ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ РАКОВЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ПРОГНОЗЕ ГЕМАТОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.23868/202209006

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ РАКОВЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ПРОГНОЗЕ ГЕМАТОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

А.А. Ерохина, В.С. Чирский, Н.А. Майстренко, А.А. Сазонов, С.Г. Григорьев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Поступила: 23.06.2022 Принята к печати: 09.09.22 Опубликована on-line: 14.09.2022

PROLIFERATIVE ACTIVITY OF CANCER STEM CELLS IN THE PROGNOSIS OF HEMATOGENOUS METASTASIS OF COLON ADENOCARCINOMA

A.A. Erokhina, V.S. Chirsky, N.A. Maistrenko, A.A. Sazonov, S.G. Grigorev

S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

e-mail: lokitrikster@Yandex.ru

Поиск прогностических маркеров, позволяющих определить риск возникновения рецидива и опухолевой диссеминации аде-нокарциномы толстой кишки, является одной из наиболее трудных и актуальных задач современной онкоморфологии.

Цель работы: определить возможность использования показателей пролиферативной активности раковых стволовых клеток в прогнозе гематогенного метастазирования аденокар-циномы толстой кишки.

В работе был исследован операционный материал от 32 радикально прооперированных больных разного возраста, страдавших локализованной формой аденокарциномы толстой кишки и оценена безрецидивная выживаемость. Проведен сравнительный анализ различных клеточных популяций опухолевого диффе-рона, включая стволовые пролиферирующие клетки, и их связь с формированием рецидива. Для оценки влияния митотической активности стволовых клеток на биологическое поведение опухоли был предложен индекс пролиферации стволовых клеток.

Были выявлены лучшие показатели безрецидивной выживаемости у больных с пониженным значением индекса пролиферации стволовых клеток по сравнению с пациентами, у которых данный показатель был высоким, что характерно в большей степени для пациентов пожилого и старческого возраста. При аналогичном сопоставлении других показателей опухолевого диф-ферона, в том числе количества АШН1- и Ю-67-позитивных клеток, а также клеток с иммунофенотипом АШН1+Ю-67+ относительно всего опухолевого дифферона, значимой связи с безрецидивной выживаемостью выявлено не было.

Полученные результаты могут свидетельствовать о высокой роли пролиферации А_йН1+-клеток в диссеминации опухоли, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, и о меньшем влиянии как пролиферативной активности Ю-67, так и общей популяции стволовых клеток на формирование отдаленных метастазов.

Ключевые слова: колоректальная аденокарцинома, стволовые клетки, раковые стволовые клетки, безрецидивная выживаемость.

The search for prognostic markers to determine the risk of dissemination and metastasis of colon adenocarcinoma is one of the most difficult and actual problems of modern oncomorphology.The aim of this work was to determine the possibility of using indicators of the proliferative activity of cancer stem cells in the prediction of hematogenous metastasis of colon adenocarcinoma.

In this work the surgical material from 32 radically operated patients of different ages suffering from a localized colon adenocarcinoma was explored, and relapse-free survival was assessed. A comparative analysis of various components of the tumor dif-feron, including proliferating stem cells and their relationship with the formation of relapse was carried out.An index of stem cell proliferation was proposed to assess the influence of stem cell activity on the biological behavior of tumor.

The best rates of relapse-free survival were found in the group of patients with low value of the index of stem cell proliferation compared with patients which index took on high values, which is more typical for elderly and old patients. With a similar comparison of other indicators of tumor differon, including the percentage of ALDH1 and Ki-67-positive cells, as well as cells with the ALDH1+Ki-67+immenophenotype relative to the total tumor differ-on, no significant relationship with relapse-free survival was found.

These results may indicate a high role of ALDH1 + cell proliferation in tumor dissemination, especially in elderly and senile patients, and a lesser influence of both the proliferative activity of Ki-67 and the general population of stem cells on the formation of distant metastases.

Keywords: colorectal adenocarcinoma, stem cells, cancer stem cells, disease-free survival.

Введение

Колоректальный рак является одним из самых распространенных и опасных заболеваний в мире, занимает третье место в структуре мировой онкологической заболеваемости после рака молочной железы и рака легкого. В 2020 г. на долю рака толстой кишки пришлось 10% от всех новых случаев онкологических заболеваний. В структуре смертности от онкологических заболеваний за 2020 г. колоректальный рак занял второе место в мире, его удельный вес составил 9,4% [1]. В нашей стране колоректальный рак также занимает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости, в 2020 г. его удельный вес составил 13,1%. В структуре общей летальности населения от онкологических заболеваний в России рак толстой кишки расположен на втором месте

(13,5%) после рака легкого. В Российской Федерации заболеваемость и смертность при колоректальном раке сильно варьирует в зависимости от региона, при этом наиболее неблагоприятная обстановка была зафиксирована в Северо-Западном Федеральном Округе и в Санкт-Петербурге [2]. Самой частой морфологической формой колоректального рака является аденокарцинома (90-95%) [3].

Наибольшая опасность аденокарциномы толстой кишки для макроорганизма проявляется на этапе генерализации. Трудности ранней диагностики этого заболевания сопряжены с особенностями его клинических проявлений и отсутствием высокочувствительных эффективных скриннинговых методик. Около 70-80% от всех выявленных случаев колоректальной аденокарциномы приходится на !!!-!У стадии [4]. Однако

даже у пациентов с локализованной формой аденокар-циномы толстой кишки после радикальных операций нередко возникают рецидивы в виде формирования метастатических очагов в других органах. Поиск прогностических маркеров, позволяющих определить риск возникновения рецидива и опухолевой диссеминации, является одной из наиболее трудных и актуальных задач современной онкоморфологии. Современные варианты оценки прогноза гематогенного метаста-зирования колоректального рака являются противоречивыми и не отражают в полной мере вероятность развития генерализации опухоли. По мнению Г.А. Раскина и С.В. Петрова (2014) низкий уровень Ki-67 в аденокарциноме толстой кишки является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении прогрессии опухоли [5]. Подобные результаты опубликовали E.C. Fluge c соавт. (2009), показав, что повышенный уровень Ki-67 (>40%) является хорошим прогностическим признаком для безрецидивного течения аденокарциномы ободочной кишки [6]. Однако в исследовании H. Hayashi c соавт. (2015) была обнаружена связь высокого уровня синтеза Ki-67 с более низкими показателями общей и безрецидивной выживаемости [7]. Так же предпринимались попытки определения в опухолевой ткани уровня маркеров стволовых клеток, в том числе альдегиддегидрогеназы 1 (ALDH1), для прогноза течения колоректальной аде-нокарциномы, которые дали противоречивые результаты [8, 9]. Повышенный уровень ALDH1 отрицательно коррелировал с 5-летннй общей выживаемостью и выживаемостью без признаков заболевания, положительно коррелировал со стадией колоректального рака, наличием метастазов в лимфатических узлах и степенью дифференцировки опухоли, но не коррелировал с возрастом больных [10]. По мнению N. Harada c соавт. (2000) снижение уровня маркера стволовых клеток CD44 связано с уменьшением потенциала метастазирования клеток колоректального рака [11], а M.R. Dallas c соавт. (2012) отметили увеличение метастатического и миграционного потенциалов рака толстой кишки при уменьшении уровня CD44 [12]. Поддержание роста опухоли осуществляется за счет относительно малой популяции раковых стволовых клеток, способной к самообновлению и дифференцировке в более зрелые формы. Наиболее перспективной стратегией лечения рака на сегодняшний день считается изолированное воздействие на популяцию стволовых клеток опухоли, не затрагивающее нормальные стволовые клетки макроорганизма, что позволит эффективно уничтожить злокачественное новообразование [13].

Целью данной работы стало определение возможности использования показателей пролиферативной активности раковых стволовых клеток в прогнозе гематогенного метастазирования аденокарциномы толстой кишки.

Материал и методы

В исследовании был проведен ретроспективный клинико-морфологический анализ архивных данных от 32 пациентов, страдавших локализованной формой аденокарциномы толстой кишки. Для сбора материала использовали метод выкопировки данных из медицинской документации патологоанатомического отделения Ленинградской областной клинической больницы (ГБУЗ ЛОКБ) за 2002-2016 гг., были изъяты из архива парафиновые блоки и готовые микроскопические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином.

Критерии включения материалов для исследования:

• наличие морфологически верифицированной аденокарциномы толстой кишки;

• полное удаление первичной опухоли после проведения радикальной операции;

• соответствие заболевания локализованной форме (для исследования отбирали только материал категорий рТ3-Т4а согласно классификации pTNM без лимфогенной и гематогенной диссеминации).

Критерии невключения:

• нулевая и первая стадии опухолевого процесса ^Tis-T2 согласно классификации pTNM);

• пациенты, проходившие неоадъювантную терапию;

• пациенты, имеющие кровных родственников, страдавших колоректальной аденокарциномой.

У всех больных была оценена безрецидивная выживаемость, которую рассчитывали как временной промежуток между радикальной операцией и возникновением рецидива заболевания в виде формирования метастатических очагов роста опухоли в других органах, что было подтверждено данными лучевой диагностики во время контрольных обследований.

Выборка из 32 пациентов была разделена на 2 группы в зависимости от возраста на момент проведения операции: в I группу вошли пациенты моложе 60 лет (15 человек), во II группу — старше 60 лет (1 7 человек). Распределение больных на исследуемые группы обусловлено классификацией возраста, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Большинство больных I группы составляли женщины (73,3%, 11 человек); возрастная медиана в группе равнялась 53 г.; немного более половины пациентов получали послеоперационное консервативное лечение (53,3%, 8 человек). Во II группе немного более половины пациентов составляли женщины (52,94%, 9 человек); возрастная медиана в группе равнялась 73 г., только 41,18% (7 человек) пациентов получали послеоперационное консервативное лечение.

Для выявления различных клеточных популяций опухолевого дифферона выбирали фокусы опухоли, соответствующие максимальной инвазии.

Клетки относили к стволовым при определении в них фермента ALDH1, который синтезируется как в нормальных, так и в раковых стволовых клетках, и, вследствие катализа окисления внутриклеточных альдеагентам [14, 1 5]. Способность ALDH к защите стволовых клеток от окислительного воздействия может лежать в основе устойчивости их популяции.

Иммуногистохимическое исследование

Для иммунофенотипирования клеток опухолевого дифферона использовали метод двойного иммуноги-стохимического окрашивания. На срезы с парафиновых блоков после депарафинизации и демаскировки в трис-ЭДТА буфере при рН 9,0 (Dako, Дания) наносили смесь из двух антител: anti-Ki-67 (клон MIB-1, DAKO, Дания, #M724001, в разведении 1:50) и anti-ALDH1 (клон ЕР1932Y, Abcam, Великобритания, #ab134188 в разведении 1:200), инкубировали во влажной камере в течение 60 мин. при комнатной температуре и промывали фосфатно-солевым буфером (ФСБ, Dako, Дания) 3 раза по 2 мин. Для выявления антител применяли двойную систему детекции DoubleStain IHC Kit: M&R on human tissue (DAB & AP/Red, Abcam, Великобритания), ^стоящую из двух полимеров (антимышиной

Таблица 1. Количественная характеристика клеточных популяций опухолевого дифферона в выборке исследованного материала от пациентов, страдавших аденокарциномой толстой кишки

Клеточная популяция Минимальное количество в выборке, % Максимальное количество в выборке, % Медиана, %

ALDH1+ 0,2 8,7 2,6 [0,80;3,40]

Ki-67+ 7,3 47,9 26,1 [17,0;31,60]

ALDH1+Ki-67+ 0 3,1 0,3 [0,10;0,85]

ALDH1+Ki-67- 0,1 5,6 1,8 [0,65;2,80]

ALDH1-Ki-67+ 7,2 47,4 26,1 [16,05;31,45]

ALDH1-Ki-67- 21,9 85,1 45,5 [33,55;60,25]

пероксидазы хрена и антикроличьей щелочной фосфо-тазы) и хромогенов (DAB, используемый с антимышиной пероксидазой хрена, и Permanent Red, используемый с антикроличьей щелочной фосфатазой). На препараты наносили данные полимеры в соотношении 1 :1 , инкубировали во влажной камере в течение 30 мин., промывали ФСБ 3 раза по 2 мин., добавляли DAB-раствор хромогена, инкубировали в течение 5 мин., промывали дистиллированной водой и трис-ЭДТА буфером 3 раза по 2 мин. Затем препараты заливали раствором Permanent Red хромогена, инкубировали 1 0 мин., ополаскивали дистиллированной водой и проводили контрокрашивание препаратов гематоксилином в течение 15 сек. с последующей тщательной промывкой водой в течение 2 мин. Далее препараты помещали в ФСБ на 40 сек. до появления окраски голубого цвета и ополаскивали дистиллированной водой. Для заключения срезов использовали среду CC/Mount (Diagnostic Bio Systems Inc., США). Антитела к белку Ki-67 окрашивали ядра в делящихся клетках в коричневый цвет. Антитела к белку ALDH1 окрашивали цитоплазму стволовых клеток в красный цвет. Контролем служили препараты нормальной слизистой оболочки толстой кишки.

На гистологических препаратах каждого пациента подсчитывали количество клеточных популяций в 10 случайных полях зрения на увеличении х400 микроскопа Pannoramic Midi (3DHISTECH, Венгрия), рассчитывали среднее количество клеток в популяции и процентное соотношение между выделенными компонентами опухолевого дифферона, а так же отношение стволовых (ALDH1+) и про-лиферирующих клеток (Ki-67+) к общему числу опухолевых клеток. Определяли индекс пролиферативной активности Ki-67: отношение количества Ki-67-позитивных клеток к общему количеству опухолевых клеток, выраженное в процентах, и индекс пролиферации стволовых клеток (ИПСК): отношение количества стволовых пролифериру-ющих клеток (ALDH1+Ki-67+) к общему количеству стволовых клеток (ALDH1+), выраженное в процентах.

Статистический анализ

Результаты и выводы обеспечены адекватными материалам и задачам исследования математико-статистическими методами. Качественные признаки описывали относительной частотой их проявления. Количественные показатели, из-за малой численности исследованных групп, представлены в виде медианы и квартилей — Ме (Он;Ов), их сравнение в группах оценивали непараметрическим критерием Манна-Уитни. Пятилетнюю выживаемость в группах больных определяли с помощью математико-статистического метода анализа времени жизни (Survival Analysis) из программы

Statisticafor Windows — построение кривых функции выживания (кривых Каплана-Мейера).

Результаты

В зависимости от комбинации окрашивания клеток дифферона были выделены 4 популяции опухолевых клеток (рис. 1):

• стволовые пролиферирующие (ДШИ1 +, Ю-67+);

• стволовые непролиферирующие (ДШИ1 +, К1-67-);

• амплифицирующиеся или клетки-прогениторы (ДШИ1-, К1-67+);

• дифференцирующиеся (ДШИ1-, Ю-67-).

Отдельно выделяли клетки, которые не были отнесены ни к одной из популяций вследствие нечеткого окрашивания.

i ü.

2"

1

■Г ..9

Рис. 1. Клеточные популяции опухолевого дифферона (указаны стрелками) аденокарциномы толстой кишки:

1 — стволовые пролиферирующие (А_йН1+, К1-67+),

2 — стволовые непролиферирующие (АШН1+, К1-67-), 3 — амплифицирующиеся или клетки-прогениторы (А_йН1-, К1-67+), 4 — дифференцирующиеся (А_йН1-, К1-67-). Иммуногистохимическая реакция с антителами к белкам А_йН1 и К1-67. Ув. х400

Для выявления митотической активности в популяции стволовых клеток и ее связи с биологическим поведением опухоли был проанализирован уровень синтеза маркера стволовых клеток АШН1 и маркера пролиферативной активности К1-67, а также их связь с безрецидивной выживаемостью. Клетки относили к стволовым при наличии яркого красного окрашивания цитоплазмы. Количественная характеристика клеточных популяций опухолевого дифферона во всей исследуемой выборке представлена в табл. 1.

Удельный вес пула клеток с иммунофенотипом АШН1+Ю-67+ в популяции стволовых АшН1+-клеток (ИПСК) варьировал от 0 до 50%, медиана составила 19,8 [11,62;25,29]%.

3

10

0.9 0.8 0.7

0.6

* 0.5 со

0.4 0.3 0.2 0 1

10

Наблюдения о Полные + Цензурованные

1

6-, 1

?

6; 6 -

9

0

9 о

20

30 40

Время (месяцы)

50

60

70

— пациенты с пониженным И ПС К

— пациенты с повышенным ИПСК

Рис. 2. Функции 5-летней безрецидивной выживаемости больных с различным значением индекса пролиферации стволовых клеток (ИПСК)

После получения данных по митотической активности в популяции стволовых клеток выборку пациентов разделили на 2 подгруппы (с учетом медианы) в зависимости от значения ИПСК:

1 — пациенты с пониженным ИПСК (до 19,8 %);

2 — пациенты с повышенным ИПСК (19,8 % и выше). У пациентов с пониженным содержанием

АШН1+К1-67+ в клоне стволовых клеток был выявлен статистически значимо лучший показатель безрецидивной

выживаемости по сравнению с группой больных с высоким содержанием АШН1+К1-67+, р=0,013. (рис. 2).

Однако при анализе влияния ИПСК на 5-летнюю безрецидивную выживаемость в подгруппах было обнаружено, что данная закономерность статистически значима (р=0,005) только для пациентов пожилого и старческого возраста. В группе больных младше 60 лет различия между кривыми безрецидивной выживаемости являлись статистически незначимыми, р=0,362 (рис. 3, 4).

Рис. 3. Функции 5-летней безрецидивной выживаемости больных младше 60 лет с различным значением индекса пролиферации стволовых клеток (ИПСК)

Рис. 4. Функции 5-летней безрецидивной выживаемости больных старше 60 лет с различным значением индекса пролиферации стволовых клеток (ИПСК)

Таблица 2. Сравнение показателей опухолевого дифферона в группах пациентов с наличием рецидива аденокарциномы толстой кишки в течение 3 лет и без прогрессии заболевания

Клеточный пул Пациенты с развитием трехлетнего рецидива, п=19 Пациенты с безрецидивным периодом более 3 лет, п=13 Уровень значимости р

АШН1 + 2,60 [1,10;3,50] 2,5 [0,7;3,1] 0,701

Ю-67+ 27,90 [21,20;31,30] 17,2 [14,3;31,9] 0,234

АШН1+К1-67+ 0,30 [0,1;1,0] 0,2 [0,1;0,5] 0,238

АШН1+К1-67- 1,70 [0,8;2,7] 2,0 [0,6;2,9] 0,954

АШН1-Ю-67+ 26,50 [20,90;31,20] 16,1 [14,1;31,7] 0,220

АШН1-Ю-67- 43,00 [32,80;58,9] 47,9 [34,3;66,8] 0,730

ИПСК 25,00 [15,22;35,63] 12,9 [3,7;19,51] 0,011

Все пациенты обеих возрастных групп были дополнительно разделены на 2 группы в зависимости от наличия рецидива заболевания в течение 3 лет после резекции толстой кишки. У большинства пациентов (19 человек, 59,38%) отмечалась прогрессия заболевания в течение 3 лет. Было установлено, что процент пролиферирующих клеток в пуле стволовых был статистически значимо выше в группе больных, у которых заболевание развивалось в течение 3 лет после радикальной операции по сравнению с группой пациентов с безрецидивным периодом в течение 3 лет. По остальным показателям опухолевого дифферона различий между группами выявлено не было (табл. 2).

При дополнительном разделении всей выборки пациентов на 2 подгруппы по значению медианы индекса пролиферативной активности К1-67 лучший показатель безрецидиной выживаемости был определен среди больных со значением данного показателя ниже медианы по сравнению с подгруппой больных, в которой индекс К1-67 был равен медиане или выше. Однако статистически значимых различий между кривыми безрецидивной выживаемости выявлено не было, р=0,311 (рис. 5).

При сопоставлении аналогично сформированных подгрупп по значению медианы доли стволовых пролифериру-ющих клеток относительно всего опухолевого дифферона и по медиане доли стволовых клеток относительно общего числа опухолевых клеток статистически значимых различий по показателям безрецидивной выживаемости между исследованными группами выявлено так же не было, р=0,960 и р=0,379 соответственно (рис. 6, 7).

Следует отметить, что функции безрецидивной выживаемости у пациентов, получавших послеоперационное консервативное лечение и у больных, которым была выполнена только резекция опухоли, не имели статистически значимых различий (р=0,992), что указывает на отсутствие влияния данного фактора на выживаемость среди пациентов исследуемой выборки.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что удельные объемы Ю-67+-клеток (индекс пролиферативной активности), стволовых клеток (А_0Н1+) и стволовых пролиферирующих клеток (АШН1+Ю-67+) не дают

Рис. 5. Функции 5-летней безрецидивной выживаемости больных с различным индексом пролиферативной активности К1-67

Рис. 6. Функции 5-летней безрецидивной выживаемости больных с различным содержанием стволовых пролиферирующих клеток (АШН1+К1-67+)

ожидаемую информацию о прогнозе течения коло-ректальной аденокарциномы. Только определение количества стволовых пролиферирующих клеток (А_ОН1+Ю-67+) среди всех стволовых клеток (АШН1+) позволило получить показатель, определяющий безрецидивную выживаемость. Данный показатель был обозначен как ИПСК. По результатам исследования ИПСК имел статистически значимо более высокие значения в группе пациентов с развитием рецидива в течение 3 лет после радикальной операции по сравнению с группой пациентов с трехлетним безрецидивным периодом. При разделении групп пациентов

старше и младше 60 лет на подгруппы в зависимости от значения ИПСК, были определены статистически значимые различия между кривыми безрецидивной выживаемости среди пациентов старше 60 лет с высоким и низким значением данного индекса: в подгруппе пациентов с повышенным содержанием пролиферирующих клеток в пуле стволовых клеток кривая Каплана-Майера соответствовала худшей безрецидивной выживаемости. Однако у пациентов молодого и среднего возраста данная закономерность не была статистически значимой, что, вероятно, может быть связано с недостаточным объемом выборки.

Пациенты с повышенным содержанием АШН1+-клеток

Рис. 7. Функции 5-летней безрецидивной выживаемости больных с различным содержанием стволовых клеток (ДЬОИ1 +)

Полученные результаты могут свидетельствовать о высокой роли пролиферации ДШИ1+-клеток в формировании отдаленных метастазов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста и, вероятно, о наличии иных механизмов прогрессирования заболевания у пациентов молодого и среднего возраста. Предпринятая попытка формирования подгрупп пациентов старшего

ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:

1. GLOBOCAN Database 2020 [Электронный ресурс], https://gco. iarc.fr/.

2. Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и в районах города в 2008 году: заболеваемость, смертность, выживаемость. Ежегодник популяционного ракового регистра 2009; 240-1 [Merabishvili V.M., Shcherbuk Yu.A. Cancer service in St. Petersburg and in the city districts in 2008: morbidity, mortality, survival. Population Cancer Registry Yearbook 2009; 240-1].

3. Демидов С.М., редактор. Стадирование. В: Демидов С.М., редактор. Колоректальный рак и рак прямой кишки: учебное пособие. Екатеринбург, Российская Федерация: УГМУ; 2016. с. 11-12 [Demidov C.M., editor. Grading. In: Demidov C.M., editor. Colorectal cancer and rectal cancer: textb. allowance. Ekaterinburg, Russia: UGMU; 2016. p. 11-12].

4. Майстренко Н.А., Хватов А.А., Сазонов А.А. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с местно-распространенным раком толстой кишки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2016; 175(4): 24-31 [Maistrenko N.A., Khvatov Д.Д., Sazonov Д.Д. Surgical treatment for patients of elderly and senile age with locally advanced colon cancer. Grekov's bulletin of surgery 2016; 175(4): 24-31].

5. Раскин Г.А., Петров С.В. Низкий уровень пролиферации — неблагоприятный прогностический признак при аденокарциноме толстой кишки. Казанский мед. ж. 2014; 95(3): 378-82. [Raskin GA, Petrov S.V. Low proliferative level is a poor prognostic factor for colon adenocarci-noma. Kazan Med. J. 2014; 95(3): 378-82].

6. Fluge O., Gravdal K., Carlsen E. et al. Expression of EZH2 and Ki-67 in colorectal cancer and associations with treatment response and prognosis. Br.J. Cancer 2009; 101(8): 1282-9.

7. Hayashi H., Beppu T., Sakamoto Y. et al. Prognostic value of Ki-67 expression in conversion therapy for colorectal liver-limited metastases. Д^^. Cancer Res. 2015; 5(3): 1225-33.

возраста в зависимости от удельного веса пролифериру-ющих клеток в пуле стволовых может послужить основой для дальнейшей разработки критериев прогноза заболевания для больных, страдающих аденокарциномой толстой кишки, а также для разработки противоопухолевой терапии, направленной на снижение риска метастазиро-вания, в зависимости от возраста пациента.

8. Deng Y., Zhou J., Fang L. et al. ALDH1 Is an Independent prognostic factor for patients with stages II-III rectal cancer after receiving radiochemo-therapy. Br.J. Cancer 2014; 110(2): 430-4.

9. Goossens-Beumer I.J., Zeestraten E.C.M., Benard A. et al. Clinical prognostic value of combined analysis of Aldhl, Survivin, and EpCAM expression in colorectal cancer. Br.J. Cancer. Nature Publishing Group 2014; 110(12): 2935-44.

10. Chen J., Xia Q., Jiang B. et al. Prognostic value of cancer stem cell marker ALDH1 expression in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10(12): 1-15.

11. Harada N., Mizoi T., Kinouchi M. et al. Introduction of antisense CD44s cDNA down-regulates expression of overall CD44 isoforms and inhibits tumor growth and metastasis in highly metastatic colon carcinoma cells. International Journal of Cancer 2000; 91(1): 67-75.

12. Dallas M.R., Liu G., Chen W. et al. Divergent roles of CD44 and car-cinoembryonic antigen in colon cancer metastasis. FASEB J. 2012; 26(6): 2648-56.

13. Ершов В.А., Михайлов В.М., Чирский В.С. Резервные и базальные клетки эпителия шейки матки как источник цервикальных неоплазий, ассоциированных с вирусом папилломы человека. Гены и Клетки 2019; 14(1): 80-4 [Ershov V.A., Mikhailov V.M., Chirsky V.S. Reserve and basal cells of epithelia of cervix uteri as a source of cervical neoplasies by human papilloma viruses. Genes and Cells 2019; 14(1): 80-4].

14. Magni M., Shammah S., Shiro R. et al. Induction of cyclophospha-mide-resistance by aldehyde-dehydrogenase gene transfer. Blood 1996; 87(3): 1097-103.

15. Dylla S.J., Beviglia L., Park I. et al. Colorectal cancer stem cells are enriched in xenogeneic tumors following chemotherapy. PLoS One 2008; 3(6): 1-13.