CC BY
160DOI: 10.24412/2226-079Х-2022-12470
Прогрессирующий надъядерный паралич: клинические фенотипы
Н.В. Федорова1, Е.В. Бриль1, 2, Т.К. Кулуа1
1 ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России (Москва) 2 ФГБУ "Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА России (Москва)
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) представляет собой группу гетерогенных заболеваний, отличающихся от идиопатической болезни Паркинсона (БП) рядом клинических признаков, низкой реакцией на препараты лево-допы или отсутствием терапевтического эффекта леводопы, а также неблагоприятным прогнозом.
Частота ПНП, по данным различных исследований, составляет 5-18 человек на 100 000 населения [1, 2], но истинная распространенность этого заболевания до конца не известна. Средний возраст начала заболевания 55-70 лет. Заболевание начинается без явных предвестников, в последующем наблюдается вариабельное про-грессирование симптомов. Прогноз ПНП неблагоприятный, средняя продолжительность жизни после дебюта составляет около 7 лет. Наиболее частая причина смерти - аспирационная пневмония.
Основными клиническими признаками ПНП являются:
1) паркинсонизм, характеризующийся двусторонней и симметричной брадикинезией с преобладанием аксиальной ригидности и отсутствием реакции на препараты леводопы;
2) псевдобульбарный синдром (дизартрия, дисфония, дисфагия, насильственный плач или смех);
3) глазодвигательные нарушения - парез вертикального взора, который, однако, может отсутствовать в 50% случаев и редко является первым симптомом ПНП;
4) лобный синдром - брадифрения, дефицит познавательных и исполнительных функций, па-лилалия, эхолалия, хватательный симптом, снижение вербальной беглости.
У больных ПНП довольно рано появляются нейроофтальмологические нарушения, предшествующие параличу вертикального взора: на-
рушение способности подавления вестибулооку-лярного рефлекса, отсутствие быстрой фазы оптокинетического нистагма, нестабильность фиксации взгляда, скачкообразные подергивания глазных яблок (дисфиксационные саккады), затуманивание зрения, неуверенность при инициализации движения глаз по команде, замедление и гипометрия саккад, снижение скорости и амплитуды произвольных движений глазных яблок, ограничение или отсутствие конвергенции глазных яблок, снижение частоты мигания, апраксия открытия и закрытия век, блефароспазм.
Когнитивные нарушения при ПНП проявляются замедленностью мышления, нарушением исполнительных функций (80% пациентов), лобной или лобно-височной деменцией (30%), апрак-сией (36%), апатией (91%), депрессией (50%).
Клинические критерии диагностики ПНП были разработаны в 1996 г. (таблица) [3].
В последние годы описано несколько различных клинических фенотипов (вариантов) ПНП [4-12].
Классический фенотип ПНП (синдром Ричардсона). Наиболее характерный признак классического ПНП - паралич вертикального взора, особенно при взгляде вниз. Однако в большинстве случаев паралич взора вниз развивается лишь спустя 2-3 года от начала болезни. До развития паралича взора у пациентов выявляются более легкие глазодвигательные нарушения: замедление и гипометрия вертикальных саккадических движений и нарушение плавности вертикальных следящих движений, а также нарушение подавления вестибулоокулярного рефлекса и отсутствие или замедление быстрой фазы оптико-кинетического нистагма в вертикальной плоскости. Характерной чертой ПНП является исключительная редкость мигания, иногда больные испытывают затруднения при произвольном от-
^ № 2 * 2022
211
Клинические критерии диагностики ПНП
Облигатные признаки Признаки, свидетельствующие против диагноза Подтверждающие признаки
1. Прогрессирующее течение 2. Начало после 40 лет 3. Парез вертикального взора(вверх или вниз) 4. Развитие выраженной постуральной неустойчивости с частыми падениями на 1-м году заболевания 1. Энцефалит в анамнезе 2. Синдром "чужой" конечности, нарушение сложных видов чувствительности. Фокальная атрофия лобных или теменно-височных отделов при магнитно-резонансной томографии головного мозга 3. Галлюцинации и бред, не связанные с дофаминергической стимуляцией 4. Корковая деменция альцгеймеровского типа (с выраженной амнезией, афазией или агнозией) 5. Выраженные мозжечковые симптомы, рано развивающаяся необъяснимая вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия, импотенция, расстройство мочеиспускания) 6. Выраженная асимметрия симптомов паркинсонизма 7. Нейровизуализационные признаки структурных изменений головного мозга (например, инфаркты базальных ганглиев и ствола, фокальная атрофия) 8. Болезнь Уиппла, подтвержденная при необходимости полимеразной цепной реакцией 1. Симметричные акинезия или ригидность, более выраженные в проксимальном отделе конечности, чем в дистальном 2. Патологическая установка шеи (ретроколлис) 3. Отсутствующая, минимальная или преходящая реакция паркинсонических симптомов на препараты леводопы 4. Раннее развитие дисфагии и дизартрии 5. Раннее развитие нейропсихологических нарушений, в том числе >2 признаков (апатия, нарушение абстрактного мышления, снижение речевой активности, полевое поведение,эхопраксия) или лобных знаков
Возможный диагноз ПНП требует либо паралича вертикального взора (вверх или вниз), либо замедления вертикальных саккад в сочетании с выраженной постуральной неустойчивостью и частыми падениями, развивающимися на 1-м году болезни.
Вероятный диагноз ПНП требует сочетания паралича вертикального взора и выраженной постуральной неустойчивости.
Достоверный диагноз ПНП требует наличия клинически возможного или вероятного ПНП и гистологических изменений, типичных для ПНП.
крывании, реже закрывании глаз (апраксия открывания и закрывания глаз).
Помимо глазодвигательных нарушений для классического варианта ПНП характерны симметричный синдром паркинсонизма, преимущественно аксиальный, раннее развитие пост-уральных нарушений с частыми падениями. На ранней стадии у таких больных не отмечается затруднений инициации ходьбы или уменьшения длины шага и площади опоры, как при БП. Затруднения больного скорее связаны с тем, что он не может правильно скоординировать движения туловища и нижних конечностей таким образом, чтобы не происходило резких смещений центра тяжести тела относительно площади его опоры. Голова и туловище больного нередко бывают отклонены кзади. Больной может неожиданно упасть на спину, даже не предпринимая попыток удержать равновесие. При ПНП больные чаще падают назад, хотя падения могут происходить в любую сторону.
Кроме того, у пациентов с синдромом Ричардсона быстро развивается грубая дизартрия и дисфагия, отмечается преобладание повышения тонуса мышц разгибателей спины с формирова-
нием ретроколлиса, умеренная пирамидная недостаточность с гиперрефлексией и патологическими стопными знаками, развивается деменция с выраженными чертами лобной психики, речевыми персеверациями с повторением слов, слогов и целых фраз.
Фенотип ПНП-паркинсонизм. Для этого фенотипа характерно более благоприятное течение с ранними проявлениями типичной БП. У таких пациентов часто присутствуют асимметричный тремор, брадикинезия, ригидность, умеренный эффект леводопы; при этом отмечается более медленный темп прогрессирования заболевания, чем при классическом фенотипе Ричардсона. На ранних этапах дифференциальная диагностика с БП затруднена. Однако присоединение в последующем лекарственных дис-кинезий, вегетативных нарушений, зрительных галлюцинаций более характерно для БП, чем для ПНП.
Фенотип ПНП-акинезия с застываниями при ходьбе. Для данного фенотипа характерны прогрессирующие застывания при ходьбе, изолированные расстройства ходьбы в течение нескольких лет; лишь затем присоединяются другие ти-
пичные проявления ПНП. В течение первых 5 лет для этого фенотипа не характерны тремор, ригидность, деменция, ограничение вертикального взора.
Фенотип ПНП-кортикобазальный синдром. При этом редком фенотипе отмечаются прогрессирующая асимметричная ригидность конечностей, апраксия, корковые расстройства чувствительности, синдром чужой конечности, дисто-ния и низкий эффект препаратов леводопы. Прижизненная дифференциальная диагностика невозможна; Международное общество расстройств движений рекомендует рассматривать этот фенотип как "возможный" диагноз ПНП.
Фенотип ПНП с нарушениями речи. Этот фенотип является клиническим вариантом первичной прогрессирующей афазии, характеризуется нарушением грамматизма речи, ее прерывистостью с искажением слов (речевая апраксия), лишь в последующем присоединяются другие моторные симптомы ПНП.
Фенотип ПНП с лобными симптомами (поведенческий вариант). Для данного редкого фенотипа характерны симптомы поведенческого варианта лобно-височной деменции в течение нескольких лет до появления моторных симптомов ПНП. В клинической картине доминируют личностные расстройства, асоциальное поведение, нарушение познавательных функций, когнитивные нарушения.
Фенотип ПНП с мозжечковой атаксией. Этот фенотип характеризуется мозжечковой атаксией в качестве первого симптома заболевания, лишь затем присоединяются характерные проявления ПНП. В первые годы болезни этот фенотип необходимо дифференцировать с мультисистем-ной атрофией, однако для данного фенотипа не характерны выраженные вегетативные нарушения.
Дифференциальная диагностика ПНП
Несколько неврологических заболеваний могут проявляться ПНП-подобным фенотипом, т.е. клинической картиной, соответствующей синдрому Ричардсона или атипичным вариантам ПНП.
Если в клинической картине ПНП преобладает синдром паркинсонизма, дифференциальную диагностику следует проводить с БП, мульти-системной атрофией, гепатоцеребральной дегенерацией, постэнцефалическим паркинсониз-
Сагиттальное Т1-взвешенное изображение пациента с ПНП - фенотип синдрома Ричардсона. Выраженная атрофия среднего мозга (синдром колибри или пингвина). Стрелки указывают на атрофию верхней ножки мозжечка.
мом, кортикобазальной дегенерацией, пантоте-нат-ассоциированной нейродегенерацией. При наличии выраженных когнитивных нарушений дифференциальная диагностика должна проводиться с болезнью Альцгеймера, деменцией с тельцами Леви, болезнью Ниманна-Пика, нор-мотензивной гидроцефалией, лобно-височной деменцией [11, 13, 14].
Магнитно-резонансная томография (Т1-взве-шенные томограммы) позволяют выявить у пациентов с ПНП атрофию среднего мозга и верхней ножки мозжечка (рисунок) [15].
Таким образом, выраженный клинический полиморфизм ПНП существенно затрудняет своевременную диагностику данного заболевания и требует разработки информативных биомаркеров - нейровизуализационных, биохимических и др.
Список литературы
1. Nath U et al. The prevalence of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome) in the UK. Brain. 2001;124(Pt 7):1438-49.
2. Takigawa H et al. Prevalence of progressive supranuclear palsy in Yonago: change throughout a decade. Brain Behav. 2016;6(12):e00557.
3. Litvan I et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP International Workshop. Neurology. 1996;47(1):1-9.
vj) № 2 • 2022
213
4. Litvan I et al. Natural history of progressive supranuclear palsy (Steele—Richardson—Olszewski syndrome) and clinical predictors of survival: a clinicopathological study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1996;60(6):615-20.
5. Soliveri P et al. Limb apraxia and cognitive impairment in progressive supranuclear palsy. Neurocase. 2005;11(4):263-7.
6. Gerstenecker A et al. Behavioral abnormalities in progressive supranuclear palsy. Psychiatry Res. 2013;210(3):1205-10.
7. Höglinger GU et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: the Movement Disorder Society Criteria. Mov. Disord. 2017;32(6):853-64.
8. Litvan I et al. Which clinical features differentiate progressive supranuclear palsy (Steele—Richardson—Olszewski syndrome) from related disorders? A clinicopathological study. Brain. 1997;120(Pt 1):65-74.
9. Ling H. Clinical approach to progressive supranuclear palsy. J. Mov. Disord. 2016;9(1):3-13.
10. Williams DR, Lees AJ. What features improve the accuracy of the clinical diagnosis of progressive supranuclear pal-sy-parkinsonism (PSP-P)? Mov. Disord. 2010;25(3):357-62.
11. McFarland NR. Diagnostic approach to atypical parkinso-nian syndromes. Continuum (Minneap. Minn.). 2016;22(4 Movement Disorders):1117-42.
12. O'Sullivan SS et al. Clinical outcomes of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy. Brain. 2008;131(Pt 5):1362-72.
13. Иллариошкин С.Н. Конформационные болезни мозга. М.: Янус-К; 2003. 248 c.
14. Golbe LI. The epidemiology of progressive supranuclear palsy. Adv. Neurol. 1996;69:25-31.
15. Massey LA et al. Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy. Mov. Disord. 2012;27(14):1754-62.
