CC BY
284
Прокурорский надзор за исполнением законов об охране здоровья
военнослужащих.
Найда А.В.
Правовое регулирование врачебной деятельности зародилось в далёком прошлом. Каждому врачу и юристу известны законы Хаммурапи (1792-1750 г.г. до н.э.), предусматривавшие ответственность врача за причинение вреда пациенту. С течением времени, со сменой эпох и правительств изменялись и законы, но в любом цивилизованном обществе они продолжают предусматривать правовое регулирование медицинской деятельности и ответственность медиков за профессиональные правонарушения.
Всеобщая декларация прав человека, принятая в 1948 году, гласит: "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи". Данное положение закреплено конституциями многих государств, в том числе и Конституцией Российской Федерации.
Механизмы правового регулирования взаимоотношений врача с пациентом, врача с коллегами, врача с государством и общественностью регламентируются законодательными актами, но во многом основываются на соблюдении этических норм, которые являются не законами, но теми идеальными стандартами, к выполнению которых должен стремиться каждый врач, и нарушение которых часто преступно. Самым первым кодексом медицинской этики можно признать Клятву Гиппократа. Она всегда современна. Её положения явились основой Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1948-1994). Почти все её положения отражены и в действующих в нашей стране Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 -
центральном правовом акте, определяющим основные принципы отечественного здравоохранения.
Правоотношения в области здравоохранения регулируются различными отраслями права, а также подзаконными актами - приказами, инструкциями, положениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства обороны России. Комплекс правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья людей можно обозначить как самостоятельную отрасль права - медицинское право, состоящей из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача. Под медицинским правом следует понимать совокупность нормативных актов, определяющих организационные, структурные, общеправовые отношения при оказании лечебно-профилактической помощи людям, проведении санитарно-противоэпидемиологических мероприятий и иных действий, связанных с деятельностью по охране здоровья.
Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" определил военную службу как особый вид федеральной государственной службы, исполняемой гражданами в Вооруженных Силах Российской Федерации. Статьей 16 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" закреплено право военнослужащих на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая обеспечивается созданием благоприятных условий военной службы, быта и системой мер по ограничению опасных факторов военной службы, проводимой командирами во взаимодействии с органами государственной власти. Забота о сохранении и об укреплении здоровья военнослужащих - обязанность командиров. На них возлагается обеспечение требований безопасности при проведении учений, иных мероприятий боевой подготовки, во время эксплуатации вооружения и военной техники, при производстве работ, исполнении других обязанностей военной службы.
Организация надзора в указанной сфере требует от военной прокуратуры использования как традиционных, предусмотренных п.1 ст. 22 Федерального закона от 17 января 1992 года № 2202-1 «О прокуратуре РФ» средств выявления правонарушений: право беспрепятственно входить на территории и в помещения органов медицинского обеспечения, иметь доступ к документам и материалам, статистическим и иным сведениям, требовать от руководителей и других должностных лиц выделения специалистов и проведения проверок, так и специфичных: изучение статистических данных о состоянии здоровья граждан в конкретном военно-медицинском учреждении, воинской части, соединении, ознакомление с практикой разрешения обращений пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей, разрешение конкретных жалоб граждан, военнослужащих, проведение доследственных проверок. Целью проверок является установление соответствия деятельности должностных лиц медицинских служб военных округов (флотов) других войск, воинских формирований и органов, военномедицинских заведений по обеспечению безопасности военной службы, организация медицинского контроля условий жизнедеятельности личного состава, состоянием здоровья, требованиям законодательства.
В сфере исполнения должностными лицами медицинской службы войск и сил на Северо-востоке РФ законодательства о сохранности жизни и здоровья военнослужащих в 2003 году проведено 25 проверок, в 2004 году - 28, в 2005 году - 32. Большинством проверок были выявлены нарушения закона. По протесту военного прокурора отменен 41 незаконный правовой акт, восстановлены права 87 военнослужащих и гражданских лиц, привлечено к материальной, дисциплинарной и административной ответственности 17 должностных лиц. Постановлением обвинительных приговоров окончено уголовное преследование трех медицинских работников. Наиболее часто допускались нарушения Основ законодательства Российской Федерации об охране жизни и здоровья граждан, Федеральных законов РФ «О статусе
военнослужащих», « О защите прав потребителей», «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», «О радиационной безопасности населения», «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «о лицензировании отдельных видов деятельности», Устава внутренней службы Вооруженных Сил РФ, утвержденного Указом Президента РФ от 14 декабря 1993 года № 2140.
Прокурорскими работниками использовались все, предусмотренные Федеральным законом от 17 января 1992 года № 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации", меры и документы прокурорского реагирования -протесты, представления об устранении нарушений закона, предостережения о недопустимости нарушения закона, постановления о возбуждении уголовных дел и дел об административном правонарушении.
Проверка медицинской службы войск и сил на Северо-востоке РФ, проведенная военной прокуратурой Петропавловск - Камчатского гарнизона в 2005 году показала, что деятельность медицинских отделов и служб соединений и воинских частей по созданию военнослужащим благоприятных условий военной службы и быта не соответствует предъявляемым требованиям. Система мер по ограничению опасных факторов военной службы медицинской службой не разработана и до органов военного управления не доведена. Так, при превышении общефлотского уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями на крейсере «Летучий» (в настоящее время сокращен)
внеплановые проверки с целью выявления и устранения причин и условий роста инфекционной заболеваемости военным медиками не проводились. 27 сентября 2005 года в военную прокуратуру Петропавловск - Камчатского гарнизона поступило заявление военнослужащего по призыву Б., который в период его лечения в военном госпитале по поводу удаления аппендицита был заражен гепатитом «С». Этот беспрецедентный случай стал закономерным
следствием не соблюдения медицинским персоналом военно-медицинского учреждения мер по предотвращению заражений вирусными инфекциями.
Среди основных принципов охраны здоровья граждан назван принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий. В плане реализации данных гарантий в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан рассматриваются такие вопросы, как согласие на медицинское вмешательство, право граждан на информацию о состоянии здоровья, отказ от медицинского вмешательства, оказание медицинской помощи без согласия граждан, скорая медицинская помощь, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы, клятва врача, врачебная тайна, ответственность за причинение вреда здоровью граждан, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.
Основами закреплено необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать его — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-диагностического учреждения. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий
оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этого лица.
Статья 34 Основ посвящена вопросам оказания медицинской помощи без согласия граждан. В соответствии с этой статьей оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, имеющих заболевания, представляющие опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдении граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в лечебном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация больных без их согласия, или по решению суда.
Согласно статье 39 Основ скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства
(при несчастных случаях — травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих его состояние здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Особенностью плановой госпитализации военнослужащих является их направление для прохождения лечения в военно-медицинском учреждении командиром войсковой части. С 2002 года судебной практикой, а впоследствии Министром обороны РФ, определена обязательность выдачи подобного направления при наличии соответствующих показаний изложенных в заключении медицинским работником войсковой части. Однако изучением историй болезней военнослужащих госпиталей дислоцированных на Камчатке выявлены грубые нарушения вышеперечисленных норм при оказании медицинской помощи более трети военнослужащих. Так, подполковник медицинской службы Т., являясь должностным лицом - начальником офтальмологического отделения военного госпиталя, потребовал от военнослужащего Фомина А.А. передачи, взятки в виде денег в сумме 2500 тысячи долларов США, за содействие в помещении Фомина на лечение и обследование, заполнении истории болезни и медицинской книжки, для подготовки и оформления врачебно-экспертных документов по результатам обследования и представлении их на военно-врачебную комиссию. При получении денег Т. был задержан прокурорско-следственными работниками, ему предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 290 Уголовного кодекса РФ.
Статья 68 Основ предусматривает ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в объеме и порядке, предусмотренном законодательством. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что правильная медицинская и юридическая оценка качества медицинской помощи во многих случаях представляет значительные трудности, даже если при этом и имело место определенное отступление от общепринятых в медицине правил и способов лечения. Это в основном связано с тем, что медицинская деятельность весьма разнообразна и лишь в незначительной мере поддается регламентации официальными правилами и инструкциями, которые не охватывают всего разнообразия действий медицинских работников, прежде всего применительно к особенностям индивидуального течения заболевания каждого больного. В связи с этим в основу оценки профессиональных действий медицинского работника кладутся лишь положения самой медицинской науки и лечебной практики. Проверкой проведенной по жалобе призывника Шибина А.А., установлено, что в начале декабря 2005 года по результатам медицинского освидетельствования при первичной постановке на воинский учет гражданин был признан годным к военной службе. 19 декабря 2005 года после повторного освидетельствования военно-врачебной комиссии военного комиссариата Камчатской области Шибин А.А. был признан годным с незначительными ограничениями в связи с наличием у призывника заболевания сердечно-
сосудистой системы и направлен для прохождения военной службы в Амурскую область. 24 декабря 2005 года прибыв к месту службы, Шибин был срочно госпитализирован в военный госпиталь с диагнозом острая правосторонняя нижнедолевая полесементарная пневмония. Однако, согласно Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 года № 123, здоровье Шибина А.А. соответствовало требованиям, предъявляемым к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу. На основании пункта 1 части статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ в отношении начальника ВВК военного комиссариата Камчатской области подполковника медицинской службы Миловановой Л.И. и врача-терапевта Белаш О.И. принято решение об отказе в возбуждении уголовного дела в виду отсутствия в их действиях состава преступления.
Анализ результатов прокурорских проверок позволяет сделать вывод о наличии нескольких причин нарушения прав и свобод военнослужащих и граждан, проходящих лечение в военно-медицинских учреждениях дислоцированных на Камчатке. Основной причиной сложившейся угрожающей ситуации с организацией лечебного процесса является неудовлетворительное материальное обеспечение медицинской службы войск и сил на Северо-востоке РФ. Проверкой одного из госпиталей установлено, что в течение последних 10 лет практически во всех отделениях новая врачебная, диагностическая, лабораторная и физиотерапевтическая аппаратура и техника не внедряется. Существующая медицинская аппаратура находится в работе в течение 20 лет и более, т.е. 3-х кратно выработала свой ресурс. Например, Средний износ рентгенологического оборудования составляет 85 - 90 %. Аналогичное положение дел в физиотерапевтическом, неврологическом, офтальмологическом, лабораторном отделениях, отделениях функциональной диагностики, гипербарической оксигенации. В отделении реанимации вместо положенных 6-ти объемных респиратор в рабочем состоянии только 2 со
сроком эксплуатации 20 лет, вместо 6 пульсометров работают только 2. Из 6 аппаратов искусственной вентиляции легких в рабочем состоянии 2, остальные ремонту не подлежат. Все кардиомониторы вышли из строя по причине морального устаревания и продолжительности работы. В операционном отделении все столы требуют замены. В настоящее время мерами прокурорского реагирования удалось добиться начала реконструкции лечебных корпусов.
При оценке качества медицинской помощи необходимо также учитывать, что в медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода лечения и диагностики даже при одних и тех же заболеваниях, так как врач лечит не болезнь, а больного. Наряду с этим умение правильно учитывать индивидуальные особенности больного и распознавать необычное атипично протекающее заболевание приходит в результате лечебной практики. Поэтому у опытного врача всегда больше возможностей для правильной диагностики и успешного лечения многих болезней, чем у врача молодого, с небольшим опытом работы. Вместе с тем каждый врач должен обладать определенным минимумом медицинских знаний, лежащих в основе общепринятых лечебно-диагностических мероприятий на данный момент развития медицинской науки и лечебной практики. Если уровень профессиональной подготовки врачей и медицинского персонала госпиталей войск и сил на Северо-востоке РФ позволяет даже при неудовлетворительном обеспечении необходимыми лекарственными препаратами и оборудованием оказывать медицинскую помощь военнослужащим и членам их семей, то организация лечебного процесса непосредственно в воинских частях сводится к практически фиктивному учету заболеваний с целью сокрытия истинной картины состояния здоровья военнослужащих в воинских частях, организаций и учреждений. Низкая профессиональная подготовка и сокрытие травмированных и заболевших военнослужащих является второй причиной
нарушения прав и свобод граждан, проходящих лечение в военно-медицинских учреждениях.
Проведенной проверкой военного госпиталя, дислоцированного в п.г.т. Усть-Камчатск - 2, выявлено нахождение на лечении лиц, не имеющих право на медицинскую помощь в военно-медицинском учреждении, использование недоброкачественных медицинских препаратов, допуск к исполнению обязанностей лиц, не имеющих соответствующего медицинского образования. По результатам рассмотрения, направленного в соответствии с полномочиями прокурора, предусмотренными статьями 22 и 24 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации», командованием Тихоокеанского флота принято решение о реорганизации госпиталя с целью повышения качества медицинского обеспечения военнослужащих гарнизона и членов их семей.
В последнее время в стране с появлением новых правовых норм отмечается рост общественного правосознания и числа обращений пациентов, в том числе военнослужащих, в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении ущерба, причинённого ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Инициировать такие жалобы могут не только фактически совершённые правонарушения, но и психоэмоциональные причины: реакция родственников на смерть близкого им человека, нарушение этических норм со стороны медицинского персонала. Действующее законодательство возлагает на медиков обязанности по оказанию медицинских услуг населению, одновременно устанавливая и различные виды ответственности за причинение вреда здоровью пациентов. Следует учитывать, что вред здоровью пациентов может быть причинен не только в силу ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных или служебных обязанностей, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что всегда существовало и будет существовать. Поэтому, учитывая, что медицинская деятельность связана с высокой степенью риска причинения вреда здоровью пациента, необходимо создание действенного механизма
защиты законных интересов не только пациентов, но и медицинских работников. Опыт мировой практики свидетельствует, что таким механизмом является страхование данного вида ответственности.
Почти все крупные отечественные страховые компании имеют лицензии на подобное страхование. Однако в действительности этот вид услуг по различным причинам не пользуется популярностью. В частности, Военностраховая компания выплачивает страховые суммы военнослужащим в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О статусе военнослужащих», но ответственность военных медиков не страхует. В результате интересы пациентов и врачей оказываются недостаточно защищенными. В виду этого представляется, что единственно возможным способом решения данной проблемы является законодательное введение обязательного страхования гражданской ответственности медицинских работников. Принятие такого закона будет способствовать повышению эффективности использования существующих и планируемых кадровых ресурсов здравоохранения, обеспечению гарантии материальной компенсации пациенту ятрогенного вреда здоровью, снижению риска банкротства и ликвидации медицинских организаций, профилактике подавления обоснованных инициатив врачей при оказании ургентной помощи, отказов от рискованных вмешательств, улучшению качества оказываемых медицинских услуг, совершенствованию системы здравоохранения.
В настоящее время в Государственной Думе готовятся к принятию федеральные законы «О здравоохранении», «О правах пациента», «О
социально-правовой защите медицинских работников и страховании профессиональной ответственности», «О правовых основах биоэтики и гарантиях её обеспечения». Национальной ассоциацией медицинского права и кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова под руководством Заслуженного юриста России, доктора медицинских наук, профессора Ю.Д. Сергеева ведется работа над проектом
Медицинского кодекса Российской Федерации, а также издаётся отечественный Федеральный научно-практический журнал «Медицинское право».
Правовое обучение стало обязательной и очень важной составной частью общей подготовки военного врача. Пришло понимание, что без знания правовых норм, регулирующих медицинскую деятельность, врач не может надлежащим образом исполнять свои обязанности перед обществом. Очевидно, что любой врач должен иметь представления об этических нормах и законах, охраняющих эти нормы, предусматривающих ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, так как незнание законов не освобождает от ответственности за их нарушение. Знание законов в данном случае играет профилактическую роль, помогая врачу правильно ориентироваться и достойно вести себя в сложных жизненных ситуациях. Знание врачом своих прав и обязанностей, прав пациента, этических и юридических основ взаимоотношений врача и больного, врача с коллегами, юридической ответственности за профессиональные правонарушения реально обеспечит соблюдение прав и законных интересов граждан в сфере здравоохранения, позволит повысить качество медицинской помощи, обеспечит профилактику конфликтов между медиками и их пациентами, обезопасит самого врача от уголовного или гражданского преследования.
Надзор за исполнением законов врачами, медицинским персоналом военно-медицинских учреждений, не позволит контролировать или влиять на не менее важную нравственную сторону оказания медицинской помощи, так как нравственность - понятие во многом субъективное, относительное, подверженное влиянию местных традиций, воспитания, образования, религиозных воззрений, общего культурного уровня, но нравственность и закон взаимосвязаны: закон принимается обществом для обеспечения морально-
нравственных устоев большинства членов конкретного общества. Следовательно, нарушение закона с точки зрения большинства всегда безнравственно. Следует согласиться, что дальнейшая детализация правовых
норм регулирующих взаимоотношение врача и пациента полностью отвечает требованиям устройства цивилизованного общества. "Dura lex, sed lex" - "суров закон, но закон", его следует соблюдать.
__________________ А.В. Найда
