CC BY
77
образом уменьшают внутриканальное давление. Для терапии СЗК в под-остром и восстановительном периоде используют весь комплекс физио- или рефлексотерапии. Все пациенты с СЗК для исключения рецидивов должны быть инструктированы в отношении ограничения нагрузки на пораженную руку, изменения условий труда и двигательного стереотипа. В сложных случаях необходимо решать экспертные вопросы.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2 месяцев, быстрое развитие моторных симптомов выпадения (парезы, гипотрофии), уменьшение СПИ по моторным волокнам срединного нерва менее 35 м/с, амплитуда М-ответа менее 2,5 мВ являются показаниями для проведения оперативного лечения, заключающегося обычно в декомпрессии и невролизе. По данным А.В. Байтингера и Д.В. Черданцева, результаты оперативного лечения демонстрирует хороший функциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде (6 меся-
цев и более) [1]. Одним из осложнений оперативного лечения СЗК является образование рубцовых контрактур в области карпального канала. Современным направлением профилактики контрактур в послеоперационном периоде является установка инертных биодеградирующих трубок №иШгар, в которую прорастает рубцовая ткань, оставляя нерв неповрежденным [2].
Таким образом, СЗК представляет междисциплинарную проблему, с которой сталкиваются врачи многих специальностей, в первую очередь неврологи. Знание клинических особенностей, выполнение простых диагностических приемов, своевременное подтверждение диагноза при помощи инструментальных методов, выбор рациональной лечебной тактики позволяет решить эту актуальную медицинскую проблему, которой подвержены лица наиболее социально активного возраста, и существенно улучшить качество их жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Байтингер А.В., Черданцев Д.В. // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2018. -№2. - С.12-16.
2. Богов А.А., Масгутов Р.Ф., Ханнанова И.Г. и др. // Практическая медицина. - 2014. - №4. - С.35-40.
3. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Малоинвазив-ная терапия. - М., 2018. - 136 с.
4. Заболотских Н.В., Брилева Е.С., Курзанов А.Н. и др. // Кубанский науч. мед. вестник. - 2015. - N»4. - С.132-137.
5. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. -М.,2010. - 520 с.
6. Кириллова Э.Р. // Практическая медицина. -2017. - №8. - С.76-77.
7. Мазуренко Е.В. Туннельные синдромы верхних конечностей. Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2019. - 46 с.
8. Электронейромиография в диагностике запястного туннельного синдрома/ Н.Г. Савицкая, Э.В. Павлов, Н.И. Щербакова, Д.С. Янкевич / Научный центр неврологии РАМН. - М., 2013.
9. Campagna R., Pessis E., Feydy A., et al. // Am. J. Radiol. - 2009. - N193. - P.644-650.
10. Chesterton L.S. // Lancet. - 2018. - Vol.392. -P.1423-1433.
11. Meyer P., Lintingre P-F, Pesquer L., et al. // J. Belg. Soc. Rad. - 2018. - Vol.102, N17. - P.1-11.
12. Roll S.C. // Ultrasound Med. - 2011. - Vol.12. -P.1657-1667.
Поступила 04.08.2020 г.
■■ W W
Прогрессирующий рассеянный склероз: подходы к диагностике и лечению
Лихачев С.А., Буняк А.Г.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Likhachev S.A., Buniak A.G.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Progressive multiple sclerosis: approaches to diagnosis and treatment
Резюме. Проведен анализ современных исследований в области диагностики прогрессирования рассеянного склероза (РС). Представлены перспективные лабораторные и нейровизуализационные биомаркеры. Приведены рекомендации по уже доступному базисному тестированию и осмотру пациентов для выявления перехода ремитирующего течения во вторичную прогрессию в рамках новой концепции определения прогрессирования инвалидизации при РС. Рассмотрены результаты проведенных клинических исследований эффективности лечения прогрессирующих вариантов РС. Освещены новые подходы к патогенетическому лечению и представлены перспективные методы симптоматической терапии.
Ключевые слова: рассеянный склероз, вторичная прогрессия, подтвержденное прогрессирование инвалидизации, препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, симптоматическое лечение.
Медицинские новости. — 2021. — №1. — С.28-33. Summary. The analysis of modern studies in multiple sclerosis (MS) progression diagnostics has been carried out. Promising laboratory and neuroimaging biomarkers are presented. Recommendations for basic testing and patient examination to detect the evolution RMS into secondary progression with new concepts and definitions of disability progression in MS are given. The results of clinical trials for the treatment of progressive multiple sclerosis are considered. New approaches to the modifying treatment of MS are highlighted, promising methods of symptomatic therapy are presented.
Keywords: multiple sclerosis, secondary progression, confirmed disability progression, modifying treatment, symptomatic treatment.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N1. - P.28-33.
Рассеянный склероз (РС) - хроническое, полифакторное, потенциально инвалидизирующее заболевание центральной нервной системы с аутоиммунным и нейродегенеративным патогенезом [3]. Социально-экономическая значимость заболевания заключается не только в том, что пациенты с РС - это преимущественно молодые трудоспособные люди 20-40 лет, но и в постепенном
росте распространенности РС не только в Беларуси (в 2017 году - 4298 пациентов, в 2018 - 4342, в 2019 - 4504 человека, по данным Национального статистического комитета Республики Беларусь), но и во всем мире - на сентябрь 2020 года зарегистрировано 2,8 миллиона пациентов с РС, по данным Atlas of MS, опубликованным на сайте MS International Federation [30].
В начале заболевания у большинства лиц с РС наблюдается чередование периодов обострений и ремиссий - ремитирующий тип течения РС (РРС), но постепенно у большинства пациентов заболевание приобретает вторично-прогрессирующий характер с нарастанием неврологического дефицита и инвали-дизации [25]. Переход во вторичную прогрессию после ремитирующего течения
РС, по данным ряда авторов, отмечается у 25% больных через 5 лет с момента дебюта заболевания, у 50% - в течение 6-10 лет, у 80-85% - через 20 лет [18, 55]. У 10% пациентов с самого начала заболевание постепенно прогрессирует и расценивается как первично-прогрессирующий РС (ППРС) [40]. Несмотря на различия в начальном периоде болезни, последующее клиническое течение и патофизиологические механизмы вторично-прогрессирующего РС (ВПРС) и ППРС очень похожи. ВПРС чаще всего диагностируют ретроспективно, в основе лежит постепенное ухудшение состояния независимо от обострений, несмотря на сохранение их у некоторых пациентов [36, 40].
Сегодня не существует определенных клинических, нейровизуали-зационных, иммунопатологических или гистологических критериев для определения момента перехода заболевания во вторичную прогрессию [40]. В случае выявления ранних признаков ВПРС для предотвращения дальнейшего нарастания неврологического дефицита возникает необходимость решения вопроса о замене используемой терапии, модифицирующей течение заболевания. Это является основной целью для поиска новых доступных методов диагностики перехода заболевания во вторичную прогрессию.
Тогда как достигнут существенный прогресс в понимании аутоиммунных механизмов развития воспаления при РС, патогенез нейродегенеративных изменений все еще остается неясным. По мнению большинства исследователей, признаки прогрессирования РС в связи с повреждением аксонов и самих нейронов выявляются уже на ранних стадиях развития заболевания, независимо от активности воспалительного аутоиммунного процесса. Было доказано, что основные патофизиологические механизмы ремитирующего и прогрессирующего РС схожи, несмотря на различия клинических проявлений. Уже на ранних этапах РРС наблюдается повреждение аксонов, которое со временем нарастает, постепенно приводя к клиническим проявлениям прогрессирования. Это связано с недостаточностью компенсаторных механизмов и развитием вторичной аксональной дегенерации [28].
ВПРС часто сложно дифференцировать с ППРС, особенно с учетом отсутствия специальных критериев его диагностики. Средний возраст 38-40 лет,
в котором развивается вторичная прогрессия РС, соответствует возрасту проявления симптомов ППРС. Есть схожие клинические проявления ВПРС и ППРС: прогрессирующий спастический нижний парапарез, координаторные нарушения, тазовые расстройства, когнитивная дисфункция [4]. Ряд авторов считают, что ППРС является отдельной формой РС, характеризующейся менее выраженными воспалительными изменениями [38, 41]. Но в то же время проведенные многочисленные генетические, клинические исследования, результаты нейровизуализационных исследований указывают на то, что любые отличия ППРС и ВПРС являются относительными, а ППРС относится к прогрессирующим фенотипам РС [20, 37, 48]. Результаты других исследований показали, что на фоне первично-прогрессирующего течения у 5-25% пациентов не исключено развитие клинических обострений и выявление магнитно-резонансной активности [20, 27, 42]. В ряде исследований было показано, что ухудшение неврологического статуса при ВПРС и ППРС при различном естественном течении заболевания происходит с одинаковой скоростью [20, 37].
На основе базы данных MS Base проводилось исследование на группе из 15 717 пациентов с РС с целью определения демографических, клинических и параклинических особенностей, которые влияют на риск перехода во вторичный прогрессирующий рассеянный склероз. Было показано, что более старший возраст (отношение рисков (HR) = 1,02, p<0,001), большая продолжительность заболевания (HR=1,01, p=0,038), более высокий балл по расширенной шкале инва-лидизации Expended disability status scale (EDSS) (HR=1,30, p<0,001), быстрое нарастание инвалидности (HR=2,82, p<0,001) и большее количество рецидивов за предыдущий год (HR=1,07, p=0,010) были независимо связаны с повышенным риском перехода во вторичную прогрессию. Уменьшение балла по EDSS на фоне использования терапии, модифицирующей заболевание (HR=0,71, p=0,007), сопряжено с низким риском вторичной прогрессии. Обнаружение поражений спинного мозга при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и выявление олигоклональных полос в спинномозговой жидкости
не были связаны с риском перехода во вторичную прогрессию [241.
В то же время в другом исследовании были получены иные результаты: выявление в ликворе олигоклональ-ных антител является биомаркером не только для диагностики РС, но и для прогнозирования развития инва-лидизации независимо от других факторов, а наличие 10 или более очагов демиелинизации в головном мозге по результатам МРТ можно считать сильным прогностическим фактором увеличения риска инвалидизации у пациентов с РРС. В своей работе Mar Tintore с группой авторов показал, что наличие олигоклональных антител удваивает риск развития повторного обострения и прогрессирования заболевания у пациентов с клиническим изолированным синдромом [56].
В работах, изучающих роль нейро-визуализационных методов исследования при диагностике прогрессиро-вания РС, наряду с атрофией серого вещества коры больших полушарий, подкорковых структур, сообщается о преобладании феномена лептоменин-геального постконтрастного усиления у пациентов при вторичной прогрессии. В связи с этим лептоменингеаль-ное постконтрастное усиление может рассматриваться как потенциальный прогностический биомаркер прогрес-сирования РС в процессе развития заболевания. Среди лабораторных маркеров при РС, наравне с широко используемыми олигоклональными полосами, изучается диагностическая роль уровня легких цепей нейрофила-ментов в сыворотке крови и ликворе, а также потенциальные биомаркеры (олигоклональные IgM, плазменный хитиназо-3-подобный белок 1, плазменный остеопонтин; сывороточный фактор комплемента H) для выявления прогрессирования заболевания [24, 34, 561.
По мнению экспертов, прогресси-рование - это постепенное неуклонное нарастание необратимой инвалидизации, но это определение является несовершенным [40]. Понятие «постепенное прогрессирование» заболевания включает в себя «неуклонное нарастание за определенный период времени», и его следует отличать от схожих изменений, наблюдающихся при обострениях и приводящих к увеличению неврологического дефицита. Задача врача - установить, является ли нарастание инвалидизации
следствием обострения или это результат прогрессирования РС, протекающего независимо от обострений. Решение такой задачи имеет важное значение для выбора необходимой лекарственной стратегии [14]. В связи с этим в последние годы при проведении ряда клинических исследований новых лекарственных средств для лечения РС были введены следующие понятия -CDP RAW, PIRA.
Confirmed Disability Progression (CDP) - подтвержденное прогрессиро-вание инвалидизации (ППИ), отмечает повышение балла по шкале EDSS, которое сохраняется в течение заранее определенного периода времени (>12 или >24 недель), и обозначает увеличение инвалидности пациента [57].
Composite CDP - комплексное ППИ, обозначает риск ухудшения инвалиди-зации пациента на основе трех показа-
телей: ППИ, скорости ходьбы - walking speed - Timed 25-Foot Walk (T25-FW) и функции рук - hand function - 9-Hole Peg Test (9-HPT) за период >12 или >24 недель [57].
Relapse-associated worsening (RAW) -ухудшение состояния пациента, связанное с обострением, обозначает подтвержденное ухудшение, происходящее в период <90 дней от начала рецидива (рис. А) [34].
Progression Independent of Relapse Activity (PIRA) - прогрессирование, независящее от обострений, обозначает ухудшение инвалидизации пациента независимо от рецидива и на основе сводной оценки инвалидности, состоящей из ППИ, скорости ходьбы (T25-FW) и функции кисти/руки (9-HPT) за период >12 или >24 недель (рис. В) [34].
Увеличение инвалидности при РС может происходить как за счет RAW, так
и за счет PIRA. По мнению экспертов PIRA, это характеристика, типичная для первичного и вторично-прогрессирующего РС [34].
Понятие «необратимость», как важная характеристика подтвержденного прогрессирования, включает в себя стойкие неврологические изменения на фоне постепенного прогрессирования. Это важное требование для определения прогрессирования, так как возможное восстановление после обострений может произойти спустя 3-12 месяцев [14]. В исследовании 2015 года показано, что регресс инвалидизации после обострения в 11-34% случаев происходил в течение 5 последующих лет. При этом оценивались различные критерии прогрессирова-ния инвалидизации и тестировались 11 различных его определений [31]. Эксперты схожи во мнении, что важным моментом для оценки стабильности прогрессирования является продолжительность наблюдения для его подтверждения, а точность оценки необратимого прогрессирования повышалась по мере увеличения периода времени для подтверждения. Было показано, что 3-6-месячный период подтверждения прогрессирования инвалидиза-ции, переоценивают для определения вероятной необратимой инвалидизации примерно в 30% случаев [31]. В свою очередь органы регулирования лекарственных средств в Европе (EMA) обращают внимание на подтверждение прогрессирования за период не менее 6 месяцев [21]. Учитывая вышесказанное, вторичное прогрессирование РС нуждается в четком определении и подтверждении при обязательном динамическом наблюдении в течение не менее 3 месяцев, оптимально 6 или 12 месяцев. Разрабатываемые современные стратегии лечения с целью предотвращения или замедления прогрессирования заболевания будут наиболее эффективны на ранних стадиях перехода РРС во вторичную прогрессию. Поэтому своевременное выявление признаков вторичного про-грессирования РС, которое возможно при регулярном мониторинге неврологического статуса, будет в приоритете в клинической практике.
Оценка по EDSS на каждом визите пациента с РС является важным и обязательным инструментом динамического наблюдения и раннего выявления вторичного прогрессирования. Значимым на-
растанием неврологических нарушений является увеличение показателя EDSS на 1,5 балла при исходном нулевом балле EDSS (0 баллов); на 1,0 балла при исходном 1,0-5,5 балла по EDSS и на 0,5 балла для пациентов с исходным баллом EDSS >6,0 [14, 21].
Известно, что при ВПРС нарушаются когнитивные функции, поэтому регулярная оценка когнитивного статуса пациента является необходимой наряду с рутинным неврологическим осмотром и оценкой по расширенной шкале инвалидизации (EDSS). Когнитивные нарушения развиваются уже на ранних стадиях РС, а снижение скорости обработки информации и памяти может быть предиктором перехода ремитирующего течения во вторичную прогрессию, что значимо снижает качество жизни пациентов. По мере прогрессирования заболевания когнитивный дефицит чаще постепенно нарастает наравне с другими признаками инвалидизации, но в ряде случае опережая их [43] Это обосновывает раннюю диагностику когнитивных нарушений у пациентов с РРС, используя тесты, шкалы и программы с высокой чувствительностью и специфичностью [53]. В арсенале врачей-специалистов имеются шкалы - Mini-mental State Examination (MMSE) и Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment (MoCA)), тесты SDMT PASAT LCLA и др. Ряд тестов включают в комплексную оценку функционального состояния при рассеянном склерозе - Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) - и представляет собой комбинированную оценку функционального состояния ног рук и когнитивных функций (T25-FW, 9-HPT PASAT/SDMT) [46]. Paced Auditory Serial Addition (PASAT) используется для оценки когнитивных функций с определением скорости мышления и вычислительных способностей пациента, Symbol Digit Modalities Test (SDMT) - с целью оценки скорости обработки информации, оперативной памяти и внимания у пациентов. Для более детальной оценки нейропси-хологического статуса при РС был предложен ряд батарей когнитивных тестов, наиболее часто используемые - это Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-NT), Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis (MACFIMS) и Brief International Cognitive Assessment for
Multiple Sclerosis (BICAMS) [6, 17]. Но их применение в рутинной практике ограничено в связи с недостаточностью времени для одного пациента на амбулаторном приеме, ииспользуются они в основном в клинических и научных исследованиях.
В исследовании, опубликованном в журнале AAN в 2013 году, изучали различия когнитивных нарушений при РРРС и ППРС по сравнению с группой здоровых лиц. Было выявлено, что пациенты с ППРС имели широкий спектр когнитивных нарушений, которые включали ограничение скорости обработки информации, внимания, рабочей памяти, исполнительской функции и вербальной эпизодической памяти, тогда как когнитивные нарушения у лиц с РРРС ограничивались уменьшением скорости обработки информации и ограничением рабочей памяти по сравнению с группой контроля. Таким образом, было выявлено, что когнитивные нарушения у пациентов с ППРС были более выраженными, чем с РРРС [54].
Диагностика ВПРС проводится специалистами пока еще на основе ретроспективного анализа наличия признаков неуклонного нарастания неврологического дефицита на протяжении 6-12 месяцев без учета обострений, но после первоначально ремитирующего течения заболевания или хотя бы одного четкого эпизода обострения с полной или неполной отстройкой симптоматики. Это связано с отсутствием надежных иммунологических и клинических маркеров, четких МРТ-признаков, которые стали бы объективными данными в определении перехода РРС в прогрессирующую стадию. До настоящего времени врачи-неврологи длительный период не решались выставить диагноз ВПРС, что значительно препятствовало принятию своевременных решений по замене терапии в связи с ее неэффективностью. Для этих целей в помощь врачу и пациенту был разработан опросник MSProDiscuss (https://msprodiscuss. com) на основе математической модели с проведением ее валидации и созданием электронной версии. С учетом совокупного мнения большого количества экспертов из широкого перечня известных симптомов болезни и факторов образа жизни пациентов, отражающих прогрессирование РС, которые были получены в результате анализа большого объема клинических
данных, опроса как врачей-специалистов, так и пациентов, были отобраны и ранжированы по категориям наиболее значимые из них. В результате статистического анализа установлена высокая чувствительность и специфичность теста в отношении диагностики ВПРС. Важными критериями разработанного инструмента стали простота заполнения и время, требуемое для заполнения опросника, которое составило 2,16 минуты на пациента. Важным клиническим значением опросника MSProDiscuss является определение рисков перехода РС в прогрессирующую стадию [2].
Таким образом, на данный момент нет четких клинических, лабораторных, радиологических маркеров перехода, ремитирующего РС во вторичную прогрессию. Диагноз ВПРС чаще всего устанавливается ретроспективно и не ранее, чем через 12 месяцев. Подтвержденное прогрессирование может быть зафиксировано при соблюдении обязательного условия - отсутствие обострений и не ранее, чем через 3-6 месяцев от даты первого зафиксированного увеличения неврологического дефицита по шкале EDSS. Внедрение в рутинную практику инструментов ранней оценки прогрессирования инвалидизации, своевременное выявление когнитивных нарушений, поиск специфических биомаркеров прогрессирования позволят оптимизировать выявление перехода во вторичную прогрессию на более раннем этапе.
Современные возможности терапии РС на этапе вторичной прогрессии
Хотя нет единого мнения о механизмах, лежащих в основе перехода во вторичную прогрессию, эпидемиологические и нейровизуализационные исследования указывают что, вероятно, это связано с высокой распространенностью нейродегенеративных процессов по сравнению с воспалительными изменениями. Это мнение подтверждается ограниченной эффективностью имеющихся иммуномодулирующих лекарственных средств и роль этой стратегии лечения, и их эффективность, по-видимому, еще больше уменьшается на поздних стадиях ВПРС [52].
До 2017 года достаточно ограниченное количество препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), продемонстрировало эффективность при вторично-прогрессирующем варианте РС. Так, в результате Европейского исследования 1998 году лекарственного
средства интерферон-бета-1б (ИНФß-1 б) при ВПРС, в котором участвовало больше пациентов с активным ВПРС с сохранением обострений, были получены положительные результаты в отношении и снижения частоты обострений, и замедления прогрессирования. Но в аналогичном по дизайну североамериканском исследовании ИНФß-1б при ВПРС влияние препарата на нарастание прогрессирования не подтверждено [22, 50]. В исследовании ИНФß-1а в дозе 44 мкг при ВПРС была показана эффективность только у пациентов с активным течением заболевания (наличие обострений и МРТ активности заболевания) [35]. Учитывая полученные результаты, в показания к назначению высоко-дозных интерферонов ß внесен ВПРС, протекающий с обострениями [45, 51]. Использование финголимода при ППРС и натализумаба при ВПРС не доказали влияния на прогрессирование инвалиди-зации в результате проведенных ранее исследований их эффективности [32, 39]. С 2017 года в клинические рекомендации для пациентов с ППРС и ВПРС вошел окрелизумаб. В результате проведенных исследований у лиц с ППРС было отмечено достижение первичной конечной точки эффективности: доля пациентов с 12-недельным ППИ было значимо ниже в группе активного лечения, чем в группе плацебо. Позитивное влияние терапии окрелизумабом выявлено по результатам МРТ в группе активного лечения отмечено значимое уменьшение суммарного объема Т2-очагов и снижение скорости уменьшения объема головного мозга [14, 44].
Сегодня завершены клинические исследования эффективности сипонимода в отношении замедления прогрессирования у пациентов с ВПРС. Сипонимод -селективный модулятор сфингозин-1-фосфат ^1Р)-рецепторов, который в основном действует на рецепторы S1P1 и S1P5 человека с селективностью в отношении этих рецепторов более чем в 1000 раз превышающую селективность в отношении S1P3 и S1P2 и более чем в 750 раз - селективность в отношении S1P4, что значительно отличает его от уже используемого финглимода [49]. К положительным свойствам сипонимода относятся липофильность и хорошая проницаемость через гематоэнцефа-лический барьер [29]. Важной особенностью молекулы сипонимода является не только периферическое влияние на лимфоциты с подавлением их выхода из
лимфатических узлов, но и центральное действие с противовоспалительной направленностью в результате активации S1P5-рецепторов олигодендроцитов, оказывая влияние на их созревание, выживаемость и процессы ремиелинизации [26, 49]. В исследовании EXPAND была доказана эффективность сипонимода в отношении прогрессирования РС у пациентов 18-60 лет с подтвержденным диагнозом ВПРС с уровнем инвали-дизации по EDSS от 3,0 до 6,5 балла и ППИ в течение 2 лет до включения в исследование, не связанное с обострением. При этом у 64% пациентов не было обострений за последние 2 года, а доля лиц с радиологической активностью была сравнительно небольшой (21%) [33]. В результате проведенного исследования получен достоверный результат по вероятности снижения ППИ через 3 месяца на 21% по сравнению с плацебо (p=0,013), вероятность ППИ в течение 6 месяцев снижалась на 26% (p=0,0058), средняя частота обострений - на 55% (p<0,0001), количество очагов Gd+ на Т1-взвешенном изображении - на 86% (p<0,0001), процент изменения объема мозга между визитами через 12 и 24 месяцев - на 23% (р=0,0002) [14, 33]. Доказанное в исследовании замедление дальнейшего прогрес-сирования инвалидизации позволяет считать сипонимод эффективным таблетированным лекарственным средством у пациентов с прогрессирующим типом течения РС. Эффективность си-понимода обусловлена не только влиянием на воспалительные процессы, но и непосредственным воздействием на нейродегенерацию. Результаты проведенного исследования являются оптимистичными и для врачей, и для пациентов с ВПРС [14].
Важнейшее значение в лечении лиц с прогрессирующим течением РС занимают симптоматическая терапия и нейрореабилитация, которая в рутинной практике в большинстве случаев остается единственно доступным методом коррекции имеющегося неврологического дефицита, приводящего к инвалидизации пациентов [15].
Для коррекции симптомов, таких как боль, высокий мышечный тонус в ногах, нарушение функции тазовых органов, депрессия у пациентов с прогрессирующим РС, применяется симптоматическая медикаментозная терапия, физиотерапевтическое ле-
чение, лечебная физкультура. В то же время возможности немедикаментозного симптоматического лечения используются не в полном объеме, хотя именно этот вид терапии может привести к уменьшению или купированию ряда инвалидизирующих пациента симптомов. Вопросы коррекции патологической утомляемости, когнитивно-психических, координаторных и двигательных нарушений остаются не до конца решенными. В связи с этим актуальным является поиск новых методов лечения и восстановления нарушенных функций у пациентов с прогрессирующим РС [23].
По данным многих авторов, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) эффективно используется при заболеваниях центральной нервной системы у взрослого населения [13]. Предшествующие работы по применению ТМС при РС были посвящены оценке влияния этого метода на коор-динаторные и двигательные нарушения и не оценивали эффективность в отношении психопатологических (когнитивных, депрессивных) расстройств, коррекции повышенной утомляемости. Недостаточно изучено влияние ТМС на тремор [1, 8 10]. Учитывая механизм лечебного действия, относительную простоту и безопасность метода, узкий круг противопоказаний, методику ТМС можно рассматривать как перспективное средство лечения различных проявлений РС. Актуальным вопросом является уточнение методологии проведения ТМС при прогрессирующем типе течения РС, сопровождающегося когнитивными, двигательными и координаторными нарушениями (воздействие на оптимальный локус, параметры стимуляции) [47].
Метод биологической обратной связи (БОС) при стабилометрии может использоваться не только для диагностики имеющихся у пациента двигательных, координаторных и когнитивных нарушений, но и для их коррекции [5, 9, 12]. Основной целью метода является восстановление нарушений устойчивости и поддержание вертикальной позы и, что немаловажно, тренировку когнитивных функций [5]. Преимущество метода БОС при стабилометрии с вовлечением зрительной и проприоцептивной систем заключается в его прямом воздействии на формирование физиологических стереотипов движения путем визуализации стабилограммы в реальном времени [11].
При оценке нейропсихического статуса при РС необходимо уделять внимание изменениям когнитивной функции, психотическим нарушениям и при наличии у пациентов когнитивного дефицита, депрессии, тревоги рассмотреть вопрос о необходимой нейропсихологической коррекции [7, 16, 19].
Таким образом, появление инструментов ранней оценки прогрессиро-вания инвалидизации и внедрение их в рутинную практику, своевременный мониторинг когнитивных функций, а также выявление специфических биомаркеров позволят диагностировать переход РС во вторичную прогрессию на более раннем этапе. Проблема выбора терапии при ВПРС остается весьма актуальной, несмотря на появляющиеся новые лекарственные средства с доказанной эффективностью в отношении замедления прогрессирования заболевания. Способы коррекции уже имеющихся неврологических нарушений при прогрессирующем течении требуют дальнейшего изучения. Работа в этом направлении позволит приблизиться к выбору оптимальной тактики ведения пациентов с прогрессирующим РС и улучшить качество их жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белова А.Н., Балдова С.Н. // Успехи современного естествознания. - 2015. - №9 (1). - С.34-42.
2. Волков А.И. Попова Е.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск. -2020. - Т.120, №7 (2). - С.43-47.
3. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: Клиническое рук-во. - 2011. - 520 с.
4. Давыдовская М.В., Хачанова Н.В., Клабуко-ва Д.Л. // Клинич. фармакология и терапия. -
2018. - Т.27, №5. - С.69-75.
5. Дроздова А.В. [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2015. - №5. - С.29-31.
6. Кабаева А.Р., Бойко А.Н. // Неврология, нейроп-сихиатрия, психосоматика. - 2020. - Прил.1. -С.33-37.
7. Касаткин Д.С., Молчанова С.С., Спирин Н.Н. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -
2019. - Т.11, № 3. - С.47-51.
8. Коржова Ю.Е. [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2016. - №5. - С.8-13. doi: 10.17116/ kurort201658-13.
9. Лихачев С.А. [и др.]. Диагностика постуральных нарушений с помощью стабилоплатфом при заболеваниях нервной системы: Инструкция по применению. - 2009. - 12 с.
10. Лихачев С.А. [и др.]. Транскраниальная магнит-
ная стимуляция в комплексном лечении болезни Паркинсона и рассеянного склероза: Инструкция по применению. - 2009. - 10 с.
11. Программно-методическое обеспечение StabMed 2: Рук-во пользователя. - 2017. -302 с.
12. Скворцов Д.В. Объективная оценка постураль-ной функции: Клин. реком. - 2016. - 25 с.
13. Супонева Н.А. [и др.] // Нервно-мышечные болезни. - 2017. - №2. - С.21-36. doi: 10.17650/22228721-2017-7-2-21-36.
14. Хачанова Н.В. [и др.] // Неврология, нейроп-сихиатрия, психосоматика. - 2019. - Т.11, №4. -С.172-175.
15. Хабиров Ф.А. [и др.] // Практическая медицина. - 2018. - Т.16, №10. - С.39-42.
16. Шацкова М.О. [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. - 2018. - Т.8, №2. - С.29-34.
17. Amato M.P., Morra VB., Falautano M., et al. // Neurol Sci. - 2018. - Vol.39, N8. - P.1317-1324. doi: 10.1007/s10072-018-3427-x.
18. Barten L., Allington D.R., Procacci K.A., et al. // Drug Des. Devel. Ther. - 2010. - Vol.4. - P.343-366. doi: 10.2147/DDDTS9331.
19. Chiaravalloti N.D., Genova H.M., DeLuca J. // Frontiersin Neurology. - 2015. - Vol.6. - Art.67.
20. Ebers G.C. // Mult. Scler. - 2004. - Vol.10, Suppl.1. - P.8-13.
21. European Medicines Agency. - 2015. - https:// www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-clinical-investigation-medicinal-products-treatment-multiplesclerosis_en-0.pdf. -Дата доступа: 05.08.2020.
22. European Study Group on interferon beta-1b in secondary progressive MS // Lancet. - 1998. -Vol.352 (9139). - P.1491-1497.
23. Faissner S., Plemel J.R., Gold R., Wee V. // Nature Rev. Drug Discovery. - 2019. - Vol.18. -P.905-922.
24. Fambiatos A., et al. // Mult. Scler. -2020. - Vol.26, N1. - P.79-90. doi: 10.1177/1352458519868990.
25. Fisniku L.K., Brex P.A., Altmann D.R., et al. // Brain. - 2008. - Vol.131, N3. - P.808-817. doi: 10.1093/brain/awm329.
26. Gergely P., Nuesslein-Hildesheim B., Guerini D., et al. // Br. J. Pharmacol. - 2012. - Vol.167, N5. -P.1035-1047. doi: 10.1111/j.1476-5381.2012.02061.x.
27. Giovannoni G. // ACNR. - 2012. - Vol.12, N3. -P.8-11.
28. Hauser S.L., Oksenberg J.R. // Neuron. -2006. - Vol.52, N1. - P.61-76. doi: 10.1016/j. neuron.2006.09.011.
29. Glaenzel U., Jin Y, Nufer R., et al. // Drug Metab. Dispos. - 2018. - Vol.46, N7. - P.1001-1013. doi: 10.1124/dmd.117. 079574.
30. https://www.atlasofms.org/map/global/epidemiology/ number-of-people-with-ms. Дата доступа: 05.08.2020.
31. Kalincik T, Cutter G., Spelman T, et al. // Brain. -2015. - Vol.138, Pt.11. - P.3287-3298. doi: 10.1093/ brain/awv258. Epub 2015 Sep 10.
32. Kapoor R., Ho P.R., Campbell N., et al. // Lancet Neurol. - 2018. - Vol.17. - P.405-415. doi: https:// doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30069-3.
33. Kappos L., Bar-Or A., Cree B., et al. // Lancet. -2018. - Vol.391 (10127). - P.1263-1273. - doi: 10.1016/S0140-6736(18)30475-6.
34. Kappos L., et al. // JAMA Neurol. -2020. - Vol.77, N9. - P.1-9. doi:10.1001/ jamaneurol.2020.1568.
35. Kappos L., Weinshenker B., Pozzilli C., et al. // Neurology. - 2004. - Vol.63, N10. - P.1779-1787.
36. Katz Sand I., Krieger S., Farrell C., et al. // Mult. Scler. - 2014. - Vol.20, N12. - P.1654-1657. doi: 10.1177/1352458514521517.
37. Lassmann H., Brück W., Lucchinetti C.F // Brain Pathol. - 2007. - Vol.17, N2. - P.210-218.
38. Lassmann H., van Horssen J., Mahad D. // Nat Rev Neurol. - 2012. - Vol.8, N11. - P.647-656.
39. Lublin F, Miller D.H., Freedman M.S., et al. // Lancet. - 2016. - Vol.387 (10023). - P.1075-1084. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01314-8.
40. Lublin F, Reingold S., Cohen J., et al. // Neurology. - 2014. - Vol.83, N3. - P.278--86. doi: 10.1212/WNL.0000000000000560.
41. Mahad D.H., Trapp B.D., Lassmann H. // Lancet Neurol. - 2015. - Vol.14, N2. - P.183-193.
42. Miller D.H., Leary S.M. // Lancet Neurol. - 2007. -Vol.6, N10. - P.903-912.
43. Moccia M., et al. // Mult Scler. - 2016. - Vol.22, N5. - P.659-667. doi: 10.1177/1352458515599075.
44. Montalban X., et al. // N. Engl. J. Med. -2017. - Vol.376, N3. - P.209-220. doi: 10.1056/ NEJMoa1606468.
45. Montalban X., Gold R., Thompson A.J., et al. // Mult. Scler. - 2018. - Vol.24, N2. - P.96-120. doi: 10.1177/1352458517751049.
46. National MS Society. Available at http:// www.nationalmssociety.org/For-Professionals/ Researchers/Resources-for-Researchers/ Clinical-Study-Measures/Multiple-Sclerosis-Functional-Composite-(MSFC). Дата доступа: 05.08.2020.
47. Nasios G., et al. // Behavioural Neurol. - 2018. -https://doi.org/10.1155/2018/8584653.
48. Okuda DT, Mowry E.M., Cree B.A., et al. // Neurol. - 2011. - Vol.76, N8. - P.686-692.
49. Pan S., Gray N.S., Gao W., et al. // ACS Med Chem Lett. - 2013. - Vol.4, N3. - P.333-337. http:// doi:10.1021/ml300396r.
50. Panitch H., Miller A., Paty D., et al. // Neurol. -2004. - Vol.63, N10. - P.1788-1795.
51. Rae-Grant A., Day G.S., Ann Marrie R., et al. // Neurol. - 2018. - Vol.90, N17. - P.789-800. doi: 10.1212/WNL.0000000000005345.
52. Rovaris M., et al. // Lancet Neurol. - 2006. -Vol.5. - P.343-354.
53. Ruet A. // Mult Scler. - 2010. - Vol.16, N5. -P.581-587.
54. Ruet A., et al. // Neurol. - 2013. -Vol.80, N16. - P.1501-1508. doi: 10.1212/ WNL.0b013e31828cf82f.
55. Scalfari A., Neuhaus A., Daumer M., et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2014. -Vol.85, N1. - P.67-75. doi: 10.1136/jnnp-2012-304333.
56. Tintore M. // Brain. - 2015. - Vol.138, N7. -P.18 6 3-1874. https://doi.org/10.1093/brain/ awv105.
57. Wiendl H., Meuth S.G. // Drugs. - 2015. - Vol.75, N9. - P.947-977.
Поступила 05.08.2020г.
