CC BY
223
УДК 612.017,1: 616.988.15- 002.954.2
ПРОИЗВОДСТВО ВАКЦИН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА В ТОМСКЕ. РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ ВАКЦИНЫ ЭНЦЕВИР
Г.П. Билалова
Филиал ФГУП "НПО "Микроген" Минздравсоцразвития России в г. Томск "НПО "Вирион"
E-mail: [email protected]
PRODUCTION OF VACCINES FOR TICK-BORNE ENCEPHALITIS PROFYLAXIS IN TOMSK REGION. THE DEVELOPMENT AND USAGE OF VACCINE ENCEVIRTM
G.P. Bilalova
"Virion" - Tomsk Branch of the Federal State Unitary Company "Microgen" Scientific Industrial Company for Immunobiological Medicines" of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Представлены обобщенные данные, свидетельствующие о том, что работы по производству вакцин для профилактики заболевания КЭ, являющегося эндемичным для Томской области, проводились в ТомНИВС на протяжении более пятидесяти лет. С течением времени менялись виды выпускаемых вакцин, но каждая из них в свое время вносила вклад в уменьшение количества заболеваний КЭ в эндемичных регионах. Всегда отмечалось и то, что в тех случаях, когда у вакцинированных лиц все же развивалось заболевание, оно всегда носило легкий характер, не сопровождалось развитием тяжелых осложнений. С 2001 г. НПО “Вирион” приступил к выпуску нового варианта вакцины против КЭ - ЭнцеВир. Вакцина отвечает современным требованиям, предъявляемым к вакцинным препаратам. Высокая эффективность препарата подтверждена как результатами клинических испытаний, так и практическим применением вакцины. За прошедший с начала выпуска вакцины период произведено более 17 млн доз вакцины. В филиале продолжаются работы по изучению свойств вакцины в условиях практического применения, совершенствованию формы выпуска.
Ключевые слова: вакцинация, штамм, вирулентность, сероконверсия, титр антител, иммунологическая эффективность, реактогенность.
This paper presents general information about tick-borne encephalitis prophylaxis vaccine production in “Virion” over the last fifty years. In Tomsk region tick-borne encephalitis is endemic. In the course of time types of produced vaccines changed, but each one contributed to the decrease in the number of tick-borne encephalitis cases. Besides, even if the vaccinated people still developed the disease, it had a mild form and was not followed by any serious complications. In 2001 “Virion” started producing a new type of vaccine called EnceVir™. The vaccine meets all modern requirements. Both clinical trials and practical use of the vaccine have proved its high efficacy. Since 2001 more than 17 million doses of EnceVir™ have been produced. The “Virion” scientists continue examining the vaccine properties in its practical use and improving its production form.
Key words: vaccination, strain, virulence, seroconvertion, antibody titer, immunologic effectiveness, reactogenicity.
Официальное признание Томской области очагом клещевого энцефалита (КЭ) датируется 1939 г., поэтому совершенно очевиден интерес к этой проблеме специалистов Томского НИИ вакцин и сывороток (ТомНИИВС), сегодня - Филиала ФГУП “НПО “Микроген” Минздравсоцразвития России в г. Томск “НПО “Вирион”.
История производства вакцин против КЭ в Томске отражает совершенствование знаний о принципах производства вакцинных препаратов, возможностей микробиологического производства и требований к вакцинным препаратам.
В 1954 г. в Томске началось промышленное производство вакцины против КЭ. Это была мозговая вакцина, которая представляла собой взвесь инактивированного вируса КЭ, размноженного в мозгу белых мышей - “фор-молвакцина”. Вакцина была поливалентной, т.к. изготавливалась на основе нескольких штаммов вируса КЭ - “Софьин”, “Обор”, “Л3”. Эта вакцина хорошо защищала как против эталонных3, так и свежевыделенных штаммов ви-
руса в разных регионах. Препарат выпускался в лиофи-лизированном виде - вначале 5%-й, а позднее - 2,5%-й мозговой суспензии, одна профилактическая доза составляла 2 мл. Эта вакцина обладала высокими иммуноген-ными свойствами, но в то же время была достаточно ре-актогенной, ее применение приводило к развитию аллергических реакций, в том числе демиелинизирующего энцефалита, что являлось существенным недостатком мозговой вакцины, уменьшающим ее практическую ценность [4, 15]. Исследователями, занимавшимися вопросами разработки технологии вакцин, было установлено, что основным источником веществ, вызывающих негативные реакции, является мозговая ткань мышей, служившая субстратом для накопления вируса. С целью уменьшения мозговой ткани мышей в вакцине в качестве субстрата пытались использовать эмбрионы кур [16].
В 1957 г. были начаты работы по производству “яичной” вакцины. Для ее изготовления использовали штамм вируса КЭ ‘“[х” и “Яс8”. Вакцина представляла собой инак-
тивированную 5%-ю суспензию зараженных вирусом куриных эмбрионов. Однако практика показала, что “яичная” вакцина обладала слабой антигенной активностью и, следовательно, низкой иммуногенностью, в связи с чем этот способ производства вакцины не получил практического применения [33].
Производство прежнего варианта вакцины продолжилось с той только разницей, что с 1959 г. вакцину начали изготавливать на основе только одного штамма “Софьин” в связи с убеждением многих специалистов того времени о единстве антигенных и иммуногенных свойств у всех штаммов вируса КЭ [3, 26]. Освободить препарат от мозговой ткани позволила появившаяся к тому времени возможность репродукции вируса на культуре клеток. В этом случае вакцина представляет собой очищенную вируссодержащую жидкость, полученную при культивировании зараженных вирусом КЭ клеток в искусственных питательных средах. Это ознаменовало начало нового этапа в совершенствовании технологии получения вакцин и позволило значительно улучшить их качество. Созданные таким образом вакцины получили общее название - культуральные вакцины [20].
С 1962 г. в Томске началось производство культуральной вакцины против КЭ на основе вируса, продуцированного на культуре клеток - фибробластов эмбриона курицы, с использованием штамма “Пан” западного генотипа вируса КЭ. Вирус инактивировали формалином, сорбировали на геле алюминия гидроксида. Вакцину выпускали как в жидкой, так и в лиофилизированной лекарственных формах [3, 20, 28].
Полученная вакцина имела стабильно высокую имму-ногенную и антигенную активность и успешно применялась для вакцинации населения и лиц, входящих в группы риска. Результаты ее применения при проведении массовой вакцинации в наиболее неблагополучных районах в Кемеровской области привели к резкому снижению заболеваемости. Заболеваемость на сто тысяч населения с 48 случаев в 1962 г. сократилась до 6,5 случаев в 1967 г., а в Читинской области - с 19 до 0,5 случаев. Показатель заболеваемости среди привитых культуральной вакциной был в 2,7 раза ниже, чем среди привитых мозговой вакциной. После ревакцинации эффективность прививок достигала 92-97%. Среди привитых в случае развития болезни, как правило, не возникало заболеваний паралитическими формами. Все это убедительно говорило о достаточно высокой эффективности вакцины [11, 12, 23, 31].
Нельзя не упомянуть о работах по созданию живой вакцины, проводимых в Томске в 70-е гг. прошлого века. Учитывая преимущества живых вакцин, выражающиеся в создании прочного и длительного иммунитета, приближающегося по напряженности к постинфекционному, ряд исследователей работали над созданием живой вакцины против КЭ. Вакцина готовилась на основе аттенуированного штамма “Томский”, выпускалась в лиофилизирован-ном виде, прививочная доза 1 мл. Однако первые опыты практического применения другой живой вакцины были негативны, после чего препарат был снят с производства, а научные разработки прекращены [18].
Наряду с производством продолжалось дальнейшее
изучение иммунологической эффективности препарата в других эндемичных по КЭ регионах. Анализ эффективности вакцинации населения в Приморском крае показал, что развитие гуморального иммунитета происходит у 70% привитых (тестирование сывороток в РТГА), однако обращала на себя внимание низкая напряженность иммунитета и сообщения о случаях заболевания среди лиц, вакцинированных по полной схеме. Факты недостаточной эпидемиологической эффективности вакцины, изготовленной на основе штамма “Пан” западного варианта вируса КЭ, особенно в восточных регионах страны, предопределили ближайшую задачу - поиск новых штаммов для производства высокоэффективного препарата [21, 23].
Исследования по поиску и выделению новых штаммов были начаты в 1973-1975 гг. В результате многолетней работы из 58 претендентов был выделен штамм Уш коШа епсеркяМёк №205 дальневосточного антигенного варианта - Генотипа-1. Вирус был выделен в природной популяции клещей, в классическом очаге КЭ на Дальнем Востоке, в зоне широколиственных лесов Приамурья путем последовательных пассажей вируса через мозг белых нелинейных мышей. До этого времени существовала практика отбора штаммов вируса, полученного из различных источников (тканей погибших или заболевших, клещей различных видов) и изолированных на белых нелинейных мышах. Штаммы, выделенные из клещей, имеют ряд преимуществ, прежде всего, это высокая степень вирулентности. В исследованиях было доказано, что наиболее вирулентные штаммы обладают большей антигенной и иммуногенной активностью. Чем вирулентнее штамм, тем устойчивее вторичная и третичная структуры гликопротеина Е [5, 14].
Штамм “205” идеально отвечал требованиям, предъявляемым к вакцинному штамму, а именно: обладал выраженной иммуногенной и антигенной активностью, стабильностью основных маркеров, характеризующих генотип вируса, особенно белка оболочки - гликопротеина Е, отличался широтой антигенных связей, а также антигенно соответствовал циркулирующим в природе штаммам. Также он отвечал и требованиям производства, поскольку имел высокую вирулентность на белых мышах, высокую инвазивность и репродуктивную активность при размножении в культуре клеток. Так, активность вирусосодержащей жидкости при культивировании штамма “205” соответствовала 8,6±0,4 ^ LD 50/ мл, в то время как при культивировании штаммов “Софьин” и “Пан” этот показатель равнялся 7,6+0,06 ^ LD 50/ мл [5].
Кроме того, исследование штаммов восточного антигенного генотипа показало, что за счет более широкого спектра антигенных связей они, и в особенности штамм “205”, имеют близкое антигенное родство как к восточным, так и к западным антигенным вариантам вируса КЭ [5, 8, 22, 32].
С 1983 г. в Томске началось производство вакцины на основе штамма “205” вируса КЭ. Кроме того, что вакцина на основе этого штамма имела стабильно высокие показатели иммуногенности, высокая репродуктивность штамма обеспечивала экономическую эффективность промышленного производства [5].
Комиссионные испытания вакцин против КЭ, проведенные в 1985-1987 гг. МЗ СССР, подтвердили высокую антигенную активность неконцентрированной вакцины Томского НИИВС, изготовленной на основе штамма “205”. Частота сероконверсий достигала 89,5%, томская вакцина порою даже превосходила по этому показателю концентрированные вакцины против КЭ, также принимавшие участие в испытаниях.
Долгие годы томская вакцина этой модификации оставалась основным препаратом для профилактики КЭ в нашей стране. Ежегодно выпускалось 5 млн доз препарата. Ее массовое применение позволило снизить заболеваемость КЭ и уменьшить число случаев развития тяжелых осложнений и инвалидизации заболевших КЭ. Вакцинация этой вакциной групп профессионального риска по КЭ позволила снизить заболеваемость в этой группе до единичных случаев. Применение этого варианта вакцины КЭ - культуральной инактивированной сорбированной жидкой, бесспорно, повлияло на уровень заболеваемости КЭ в стране в целом. Свое профилактическое предназначение препарат выполнял вполне надежно, но, обладая высоким уровнем иммунологической и эпидемиологической эффективности, вакцина имела и слабые стороны: в препарате содержались вещества, способные вызывать аллергические реакции, вакцина имела в своем составе остаточное количество формалина, что вызывало болезненность в момент инъекции и негативную реакцию у вакцинируемых, длительность курса вакцинации также усложняла ее практическое применение. Все перечисленные недостатки вызывали нарекания со стороны органов практического здравоохранения. Новое время требовало новых качественных характеристик вакцинных препаратов. Изменились международные требования к качеству вакцин, этические нормы вакцинации, изменилась эпидемиологическая характеристика КЭ, изменился и сам человек как объект вакцинации. Все это требовало совершенствования препарата [9, 19].
Для снижения вероятности аллергических реакций на введение препарат должен быть максимально очищен от технологических примесей и, в идеале, содержать только целевой продукт - антиген вируса КЭ. Современные технологии в настоящее время позволяют приблизиться к этому идеалу [19, 23, 25].
В 1998 г. в Томске, в НПО “Вирион” были начаты исследования по очистке препарата от балластных белков. При поиске наиболее эффективного метода очистки, позволяющего сохранить преимущества штамма, учитывались современные требования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального органа контроля (НОК) к вакцинным препаратам, в частности, к вакцинам против КЭ; принимался в расчет опыт отечественных и зарубежных разработок; собственный опыт по промышленному производству вакцины и результаты экспериментов. Коллектив разработчиков дополнил имевшуюся ранее технологическую схему производства вакцины новыми стадиями и сопровождающими их контрольными тестами [7, 19].
Так как основной причиной возможных аллергических реакций является присутствие в вакцине белков субстрата для репродукции вируса, в нашем случае клеток
куриного эмбриона, главным критерием оценки степени очистки препарата стало снижение содержания белков куриного эмбриона до уровня не более 1 мкг/мл. Работы проводились при участии и под контролем специализированных лабораторий НОК - ГНИИСК им. Л.А. Та-расевича [8].
С целью концентрации антигена и очистки полуфабриката вакцины КЭ, изготовленного по оригинальной технологии НПО “Вирион”, от технологических примесей в схему производства были введены методы ультра-и микрофильтрации, адсорбционной хроматографии и гель-хроматографии на макропористых кремнеземах. Эффективность очистки контролировали по содержанию куриного белка, общего белка, остаточного формальдегида, антибиотика канамицина в конечном продукте. Эти меры позволили достичь чистоты вакцины, соответствующей требованиям НОК. Разработанная технология приоритетна и защищена патентом №2203089. Согласно этой технологии, в конце 2000 г. были получены экспериментально-производственные серии очищенной вакцины. Новый препарат получил коммерческое название ЭнцеВир® - вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сорбированная жидкая. Новая технология обеспечила большую безопасность препарата, уменьшилась вероятность побочных реакций на его введение. При разработке инструкции по использованию нового препарата был учтен многолетний опыт применения вакцин отечественных и зарубежных производителей. Более высокая степень очистки полученного препарата, а также отсутствие в нем остаточного формальдегида позволили изменить способ введения - с подкожного на внутримышечный. Этот способ введения обеспечивает большую биодоступность препарата, чем усиливает иммуногенность вакцины. Более высокая концентрация антигена вируса КЭ в вакцине ЭнцеВир дала возможность снизить объем вводимого препарата от 1,0 до 0,5 мл и перейти от громоздкой 3-кратной схемы вакцинации к 2-кратной [13].
Серийное производство вакцины ЭнцеВир начато в 2001 г. после завершения государственных клинических испытаний. Клинические испытания проводились в соответствии с требованиями Закона о лекарственных средствах в два этапа. В испытаниях приняли участие около 1000 добровольцев [17].
На первом этапе исследовалось воздействие вакцины на взрослых, лиц от 18 лет и старше. На втором этапе изучались результаты иммунизации вакциной детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет. Были сформированы возрастные группы от 3 до 6, от 7 до 14 и от 15 до 18 лет. В качестве препарата сравнения назначена Вакцина против КЭ производства ФГУП ИПВЭ им. М. П. Чумакова, Москва.
Результаты клинических испытаний вакцины Энце-Вир показали, что по основным свойствам - иммуноген-ности и реактогенности она не уступала препарату сравнения, и свидетельствовали о низкой реактогенности и выраженной иммуногенности вакцины при вакцинации во всех возрастных группах. На основании полученных данных вакцина была рекомендована к использованию для проведения профилактики клещевого энцефалита у
детей с 3-летнего возраста, подростков и взрослых [13]. Из отмечаемых общих реакций как у взрослых, так и у детей преобладало повышение температуры, из местных проявлений - гиперемия и болезненность в месте введения. Результаты клинических испытаний по тесту реак-тогенности вакцины представлены в таблице 1.
Необходимо отметить, что все реакции носили тран-зиторный характер, в подавляющем большинстве случаев не ухудшали самочувствия, не нарушали трудоспособности и не требовали врачебного вмешательства. Обращает на себя внимание тот факт, что на второе введение вакцины общие реакции развивались значительно реже, чем на первое (при коротком промежутке времени между инъекциями это различие особенно выражено).
По условиям клинических испытаний участие в них принимали волонтеры только с серонегативным по КЭ фоном. Иммунологическая активность испытуемых препаратов оценивалась по уровню содержания антител к вирусу КЭ иммуноферментным анализом (ИФА) в сыворотках крови вакцинированных [1]. В ходе исследования было определено, что через 30 дней после вакцинации 100% волонтеров имели защитные титры антител. За защитный титр принималось разведение 1:100. Причем у 76% детей от 3 до 6 лет, 67% детей от 7 до 14 лет, 58% подростков от 15 до 18 лет и 67 % взрослых уровень титров антител определялся в интервале от 3 200 до 12 800 (табл. 2).
При исследовании сывороток на количественное содержание иммуноглобулинов М и G к вирусу КЭ было отмечено, что введение вакцины ЭнцеВир вызывает более быстрое нарастание титров иммуноглобулинов класса G, нежели введение препарата сравнения. Так, через 30 дней после вакцинации у 44,5% привитых вакциной ЭнцеВир иммуноглобулин класса G определялся со СГТ 1/ 6457, в то время как у вакцинированных препаратом сравнения эти показатели были значительно ниже, иммуно-глбулин класса G был выявлен у 37% привитых, и СГТ
противовирусных антител составил 1/4311 [1].
Таким образом, вакцина ЭнцеВир вызывает более бурную и быструю выработку зрелых противовирусных антител, а значит, и полноценного иммунного ответа, что позднее было подтверждено и результатами, полученными при практическом применении вакцины.
С 2001 г. на филиале произведено более 17 миллионов доз вакцины. Результаты практического применения вакцины ЭнцеВир за прошедший после начала серийного производства период позволяют говорить об отсутствии существенного различия с результатами, полученными в ходе клинических испытаний (табл. 3) [2, 13].
Вакцина ЭнцеВир, наряду с другими зарегистрированными в России вакцинами против КЭ, применялась в Свердловской области при проведении массовой плановой вакцинации с участием различных возрастных групп. У лиц, вакцинированных вакциной ЭнцеВир, после введения первой дозы вакцины в 74% случаев определялись антитела против КЭ в защитном титре, после второй вакцинации - у 87% и после третьей - у 98% привитых (табл. 4) [1].
Сегодня на российском рынке для профилактики КЭ имеются вакцины четырех производителей: две отечественных вакцины:
- вакцина клещевого энцефалита культуральная инактивированная очищенная концентрированная сухая производства ФГУП ИПВЭ им М.П. Чумакова РАМН, Россия, Москва;
- ЭнцеВир вакцина клещевого энцефалита культуральная инактивированная очищенная концентрированная жидкая производства Филиала ФГУП “НПО “Микроген” Минздравсоцразвития России в г. Томск “НПО “Вирион”.
И две зарубежных вакцины:
- ФСМЕ-Иммун Инжект вакцина клещевого энцефали-
Таблица 1
Реактогенность вакцины ЭнцеВир по результатам клинических испытаний
Возраст, периоды Симптомы, %
Температура, °С Недомогание и головная боль Болезненность Гиперемия, размер Лимфоузлы, увеличение
37,,-37,5 37,6-38,0 Более 38 до , см более , см
Взрослые
18 лет и более:
V, ^,5+2,5 6,0+Ц 10+0,7 9,5+2,2 60,0+2,8 Щ+2,8 7,9+4,4 2,5+Ц
- - - 5/]+2,2 35,7+4,8 6/1+2,4 7,9+4,4 3/1+17
Дети
3-6 лет:
V, - - 2,3+2,3 4,6+3,2 2,3+2,3 2,3+2,3 - 2,3+2,3
- - - - - 2,6+42,5 - -
7-14 лет:
V, - - - 7,0+0,3 ^,7+3,9 5,6+2,7 - 2,8+19
- - - - 14+14 - - -
15-18 лет:
V, - - - 5,0+2,8 В,3+4,4 Б,0+4,6 - 17+17
- - - 17+17 3,7+2,3 - -
Примечание: V,, V2 - порядковый номер вакцинации.
Таблица 2
Иммуногенность вакцины ЭнцеВир
Возраст вакцинированных Уровень титров антител в ИФА в %
100-200 400-1 600 3 200-12 800 25 600 и > Всего сероположительных
Дети
От 3 до 6 От 7 до 14 От 15 до 18 7,9+4,4 1,5+1,5 6,2±3,0 15,8+5,9 29,8+5,6 34,4+5,9 76,3+6,9 67,2+5,7 57,8+6,2 1,5+1,5 1,6+1,6 100
Взрослые
От 18 и старше 2,1±0,2 28,9+1,1 66,9+1,7 2,1+0,1
Примечание: уровень титров антител в ИФА через месяц после второй вакцинации.
Таблица 3
Эффективность вакцинации на различных этапах
Период СГТ ^ в ИФА Уровень сероконверсий в %
исследований доверительный ЭнцеВир Другие вакцины
интервал 95% Клинические испытания 2001-2002 гг, Практическое применение 224-2005 гг,* против КЭ*
После V, 101,94 (55,22-188,18) 93,72 79,73 14-59
После V2 289,71 (196,52-495,11) 100 86,49 60-95
После V3 1220,19 (845,58-1760,73) 100 95,95 94-99
Примечание: по данным ТУ Роспотребнадзора Свердловской области,
Таблица 4
Эффективность на различных этапах вакцинации
Вакцины КЭ
Уровень серопозитивных лиц в % (титры)
После V] После V2 После V
Вакцина КЭ ФГУП ИПВЭ
им, М.П. Чумакова, Россия, 58,9+4,5 83,0+3,4 99,1+0,9
Москва (1:200) (1:800) (1:3 200)
ФСМЕ - ИММУН Инжект 22,0+3,8 91,5+2,6 96,4+1,7
"Бакстер”Австрия (1:100) (1:800) (1:1 600)
ЭнцеВир ФГУП НПО
"Микроген” "ВИРИОН” Россия, 74,2+5,1 84,8+4,1 98,0+1,6
Томск (1:400) (400) (1:1 600)
Энцепур - взрослый "Новартис” 14,0+3,2 40,0+4,5 95,0+3,2
Германия (1:800) (1:100, 1: 800) (1:1 600)
Примечание: V,, У2, V - порядковый номер вакцинации; по данным ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии Свердловской области [38].
та культуральная инактивированная очищенная сорбированная производства компании “Бакстер”, Австрия;
- Энцепур вакцина против клещевого энцефалита -культуральная инактивированная очищенная жидкая с адъювантом выпускается в двух вариантах, детская и взрослая производства фирмы “Новартис”, Германия [10].
По оценке НОК ГИСК им. Л.А. Тарасевича, все представленные вакцины соответствуют современным требованиям, предъявляемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) к вакцинным препаратам, и являются взаимозаменяемыми. Все они изготовлены по сходным технологиям и представляют собой очищенную концен-
трированную стерильную взвесь инактивированного формалином вируса, полученного путем репродукции его в культуре клеток куриных эмбрионов и сорбированного на алюминия гидроксиде [8].
Отдельные нюансы в технологии каждого производителя обусловливают различия в качественных характеристиках препарата, они не являются существенными. Технология производства вакцины ЭнцеВир позволяет получать препарат, не содержащий таких технологических примесей, как бычий сывороточный альбумин, в московской и немецкой вакцине содержание этого компонента допустимо (менее 0,5 мкг на дозу). Вакцина ЭнцеВир не содержит формальдегид
- в австрийской и немецкой вакцинах, содержание этого компонента допустимо - 5 тысячных микрограмм на дозу, кроме этого эти вакцины содержат следы антибиотиков - неоми-цина и гентамицина, в московской вакцине содержится желатин. Вакцина ЭнцеВир не содержит этих примесей, что подтверждает высокую степень очистки препарата. По способу применения и рекомендованным схемам вакцинации вакцины также не имеют существенных различий. Все они вводятся внутримышечно. У всех вакцин есть плановая и экстренная схемы вакцинации. Плановая вакцинация состоит из 2 инъекций вакцины с различными временными интервалами и одной инъекцией через 9-12 мес., с последующими отдаленными ревакцинациями через 3 года. Традиционные схемы вакцинации инактивированными вакцинами в силу ряда причин несколько громоздки, что не очень удобно. В практической жизни часто возникают такие ситуации, когда необходимо обеспечить защиту человека в более короткие сроки, для этого была опробована и введена в инструкцию экстренная схема вакцинации. Учитывая опыт применения других инактивированных вакцин, данные наблюдений и научных исследований, мы отказались от ограничения применения новой вакцины во время эпидсезона КЭ (с применением экспресс схемы) [6, 33].
Возможность применения такой схемы была подтверждена работой, проведенной в 2008 г сотрудниками Томского филиала ФГУП “НПО “Микроген”. В России испытания иммунологической эффективности экспресс-вакцинации до этого времени не проводились. Исследования проводились под контролем и с участием специализированных лабораторий НОК ГИСК. В качестве препарата сравнения применяли вакцину “ФСМЕ - Иммун Ин-жект”. Сыворотки исследовали методом ИФА. Исследования показали, что 2-кратная вакцинация с интервалом в
14 дней обеспечивает выработку специфических антител к вирусу КЭ от 0 (до вакцинации) до 1:200 - 1:3 200 на 14-30-й день после второй вакцинации. Показатель сероконверсии для вакцины ЭнцеВир на 14-30-й день после второй вакцинации составил 98% для вакцины “ФСМЕ - Иммун Инжект” [6, 33].
Исследования показали, что в процессе вакцинации по этой схеме происходит полноценная выработка специфических антител классов М и G, что подтверждает полноценность иммунного ответа. Это послужило основой для включения данной схемы в инструкцию по применению препарата: 2 инъекции с интервалом в 14 дней и разрешением посещения очага КЭ через 2 недели после 2-й вакцинации.
При использовании любой из четырех вакцин и при вакцинации по любой схеме человек считается защищенным от вируса КЭ не ранее, чем через 2 недели после завершения первичного цикла вакцинации (2 инъекций). Отработанные сходные схемы вакцинации значительно упрощают на практике заявленную возможность взаимозаменяемости. Возможность взаимозаменяемости вакцин на практике была доказана в исследованиях, проведенных в 2008 г. сотрудниками Томского филиала ФГУП “НПО “Микроген” под контролем специализированной лаборатории ГИСК. По условиям испытаний добровольцы, принимавшие участие, были серонегативны. Вакцинация добровольцев проводилась двукратно с интервалом между первой и второй вакцинацией 14 дней. Иммунологическая активность испытуемых препаратов изучалась в сыворотках крови в ИФА. Для вакцинации использовали вакцины ЭнцеВир и ФСМЕ-Иммун Инжект. Третья инъекция обеих вакцин была проведена через 12 мес. после второй прививки. До введения третьей, завершающей первичный курс вакцинации дозы вакцин, сыворотка крови добровольцев была исследована на наличие специфических ^ против вируса КЭ. Защитный уровень антител (1:100 и выше) сохранялся в 56% в случае иммунизации вакциной ФСМЕ-Иммун Инжект и в 86% случаев - при применении вакцины ЭнцеВир. Таким образом, при использовании вакцины ЭнцеВир по экспресс-схеме напряженность специфического иммунитета сохраняется и в более отдаленные сроки после начала вакцинации. Для решения вопроса о взаимозаменяемости вакцин на этапе проведения третьей инъекции добровольцы были распределены на 4 группы. Две группы волонтеров получили вакцину, применявшуюся на начальных этапах иммунизации, в двух других группах вакцину сменили. Через 30 дней после введения заключительной дозы обеих вакцин специфические ^ выявлялись у 100% привитых, и был отмечен достоверный прирост среднегеометрического титра (СГТ) антител против КЭ во всех группах. Так, в группе, вакцинированной на всех этапах вакциной ЭнцеВир, СГТ антител против КЭ был 7,97±1,1 ^, в группе, первоначально вакцинированной вакциной ЭнцеВир с третей вакцинацией вакциной ФСМЕ-Иммун Инжект, это было 7,84±0,93 ^. В группе, на всех этапах вакцинированной вакциной ФСМЕ-Иммун Инжект, СГТ антител против КЭ был 7,88+0,9 ^, в группе, первоначально вакцинированной вакциной ФСМЕ-Иммун Инжект с третей дозой вакциной ЭнцеВир, это было 7,68+1,22 ^. Следо-
вательно, взаимозаменяемость вакцин возможна, и это не приводит к уменьшению эффективности вакцинации [6].
Существенное различие имеющихся вакцин заключается в штамме вируса, используемом производителем в качестве источника активного действующего компонента вакцины - антигена вируса. В вакцинах отечественного производства это штаммы дальневосточного антигенного варианта - Генотипа-1, соответственно “Софьин” и “205”. В зарубежных вакцинах используются штаммы западноевропейского антигенного варианта - Генотип-2, соответственно №ибогй и “К-23”. Каждый из генотипов имеет свой ареал, особенности молекулярно генетической структуры, антигенных свойств и своеобразие клинических проявлений заболевания. Вакцина ЭнцеВир готовится на основе штамма “205” дальневосточного антигенного варианта, обладающего устойчивой вторичной и третичной структурой гликопротеина Е и, как следствие, высокой вирулентностью, что проявляется большей антигенной и иммуногенной активностью и широтой антигенных связей. На практике это подтверждается высокой иммуногенной активностью вакцины. Мы видим, что уже после первого введения вакцины ЭнцеВир у 74% привитых выявляются противовирусные антитела в достаточно высоком титре, тогда как при использовании других вакцин такой уровень достигается только после второго введения вакцины, а в случае использования вакцины Энцепур - после третьего. Эффективность вакцины Эн-цеВир на практике подтверждается следующим фактом: на филиале более 10 лет работает медико-диагностический центр (МДЦ), оказывающий населению, наряду с другими услугами, услуги по вакцинации и тестированию крови на содержание антигена и антител к вирусу КЭ при присасывании клещей. За период с 2002 по 2009 гг. среди обратившихся в МДЦ за помощью по случаю присасывания клеща было 130 человек, ранее вакцинированных в центре против КЭ. Уровень защитных антител в крови у этих лиц был 1:200-1:6400. У 15 из них в крови был обнаружен антиген вируса КЭ, а у 4 отмечено появление ранних антител; экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином не проводилась, тем не менее, развития заболевания КЭ не произошло. Сказанное выше является подтверждением эффективности выработанного специфического иммунитета при полной схеме вакцинации, независимо от применяемой схемы введения. Мы не только производим, но и активно используем нашу вакцину. Во-первых, мы вакцинируем сотрудников, занятых в производстве вакцины и работающих с вирусом; во-вторых, мы вакцинируем доноров плазмы для производства специфического иммуноглобулина; в-третьих, мы живем в эндемичном регионе - “уникальном” очаге КЭ. Динамическое наблюдение за сотрудниками, вакцинированными против КЭ на протяжении ряда лет по производственной необходимости, а также за группой волонтеров, принявших участие в клинических испытаниях 2000-2001 гг., подтверждает сохранность высокого уровня АТ на протяжении более 3 лет, заявленных сегодня в инструкции. Мы можем говорить о том, что высокий уровень А/Т к вирусу КЭ после завершения полного цикла вакцинации сохраняется на протяжении, как минимум, 5 лет. Это в перспективе позволит увеличить
длительность интервала между отдаленными ревакцинациями до 5 лет.
Проводимые наблюдения позволяют говорить о высокой продуктивности бустерной дозы. Иммунная память после повторной вакцинации обусловливает выработку АТ в высоких титрах, сравнимых с уровнем после завершения первичного цикла вакцинации либо превышающем его.
В настоящее время в филиале совместно со специализированной лабораторией ГИСК проводится работа по стандартизации вакцины по содержанию антигена вируса КЭ, обеспечивающего основное иммунофармакологи-ческое действие вакцины [25].
В настоящее время каждый производитель проводит определение содержания антигена по собственной методике и с использованием своего набора реагентов и стандартов. Мы определяем содержание антигена, используя коммерческие системы производства ГНЦ “Вектор”. Расчет проводится относительно стандарта белка Е, выделенного из вируса штамма “205”. Содержание антигена в вакцине оценивается на всех технологических стадиях относительно аттестованного ГИСК, стандартного образца антигена вакцины, что позволит выпускать вакцину с заданным количеством антигена в дозе. Отработка этого показателя для нас сегодня особенно актуальна. Располагая подтвержденными в течение ряда лет данными о высокой иммунологической активности вакцины ЭнцеВир, изготовленной на основе высокоэффективного штамма “205”, мы можем говорить о возможности уменьшения количества антигена в прививочной дозе, не ухудшая при этом иммуногенных свойств вакцины. Дозирование антигена в дозе, по-нашему мнению, позволит улучшить потребительские характеристики препарата за счет снижения реактогенности вакцины. О возможности развития реакций на введение вакцин против КЭ имеются ссылки в инструкциях по применению у всех производителей. Чаще всего реакции носят общий характер, они выражаются в повышении температуры тела до 39° через 8-12 ч после вакцинации, сопровождаются такими явлениями, как головная боль, ломота в мышах, ознобы, головокружение, поташнивание. Продолжительность реакций не превышает трех суток, чаще всего все негативные реакции проходят в течение первых суток, без каких-либо последствий. Отмечается, что реакции развивались преимущественно у детей и чаще на первую вакцинацию. Теоретическая возможность развития этих реакций зачастую служит тем фактором, который определяет отказ от вакцинаций, особенно в тех случаях, когда речь идет о вакцинации детей. Побочное действие вакцин складывается из целого комплекса биологических эффектов, вызванных различными причинами. Степень побочного действия вакцины зависит как от свойства самого препарата, так и от реактивности вакцинируемого. Установлено, что особенности реагирования человека на вакцину во многом определяются генетическими факторами, влияющими на интенсивность иммунного ответа и характер возникающих поствакцинальных реакций. Понятие “побочное действие вакцин” терминологически имеет сходство с понятием “реактогенность” вакцин. Любая вакцина обладает определенной степенью реак-
тогенности. На уровень реактогенности влияют различные факторы. Он может меняться при изменении дозы, схемы введения, изменении реактивности организма вакцинируемого. В проблеме оптимизации дозы антигена заложена возможность уменьшения риска развития такого рода реакций. Одним из способов решения этой проблемы может стать введение детской дозировки вакцины. Вопрос о введении детской дозировки давно обсуждался, и мы были вполне готовы к производству этого варианта вакцины.
В настоящее время разработана и представлена нормативная документация на детский вариант вакцины Эн-цеВир - ЭнцеВир Детский, завершен контроль трех серий препарата, согласован Протокол проведения клинических испытаний вакцины ЭнцеВир в детской дозировке - 0,25 мл. Начаты клинические испытания этого варианта вакцины.
В практической вакцинологии уже сейчас целесообразно проводить ряд мероприятий по индивидуализации вакцинации. Индивидуализация вакцинации позволит в более короткие сроки достичь достаточного уровня иммунитета, предотвратить избыточную иммунизацию. В настоящее время серологический скрининг является основным инструментом для объективной оценки состояния противоинфекционного иммунитета. Оценку иммунитета можно проводить после первичной иммунизации или на любой стадии цикла вакцинации. Это позволит определить необходимость дальнейшей иммунизации, отмены вакцинации или, наоборот, принятия мер по усилению иммунного ответа у прививаемого. Все данные иммунологических исследований должны быть занесены в карты иммунизации вакцинируемых. В первую очередь принцип индивидуализации вакцинации следует распространить на группы риска. Затраты на введение индивидуализации вакцинации не очень значительны и могут быть компенсированы отменой вакцинации у гиперактивных людей (по статистике 10-15%). Гипериммунизация возникает главным образом при ревакцинации, которая требуется в соответствии с инструкцией по применению вакцин. В продолжение рассуждений на тему оптимизации дозирования антигена в вакцине можно рассматривать варианты проведения отдаленных ревакцинаций вакциной с меньшим содержанием антигена, либо уменьшив прививочную дозу вакцины, либо увеличив интервал между отдаленными ревакцинациями, чтобы не создавался эффект гипериммунизации вакцинируемых. Естественно все изменения доз, схем вакцинации должны быть одобрены и подтверждены соответствующими нормативными документами].
Литература
1. Билалова Г.П. Вакцина клещевого энцефалита ЭнцеВир: Иммунобиологические и клинические испытания : автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Уфа, 2003. - 25 с.
2. Билалова Г.П. Вопросы практического применения вакцины ЭнцеВир // Сибирский медицинский журнал (Томск). -
2009. - № 2, Вып. 2. - С. 86-91.
3. Васильева О.А., Ерофеев В. С. Иммуногенная активность культуральной моновакцины против клещевого энцефалита по отношению различных штаммов вируса // Материа-
лы межинститутской научной конференции памяти Л.А. Тарасевича. - М., 1966.- С. 94-95.
4. Верета Л.А. Поствакцинальный иммунитет у привитых против клещевого энцефалита (по серологическим данным и эпидемиологическим наблюдениям) // Вторая межобластная научно-практическая конференция по заболеваниям с природной очаговостью. - Томск, 1955. - С. 36-38.
5. Верета Л.А., Воробьева М.С. Природная гетерогенность и целенаправленный отбор штаммов вируса клещевого энцефалита. - М., 1990. - С. 78-83, 128.
6. Власова Н.Н., Шутова Н.А. Оценка специфического иммунитета у привитых вакциной КЭ ЭнцеВир // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации : труды III съезда военных врачей профилактического профиля. - СПб., 2010. - С. 100.
7. ВОЗ. Вакцины против вирусных и риккетсиозных заболеваний человека: доклад научной группы ВОЗ // ВОЗ : серия технических докладов № 325. - Женева, 1967. - С. 103.
8. Воробьева М.С., Расщепкина М.Н., Павлова Л.И. Вакцины, иммуноглобулины, тест-системы для профилактики и диагностики и лечения клещевого энцефалита // Вопросы вирусологии. - 2008. - № 6. - С. 25-29.
9. Вотяков В.И., Злобин В.И., Мишаева Н.П. Клещевой энцефалит в Евразии. - Новосибирск : Наука, 2002. - 437 с.
10. Гниель Д., Броекер М. Клещевой энцефалит. - Владивосток. 2002. - 181 с.
11. Горин О.З. Мунгалова Н.П. Ситуация по клещевому энцефалиту на западе Иркутской области // Этиология, эпидемиология и диагностика инфекционных заболеваний в Восточной Сибири. - Иркутск, 1992. - С. 10-12.
12. Гольдфарб Л.Г., Чумаков М.П., Сарманова Е.С. и др. Отдаленные результаты массовой вакцинации населения против клещевого энцефалита в районах с высоким риском заражения // Материалы 15-й научной сессии ИПВЭ АМН СССР
- М., 1968. - Вып. 3. - С. 12-13.
13. Ильченко Т.Э., Билалова Г.П., Ставицкая Н.Х. и др. Вакцина “ЭнцеВир” - современный препарат для профилактики клещевого энцефалита // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - № 2, Вып. 2. - С. 50-56.
14. Злобин В.И., Дёмина Т.В. Анализ генетической вариабельности штаммов вируса клещевого энцефалита по первичной структуре фрагмента гена белка оболочки Е // Вопросы вирусологии. - 2001. - № 1. - С. 12-17.
15. Ильенко В.И. Методика производства тканевой формолвак-цины против клещевого энцефалита // Айа У1го1с^1са. -1960. - № 1. - С. 37-47.
16. Ильенко В.И. Приготовление вакцины против клещевого энцефалита из мозга новорожденных мышей и крыс // Айа Уилк^са. - 1962. - Т. 6, Вып. 2. - С. 187.
17. Клинические исследования лекарственных средств в России // Хельсинская декларация. - 2001. - № 1. - С. 28-33.
18. Карпов С.П., Ерофеев В.С. Конструирование живой вакцины клещевого энцефалита из штамма “Томский” // Разработка живых вирусных вакцин и методов их контроля. -Томск : Изд-во Том. ун-та, 1973. - С. 35-37.
19. Красильников И.В., Мищенко И.А., Шарова О.И. Разработка и внедрение технологии очищенной вакцины клещевого энцефалита // Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов. - Томск, 2001. - С. 9-12.
20. Левкович Е.Н., Засухина Г.Д. Тканевые культуральные вакцины против КЭ // Вестник АМН СССР. - 1961. - № 1. -С. 53-57.
21. Леонова Г.Н. Клещевой энцефалит в Приморском крае. -Владивосток, 1997. - 187 с.
22. Локтев А.В., Кувшинов В.Н., Меламед Н.В. и др. Локализация антигенной детерминанты белка Е вируса клещевого энцефалита, узнаваемой антигемагглютинирующими моноклональными антителами, с помощью пептидной фаговой библиотеки // Вопросы вирусологии. - 2002. - № 2. - С. 3134.
23. Львов Д.К., Чумаков М.П., Заклинская В.А. Поствакцинальный иммунитет у привитых против клещевого энцефалита и условия, определяющие его напряженность // Клещевой энцефалит, кемеровская клещевая лихорадка, геморрагическая лихорадка и другие арбовирусные инфекции : материалы XI научной сессии ИПВЭ АМН СССР - М., 1964. -С. 128.
24. Ляшенко А.В. Разработка способа очистки инактивированной вакцины против клещевого энцефалита и вопросы стабилизации ее свойств : автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Томск, 1981. - С. 20.
25. Медуницин Н.В. Вакцинология. - М. : Триада Х, 2004. -С. 168, 373.
26. Овчинникова Л.Д., Пономаренко Н.Н., Сончик Н.А. Опыт производства мозговой вакцины против клещевого энцефалита // Вопросы вирусологии. - 1959. - № 5. - С. 607613.
27. Павлова Л.И. Характеристика отечественных концентрированных инактивированных вакцин против КЭ при иммунизации детей и подростков // Био препараты. - 2003. -№ 3. - С. 24-28.
28. Прилуцкая Л.М., Механикова В.Г. Стабилизация свойств тканевой вакцины клещевого энцефалита методом лиофили-зации // Вопросы эпидемиологии, микробиологии и иммунологии. - Томск, 1966. - Т. 17. - С. 355-359.
29. Романенко В.В. Опыт реализации программы массовой иммунизации населения против КЭ в Свердловской области // Вопросы вирусологии. - 2007. - № 6. - С. 22-25.
30. Харит С.М., Черняева Т.В., Лактионова Е.А. Структура заболеваний поствакцинального периода (анализ заболеваний за 40 лет) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -
2010. - № 2. - С. 64-69.
31. Чумаков М.П., Львов Д.К., Сарманова Е.С., и др. Сравнительное изучение эпидемиологической эффективности прививок культуральной и мозговой вакцины против клещевого энцефалита // Вопросы вирусологии. - 1963. - № 3. -С. 307-315.
32. Чумаков М.П., Рубин С.Г., Кусов Ю.Ю. и др. Субъединичный иммуноген ВКЭ. Иммунологические характеристики гликопротеина Е из 2 антигенных типов ВКЭ // Вопросы вирусологии. - 1984. - № 6. - С. 701-706.
33. Шубладзе А.К., Быбкова Е.Н., Ананьева В.А. О яичной (эмбриональной) вакцине для профилактики весенне-летнего (клещевого) энцефалита // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1958. - № 10. - С. 102-109.
34. Шутова Н.А., Шкуратова О.В., Рузавина Е.В. и др. Изучение иммунологической активности вакцины “ЭнцеВир®” при иммунизации взрослых по экспресс-схеме // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - № 2, Вып. 2. -С. 30-33.
35. Heinz F., Mand C. The molecular biology of tick-borne encephalitis virus // APMIS. - 1993. - Vol. 101. - P. 735-745.
36. Tick-bome encephalitis (TBE) and its immunoprophylaxis. -Vienna, 1996. - P. 36.
Поступила 26.04.2011
