CC BY
54
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
АРИТМОЛОГИЯ
МАТЕРИАЛЫ Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные вопросы аритмологии»,
посвященная 30-летию интервенционного лечения аритмий в Городской клинической больнице № 5 Нижнего Новгорода
29-30 сентября 2016 года, Нижний Новгород
УДК: 616.127-008.3 Код специальности ВАК: 14.01.05
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ОБЗОР)
А.А. Симонян1, В.Н. Колесников1, Л.И. Виленский1, Ю.С. Кривошеев1,
Д.И. Башта1, М.Ю. Гатило1, К.В. Модников1, А.Б. Романов2,
1 Краевое ГБУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер», г. Ставрополь,
2 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Симонян Алина Александровна - e-mail: [email protected]
В статье представлены данные проведенных крупных исследований, нацеленных на изучение предикторов прогрессирования фибрилляции предсердий (ФП) и проведение оценки двух методов лечения: медикаментозного и интервенционного (РЧА УЛВ) в предотвращении прогрессирования ФП у пациентов с пароксизмальной ФП. По данным проведенных исследований независимыми предикторами прогрессирования ФП являются возраст пациента старше 60 лет, анамнез ФП более 5 лет, процент ФП более 4,5 в течение первых двух месяцев после начала лечения, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета. Сохранения синусового ритма значимо выше у пациентов после катетерной аблации по сравнению с антиаритмической терапией и составляет 63% и 28,3% соответственно. Пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий целесообразно выполнение радиочастотной изоляции легочных вен с целью снижения прогрессирования ФП.
Ключевые слова: пароксизмальная фибрилляция предсердий, имплантируемые кардиомониторы, радиочастотная аблация устьев легочных вен,
антиаритмическая терапия.
This article presents data obtained through major studies aimed at detecting the predictors of AF progression and evaluation of the following two treatment methods - pharmacological and interventional (RFA PVO) in preventing the progression of AF in patients with paroxysmal AF. The data suggest that the independent predictors of AF progression include the patient's age over 60; history of AF for longer than 5 yrs; the AF percentage above 4,5 during the first two months after starting treatment; hypertension and diabetes. Maintenance of sinus rhythm was significantly higher in the patients undergoing catheter ablation compared with antiarrhythmic therapy, 63% and 28,3%, respectively. For patients with paroxysmal atrial fibrillation it is advisable to perform radio frequency isolation of the pulmonary veins in order to reduce the progression of AF.
Key words: paroxysmal atrial fibrillation, implantable heart monitors, radio frequency ablation of the pulmonary veins, antiarrhythmic therapy.
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной формой существующих аритмий, которая наблюдается у 1-2% от общей численности населения, и эта цифра, по данным исследований, скорее всего увеличится в ближайшие 50 лет [1]. В клинической практике следует различать следующие клинические типы ФП: пароксизмальная ФП -эпизоды спонтанно прекращающейся аритмии, перси-стирующая ФП - эпизоды, длящиеся более 7 дней и не купирующиеся самостоятельно, и постоянная ФП, при которой восстановление синусового ритма нецелесообразно [2]. Наличие последних в значительной мере
будет определяющим фактором в выборе стратегии лечения каждого конкретного пациента.
Проведенные исследования показали, что пароксиз-мальная фибрилляция предсердий естественным образом прогрессирует в персистирующую - а далее в постоянную - в 15-30% случаев в течение 1-3 лет, приводя к увеличению числа пациентов с сердечной недостаточностью и инсультом, а также к повышению смертности [3-8]. Актуальным остается вопрос выбора тактики лечения, способного приостановить прогрес-сирование фибрилляции предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП.
Al
ЭдУД
На сегодняшний день существует проблема ранней диагностики ФП, что связано с большим количеством бессимптомных форм аритмии. Примерно третья часть пациентов с этой аритмией не ощущают так называемую «бессимптомную фибрилляцию предсердий». Гораздо более раннее выявление этой формы аритмии, а также предикторов прогрессирования фибрилляции предсердий, может позволить своевременно выбрать тактику ведения пациента, чтобы защитить его не только от последствий аритмии, но и от прогрессирования ФП.
Какие факторы на сегодняшний день можно считать предикторами прогрессирования ФП? Вопросом оценки предикторов прогрессирования ФП занимались различные авторы. Так, мета-анализ исследований Danish Study, Abe (Osaka), CARAF, European Heart Survey, RECORD-AF [7-9] показал, что прогрессирование в целом зависит от возраста пациентов и периодов наблюдения, но, по подсчетам, превышает 77% пациентов с персистирующей ФП к 14 годам наблюдения. Приблизительно у 5% пациентов ежегодно пароксизмальная форма фибрилляции предсердий трансформируется в персистирующую и длительно персистирующую, исключая молодых пациентов без выраженной сопутствующей патологии.
Результаты ряда других исследований продемонстрировали, что процент прогрессирования через 1 год наблюдения варьирует от 8 [29] до 22% [12], в зависимости от методики мониторинга ритма.
В исследовании CARAF (Канадский реестр фибрилляции предсердий) оценивались детерминанты прогрессии ФП [7]. Было обнаружено, что с прогрессированием ФП независимым образом связаны такие факторы, как основное заболевание сердца и возраст. По данным Европейского кардиологического реестра (EHS) [13], основное заболевание сердца оказывает влияние на прогрессирова-ние ФП. Однако в этом одномерном анализе не предполагались поправки на потенциальные искажающие факторы, а также не изучался вклад каждого фактора в процесс прогрессирования ФП.
В настоящий момент имеется наиболее крупное исследование, нацеленное на изучение клинических корреляций прогрессирования ФП, представляющее оригинальные данные, касающиеся характеристик и прогнозов для пациентов, у которых происходит прогрессирование па-роксизмальной в более стойкие формы ФП. Почти у 15% пациентов с пароксизмальной ФП, включенных в это исследование, по результатам первого года наблюдения произошло прогрессирование в персистирующую или постоянную (перманентную) форму ФП [8].
Многофакторный анализ этого исследования показал, что сердечная недостаточность, перенесенный инсульт или ТИА, ХОБЛ, гипертензия и возраст оказались независимыми предикторами прогрессирования ФП. Недавние исследования показали, что пациенты с более высоким бременем заболевания (что имеет место в первую очередь у пациентов с прогрессирующей ФП) имеют достоверно более высокую вероятность инсульта [15]. На основе предикторов прогрессирования ФП разработана методика стратификации риска для оценки вероятности прогрессирования ФП у больных с парок-сизмальной ФП: индекс HATCH. С учетом коэффициен-
та регрессии в качестве ориентира была определена степень участия каждого фактора в предсказании прогрессирования ФП [8].
Процент прогрессирования ФП у пациентов с индексом HATCH от 0 до 7 показан на рисунке. С увеличением индекса HATCH происходит рост числа пациентов с прогрессированием ФП в течение 1 года. По данным проведенного исследования у 50% пациентов, получающих антиаритмическую терапию (ААТ) и набравших по шкале HATCH >5 баллов, отмечалось прогрессирование фибрилляции предсердий (переход с пароксизмальной формы в персистирующую форму), и только у 6% пациентов, имеющих 0 баллов по шкале HATCH, отмечалось прогрессирование фибрилляции предсердий. Прогрес-сирование фибрилляции предсердий произошло у 15% пациентов, получающих ААТ. Таким образом, представляется весьма важным, что мы обладаем методикой, позволяющей предсказать прогрессирование в перси-стирующую и постоянную форму ФП у того или иного пациента [8].
К настоящему времени опубликованы несколько исследований, посвященных прогрессированию ФП [13, 16-18]. Процент прогрессирования через 1 год наблюдения, упоминаемый в этих работах, варьирует от 8 [6] до 22% [17], в зависимости от методики мониторинга ритма. В исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности в плане предотвращения про-грессирования ФП у пациентов, получающих ААТ и после радиочастотной аблации (РЧА) устьев легочных вен (УЛВ), по данным непрерывного мониторировния ЭКГ, возраст пациента старше 60 лет, анамнез ФП более 5 лет, процент ФП более 4,5 в течение первых двух месяцев после начала лечения, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, являлись независимыми предикторами прогрессирования ФП.
Ранний выбор стратегии контроля ритма позволяет задержать прогрессирование ФП, так как при естественном
0 1 2 3 4 в в 7
ИЯГСН SCOÍS
РИС.
Взаимосвязь между индексом HATCH и прогрессированием ФП.
Число пациентов показано в виде синих столбиков. Процент
прогрессирования ФП через 1 год от начала наблюдения для
каждого показателя индекса HATCH показан зеленой линией.
HATCH score - индекс HATCH
Number of patients - число пациентов
AFprogression (%) - прогрессирование ФП (%).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
течении рано или поздно пароксизмальная ФП прогрессирует в персистирующую [17]. В настоящий момент существуют две стратегии контроля синусого ритма: прием антиаритмических препаратов (ААП) и РЧА УЛВ.
Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли ААП или катетерную РЧА УЛВ в качестве методов первой линии по данным анализа ИКМ (имплантируемых кардиомониторов), показали, что катетерная аблация снижает вероятность риска прогрессирования ФП на 63% по сравнению с ААТ у пациентов с пароксиз-мальной формой ФП; процент прогрессирования парок-сизмальной до персистирующей формы ФП значимо ниже после выполнения катетерной аблации по сравнению с ААТ и составляет 4,3% и 28,3% соответственно [18, 19]. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксиз-мальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода, аблация может рассматриваться как основной метод лечения (без первичного назначения ААП).
В Руководстве ESC 2010 катетерная аблация при симптоматической пароксизмальной ФП после неудачной ААТ расценивается как класс II a LoE A. Учитывая результаты рандомизированных исследований катетерной аблации ФП против ААТ и последние публикации по материалам рандомизированных и нерандомизированных исследований [17, 19, 20], целесообразно пересмотреть эту оценку и отнести катетерную аблацию к классу I. Такой подход соответствует обновленным рекомендациям ACCF/AHA и HRS 2011 года и консенсуса экспертов по катетерной и хирургической аблации 2012 года, в соавторстве с EHRA [10, 22].
Катетерная аблация в лечении пациентов с пароксиз-мальной ФП во многих исследованиях продемонстрировала достаточно высокую эффективность [22, 23-26]. По данным проведенного исследования процент сохранения синусового ритма значимо выше у пациентов после катетерной аблации по сравнению с ААТ и составляет 63% и 28,3% соответственно. Средняя эффективность операции по данным ряда авторов составляет от 45 до 75% [18]. В свою очередь, эффективность ААТ составляет не более 30-50% в течение первого года наблюдения. Исследования показали, что катетерная аблация является более эффективной процедурой в сравнении с антиаритмической ААТ в плане сохранения синусого ритма (количество респондеров) в течение двух лет послеоперационного наблюдения. При отборе пациентов на первичную процедуру катетерной абла-ции по поводу фибрилляции предсердий предподчи-тельнее наличие анамнеза аритмии менее 5 лет, отсутствие сахарного диабета и тяжелой артериальной ги-пертензии, а также возраст моложе 60 лет.
На сегодняшний день остается открытым вопрос о том, что считать критерием эффективности лечения пациента с ФП. Если после процедуры РЧА левого предсердия мы встречаемся с рецидивами ФП, то все же какой из методов лечения - медикаментозный или интервенционный (РЧА ФП) - способен в большей степени остановить про-грессирование ФП от пароксизмальной до персистирующей формы?
Впервые Рарропе и соавторы продемонстрировали влияние РЧА на снижение прогрессирования ФП [27]. В названном исследовании, в которое были включены 106 пациентов с впервые выявленной ФП, 56 пациентам была назначена ААТ первой линии. В 11 случаях была выполнена РЧА легочных вен. В данной группе рецидивов фибрилляции предсердий спустя пять лет обнаружено не было. Однако в группе ААТ у 16 пациентов ФП стала носить постоянный характер, а у 8 пациентов ФП прогрессировала до персистирующей к периоду наблюдения пять лет. В данном исследовании впервые было высказано предположение, что РЧА способна остановить про-грессирование ФП. Однако нарушения ритма оценивались с помощью краткосрочной записи ЭКГ, что являлось ограничением данного исследования, набор пациентов был крайне низким и данные о прогрессировании ФП после первичной РЧА или ААТ при длительном периоде наблюдения на основании непрерывного мониторинга сердечного ритма отсутствуют.
Внедрение в клиническую практику имплантируемых устройств для непрерывного мониторирования сердечного ритма (ИКМ) позволяет объективно оценить процент возникновения ФП и продолжительность приступов за длительный период наблюдения и является наиболее эффективным методом в выявлении асимптомных эпизодов, которые довольно часто встречаются после процедуры РЧА УЛВ, так же, как и у пациентов, получающих профилактическую ААТ [21, 28].
На сегодняшний день проведено исследование с использованием ИКМ, в ходе которого установлено, что катетерная аблация, в отличие от ААТ, значимо снижает прогрессирование ФП, что достигается у 78% и 41% соот-ветсвенно. Процент прогрессирования пароксизмальной до персистирующей формы ФП значимо ниже после выполнения катетерной аблации по сравнению с ААТ и составляет 4,3% и 28,3% соответственно. Также была продемонстрирована эффективность повторной РЧА в сравнении с медикаментозной терапией. В конечном итоге к периоду наблюдения три года было обнаружено, что при выполнении повторной катетерной аблации после первичной неэффективной процедуры отмечается на 46% больше пациентов, свободных от ФП, чем в группе медикаментозной терапии, и что повторная катетерная аблация у пациентов с пароксизмальной ФП более эффективна в снижении процента ФП, а также перехода из пароксизмальной в персистирующую форму ФП, по сравнению с ААТ [29]. Выявлено также, что процент фибрилляции предсердий по данным ИКМ более 4,5% в первые два месяца после начала лечения свидетельствует о высоком риске прогрессирования фибрилляции предсердий.
Ранее во многих исследованях освещался вопрос об эффективности ААТ и РЧА УЛВ, но никем не проводилась оценка прогрессирования ФП. На сегоднящний день по результатам ИКМ мы располагаем данными, подтвердившими, что катетерная аблация снижает прогрессирование ФП по сравнению с проводимой ААТ у пациентов с парок-сизмальной формой ФП. Пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий целесообразно выполнение РЧА легочных вен для снижения прогрессирования ФП. Однако для подтверждения эффективности процедуры
Al
SSM
РЧА в предотвращении прогресирования ФП требуется наиболее крупное рандомизированное исследование с более длительным сроком наблюдения. В настоящий момент проводится масштабное рандомизированное исследование CABANA (сравнение медикаментозного и интервенционного методов лечения), которое, возможно, даст окончательный ответ на вопрос о том, какая стратегия лечения ФП является более эффективной в предотвращении прогрессирования ФП.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов для данного исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stewart S., Hart C.L. et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew.Paisley study. Heart. 2001. № 86. Р. 516-521.
2. Fuster V., Ryden L.E. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation - executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2006. № 48. Р. 854-906.
3. Aboaf A.P., Wolff P.S. Paroxysmal atrial fibrillation: a common but neglected entity. Arch Intern Med. 1996. № 156. Р. 362-367.
4. Sakamoto H., Kurabayashi M. et al. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 1998. № 98. Р. 1045-1056.
5. Scardi S., Mazzone C., et al. Lone atrial fibrillation: prognostic differences between paroxysmal and chronic forms after 10 years of follow-up. Am Heart J. 1999. № 137. Р. 686-691.
6. Kerr C.R., Humphries K.H., Talajic M., et al. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: results from the Canadian registry of atrial fibrillation. Am Heart J. 2005. № 149. Р. 489-496.
7. Arya A., Hindricks G., Sommer P. et al. Long-term results and the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable sheath catheter navigation after single procedure in 674 patients. Europace. Feb. 2010. № 12 (2). Р. 173-180.
8. De Vos C.B., Pisters R., Nieuwlaat R. et al. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am Coll Cardiol. 2010. № 55. Р. 725-731.
9. Abe Y., Fukunami M., Yamada T. et al. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography: a prospective study. Circulation. 1997. № 96. Р. 2612-2616.
10. Wann L.S., Curtis A.B., January C.T. et al; ACCF/AHA Task Force Members. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011. № 123. Р. 104-123.
11. Khaykin Y., Marrouche N.F., Saliba W. et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery. Heart Rhythm. 2004. № 1. Р. 33-39.
12. Nieuwlaat R., Prins M.H. et al. Prognosis, disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients during 1 year: follow-up of the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008. № 29. Р. 118-189.
13. Eckstein J., Verheule S. et al. Mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation in chronically dilated atria. Prog Biophyss Mol Biol. 2008. № 97. Р. 435-451.
14. Botto G.L., Padeletti L.,Santini M. et al. Presence andduration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial implications for the risk of thromboembolic events. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009. № 20. Р. 241-248.
15. Kato T., Yamashita T. et al. Progressive nature of paroxysmal atrial fibrillation. Observations from a 14-year follow-up study. Circ J. 2004. № 68. Р. 568-572.
16. Gianfranchi L., Brignole M. et al. Determinants of development of permanent atrial fibrillation and its treatment. Europace. 1999. № 1. Р. 35-39.
17. Wazni O.M., Marrouche N.F. et al. Radiofrequency ablation vs an-tiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005. № 293. Р. 26340-2640.
18. Calkins H., Reynolds M.R. et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009. № 2. Р. 349-361.
19. Cosedis Nielsen J., Johannessen A. et al. A randomized comparison of radiofrequency ablation and anti-arrhythmia drug therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med. 2012: in press.
20. Tanner H., Makowski K., Roten L. et al. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors. Europace. 2011. № 13. Р. 646-653.
21. Pokushalov E., Romanov A. et al. Use of an implantable monitor to detect arrhythmia recurrences and select patients for early repeat catheter ablation for atrial fibrillation: a pilot study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011. Dec. 4 (6). Р. 823-831. doi: 10.1161/CIRCEP.111.964809.
22. Calkins H., Kuck K.H. et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace. 2012. № 14. Р. 528-606.
23. Khaykin Y., Marrouche N.F. et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery. Heart Rhythm. 2004. № 1. Р. 33-39.
24. Ouyang F., Bansch D., et al Complete isolation of the left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 2004. № 110. Р. 2960-2968.
25. Arentz T., Weber R. et al Small or large isolation areas around the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study. Circulation. 2007. № 115. Р. 3057-3063.
26. Verma A., Natale A., et al. Why atrial fibrillation ablation should be considered first-line therapy for some patients. Circulation. 2005. № 112. Р. 1214-1222.
27. Pappone C., Rosanio S. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized longterm study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003. № 42. Р. 185-197.
28. Hindricks G., Pokushalov E. et al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. Apr. 1. 2010. № 3 (2). Р. 141-147.
29. Лосик Д.В., Романов А.Б. и др. Прогрессирование фибрилляции предсердий после неэффективной первичной процедуры РЧА легочных вен: рандомизированное сравнение повторной катетерной аблации и медикаментозного метода лечения. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015. Т. 19. № 2. С. 84-92.
Losik D.V., Romanov A.B. et al. Progressirovanie fibrillyacii predserdij posle neehffektivnoj pervichnoj procedury radiochastotnoj izolyacii legochnyh ven: randomizirovannoe sravnenie povtornoj kateternoj ablacii i medikamentoznogo metoda lecheniya. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiohirurgiya. 2015. T. 19. № 2. S. 84-92.
ш
