталике остаются дискутабельными и зависят от конкретной ситуации. При большом размере раны, ее дезадаптации, значительном повреждении хрусталиковой капсулы с развитием набухания хрусталика, выраженном воспалительном процессе в глазу требуется максимально раннее вмешательство с проведением первичной микрохирургической обработки раны, экстракцией травматической катаракты и удалением инородного тела. Такая тактика не подразумевает одномоментной имплантации интраокулярной
линзы. Имплантация производится вторым этапом в отдаленном периоде. В описанном случае удалось провести все этапы одномоментно, значительно сократив сроки лечения. Имела место недооценка хирургом во время операции излишней мобильности имплантированной ИОЛ, что привело к ее дислокации в послеоперационном периоде и необходимости повторного вмешательства с репозицией и фиксацией ИОЛ к склере. Применение ультрафиолетового обучения крови в дополнение к стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде позволило сократить сроки лечения и улучшить его результаты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проникающие ранения глаза с внутриглазным инородным телом, локализованным в хрусталике, создают ряд сложностей для офтальмохирурга. В зависимости от ситуации могут применяться различные тактики лечения пациента: диасклеральное удаление инородного тела через плоскую часть цилиарного тела, факоэмульсификация катаракты с удалением инородного тела из хрусталика, одномоментная факоэмульсификация травматической катаракты с удалением инородного тела и имплантацией ИОЛ различных моделей, с фиксацией ИОЛ или без ее фиксации. Сроки выполнения хирургического лечения также могут варьироваться: удаление инородного тела может производиться как при первичной микрохирургической обработке раны, так и отсроченно, в зависимости от размеров раны, инородного тела, степени повреждения хрусталика и развития осложнений.
Применение современных технологий во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде позволяет пациенту сохранить высокие зрительные функции даже при таких тяжелых травмах, как проникающее ранение глаза с внутриглазным инородным телом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Сулайманова, Г. М. Региональные особенности эпидемиологии травмы глаза в СНГ/Г. М. Сулайманова. -Текст: непосредственный // Современная медицина: актуальные вопросы: сборник статей по материалам
LII-LIIIМеждународной научно-практической конференции. - Новосибирск: СибАК, 2019. - № 2-3 (47). - С. 24-31.
2. Pieramici, D. J. A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe). The Ocular Trauma Classification Group / D. J. Pieramici, P. Jr. Sternberg, T. M. Sr. Aaberg, WZ. Jr. Bridges, A. Jr. Capone, J. A. Cardillo, E. Jr. de Juan, F. Kuhn, T. A. Meredith, W F. Mieler, T. W Olsen, P. Rubsamen, T. Stout. - Text: immediate // Am J Ophthalmol. - 1997. - N121. - P. 820-831.
3. Гундорова, Р. А. Травмы глаз / под общей редакцией Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 560 с. - ISBN 978-59704-2809-2. - Текст: непосредственный.
4. Гундорова, Р. А. Современная офтальмотрав-матология / Р. А. Гундорова, А. В. Степанов, Н. Ф. Курбанова. - Москва : Медицина, 2007. -256 с.: ил. - ISBN 5-225-04382-8. - Текст: непосредственный.
5. Сусайкова, М. С. Особенности клиники, диагностики и лечения больных с травмой глаза на этапе неотложной специализированной помощи: специальность 14.00.08 «Глазные болезни»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Сусайкова Маргарита Сергеевна; Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - Москва, 2005. - 24 с. - Место защиты: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца. - Текст: непосредственный.
