CC BY
13
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2017
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.005
ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ
М.А. Алакова, А.С. Котов, А.М. Киселев, М.В. Романова
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием (НВК).
Материал и методы. Обследованы 36 пациентов в остром периоде НВК, госпитализированных в нейрохирургическое, реанимационное и неврологическое отделения МОНИКИ с постановкой диагноза на основании клинического и неврологического осмотров. Возраст пациентов варьировал от 27 до 78 лет (средний возраст составил 51,8 ± 13,4 года). Всем пациентам выполнена рентгеновская компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография головного мозга, пролонгированный мониторинг ЭЭГ. Применялось консервативное и хирургическое лечение (открытые оперативные вмешательства или малоинвазивные эндоваскуляр-ные операции).
Результаты. У большинства обследованных возникала дезорганизация электрической активности, фрагментация альфа-ритма, диффузно регистрируемая полиморфная тета-активность, отсутствовали региональные изменения активности. Региональные изменения отмечены только у 8 пациентов, эпилептиформная активность (генерализованные эпилептиформные разряды, периодические латера-лизованные эпилептические разряды) — у 2 пациентов, ЭЭГ-комы — у 3 пациентов. Заключение. Применение пролонгированного ЭЭГ-мониторинга в пред-, пери- и послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаруживать у пациентов эпилептиформную активность. У пациентов с НВК эпилептиформные изменения коррелируют с выраженным неврологическим дефицитом, низкими баллами по ШКГ, тяжестью субарахноидального кровоизлияния и неблагоприятным исходом заболевания.
Ключевые слова: нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, эпилепсия, эпилептический статус, ЭЭГ-мониторинг
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
PROLONGED EEG MONITORING IN PATIENTS
WITH NONTRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGE
A.S. Kotov, M.A. Alakova, A.M. Kiselev, M.V. Romanov
Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI) named after M.F. Vladimir, Moscow, Russia
Objective. To increase the effectiveness of treatment of patients with non-traumatic intracranial hemorrhage (NEC).
Material and methods. Obsledovany 36 patients with acute NEC hospitalized in neurosurgery, intensive care and neurological department Monica with diagnosis based on clinical and neurological examinations. The age of patients ranged from 27 to 78 years (mean age 51,8 ± 13,4 years). All patients underwent X-ray computed tomography and/or magnetic resonance imaging of the brain, prolonged monitoring.
Results. Most patients had a disorganization of electrical activity, fragmentation of alpha rhythm, recorded polymorphic diffuse theta activity, there was no regional activity changes. Regional changes were noted in 8 patients, epileptic activity (generalized epileptic discharges, periodic lateralized epileptic discharges) in 2 patients, EEG coma in 3 patients. Conclusion. The use of prolonged EEG monitoring in the pre-, peri- and postoperatively allows for timely diagnosis of epileptiform activity in patients.
Key words: non-traumatic intracranial hemorrhage, epilepsy, epileptic status, EEG monitorin
Частота бессудорожных приступов при внутричерепном кровоизлиянияи составляет примерно от 20 до 35% [1,2]. Худший прогноз у пациентов с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием (НВК), осложненным эпилептическим статусом (ЭС) [3]. Летальность пациентов с ЭС, по результатам исследований, составляет: при выписке из стационара 9—21% [4,5], на 30-й день - 19-27% [6], на 90-й день - 19% [7]. Коэффициент 10-летней летальности в стандартизованном исследовании составил 2,8 от общей популяции [8]. Пожилой возраст, наличие острой неврологической симптоматики в начале ЭС, эпизод потери сознания, продолжительность приступов и генерализованный приступ, случившийся впервые (de novo), — это факторы, связанные с неблагоприятным исходом после генерализованного судорожного статуса [4].
Летальность свыше 60% при ЭС, произошедшем de novo [9]. У пациентов с адекватной терапией, она может быть снижена до 8%, а у лиц с неадекватной терапией может достигать 45%.
Неадекватная терапия включает в том числе и отсутствие пролонгированного мониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время лечения [10]. Своевременное выполнение диагностического исследования у пожилых пациентов с НВК (ЭЭГ-мониторинг) позволило бы снизить летальность в данной возрастной группе и помогло сократить период реанимационной терапии и стационарного лечения.
Цель работы — повысить эффективность лечения пациентов с НВК.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 36 пациентов в остром периоде НВК, госпитализированных в нейрохирургическое, реанимационное и неврологическое отделения МОНИКИ с постановкой диагноза на основании клинического и неврологического обследования. Возраст пациентов варьировал от 27 до 78 лет (средний возраст составил 51,8 ± 13,4 года). Оценивали состояние больных по шкалам NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США), GCS (шкала комы Глазго), HHS (шкала Ханта—Хесса); IB (индекс повседневной активности Бартела). Всем пациентам были выполнены рентгеновская компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография головного мозга, пролонгированный мониторинг ЭЭГ. Применяли консервативное и хирургическое лечение (открытые оперативные вмешательства или малоинвазивные эндоваскулярные операции).
Статистическую обработку данных проводили методом корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Спирмена (r).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты были разделены на группы по виду лечения (консервативное, хирургическое) и подгруппы (открытые оперативные вмешательства и малоинвазивные вмешательства). Прооперированы 27 пациентов открытым хирургическим вмешательством (из них клипирование аневризмы у 23 пациентов, укутывание аневризмы — у 4), 4 пациентам выполнена эмболизация аневризмы, 9 пациентов получали консервативную терапию.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2017
Консервативное лечение получали пациенты, имевшие противопоказания к оперативному лечению по причине крайней тяжести состояния с признаками дислокации и отека вещества головного мозга (ССБ — 1—6 баллов, №НББ — более 20 баллов, В1 - 0-10, ННБ - Ш-У степень), а также пациенты с минимальной неврологической симптоматикой.
По результатам проведения пролонгированного до-, пери- и послеоперационного монитори-рования ЭЭГ, у большинства пациентов обеих групп возникала дезорганизация электрической активности, фрагментация альфа-ритма, диф-фузно регистрируемая полиморфная тета-актив-ность, отсутствовали региональные изменения активности. Региональные изменения отмечены у 8 пациентов, эпилептиформная активность (генерализованные эпилептиформные разряды, периодические латерализованные эпилептические разряды) - у 2, ЭЭГ-комы - у 3 пациентов.
На данный момент установлено, что вид оперативного вмешательства оказывает статистически значимое влияние на исход заболевания. Летальный исход выше в группе открытого оперативного вмешательства у пациентов со сходными патологическим процессом и неврологическим дефицитом (г = 0,019, р = 0,05).
Выраженные изменения на ЭЭГ коррелировали с тяжестью состояния по оценочным шкалам и исходом заболевания. Наличие эпилептиформ-ной активности статистически значимо увеличивало вероятность летального исхода (г = 0,503, р < 0,05).
У больных в крайне тяжелом состоянии (оценки по шкалам: ССБ - 1-6 баллов, МНББ -более 22 баллов, В1 - 0-10, ННБ - 111-У степень) и с отсутствием регресса неврологической симптоматики чаще отмечалась эпилептиформ-ная активность (г = 0,439, р < 0,05). В то время как у пациентов без выраженного неврологического дефицита и восстанавливающихся быстрее (ССБ 3-6 баллов, №НББ - 7-12 баллов, В1 -15-25) ни в одном случае не было эпилептифор-мной активности.
Объем кровоизлияния коррелировал с изменениями на ЭЭГ. Объем кровоизлияния более 30 мкл повышал вероятность регистрации терминальной ЭЭГ-комы и генерализованной эпи-лептиформной активности (г = 0,279, р = 0,05). Объем кровоизлияния менее 30 мкл, напротив,
соотносился с диффузной тета-активностью, фрагментацией альфа-ритма.
Катамнез отслежен у 20 пациентов. Приступы потери сознания повторялись у одного пациента. Во время повторного пролонгированного ЭЭГ-мониторинга регистрировалось периодическое замедление основного ритма (до тета-ритма) в левых лобных отведениях, генерализованная активность в виде множественных острых волн и комплексов острая медленная волна с амплитудным преобладанием - в лобной и височной областях слева.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение пролонгированного ЭЭГ-мони-торинга в пред-, пери- и послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать у пациентов эпилептиформную активность. У пациентов с НВК эпилептиформные изменения коррелируют с выраженным неврологическим дефицитом, низкими баллами по шкале комы Глазго, тяжестью субарахноидального кровоизлияния и неблагоприятным исходом заболевания. Пациенты с диффузными изменениями на ЭЭГ и отсутствием региональных различий восстанавливались гораздо лучше по сравнению с пациентами со сходным диагнозом и неврологическим дефицитом, но с наличием грубых изменений на ЭЭГ.
Объем кровоизлияния более 30 мкл повышает вероятность терминальной ЭЭГ-комы и терминальной эпилептиформной активности.
При локальном поражении головного мозга у пациентов с ясным сознанием ЭЭГ не имеет существенного топического значения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Claassen J., Mayer S.A., Kowalski R.G., Emerson R.G., Hirsch L.J. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology. 2004; 62 (10): 1743-1748.
2. Pandean J.D., Cascino G.D., So E.L., Manno E., Fulgham J.R. Digital video-electroencephalographic monitoring in the neurological-neurosurgical intensive care unit: clinical features and outcome. Arch. Neurol. 2004; 61 (7): 1090-1094.
3. Knake S., Rochon J., Fleischer S., Katsarou N., Back T., Vescovi M., Oertel W.H., Reis J., Hame H.M., Rosenow F. Status epilepticus after stroke is associated within creas-edlong-term case fatality. Epilepsia. 2006; 47 (12): 2020-2026.
4. Legriel S., Azoulay E., Resche Rigon M., Lemiale V., Mourvillier B., Kouatchet A., Troché G., Wolf M., Galliot R., Dessertaine G., Combaux D., Jacobs F., Beuret P., Megarbane B., Carli P. Lambert Y., Bruneel F., Bedos J.P. Functiona loutcome after convulsive status epilepticus. Crit. Care Med. 2010; 38 (12): 2295-2303.
5. Aranda A., Foucart G., Ducassé J.L., Grolleau S., Mc Go-nigal A., Valton L. Generalized convulsive status epilepti-cus management in adults: a cohort study with evaluation of professional practice. Epilepsia. 2010; 51 (10): 2159-2167.
6. Drislane F.W., Blum A.S., Lopez M.R., Gautam S., Schomer D.L. Duration of refractory status epilepticus and outcome: loss of prognostic utility after several hours. Epilepsia. 2009; 50 (6): 1566-1571.
7. Rossetti A.O., Milligan T.A., Vulliémoz S., Michaelides C., Bertschi M., Lee J.W. A randomized trial for the treat-
ment of refractory status epilepticus. Neurocrit. Care. 2011; 14 (1): 4-10.
8. Mayer S.A., Claassen J., Lokin J., Mendelsohn F., Dennis L.J., Fitzsimmons B.F. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch. Neurol. 2002; 59 (2): 205-210.
9. Delanty N., French J.A., Labar D.R., Pedley T.A., Rowan A.J. Status epilepticus arising de novo in hospitalized patients: an analysis of 41 patients. Seizure. 2001; 10 (2): 116-119.
10. Scholtes F.B., Renie W.O., Meinardi H. Generalized convulsive status epilepticus: causes, therapy, and outcome in 346 patients. Epilepsia. 1994; 35 (5): 1104-1112.
Поступила 11.11.2016 Принята к опубликованию 16.12.2016 Received 11.11.2016 Accepted 16.12.2016
Сведения об авторах
Алакова Мария Александровна — аспирант кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ. Тел.: 8(916)206-83-13. E-mail: Frada@rambler.ru.
Котов Алексей Сергеевич — д.м.н., профессор, кафедра неврологии ФУВ МОНИКИ. Тел.: 8(495)631-32-81. E-mail: alex-013@yandex.ru.
Киселев Анатолий Михайлович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой нейрохирургии ФУВ МОНИКИ. Тел.: 631-32-81. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
Романова Мария Викторовна — к.м.н., м.н.с. отделения функциональной диагностики МОНИКИ. Тел.: 631-32-81. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
About the authors
Alakova M.A. — postgraduate student, Department of neurology Department, Moscow Regional Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy. Tel.: 8(916) 206-83-13. E-mail: Frada@rambler.ru.
Kotov A.S. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of neurology Department, Moscow Regional Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy. Tel.: 8(495)631-32-81. E-mail: alex-013@yandex.ru.
Kiselev A.M. — Doctor of Medical Sciences, Professor, head. Department of neurosurgery Department, Moscow regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy. Tel.: 631-32-81. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
Romanova M.V. — PhD in medical Sciences, neurologist, of the Department of functional diagnostics Moscow regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy. Tel.: 631-32-81. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
