CC BY
1785
УДК 616-002.46:614.253.52
ПРОЛЕЖНИ: СЕСТРИНСКИЙ УХОД
В. Н. Петров, А. Г. Захарчук
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
BEDSORE: NURSING
V. N. Petrov, A. G. Zaharchuk
St-Petersburg Medical Academy for Postgraduate Studies, Russia
© В. Н. Петров, А. Г. Захарчук, 2008 г.
В статье отражены основные принципы диагностики, лечения и профилактики пролежней в практике семейной медицинской сестры.
Ключевые слова: пролежни, сестринский уход.
The article reflects the main principles of diagnosis, treatment and prevention of bedsore in practice nurse.
Keywords: bedsore, nursing.
Пролежни — повреждения кожи и подлежащих тканей язвенно-некротического характера, возникающие при нарушении микроциркуляции вследствие длительного сдавливания мягких тканей между костными выступами и поверхностью постели.
Пролежни образуются в результате длительного и интенсивного сдавления мягких тканей. Они развиваются у ослабленных истощенных больных, нередко прикованных к постели на фоне тяжелых нарушений периферического кровообращения и дистрофических поражений тканей, которые легко ранимы. Пролежни подразделяются на наружные и внутренние. Первые выявляются на наружных кожных покровах. Внутренние пролежни возникают в стенках ран и слизистой оболочке внутренних органов, например, при длительном нахождении в них жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, катетера.
В зависимости от глубины повреждения тканей выделяют 4 стадии развития пролежней.
I стадия — устойчивое покраснение (гиперемия) кожи, которое не исчезает после надавливания. Целостность кожных покровов не нарушена.
II стадия — стойкое покраснение кожи, отслоение поверхностного слоя кожи (эпидермиса); может иметь место поверхностное нарушение целостности кожных покровов в виде ссадин, потертостей, иногда с распространением на подкожную жировую клетчатку.
III стадия — пролежень достигает мышечного слоя, захватывает мышцы. Могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия — пролежень распространяется на все мягкие ткани, образую глубокую полость, дном которой является кость или сухожилие.
Места образования пролежней зависят от того, в каком положении (на спине, на боку, сидя в кресле) больше всего времени проводит больной (рис.).
а
Рисунок. Места, в которых наиболее часто образуются пролежни: а — вид сбоку; б — вид спереди; в — вид сзади: 1 — край реберной дуги; 2 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 — надколенник; 4 — передняя поверхность большеберцовой кости; 5 — наружный затылочный выступ; 6 — лопатка; 7 — локтевой отросток; 8 — крестец и копчик; 9 — бугор пяточной кости; 10 — остистый отросток грудного позвонка.
Сестринское дело
Наиболее часто встречающиеся локализации пролежней: пятки, грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, выступ малоберцовой кости, седалищный бугор, локти, область ушной раковины. Реже развиваются пролежни на затылке, в области сосцевидного отростка, скуловой кости, лопаток, латерального мыщелка, пальцев стоп.
Длящееся более 2 ч давление массы тела на ткани в области костных выступов приводит к сдавлению сосудов и нервов, питающих мышцы и кожу. При неловком перемещении, тесном соприкосновении тела с грубой поверхностью постели происходит повреждение кожи и мягких тканей, расположенных под ней. Микротравмы кожи способствуют проникновению в нее микробов.
Факторы риска развития пролежней: старческий возраст, истощение — отсутствие достаточного слоя подкожной жировой клетчатки, обезвоживание как следствие поноса, усиленного потоотделения в жаркое время или недополучения жидкости с питанием; низкое (менее 90 и 60 мм рт. ст.) артериальное давление; истонченная кожа; беспокойство больного; анемия; недержание мочи и (или) кала неврологические заболевания — параличи, парезы, полиневриты, травмы позвоночника, нарушения сознания (кома); диабетические ангиопатия и невропатия; незнание правил ухода за больным, его грубое перемещение в постели; складки и крошки на нательном или постельном белье; фиксированное положение больного — иногда беспокойных психически больных временно привязывают к постели; наличие выступающих твердых частей кровати, поручней; большие хирургические операции длительностью свыше двух часов; лечение цитостатиками.
Чтобы своевременно определить риск развития пролежней, британская исследовательница Дж. Ватерлоу разработала специальную шкалу, которая приведена ниже.
Телосложение (масса тела относительно роста): среднее — 0 баллов, выше среднего — 1 балл, ниже среднего — 3 балла.
Тип кожи: здоровая — 0 баллов, «папиросная бумага» — 1 балл, сухая — 1 балл, отечная —
1 балл, липкая — 1 балл, с изменениями цвета —
2 балла, с трещинами, пятнами — 3 балла.
Пол: мужской — 1 балл, женский — 2 балла.
Возраст: 14-49 лет — 1 балл, 50-64 — 2 балла, 65-74 — 3 балла, 75-81 — 4 балла, старше 81 — 5 баллов.
Особые факторы риска: нарушение питания кожи (терминальная кахексия) — 8 баллов, сердечная недостаточность — 5 баллов, болезни периферических сосудов — 5 баллов, анемия — 2 балла, курение — 1 балл.
Недержание мочи и кала: полный контроль или через катетер — 0 баллов, периодическое или
через катетер — 1 балл, недержание кала — 2 балла, недержание мочи и кала — 3 балла.
Подвижность: полная — 0 баллов, беспокойный, суетливый — 1 балл, апатичный — 2 балла, ограниченная подвижность — 3 балла, инертный — 4 балла, прикованный к креслу — 5 баллов.
Аппетит: средний — 0 баллов, плохой — 1 балл, питание через зонд или употребление только жидкости — 2 балла, анорексия — 3 балла.
Заболевания, поражающие нервную систему: сахарный диабет — 4 балла, мозговой инсульт — 4 балла, нарушения движений и чувствительности — 6 баллов.
Обширное оперативное вмешательство или травма: операция на позвоночнике или нижних конечностях — 5 баллов, операции, длившиеся более 2 ч, — 5 баллов.
Лекарственная терапия: применение цитоста-тиков — 4 балла, применение больших доз стероидных гормональных препаратов — 4 балла, применение противовоспалительных препаратов — 4 балла.
Подсчитав сумму баллов, можно определить степень риска развития пролежней. При сумме баллов 1-9 риска нет, 10-14 — небольшая степень риска, 15-19 — высокая степень, 20 и выше — очень высокая степень риска.
У больных, прикованных к постели, степень риска развития пролежней определяют ежедневно, даже если при первичном осмотре она не превышала 9 баллов.
Существует и другая шкала оценки риска развития пролежней — шкала Нортона.
Психическое состояние: полная ориентация во времени и пространстве — 4 балла, кратковременное состояние помутнения рассудка — 3 балла, неадекватный ответ на обращение — 2 балла, пациент неконтактен — 1 балл.
Физическая активность: передвигается самостоятельно или при помощи вспомогательных средств — 4 балла, передвигается с посторонней помощью или самостоятельно с помощью инвалидного кресла-коляски — 3 балла, передвигается только при помощи кресла-коляски — 2 балла, лежачий больной — 1 балл.
Способность двигаться: полная — 4 балла, немного ограничена (требуется помощь при перемене положения тела) — 3 балла, существенно ограничена (нуждается в полной мере в посторонней помощи при перемене положения тела, но может содействовать) — 2 балла, неподвижный пациент (не способен содействовать смене положения тела) — 1 балл.
Питание: употребление нормальной порции или полноценное парентеральное питание — 4 балла, употребление трех четвертей нормальной порции или соответствующей дозы
парентерального питания — 3 балла, употребление половины порции или соответствующей дозы парентерального питания — 2 балла, употребление менее половины порции или соответствующей дозы парентерального питания — 1 балл.
Прием жидкости: более 1000 мл в день — 4 балла, от 700 до 1000 мл в день — 3 балла, от 500 до 700 мл в день — 2 балла, менее 500 мл в день — 1 балл.
Недержание кала: нет — 4 балла, временное (обычно его нет, бывает эпизодически) — 3 балла, имеется недержание мочи или кала или пациент пользуется катетером — 2 балла, страдает недержанием мочи или кала — 1 балл.
Общее состояние:
— хорошее (внешность соответствует возрасту, температура нормальная, цвет кожи нормальный, нет одышки и нарушений сердечного ритма, отсутствие боли) — 4 балла;
— удовлетворительное (нормальная или повышенная температура, нормальное дыхание и артериальное давление, возможно небольшое увеличение частоты пульса — тахикардия, отсутствие боли или незначительная боль, пациент бодрствующий, цвет кожных покровов бледный, возможно появление небольших отеков) — 3 балла;
— плохое (температура тела повышена, имеются признаки легочно-сердечной недостаточности — одышка, сердцебиение, частый пульс и отеки, артериальное давление может быть повышенным или пониженным, болевой синдром умеренно выраженный, у больного появляется апатия; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 2 балла;
— очень плохое (температура тела высокая, имеются выраженная легочно-сердечная недостаточность, сильные боли; больной заторможен или в коме; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 1 балл.
Прогноз: если сумма баллов составляет 20 и меньше, то риск развития пролежня высокий.
Сестринская помощь
Мероприятия, направленные на профилактику пролежней:
1) Если позволяет состояние пациента, каждые 1,5-2 ч следует менять его положение в постели по схеме: правый бок — левый бок — спина: на спине больной должен проводить столько же времени, сколько на правом или левом боку.
2) Ежедневный осмотр кожи в местах возможного появления пролежней: кожа должна быть сухой и чистой.
3) Безотлагательная смена загрязненного и мокрого белья.
4) Содержание постели больного в должном состоянии: на простыне не должно быть складок, заплаток и швов; крошки необходимо стряхивать
сразу после кормления больного (см. главу «Общий уход»).
5) Места наиболее вероятного появления пролежней протирают и слегка массируют ватным тампоном, смоченным раствором перманганата калия (1 : 5000), бриллиантовой зелени, 70% этилового спирта, 1-2% раствором танина, 0,5% раствором нашатырного спирта.
6) Сухую и тонкую кожу не обтирают, а массируют с небольшим количеством крема, содержащего антисептик (например, соединения серебра).
7) При покраснении кожу можно обрабатывать спреями «Олазоль», «Гипозоль», «Пантенол», детским кремом или облепиховым маслом.
8) Присыпки — детскую, И.Д. Житнюка (глюкоза — 60 г, ксероформ — 20 г, стрептоцид — 15 г, борная кислота — 5 г), ксероформ наносите только на сухую кожу.
9) В местах соприкосновения кожи с кроватью для уменьшения давления используют подушечки с поролоном или губки для мытья детей. Под затылок, локти и пятки подкладывают ватно-мар-левые круги, а под копчик и крестец — резиновый круг в хлопчатобумажном чехле (при его отсутствии оборачивают круг бинтом или марлей). Места возможного развития пролежней располагают над отверстием круга.
10) Хороший профилактический эффект дают использование пневматического противопролеж-невого матраса, регулярный массаж и гигиенические обтирания кожи.
11) По согласованию с лечащим врачом и физиотерапевтом дополнительно проводят ультрафиолетовое облучение кожи в субэритемной дозе (8-10 сеансов), светотерапию (облучение красным, синим, зеленым светом), лазеротерапию.
Принципы лечения
Лечение пролежней зависит от механизма развития повреждений в той или иной стадии развития пролежней.
I стадия — обратимая. При наличии гиперемии проводят профилактику пролежней — используют гидроколлоидные сверхтонкие повязки. При их отсутствии участки покраснения оставляют открытыми, для улучшения трофики используют актовегиновую или солкосериловую мазь. Хороший эффект дает обработка гиперемированных участков янтарным маслом 2 раза в сутки (без наложения повязки). При уплотнении кожи, появлении темно-красного, синюшного цвета пузырьков продолжают обработку кожи раствором перман-ганата калия, бриллиантовой зелени. Пузырьки не вскрывают. Изменение положения тела способствует уменьшению давления на измененный участок кожи, нормализации микроциркуляции и исчезновению гиперемии.
II стадия — некротическая. При сухом некрозе омертвевшие ткани подсыхают с образованием струпа, который впоследствии отторгается. При сухом некрозе обрабатывают некротическую поверхность и кожу вокруг пролежня спиртовой настойкой йода и накладывают сухую стерильную повязку. Влажные повязки и мази в случае сухого некроза применять нельзя, так как они способствуют формированию влажного некроза. При данном типе некроза над гиперемированным участком кожи образуются пузырьки, происходит отслоение эпидермиса, под которым происходит гнойный распад вплоть до формирования абсцессов, флегмон или затеков гноя. В случае влажного некроза, при появлении мацерации или эрозии необходим первичный туалет раны, который включает обработку краев раны (неповрежденной кожи вокруг пролежня) 5% раствором йода или 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Полость раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, просушивают марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с противомикробной мазью на водорастворимой основе (левомиколь, левосин, аргосульфан, пантенол и др.).
III и IV стадии — гнойный распад с обильным гнойно-некротическим отделением. Этот процесс сопровождается интоксикацией, лихорадкой и ухудшением общего состояния больного. Необходима консультация хирурга. Пролежни лечат как гнойные раны, проводя иссечение омертвевших тканей (некрэктомию), а затем накладывают повязки с мазью Вишневского, 10 % мазью «Биопин». Создают условия для оттока раневого содержимого: сорбционными и гидрофильными свойствами обладают лизосорб, грануфлекс, дуодерм, кому-пол, дебрисан и другие синтетические материалы. Для очищения раны используют ферментные препараты — трипсин, химотрипсин. При наличии неприятного запаха рану присыпают порошком метронидазола, стрептоцида или активированного угля.
Сухую марлевую повязку закрепляют лейкопластырем или клеолом, ее меняют по мере промокания, желательно не реже 1 раза в сутки. Для покрытия ран предложены синтетические полупроницаемые пленки — гешиспон, тегадерм, аль-гикол, дигиспон, опсайт, биоклюзив и др. Параллельно проводят дезинтоксикационную терапию (5% раствор глюкозы внутривенно капельно).
Стадия заживления пролежня. Для нормального заживления пролежня необходимо поддерживать естественную влажность на поверхности раны и не допускать ее высыхания. Чистую рану с грануляциями обрабатывают антисептическими растворами — раствором фурацилина, хлоргек-сидином, слаборозовым раствором перманганата калия (1:10000). Повязку с гранулирующей раны снимают осторожно, присохший ко дну раны слой отмачивают 3% перекисью водорода, фурацили-ном, 0,9% раствором натрия хлорида. Присохшие участки повязки и корочки со дна раны отрывать нельзя. На поверхность гранулирующей раны можно накладывать повязки с антимикробными мазями («Левомиколь», «Левосин») или стимуляторами регенерации («Актовегин», «Куриозин», «Солкосерил», 10% метилурациловая мазь, гомеопатическая мазь «Каленгам»). Действуют антисептически и стимулируют регенерацию препараты прополиса («Тенториум»).
Марлевые повязки накладывают ежедневно, а специальные полупроницаемые синтетические пленки — 1 раз в 2-3 суток.
На всех стадиях пролежней показана общеукрепляющая терапия: применение витаминов (мильгамма, тиамина бромид, тиамина хлорид, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, ци-анкобаламин, витамины А, D, Е, К, С), иммуностимуляторов (циклоферон), антиоксидантов (мек-сидол), переливание плазмы. Для профилактики гипотрофии пациент должен получать минимально 30-35 ккал/кг/день, достаточное количество белков, микроэлементов и не менее 30 мл воды на кг массы тела в день.
Литература
1. Басков А. В. Хирургия пролежней. — М., 2001. — 208 с.
2. Богоявленская О. В., Ослопов В. Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике. М., 2005. — 400 с.
4. Левина Т. А., Чеботарькова А. Н. Особенности ухода за пожилым пациентом. — Астрахань, 1999. — 20 с.
5. Профилактика и лечение пролежней. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей). — М., 2004. — С. 44-64.
6. Уход и патронаж. Перевод с датского. — М., 2000. — 260 с.
Адрес для контакта: 190103, Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 148, тел.: (812) 445 34 05.
