CC BY
63
Таким образом, хирургическое лечение больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией со стено-зирующими поражениями экстракраниальных артерий приводит к улучшению церебральной гемодинамики у 22% оперированных. Реконструктивные операции не приводили к статистически значимому позитивному изменению неврологической симптоматики и нейроп-сихологических показателей (памяти, внимания и умственной работоспособности).
При определении показаний для реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях при их стено-зирующих поражениях необходимо учитывать состояние реактивности сердечно-сосудистой системы и цере-броваскулярной реактивности.
Хирургические вмешательства на магистральных сосудах головы и ши показаны не только при явных
признаках их стеноза или окклюзии, но и при обнаружении гиперкострикторных реакций, вызывающих дефицит мозгового кровотока даже в одном из сосудистых бассейнов — каротидном или вертебрально-бази-лярном. Эти показания становятся абсолютными, когда на фоне гиперконстрикторных реакций у больных начальной дисциркуляторной энцефалопатией возникают транзиторные ишемические атаки.
Операции показаны в тех случаях, где ограничения мозгового кровотока провоцируются расстройствами центральной гемодинамики при наличии стенозирую-щего процесса в экстракраниальных мозговых артериях.
Больным с асимптомными стенозами брахиоце-фальных артерий без гиперконстриктоных реакций и расстройств центральной гемодинамики хирургическое лечение проводить не следует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бахарев А.В. Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2011. — 41 с.
2. Вагнер Е.А., Суханов С.Г., Шестаков В.В., Василец В.А.Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных заболеваний брахиоцефальных артерий // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: сб. тез. Всесоюзной научн. конф. — М.: Ярославль, 1986. — С. 72-73.
3. Зорин Н.А., Григорук С.П., Сон А.С.Хирургическая тактика при лечении больных с сочетанным окклюзирую-
щим поражением магистральных артерий головного мозга // Актуальные проблемы ангиологии: сб. тез. Всесоюзной антологической конф. — М.: Ростов-на-Дону, 1989. — С. 135-136.
4. Иванов Ю.С. Эффективность эндартерэктомии, сим-патэктомии и консервативной терапии цереброваскулярных нарушений при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1983. — 21 с.
5. Игнатенко А.В. Результаты и качество жизни у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 22 с.
REFERENCES
1. Bakharev A.V. Diagnostics of stenosing lesions of the magistral arteries of the head by minimum invasive methods: Abstract of thesis... doctor of medical science. — St. Petersburg, 2009. — 41 p. (in Russian)
2. VagnerE.A., SukhanovS.G., Shestakov V.V., etal. Diagnostics and surgical treatment patients with obliterating diseases of brachiocephalic arteries. // Medical examination and surgical treatment of patients with obliterating diseases of brachiocephalic arteries: Collection of abstracts of All-Union scientific conference. — Moscow: Yaroslavl, 1986. — P.72-73. (in Russian)
3. Zorin N. A. Grigoruk S. P., Son A.S. Surgical tactics at treatment of patients with the combined occlusion lesion of the main arteries
of a brain. // Actual problems of angiologia: Collection of theses of All-Union scientific conference. — Moscow: Rostov-on-Don, 1989. — P. 135-136. (in Russian)
4. Ivanov Yu.S. Effektivnost ofendarterectomy, a sympathectomy and conservative therapy of cerebrovascular disturbances at an atherosclerotic lesion of an internal carotid: Abstract of thesis. candidate of medical science. — Leningrad, 1983. — 21 p. (in Russian)
5. Ignatenko A. V. Results and quality of life at patients after reconstructive operations on the main arteries of a brain: Abstract of thesis.. .candidate of medical science. — Moscow, 2006. — 22 p. (in Russian)
Информация об авторе: Молоков Дмитрий Дмитриевич — зав. кафедрой, д.м.н., профессор, 664079, г. Иркутск, м-р Юбилейный, 100, тел. (395-2) 231312, e-mail: [email protected]
Information About the Authors: Molokov Dmitry Dmitriyevich — Head of Department, MD, PhD, Professor, 664079, Irkutsk, Jubilejniy mkr, 100, (3952) 23-13-12, E-mail: [email protected]
© СВЕРДЛОВА Е.С., КУЛИНИЧ С.И. — 2014 УДК: 618.146-07-055.26
ПРОГРЕССИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ ПОСЛЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Елена Семеновна Свердлова, Светлана Ивановна Кулинич (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра акушерства и гинекологии, зав. — д.м.н., проф. С.И. Кулинич)
Резюме. Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) у женщин с аблацией экзоцервикса в анамнезе затруднена из-за перемещения стыка сквамозного и призматического эпителиев в цервикальный канал. Диагностическая значимость в этих случаях принадлежит данным цитологического исследования клеток, полученных с помощью цито-щетки из цервикального канала. Диагноз уточнен с помощью кони-биопсии. У 20 (17%) из 120 прослеженных женщин выявлены ЦИН и РШМ (рак шейки матки). Пациенты с аблацией экзоцервикса в анамнезе имеют риск развития интрацервикальных неоплазий при персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ (вирус папилломы человека) поэтому им необходимы цитологический контроль эндоцервикса, вирусная нагрузка и генотип папилломовируса ежегодно как вторичная профилактика РШМ.
Ключевые слова: интрацервикальная неоплазия, персистенция вируса папилломы человека, аблация экзоцер-викса.
PROGRESSION OF CERVICAL NEOPLASIA AFTER NEGATIVE CERVICAL TREATMENTS
E. Sverdlova, S. Kulinich (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. The diagnosis of intracervical neoplasia in women with a history of ectocervix ablation because of the movement of joint of squamous and prismatic epithelium to cervical canal is poor. Diagnostic cytology has informative material, taken from the cervical canal using a cyto-brush. Cone biopsy of cervix subsequently identified by CIN. Cervical cancer was diagnosed in 20 (17%) of the 120 previously treated women. Patients with a history of ectocervix ablation have risk of intracervical neoplasia in the persistence of oncogenic types of HPV, so they need Pap smears, monitoring the viral load and genotype of papillomovirus annually as secondary prevention of CERVICAL CANCER.
Key words: intracervical neoplasia, the persistence of the human papilloma virus, ectocervix ablation.
Лечение заболеваний шейки матки — одна из насущных проблем современной гинекологии. Цель всех известных методов лечения — это профилактика рака шейки матки (РШМ). При этом не вызывает сомнения этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе РШМ и основные дискуссии разворачиваются вокруг лечебных мероприятий, которые могут уничтожить ВПЧ: предлагаются различные варианты аблации эпителия под «прикрытием» иммуномодулирующих и противовирусных препаратов или без последних [1, 3, 4]. Но наблюдая пациенток в последующем, установлено, что у части из них патологический процесс прогрессирует с формированием интрацервикальной неоплазии (ЦИН) тяжелой степени вплоть до пре- и инвазивного рака [2, 4]. К сожалению, диагностика этих состояний бывает запоздалой, поскольку не имеет определенной клинической картины, ведь в сознании врача прочно оседает мысль о несомненной эффективности ранее проведенного лечения и невероятности возникновения новых онкологических проблем в леченом органе. Почему прогрессирует ЦИН — вопрос глобальный и легко не решаемый, но грамотный контроль за «оздоровленными» шейками матки несомненно позволит снизить развитие ЦИН, переходящих в РШМ. Имея большой клинический опыт и возможность визуального, цитологического и морфологического контроля за пролеченными пациентками, число которых превышает 4000 (по электронной базе), мы попытались выявить предрасполагающие факторы к прогрессии ЦИН и эффективные способы ее коррекции.
Цель исследования — выявление факторов риска ЦИН и ее прогрессии у женщин, имеющих в анамнезе доброкачественные заболевания шейки матки (цервици-ты), ассоциированные с и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) после аблаций эктоцервикса.
Материалы и методы
Нами проанализировано 120 амбулаторных карт пациенток с заболеваниями шейки матки (ЗШМ), у которых основным методом лечения была электро-, радио-, крио или лазерная деструкция от 2 до 45 лет назад. Женщины обращались на кафедру акушерства и гинекологии самостоятельно, либо по направлению врача женской консультации или из гинекологического отделения Городского перинатального центра, на базе которого располагается кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО ИГМАПО. Причиной самостоятельного обращения чаще всего были патологические выделения из половых путей, причину которых не удавалось выявить при обследовании у других специалистов. Из амбулаторной сети больные направлялись по результатам цитологических исследований: обнаружение признаков легкой (Ъ81Ъ) или тяжелой дисплазии (Ж1Ъ) при внешне неизмененной шейке матки. Стационарные пациенты осматривались на кафедре в обязательном порядке по разработанному алгоритму диагностики ЗШМ. Возраст женщин варьировал от 18 до 74 лет. На момент деструктивного лечения шейки матки 24 (20%) пациентки не имели родов в анамнезе, а 96 (80%) рожали от 1 до 3 раз. Сроки наблюдения и попытки консервативного лечения
(мазевые тампоны, спринцевания, антибактериальная и противовоспалительная терапия) проводились всем больным до аблации в течение от 1 до 10 лет. Основным направительным диагнозом перед деструкцией экзо-цервикса (со слов пациенток или по данным амбулаторных карт) была «эрозия шейки матки» или «осложненная эрозия шейки матки». Под осложнениями чаще всего проходили сочетания различных генитальных инфекций, в том числе и ВПЧ. Манипуляции, как правило, выполнялись амбулаторно, после цитологического, кольпоскопического и у 84 (70%) больных морфологического исследований с обязательным клинико-лабо-раторным минимумом диагностики (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, флюорография, общий анализ крови и мочи, по показаниям — сахар, биохимия, ЭКГ и консультации смежных специалистов). Выбор способа деструкции определялся наличием соответствующего прибора в данном лечебном учреждении. В 1990 гг. основным методом деструкции была электрокоагуляция шейки матки, с середины 1990-х до 2000 — крио- обработка экзоцервикса, а в 21 веке — лидирующие позиции заняли лазер и радиоволна.
Результаты и обсуждение
В результате принятого на кафедре алгоритма диагностики ЗШМ, так называемого «пятипалого стандарта», включающего в себя осмотр в зеркалах, мазки на атипические клетки с экзо- и эндоцервикса, простую и расширенную кольпоскопию, выполняемую на цифровом видеокольпоскопе «Сенситек» (с подключенным ПК со стандартной КПС-программой, разработанной и сертифицированной кампанией Апексмед), обследованием на ВПЧ (генотип и количество) и морфологическим исследованием тканей шейки матки, у 16 (13%) из 120 обследованных были выявлены ЦИН тяжелой степени и у 4 (3%) — инвазивный РШМ. Практически у каждой шестой пациентки, которой когда-то была проведена деструкция экзоцервикса, с течением времени произошла трансформация цервикального эпителия с нарушением его вертикального строения (стратификации слоев и их анизоморфности) и изменения в клетках с увеличением и деформацией ядра и уменьшением цитоплазмы, прогрессированием митозов и появлением атипичных клеток, способных как производить себе подобных в толще поверхностного эпителия, так и инва-зировать базальную мембрану. Сложность диагностики неоплазий у этих пациенток была связана с перемещением зоны трансформации (ЗТ) в цервикальном канале. При визуальном осмотре (в зеркалах) шейка матки имела обычный вид и форму: розового цвета с округлым наружным зевом (типичным после коагуляции), при расширенной кольпоскопии — реакция на 5% раствор уксусной кислоты была отрицательной, а Шиллер-тест с раствором Люголя — положительным, что давало основание говорить пациентке о якобы «здоровой» шейке матки. При цитологическом исследовании материала, полученного с помощью цитощетки из цервикального канала, были обнаружены клетки эпителия с высокой вероятностью злокачественности — Н81Ъ- у 14 (12%) и признаки РШМ — у 4 (3%) обследованных. У пациенток
постменопаузального возраста шейка матки визуально была маленькой, наружный зев точечным, проба с раствором уксуса давала активную сосудистую реакцию в виде множества субэпителиальных кровоизлияний, часто сливающихся между собой, располагающихся на истонченном многослойном плоском эпителии, Шиллер-тест на фоне возрастной атрофии не проводился. В мазках из цервикального канала у 2 (1,6%) больных диагностирована HSIL и у 2 (1,6%) — РШМ. Окончательный диагноз был установлен после конусовидной биопсии шейки матки, выполненной на глубину цервикально-го канала с помощью радиоволнового паруса (аппарат Фотек Е 80 и ЕА 180 с аргоновой насадкой для коагуляции кровоточащих сосудов). Морфологическое исследование подтвердило цитологическое заключение у 19 (87%) больных, у 2 (9%) — диагноз РШМ «уменьшился» до ЦИН 2, а у 1 (4,5%), наоборот, усугубился до микро-инвазивного РШМ.
Установлено, что у пациенток после аблационных манипуляций на экзоцервиксе в анамнезе, факторами риска формирования ЦИН и РШМ оказались: перси-стенция онкогенных типов ВПЧ и недостаточность аблации как единственного метода лечения цервицитов, ассоциированных с ИППП. Важно знать, что после деструкции эпителия экзоцервикса стык МПЭ и ЦЭ всегда «уходит» в цервикальный канал. В этих случаях при визуальном осмотре шейка без видимых изменений, либо с признаками возрастной атрофии. Кольпоскопия теряет свою диагностическую значимость. При обследовании на ВПЧ более чем в 50% случаев — вирус не обнаруживается. Единственным направляющим диагностическим тестом является цитологическое исследование мазков, взятых с помощью щетки-ёршика из цервикального канала. Эти цитологические заключения являются показанием для конусовидной глубокой кони-зации шейки матки, выполняемой с диагностически — лечебной целью. В настоящее время уменьшить число случаев прогрессии ЦИН возможно только соблюдая определенные правила при лечении ЗШМ, главным из которых является учет ЗТ при выполнении лечебных воздействий. Если ЗТ 1 типа, т.е. стык многослойного плоского (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ) располагается на видимой части экзоцервикса и по данным предварительной биопсии имеется заключение: хронический цервицит, койлоцитоз, ЦИН 1, то возможно удаление измененного эпителия с помощью аблации
(деструкции). Лазер или аргон — не принципиально. Главное — под контролем кольпоскопа или после уксус-но-йодных тестов. Если ЗТ 2 типа и не видна внутренняя граница метапластического эпителия, то ЗТ удаляется радиоволновой петлей на глубину 1/3 цервикального канала, а измененный эпителий второй и части третьей зоны экзоцервикса может подвергаться деструкции. ЗТ третьего типа требует только иссечения на глубину цервикального канала методом конусовидной эксцизии с использованием токов высокой частоты (радиоволны) или СО2 лазера. Важнейшим, а точнее первейшим фактором является соблюдение диагностического алгоритма и использование современной кольпоскопической классификации (Рио-де-Жанейро, 2011), цитологической классификации Бетесда, Международной классификации болезней Х пересмотра и морфологической классификации (ВОЗ, 2003). Для повышения эффективности первичных процедур необходим контроль количества ВПЧ до и через 3 мес. после лечения. Если ВПЧ сохраняется и более того не уменьшается в количестве или уменьшается незначительно, необходимо проводить противовирусную терапию после предварительного определения интерферонового статуса и чувствительности к иммуномодуляторам и интерферо-нам. Используются стандартизованные схемы лечения. Мониторинг за леченой шейкой осуществляется не с помощью кольпоскопии (как видно из предыдущего материала не информативной после аблации), а только цитологически, при бимануальном ректо-вагинальном осмотре, ВПЧ- генотипировании и определении вирусной нагрузки. Основными показаниями для кони-биопсии являются: заключения цитолога и (или) пальпаторные изменения структуры шейки матки в сочетании с растущей вирусной нагрузкой высокоонкогенных типов ВПЧ (16,18, 33,45).
Таким образом, пациенты с аблацией экзоцервикса в анамнезе имеют риск развития интрацервикальных неоплазий при персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ, поэтому им необходимы цитологический контроль эндоцервикса, вирусная нагрузка и генотип па-пилломовируса ежегодно как вторичная профилактика РШМ. При цитологически предполагаемой ЦИН — диагноз уточняется с помощью кони-биопсии, выполняемой на глубину цервикального канала, и дальнейшая лечебная тактика определяется после заключения морфолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалова Л.А., Роговская С.И. Современные методы диагностики цервикальной неоплазии: клинико-экономическая эффективность // Проблемы репродукции. — 2012. — №2. — С. 27-32.
2. Данилова Н.В., Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э. и др. Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика. Руководство для врачей / Под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. — 2-е изд. доп. — М.: Практическая медицина, 2014. — 116 с.
3. Роговская С.И., Подзолкова Н.М., Гончаревская З.Л.Профилактика рака шейки матки: новые технологии // Доктор.РУ Гинекология. Эндокринология. — 2011. — № 9 (68). Прил. 2. — С. 16-19.
4. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология/ Патология/Кольпоскопия/Эстетическая коррекция Руководство для практикующих врачей. / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой.- М.: Медиабюро Статус презенс, 2014. — 832 с.
REFERENCES
1. Badalova L.A. Rogovskaya S.I. Modern methods of diagnostics of a tservikalny neoplasia: kliniko-economic efficiency // Problemy Reprodukcii. — 2012. — №2. — P. 27-32. (in Russian)
2. Danilova N.V., Andreyev Yu.Yu., Zavalishin L.E., et al. Tumors of a neck of a uterus. Morphological diagnostics and genetics. The management for doctors / Ed. Yu.Yu. Andreyeva, G.A. Frank. — 2nd prod. additional — Moscow: Prakticheskaya medicina, 2014. — 116 p. (in Russian)
3. Rogovskaya S.I., Podzolkova N.M., Goncharevskaya Z.L.Prevention of a cancer of a neck of a uterus: new technology // Doktor.RU. Gynecologya. Endocrinologya. — 2011. — N9 (68). Suppl. 2. — P. 16-19. (in Russian)
4. Uterus neck, vagina, vulva. Physiology/pathology / Kolposkopiya / Aesthetic correction: Handbook for practicing doctors. under the editorship of S.I. Rogovskaya, E.V. Lipovy. — Moscow: Status Preasens, 2014. — 832 p. (in Russian)
Информация об авторах: Кулинич Светлана Ивановна — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, e-mail: [email protected]; Свердлова Елена Семеновна — к.м.н., доцент, тел. (3952) 602603,
e-mail: [email protected] Information About the Authors: Kulinich S. — manager of Department, professor, PhD, MD, DSc, e-mail: eremeeva71@ mail.ru; Sverdlova E. — the associate professor, PhD, MD, tel. (3952) 602603, e-mail: [email protected]
