CC BY
188
001: 10.24411/2226-0757-2019-12134
Прогрессирующие экстрапирамидные нарушения при постгипоксической энцефалопатии
Е.П. Нужный, Е.С. Жирова, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин
Постгипоксическая энцефалопатия (ПЭ) - редкое патологическое состояние, развивающееся в результате повреждения головного мозга после перенесенной гипоксии/ишемии. Причинами такого поражения могут быть множество различных факторов, вызывающих нарушение кровоснабжения головного мозга, что приводит к повреждению его наиболее уязвимых структур. Тяжесть поражения и клиническая картина заболевания во многом зависят от тактики лечения пациента в критическом состоянии. В статье описаны патофизиологические процессы, приводящие к повреждению нейронов головного мозга, и рассмотрены возможные механизмы прогрессирования симптоматики при ПЭ. Охарактеризованы различные симптомы ПЭ, такие как судорожные приступы, миоклонус, паркинсонизм, дистония, хорея, атетоз, тики, тремор, пирамидные симптомы и когнитивные нарушения, а также связь их развития с локализацией области поражения в головном мозге. Представлены методы диагностики ПЭ и особенности интерпретации полученных данных, а также подходы к симптоматической терапии. Приведено собственное клиническое наблюдение пациентки с прогрессирующей экстрапирамидной симптоматикой при ПЭ, развившейся после остановки кровообращения. Ключевые слова: постгипоксическая энцефалопатия, экстрапирамидные нарушения, паркинсонизм, гипоксия, ишемия.
Постгипоксическая энцефалопатия (ПЭ) - относительно редкое патологическое состояние, которое развивается после острого периода гипоксии/ишемии головного мозга. Эквивалентом ПЭ в зарубежных публикациях является термин "hypoxic-ischemic brain injury", который отражает оба патофизиологических механизма, гипоксию и ишемию, участвующих в развитии повреждения головного мозга. Причинами такого поражения у взрослых чаще всего являются артериальная гипотония, которая может быть связана с остановкой сердечной и дыхательной деятельности, хирургическим вмешательством, гиповолемией, шоком различного генеза или передозировкой лекарственных препаратов, а также утопление или повешение, отравление оксидом углерода или другими ядовитыми газами.
Локализация и тяжесть повреждения головного мозга вариабельны и зависят от продолжительности и тяжести гипоксии/ишемии, а также от чувствительности тканей определенных областей головного мозга к гипоксии. При этом наиболее уязвимыми структурами являются область
ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва. Евгений Петрович Нужный - врач-невролог 5-го неврологического отделения.
Екатерина Станиславовна Жирова - врач-невролог научно-консультативного отделения с лабораторией нейроурологии.
Екатерина Юрьевна Федотова - докт. мед. наук, рук. 5-го неврологического отделения.
Сергей Николаевич Иллариошкин - член-корр. РАН, зам. директора по научной работе, рук. отдела исследований мозга.
Контактная информация: Федотова Екатерина Юрьевна, ekfedotova@gmail.com
"водораздельных зон" - базальные ядра, таламусы, кора больших полушарий мозга (особенно сенсомоторные и зрительные участки), мозжечок и гиппокамп [1]. Преимущественное поражение серого вещества объясняется наличием большого количества дендритов, на которых расположены чувствительные к эксайтотоксичности пост-синаптические глутаматные рецепторы; помимо этого значительную роль играет более высокая активность проходящих в нем метаболических процессов [2].
Клиническая картина заболевания и результаты лечения зависят от тяжести поражения, эффективности проводимых реанимационных мероприятий и тактики дальнейшего ведения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии [3]. Продолжительность периода гипоксии/ишемии имеет огромное значение, так как считается, что через 15 мин наличия недостаточности кровоснабжения повреждается более 95% вещества головного мозга [4].
В развитии ПЭ при сердечно-легочной недостаточности участвуют два механизма повреждения головного мозга - ишемия и гипоксия [5]. Ишемия возникает при уменьшении церебрального кровотока и приводит не только к гипоксии, но и к нарушению удаления токсичных метаболитов, таких как лактат, Н+, глутамат [6]. Гипоксия может развиться при уменьшении насыщения крови кислородом, обусловленном снижением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, уменьшении содержания гемоглобина в эритроците и нарушении тканевого дыхания [6]. При изолированном развитии гипоксии компенсаторно увеличивается церебральный кровоток, что обеспечивает продолжение снабжения головного мозга глюкозой и выведение
Л
токсичных метаболитов. Поэтому считается, что изолированная гипоксия при сохранности системного кровотока не обязательно приводит к тяжелому повреждению головного мозга [5]. В настоящее время существует подход, согласно которому выделяют два этапа развития ПЭ при остановке сердечной деятельности: вначале вещество головного мозга повреждается по причине внезапного уменьшения кровотока, затем происходит вторичное повреждение, обусловленное реперфузией, нарушением микроциркуляции и церебральной ауторегуляции, снижением оксигенации артериальной крови, а также колебаниями концентрации углекислого газа в крови [7].
В зависимости от локализации поражения клиническая картина ПЭ может включать в себя различные синдромы. К возможным ее проявлениям относятся судорожные приступы, миоклонус, паркинсонизм, дистония, хорея, атетоз, тики и тремор, могут наблюдаться нарушение функции кортикоспинального тракта и развитие когнитивных изменений (таблица).
Судорожные приступы или миоклонический гиперкинез развиваются приблизительно у 1/3 больных ПЭ в первые 24 ч после повреждения, подобные приступы могут повторяться в последующие 2 нед. Их возникновение, вероятно, объясняется развитием эксайтотоксичности, приводящей к повреждению нейронов коры полушарий большого мозга. Однако за развитием подобных приступов в раннем периоде не обязательно следует формирование стойкой эпилепсии или миоклонуса, их также нельзя считать надежным прогностическим фактором неблагоприятного функционального исхода у выживших пациентов. Вместе с тем, согласно результатам исследования А.О. Rossetti е! а1., развитие эпилептического или миоклонического статуса у пациента, перенесшего эпизод гипоксии головного мозга во время остановки сердечной деятельности, было достоверно связано со смертельным исходом [8].
У пациентов с ПЭ также возможно развитие хронического миоклонуса, названного синдромом Ланса-Адамса в честь впервые описавших его исследователей [9]. Этот синдром характеризуется генерализованными миокло-ниями, провоцируемыми произвольными движениями, а также мозжечковой атаксией, постуральными и негрубыми когнитивными нарушениями [9]. Патофизиологическая основа этого явления до сих пор не изучена. Постгипокси-ческий хронический миоклонус может иметь как корковое, так и подкорковое происхождение [10]. Преимущественно дистальный, индуцированный произвольными движениями, чувствительный к стимулам миоклонус чаще является корковым. Для подкоркового миоклонуса свойственно вовлечение туловища и проксимальных отделов конечностей [11]. Однако развившийся постгипоксический миоклонус может быть не только отдельно корковым или подкорковым, но и комбинированным [10]. При этом прогностиче-
Связь клинической картины ПЭ с локализацией поражения
Клинические проявления Локализация поражения
Миоклонус Кора большого мозга, субкортикальные структуры, ствол, спинной мозг
Дистония Скорлупа
Атаксия Мозжечок
Паркинсонизм Бледный шар, черная субстанция
Тремор Таламус
Хорея Хвостатое ядро
Тики Бледный шар
Нарушение памяти Гиппокамп
ских факторов, позволяющих предположить характер развивающегося в перспективе миоклонуса, не существует.
По данным литературы, другие двигательные расстройства возникают почти у 40% больных ПЭ [12]. К ним относятся паркинсонизм, дистония, хорея, атетоз, тики и тремор. Появление этих нарушений объясняется уязвимостью к гипоксии нейронов базальных ядер. Для объяснения преимущественной уязвимости указанных структур головного мозга к гипоксии/ишемии предложено две гипотезы. Согласно первой, базальные ядра повреждаются по причине более низкой степени перфузии, обусловленной особенностями кровоснабжения - внутренний сегмент и медиальная часть наружного сегмента бледного шара кро-воснабжаются из паллидарных ветвей передней ворсинчатой артерии, а головка хвостатого ядра и скорлупа - из лентикулостриарных артерий. Указанные сосуды образуют мало анастомозов. Однако многие авторы отмечали несоответствие области повреждения бассейнам кровоснабжения, что привело к появлению второй гипотезы, согласно которой повреждение этих структур происходит по причине их высокой чувствительности к метаболическим нарушениям, объясняющейся высокой активностью процессов окислительного метаболизма [13]. В дальнейшем был сделан вывод о значимой роли обоих факторов и невозможности выделения одного изолированного механизма повреждения. При этом причины преимущественного поражения различных структур базальных ядер у разных пациентов на сегодняшний день не выяснены, но, вероятно, они отчасти также могут объясняться особенностями кровоснабжения [12].
Постгипоксический паркинсонизм характеризуется симметричностью симптомов и наиболее часто представлен акинетико-ригидным синдромом, однако в некоторых случаях встречается также тремор покоя или постуральный тремор. Преимущественное развитие акинетико-ригид-ного синдрома объясняется нарушением функционирования кортико-стриато-паллидо-таламо-кортикального круга при поражении бледного шара, что приводит к расторма-живанию ядер таламуса [12]. Постгипоксическая дистония развивается при повреждении скорлупы, она часто начина-
ется асимметрично, однако склонна к генерализации. При повреждении мозжечка возникает постгипоксическая атаксия, которая характеризуется дискоординацией движений конечностей и/или туловища.
Несмотря на то что все эти нарушения могут возникать в раннем периоде после повреждения, в некоторых случаях они развиваются отсроченно, через месяцы и даже годы. Отсроченное начало и прогрессирование клинических проявлений ПЭ описаны многими исследователями, однако причины их не выяснены [14-16]. Предложено несколько вероятных механизмов отсроченного развития нарушений: последующее патологическое прорастание нервных волокон, воспалительные изменения, реорганизация синапсов или гибель/дистрофия нервных клеток вследствие повреждения аксонов [14, 17]. При наличии выраженного пареза или плегии экстрапирамидные нарушения могут быть маскированы снижением мышечной силы, и тогда они будут выявлены только после некоторого ее восстановления [14]. Прогрессирование выраженности симптомов ПЭ объясняется инициацией биохимического каскада, сходного с процессами, наблюдаемыми при нейродегенератив-ных заболеваниях. Известно, что ишемия головного мозга приводит к развитию как некроза, так и апоптоза клеток, и первыми органеллами, страдающими при гипоксии/ишемии, являются митохондрии. В последующем дисфункция митохондрий обусловливает увеличение образования свободных радикалов и окислительное повреждение, что инициирует апоптоз [18]. Эти процессы также задействованы в развитии многих нейродегенеративных заболеваний [19]. Следовательно, возникновением аноксической эксай-тотоксичности, приводящей к дисфункции митохондрий и последующему апоптозу, может хотя бы отчасти объясняться отсроченное развитие и прогрессирование экстрапирамидных нарушений у больных ПЭ. Почему подобные нарушения развиваются не у всех пациентов, перенесших сходную гипоксию/ишемию, остается неизвестным.
Продолжительность возможного прогрессирования симптоматики до сих пор обсуждается. По данным ряда опубликованных клинических наблюдений, прогрессиро-вание симптоматики может продолжаться до 3 лет [15, 20].
Нельзя забывать о возможности наличия нейродеге-неративного заболевания у пациента, перенесшего гипоксию/ишемию головного мозга. Так, М. Киорратак е! а1. в 2002 г. опубликовали два клинических случая развития прогрессирующей дистонии у больных ПЭ [14]. Однако в дальнейшем у одной из пациенток были выявлены мутации в гене РЛЫК2 и диагностирована пантотенаткиназа-ассо-циированная нейродегенерация с накоплением железа в головном мозге [21]. Следовательно, заболевание у этой пациентки развилось по другой (наследственной) причине, однако перенесенная гипоксия/ишемия могла служить триггером для его развития [21].
У некоторых больных ПЭ возникают нарушения двигательных функций, обусловленные повреждением кортико-спинального тракта. При вовлечении кортикоспинальных трактов на уровне полушарий большого мозга или верхней части ствола мозга развивается парез, вплоть до тетра-плегии, сопровождающийся типичными для центрального поражения повышением тонуса по спастическому типу и контрактурами.
При поражении "водораздельных зон" в постцентральных областях полушарий большого мозга могут возникать чувствительные и зрительные нарушения. Считается, что с ПЭ связано развитие корковой слепоты и синдрома Балин-та, включающего в себя окуломоторную апраксию, оптическую атаксию и симультанную агнозию.
В ряде случаев при ПЭ могут отмечаться нарушения сознания, такие как кома, вегетативное состояние, состояние минимального сознания. Также при ПЭ возможно развитие широкого ряда когнитивных нарушений, включающих в себя нарушения памяти, внимания и речи, апраксию, агнозию, зрительно-пространственные нарушения, нарушения поведения и аффективные расстройства [22]. Подобные нарушения возникают при повреждении ствола, таламу-сов, мозжечка, базальных ядер и средних отделов височной доли, некоторых зон коры большого мозга и глубокого белого вещества полушарий.
В редких случаях через несколько дней или недель после кажущегося восстановления развивается тяжелый де-миелинизирующий синдром - так называемая отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия (ОПГЛ). При ОПГЛ остро или подостро развиваются тяжелые прогрессирующие нарушения, которые могут быть представлены делирием, психозом, паркинсонизмом, акинетическим мутиз-мом, тетрапарезом и др. По данным литературы, подобная картина особенно часто наблюдается при отравлении оксидом углерода [23]. При ОПГЛ в белом веществе обоих полушарий большого мозга развивается диффузная де-миелинизация, которая обычно не затрагивает мозжечок и ствол мозга. У многих больных сохраняются стойкий когнитивный дефицит, синдром паркинсонизма или симптомы повреждения кортикоспинального тракта.
Методы инструментальной диагностики
Компьютерная томография (КТ) часто является первым исследованием, которое проводится в остром периоде при подозрении на повреждение головного мозга у взрослых пациентов. На КТ при ПЭ визуализируются диффузный отек со сглаживанием ликворных пространств, снижение плотности сигнала от коры и уменьшение дифференциров-ки белого и серого вещества, а также снижение плотности сигнала от базальных ядер [24].
Предполагается, что по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно выделить следующие периоды развития ПЭ: острый (<24 ч после повреждения), ранний подострый (1-13 дней), поздний подострый (14-20 дней)
и хроническое повреждение (>21 дня). Однако из-за значительной вариабельности данных некоторые исследователи считают такое разделение изменений нейровизуализаци-онной картины слишком упрощенным [6].
При проведении МРТ в первые 24 ч после поражения в мозжечке, базальных ядрах и коре больших полушарий головного мозга (особенно в областях вблизи центральной борозды и коры теменных долей), а также в таламусах, стволе мозга и гиппокампе могут выявляться участки патологических изменений с признаками ограничения диффузии в виде повышения интенсивности МР-сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI, b = 1000), снижения сигнала - на ИКД-карте (ИКД - измеряемый коэффициент диффузии) [1]. Раннее появление диффузных изменений при МРТ в режимах DWI и T2-FLAIR считается прогностическим фактором неблагоприятного исхода [1]. В раннем подостром периоде на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) обнаруживается повышение интенсивности МР-сигнала вследствие отека поврежденных структур серого вещества, хотя эти изменения могут быть невыраженными [2]. В позднем подостром периоде наблюдается уменьшение отека с исчезновением признаков ограничения диффузии в виде пониженного МР-сигнала на ИКД-карте ("псевдонормализация") [6]. В дальнейшем на Т2-ВИ могут выявляться остаточные изменения в области базальных ядер, а на Т1-ВИ - зоны повышенной интенсивности МР-сигнала, отражающие некроз коры [1].
Электроэнцефалография (ЭЭГ) у пациентов с ПЭ применяется для оценки электрической активности головного мозга при нарушениях сознания. Может быть выявлена эпилептиформная активность, соответствующая зонам поражения. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются низкий вольтаж ЭЭГ и паттерн "вспышка-подавление" [25]. Однако окончательно не выяснено, можно ли считать обнаруженные на ЭЭГ изменения достоверными прогностическими факторами неблагоприятного исхода [26]. Следует отметить, что при развитии миоклонуса у пациентов не обязательно будет определяться эпилепти-формная активность на ЭЭГ [27].
Лечение
Для предотвращения развития ПЭ крайне важно своевременное выполнение всех неотложных мероприятий, принятых при лечении пациента в критическом состоянии. Целью этих мероприятий служит восстановление кровотока и дыхательной деятельности, адекватная оксигенация, коррекция гемодинамических показателей и электролитного баланса, а также профилактика развития осложнений. Активно обсуждается возможность применения терапевтической гипотермии, целью которой является подавление активности метаболических процессов, что может способствовать уменьшению области необратимого повреждения вещества головного мозга и, следовательно, улучшению прогноза [28]. В случае относительно небольшой продол-
жительности периода гипоксии/ишемии прогноз считается достаточно благоприятным. При длительном периоде гипоксии/ишемии развивается обширное необратимое поражение вещества головного мозга, что указывает на неблагоприятный прогноз.
На сегодняшний день не существует патогенетических методов терапии ПЭ, поэтому лечение носит симптоматический характер.
Для лечения судорожных приступов и миоклонического гиперкинеза у пациентов с ПЭ применяются те же препараты, которые используются для лечения вторичной эпилепсии (леветирацетам, вальпроат натрия) и миоклонуса другого генеза. Для лечения кортикального миоклонуса применяются леветирацетам в дозе от 500 до 3000 мг/сут или пирацетам в дозе до 24 г/сут, для лечения субкортикального миоклонуса - клоназепам в дозе до 6 мг/сут [11, 29-31].
Постгипоксический паркинсонизм и дистонии плохо поддаются фармакотерапии. В лечении с переменным успехом используются препараты леводопы, при применении которых может уменьшаться выраженность аки-нетико-ригидного синдрома [12, 32, 33]. В описанном D.A. Nowak et al. клиническом случае для лечения пост-урального тремора был успешно применен габапентин в дозе 600 мг/сут [32].
К сожалению, на настоящий момент не существует рекомендаций по подбору терапии пациентам с ПЭ, основанных на результатах масштабных клинических исследований. Поэтому терапию следует подбирать, исходя из симптоматики конкретного пациента.
Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с прогрессирующей ПЭ, развившейся после перенесенной остановки кровообращения.
Клиническое наблюдение
Пациентка 56 лет поступила в 5-е неврологическое отделение Научного центра неврологии с жалобами на шаткость при ходьбе, частые падения (преимущественно назад), замедленность движений, нечеткость и растянутость речи, эпизодические поперхивания (чаще жидкостью), учащенное мочеиспускание с императивными позывами, недержание мочи.
Анамнез заболевания. В июле 2017 г. пациентка внезапно почувствовала общую слабость, без измерения артериального давления самостоятельно приняла анти-гипертензивные препараты (каптоприл, пропранолол) в неизвестной дозе, после чего потеряла сознание. Со слов родственников, на момент приезда бригады скорой медицинской помощи артериальное давление и сердечные сокращения не определялись (медицинская документация не предоставлена). После восстановления гемодинамики была госпитализирована в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии больницы по месту жительства, при проведении КТ головного мозга очаговых изменений выявлено не было. В тот же день уровень созна-
Рис. 1. МРТ головного мозга от августа 2017 г. В ленти-кулярных ядрах и головках хвостатых ядер определяются асимметричные участки повышенной интенсивности МР-сигнала в режиме Т2-ВИ, без признаков пери-фокального отека или объемного воздействия на окружающие структуры.
Рис. 2. МРТ головного мозга от февраля 2018 г. В бледных шарах определяются небольшие полости, заполненные ликвором, с пониженной интенсивностью МР-сигнала в режиме Т1-ВИ (а), с повышенной - в режиме Т2-ВИ (б). В скорлупе (больше справа) и головке правого хвостатого ядра отмечаются участки слабо повышенной интенсивности МР-сигнала в режиме Т2-ВИ, неразличимые в режиме Т1-ВИ (остаточные изменения).
ния восстановился до ясного, однако пациентка отметила появление нечеткости и замедленности речи. Спустя 1 сут переведена в неврологическое отделение, передвигалась самостоятельно, но появились неустойчивость при ходьбе, падения, замедленность движений.
В связи с сохранением неврологической симптоматики на 20-е сутки заболевания выполнена МРТ головного мозга, выявлено асимметричное изменение МР-сигнала в хвостатых ядрах и скорлупе, повышенной интенсивности в режимах Т2-ВИ и (рис. 1).
В январе 2018 г. отметила ухудшение состояния - появилось поперхивание при глотании жидкой пищи, тазовые нарушения (учащенное мочеиспускание с императивными позывами). При МРТ головного мозга в динамике через 6 мес выявлено двустороннее симметричное изменение МР-сигнала от базальных ядер (кистозно-глиозные изменения, преимущественно в проекции бледных шаров) (рис. 2). С весны 2018 г. отмечает ухудшение речи, глотания, появилось недержание мочи. Пациентка поступила в стационар Научного центра неврологии с целью дообследования и определения тактики дальнейшего лечения.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск 3, постоянную антигипер-
тензивную терапию не получает; аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз (медикаментозно компенсированный), принимает L-тироксин в дозе 50 мкг/сут; аденома гипофиза, гормонально-неактивная; варикозная болезнь вен нижних конечностей, кроссэктомия от 2017 г
Семейный анамнез не отягощен.
Соматический статус. Состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Артериальное давление в положении лежа 120/80 мм рт. ст., в положении стоя через 3 мин - 120/90 мм рт. ст. Пульс 58 уд/мин, ритм правильный. Тоны сердца звучные, шумов нет. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания 16 в 1 мин. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. Сознание ясное, контактна, ориентирована правильно. Когнитивные нарушения отсутствуют, оценка по MoCA (Montreal Cognitive Assessment -Монреальская шкала когнитивных функций) 27 баллов. Оценка по HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale -госпитальная шкала тревоги и депрессии): тревога - 9 баллов (субклиническая), депрессия - 12 баллов (клиническая). Суицидальные мысли отрицает. Менингеальных знаков нет. Глазные щели, зрачки равные. Ограничение взора вверх, легкое расходящееся косоглазие за счет левого глаза. Лицо симметрично, умеренная гипомимия. Тоническое напряжение mm. frontalis с двух сторон. Умеренная дизартрия, дисфония, брадилалия, палилалия, эпизодическая дисфагия. Рефлексы орального автоматизма с двух сторон. Глоточный рефлекс оживлен, небная занавеска сокращается симметрично. Язык по средней линии. Легкий нижний проксимальный парапарез, атрофий мышц и фас-цикуляций нет. Тонус мышц конечностей снижен. Глубокие рефлексы с рук живые, S>D, с ног оживлены, D=S. Клонусы стоп. Патологических стопных и кистевых знаков нет. Оли-гокинезия при выполнении двигательных проб без декремента скорости и амплитуды, D=S. Общая брадикинезия. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчива. В пробе Тевенара - ретропульсии без самостоятельного восстановления. Походка шаркающая, неуверенная, длина шага незначительно уменьшена, ахейрокинез с двух сторон. Гиперактивный мочевой пузырь.
Клинические анализы крови и мочи - без отклонений.
В биохимическом анализе крови выявлена гиперхоле-стеринемия до 8,5 ммоль/л; концентрации электролитов (калий, натрий, кальций), меди и церулоплазмина в пределах нормы.
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: негрубые проявления атеросклероза в виде утолщения комплекса интима-медиа, гемодинамически незначимые стенозы до 25%.
Рис. 3. МРТ головного мозга от сентября 2018 г На коронарных изображениях в медиальных отделах лентикулярных ядер определяются четко отграниченные симметричные небольшие полости, заполненные содержимым с сигнальными характеристиками цереброспинальной жидкости. На аксиальном Т2-ВИ сохраняются едва различимые изменения в головке правого хвостатого ядра и скорлупе справа.
Данные МРТ головного мозга с учетом анамнеза, наиболее вероятно, соответствуют постгипоксическим изменениям базальных ядер (рис. 3).
Таким образом, учитывая данные анамнеза (остановка кровообращения в результате передозировки антигипер-тензивными препаратами), клиническую картину заболевания и данные нейровизуализации, свидетельствующие о двустороннем поражении базальных ядер, был установлен диагноз: ПЭ: вторичный (постгипоксический) паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, гиперактивный мочевой пузырь.
Назначена противопаркинсоническая (леводо-па/карбидопа 125 мг 3 раза в день, амантадина сульфат 200 мг/сут) и антиоксидантная терапия, на ее фоне отмечена положительная динамика в виде некоторого улучшения походки. Дальнейшее увеличение дозы препаратов лево-допы не проводилось в связи с развитием артериальной гипотонии, что могло негативно повлиять на церебральную перфузию. Также для коррекции аффективных нарушений был назначен пароксетин 20 мг утром, проводилась гормо-нозаместительная терапия L-тироксином в прежней дозе, к лечению добавлен аторвастатин.
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует развитие комплекса неврологических нарушений у пациентки, перенесшей остановку кровообращения. Ведущим клиническим синдромом являлся паркинсонизм, связанный с двусторонним поражением бледного шара и имеющий свои отличительные черты (симметричность симптоматики, отсутствие пластического тонуса, наличие грубых постуральных нарушений, что, вероятнее всего, обусловлено нарушением связей бледного шара с педун-кулопонтинным ядром) [34]. Кроме того, у пациентки имела место дистония верхней мимической мускулатуры, что может быть обусловлено гипоксическим поражением скор-
лупы (см. рис. 1). Несмотря на выявленные при нейрови-зуализации очаговые изменения головок хвостатых ядер, в клинической картине заболевания отсутствовала хорея. Схожую симптоматику без хореи наблюдали L. Саг1иег е! а1.: при двустороннем симметричном повреждении скорлупы и хвостатого ядра, вызванном остановкой сердца, заболевание проявлялось акинезией, легкой ригидностью, мульти-фокальной дистонией и выраженным нарушением ходьбы по типу лобной дисбазии с частыми застываниями [35].
Учитывая прогрессирующий характер заболевания, а также наличие выраженных тазовых нарушений, глазодвигательных расстройств, псевдобульбарного синдрома и грубой постуральной неустойчивости, дифференциальную диагностику в данном случае следует проводить с но-зологиями из спектра атипичного паркинсонизма (муль-тисистемная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич), однако острое начало заболевания, отсутствие ортостатической гипотонии и данные МРТ в наибольшей степени свидетельствуют в пользу ПЭ. Прогрессирование симптоматики в течение года после развития поражения соответствует описанным ранее в литературе клиническим случаям и не противоречит диагнозу [14-16]. Отсутствие у пациентки когнитивных нарушений нетипично для ПЭ, однако их наличие не является обязательным [22].
Таким образом, многообразие клинических проявлений ПЭ может зависеть от локализации повреждения в головном мозге и нарушения баланса нейротрансмиттеров в базальных ядрах, вызванных гипоксически-ишемическим воздействием. Предложено несколько патофизиологических механизмов, которыми могли бы объясняться гибель нервных клеток, отсроченное появление симптоматики и постепенное прогрессирование заболевания. Дальнейшее изучение патогенеза ПЭ будет способствовать более чет-
кому определению прогноза и разработке персонализированных подходов в лечении данной группы пациентов.
Список литературы
1. Arbelaez A, Castillo M, Mukherji S. Diffusion-weighted MR imaging of global cerebral anoxia. American Journal of Neuroradiology 1999 Jun-Jul;20(6):999-1007.
2. Huang BY, Castillo M. Hypoxic-ischemic brain injury: imaging findings from birth to adulthood. RadioGraphics 2008 Mar-Apr;28(2):417-39; quiz 617.
3. Madl C, Grimm G, Kramer L, Yeganehfar W, Sterz F, Schneider B, Kranz A, Schneeweiss B, Lenz K. Early prediction of individual outcome after cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1993 Apr;341(8849):855-8.
4. Ames A 3rd, Wright RL, Kowada M, Thurston JM, Majno G. Cerebral ischemia. II. The no-reflow phenomenon. The American Journal of Pathology 1968 Feb;52(2):437-53.
5. Howard RS, Holmes PA, Koutroumanidis MA. Hypoxic-ischaemic brain injury. Practical Neurology 2011 Feb;11(1):4-18.
6. Howard RS, Holmes PA, Siddiqui A, Treacher D, Tsiropoulos I, Koutroumanidis M. Hypoxic-ischaemic brain injury: imaging and neurophysiology abnormalities related to outcome. QJM 2012 Jun;105(6):551-61.
7. Sekhon MS, Ainslie PN, Griesdale DE. Clinical pathophysiology of hypoxic ischemic brain injury after cardiac arrest: a "two-hit" model. Critical Care 2017 Apr;21(1):90.
8. Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, Ruffieux C, Ribordy V, Schaller MD, Despland PA, Oddo M. Status epilepticus: an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Neurology 2007 Jul;69(3):255-60.
9. Lance JW, Adams RD. The syndrome of intention or action myo-clonus as a sequel to hypoxic encephalopathy. Brain 1963 Mar;86(1):111-36.
10. Venkatesan A, Frucht S. Movement disorders after resuscitation from cardiac arrest. Neurologic Clinics 2006 Feb;24(1):123-32.
11. Frucht S, Fahn S. The clinical spectrum of posthypoxic myoclonus. Movement Disorders 2000;15(Suppl 1):2-7.
12. Hawker K, Lang AE. Hypoxic-ischemic damage of the basal ganglia. Case reports and a review of the literature. Movement Disorders 1990;5(3):219-24.
13. Moudrous W, Sluzewski M, van Asseldonk JT. Delayed onset hy-pokinetic-rigid syndrome due to hypoxic-ischemic damage of the striatum. Acta Neurologica Belgica 2017 Sep;117(3):733-5.
14. Kuoppamäki M, Bhatia KP, Quinn N. Progressive delayed-onset dystonia after cerebral anoxic insult in adults. Movement Disorders 2002 Nov;17(6):1345-9.
15. Boylan KB, Chin JH, DeArmond SJ. Progressive dystonia following resuscitation from cardiac arrest. Neurology 1990 Sep;40(9):1458-61.
16. Scott BL, Jankovic J. Delayed-onset progressive movement disorders after static brain lesions. Neurology 1996 Jan;46(1):68-74.
17. Green DR, Reed JC. Mitochondria and apoptosis. Science 1998 Aug;281(5381):1309-12.
18. Manfredi G, Beal MF. The role of mitochondria in the pathogenesis of neurodegenerative diseases. Brain Pathology (Zurich, Switzerland) 2000 Jul;10(3):462-72.
19. Bhatt MH, Obeso JA, Marsden CD. Time course of postan-oxic akinetic-rigid and dystonic syndromes. Neurology 1993 Feb;43(2):314-7.
20. Burke RE, Fahn S, Gold AP. Delayed-onset dystonia in patients with "static" encephalopathy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1980 Sep;43(9):789-97.
21. Kojovic M, Kuoppamäki M, Quinn N, Bhatia KP. "Progressive de-layed-onset postanoxic dystonia" diagnosed with PANK2 mutations 26 years after onset - an update. Movement Disorders 2010 Dec;25(16):2889-91.
22. Anderson CA, Arciniegas DB. Cognitive sequelae of hypoxic-is-chemic brain injury: a review. NeuroRehabilitation 2010;26(1):47-63.
23. Shprecher D, Mehta L. The syndrome of delayed post-hypoxic leu-koencephalopathy. NeuroRehabilitation 2010;26(1):65-72.
24. Kjos BO, Brant-Zawadzki M, Young RG. Early CT findings of global central nervous system hypoperfusion. American Journal of Roent-genology 1983 Dec;141(6):1227-32.
25. Wijdicks EF, Campeau NG, Miller GM. MR imaging in comatose survivors of cardiac resuscitation. AJNR. American Journal of Neuroradiology 2001 Sep;22(8):1561-5.
26. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006 Jul;67(2):203-10.
27. Thömke F, Marx JJ, Sauer O, Hundsberger T, Hägele S, Wiechelt J, Weilemann SL. Observations on comatose survivors of cardiopul-monary resuscitation with generalized myoclonus. BMC Neurology 2005 Jul;5:14.
28. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve neurologic outcome after cardiac arrest. The New England Journal of Medicine 2002 Feb;346(8):549-56.
29. Krauss GL, Bergin A, Kramer RE, Cho YW, Reich SG. Suppression of post-hypoxic and post-encephalitic myoclonus with levetiracetam. Neurology 2001 Feb;56(3):411-2.
30. Dijk JM, Tijssen MA. Management of patients with myoclonus: available therapies and the need for an evidence-based approach. The Lancet. Neurology 2010 0ct;9(10):1028-36.
31. Bouwes A, van Poppelen D, Koelman JH, Kuiper MA, Zandstra DF, Weinstein HC, Tromp SC, Zandbergen EG, Tijssen MA, Horn J. Acute posthypoxic myoclonus after cardiopulmonary resuscitation. BMC Neurology 2012 Aug;12:63.
32. Nowak DA, Bock A, Ponfick M, Gdynia HJ. Parkinsonism following bilateral hypoxic-ischemic lesions of the striatum. Journal of Neurology 2012 May;259(5):895-7.
33. Kaleagasi H, Oksuz N, Dogu O. A case of parkinsonism due to the hypoxic-ischemic lesions of the striatum [abstract number 926]. Movement Disorders 2018;33(Suppl 2).
34. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. Штока В.Н., Ивановой-Смоленской И.А., Левина О.С. М.: МЕДпресс-информ; 2002. 608 с.
35. Carluer L, Marié RM, Lambert J, Defer GL, Coskun O, Rossa Y Acquired and persistent stuttering as the main symptom of striatal infarction. Movement Disorders 2000 Mar;15(2):343-6.
Progressive Extrapyramidal Disorder in Hypoxic-ischemic Brain Injury
E.P. Nuzhnyi, E.S. Zhirova, E.Yu. Fedotova, and S.N. Illarioshkin
Hypoxic-ischemic brain injury (HIBI) is a rare pathologic condition that results from brain damage after an episode of hypoxia or ischemia. This disorder can be caused by various factors that lead to violation of blood supply to the brain, resulting in damage to its most vulnerable structures. Its severity and clinical presentation largely depend on treatment strategies in the critical condition. This article describes pathophysiological processes that lead to neuronal damage and reviews possible mechanisms of symptoms progression in HIBI. Possible HIBI features, such as seizures, myoclonus, parkinsonism, dystonia, chorea, athetosis, tics, tremor, pyramidal symptoms and cognitive impairment, as well as their association with localization of the affected brain area are characterized. HIBI diagnostic methods and specificities of acquired data interpretation are presented, as well as symptomatic treatment approaches. We present our own clinical observation of a patient with progressive extrapyramidal symptoms in HIBI that developed after circulatory arrest.
Key words: hypoxic-ischemic brain injury, extrapyramidal disorders, parkinsonism, hypoxia, ischemia.
Л
