CC BY
36
УДК 614.2:574.4:312:51
Н.С. Журавская, П. Ф. Кику, Л.А. Белик
ПРОГРАММЫ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА В АНТРОПОЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
РЕЗЮМЕ
Создана модель функционирования экосистемы “среда обитания - здоровье человека” на основе классификации территории Приморского края по степени экологического напряжения и определению приоритетности влияния факторов окружающей среды на здоровье. Разработаны программы оптимизации деятельности человека в среде его обитания, учитывающие стратегию и тактику при изменении параметров модели функционирования экосистемы. Предложены методы оценки социально-экономической эффективности оздоровительных программ.
SUMMARY
N. S. Zhuravskaya, P.F. Kiku, L.A. Belik
PROGRAMS OF HUMAN ACTIVITY OPTIMIZATION IN ANTHROPOECOLOGICAL SYSTEM IN PRIMORYE
Eco-system function model “environment-people health” based on dividing Primorye into areas according to ecological situation and environment factor effect on health was created. Human activity optimization programs which vary with ecosystem function model parameters changes are developed. Techniques for estimation of social-economic efficiency of health programs are suggested.
Большой вклад в формирование здоровья индивидуума и популяции вносит среда обитания. Окружающая среда - один из самых значимых факторов, влияющих на здоровье людей. На конференции ООН по окружающей среде и развитию (Рио-де-Жанейро, 1992) Россия была отнесена к группе самых загрязненных на планете в экологическом отношении стран, что в первую очередь сказывается на здоровье проживающего в них населения [7]. Большинство экологически неблагополучных регионов характеризуется сложным комплексом экологических проблем, связанных главным образом с загрязняющим влиянием промышленных центров (2/3 загрязнения), интенсивным использованием природных ресурсов и высокой плотностью населения. Значительное количество городского населения (свыше 40%) проживает на территориях с очень высоким уровнем загрязнения атмосферы. Это сказывается на качестве здоро-
вья населения и объясняет высокий уровень заболеваемости [9, 11, 13, 15].
Материалом для изучения среды обитания были географические и специальные карты, картосхемы по рельефу, климату, растительности, почвам, ландшафтам, гидросетям; отчеты районных (городских) центров Госсанэпиднадзора Приморского края “О санитарном состоянии района (города)” (форма №18); данные организационно-статистического отдела департамента здравоохранения администрации Приморского края о состоянии здоровья населения (форма № 12) за период с 1993 по 1997гг.
Изучение качества среды обитания человека в Приморском крае включало несколько этапов. На первом - выделялись территориальные единицы (административные, климато-географические). В последующем определялся характер взаимосвязей в системе “человек-техника-общество-среда” с использованием аналитических и клинических методов. Рассчитывались интегральные индексы воздействия факторов среды на человека с помощью качественных и количественных характеристик факторов репрезентативности. Выделены наиболее значимые для человека факторы воздействия среды путем классификации и анализа пошаговых алгоритмов кластерного, факторного и регрессионного анализов.
Качество среды обитания жителей Приморского края оценивалось в зависимости от района как критическое, напряженное, относительно удовлетворительное, удовлетворительное. На 60-70% территории края отмечается напряженная экологическая обстановка. Для Приморья в связи с высокой численно -стью автотранспорта очень остро стоит проблема загрязнения атмосферы выхлопными газами. Вклад автотранспорта в суммарный уровень загрязнения атмосферы во Владивостоке, Находке, Уссурийске составляет от 40% до 60%.
Важное значение при определении качества среды обитания человека в Приморском крае имеет состояние поверхностных вод. Гидрохимическое состояние юго-западной части прибрежной зоны Японского моря формируется под влиянием загрязненного речного стока и сброса промышленных и хозяйственнобытовых сточных вод крупных городов - Владивостока, Находки и других населенных пунктов Приморского края. Высокий уровень химического загрязнения морских вод способствует накоплению этих компонентов в донных отложениях. Донные отложения прибрежной зоны загрязнены токсичными металлами - медью, свинцом, кадмием, ртутью, хло-рорганическими пестицидами. Наибольшие их концентрации обнаружены в бухте Золотой Рог.
Важным средоформирующим фактором является качественное состояние почв, особенно уровень их загрязнения тяжелыми металлами. В пятикилометровой зоне вокруг Владивостока в почве выявлены высокие уровни кислоторастворимых форм свинца, составляющие 3 ПДК, цинка - 3 ПДК, кобальта - 3 ПДК, в отдельных пробах - меди до 11ПДК, кадмия -6 ПДК. Почвенный покров пятикилометровой зоны вокруг Владивостока в целом можно отнести к “допустимой” категории загрязнения, отдельные участки достигают “умеренно опасной”. Интенсивная химизация сельского хозяйства привела к высоким уровням хлорорганических пестицидов, превышающих ПДК в десятки раз в почвах Ханкайского, Хо-рольского, Уссурийского районов, а также в районе Артемовского водохранилища, снабжающего водой города Владивосток и Артем. Экологическое состояние усугубляется дефицитом пресной воды, потому юг Приморья вполне можно отнести к зонам экологического бедствия.
С использованием адаптированной авторами формулы расчета интегрального показателя “отклика” организма [14] были рассчитаны экологические нагрузки территории Приморского края. Получен достаточно низкий показатель “отклика” организма человека на интегральное воздействие среды -в пределах 0,3, что свидетельствует о достаточно суровых условиях жизнеобитания человека в крае [3]. С применением формулы расчета таксономических расстояний, позволяющей определить меру отличия данного признака от другого, выявлены патогенные факторы воздействия природной среды [3]. Анализ результатов экологических нагрузок в Приморском крае показал, что наилучшие условия жизнеобитания сформировались в межгорных долинах средних рек, где уровень экологических нагрузок колеблется от
0,1 до 0,3. На основании расчетов “синдром-признаков” установлено, что в данных районах лимитирующие качество среды обитания факторы во многом зависят от уровня освоенности территории.
При высокой резистентности организм в состоянии оставаться здоровым, отвечать физиологическими реакциями на воздействие даже агрессивной патогенной среды. При низкой резистентности организм сохраняет способность на адекватные физиологические реакции только в условиях благоприятной сано-генной среды, в патогенной среде в организме развиваются патофизиологические ответные реакции, т.е. наблюдается дизадаптация, что может привести к болезни или гибели.
При решении вопросов прогнозирования здоровья и планирования региональных программ оптимизации деятельности человека в среде его обитания приходится рассматривать большое число разнообразных проблем (рис. 1). Одна из основных - выбор системы функционирования программы (рис. 2). Уровень здоровья людей в целом определяется природными условиями, состоянием окружающей среды, напряженностью жизненного ритма, характером и условиями труда, степенью интенсификации производства и его влияния на окружающую среду, условиями отдыха, развитием социальной инфраструкту-
ры, состоянием и уровнем развития здравоохранения и рекреационного обслуживания населения. По сути все перечисленные компоненты в сумме составляют комплексную региональную программу оздоровления. При планировании программы нами выяснена степень влияния экологических факторов на уровень здоровья населения. Исследовались тенденции их влияния, изучены возможности изменения сложившихся тенденций в лучшую сторону и на основе полученной информации составлена конкретная программа действий, направленная на повышение уровня здоровья жителей Приморского края. Основными звеньями комплексной программы являются: расширение системы и способов динамического наблюдения за уровнем здоровья здорового населения; укрепление здоровья и совершенствование образа жизни в семье, развитие семейной диспансеризации; первичная профилактика наиболее распространенных и социально значимых болезней; повышение уровня профилактической работы в организованных коллективах; развитие рекреации и восстановительного лечения в регионе; воспитание позитивных целевых установок здорового населения по отношению к мероприятиям первичной профилактики.
Методология программ оптимизации деятельности человека в среде его обитания включает ранжирование нозологических форм, подлежащих выявлению при ежегодных осмотрах и последующему динамическому наблюдению (рис.3). В основе ранжирования могут сочетаться два принципа - социальная значимость и наличие методов профилактики и лечения. По социальной значимости заболевания целесообразно разделить на следующие группы: 1) наиболее распространенные хронические заболевания, являющиеся ведущими причинами нетрудоспособности и смертности населения; 2) распространенные заболевания, прогностически неопасные, но являющиеся факторами риска возникновения опасных для жизни заболеваний и состояний; 3) острые и хронические заболевания, часто приводящие к временной нетрудоспособности, требующие регулярных оздоровительных мероприятий медикаментозного и немедикаментозного характера; 4) малораспространенные заболевания, имеющие тяжелое течение и приводящие к инвалидности в случае отсутствия мер профилактики, ранней диагностики и лечения; 5) прочие заболевания и состояния, требующие периодического наблюдения, превентивных мероприятий или коррекции. По наличию методов профилактики, ранней диагностики и лечения все заболевания целесообразно разделить по уровням оказания медицинской помощи: в первичных звеньях здравоохранения, специализированных службах, узкоспециализированных центрах.
Все население можно подразделить на группы здоровых, больных и лиц, находящихся в состоянии предболезни. Для обследования здоровых лиц могут использоваться рабочие методики, классифицирующие состояния по степени напряжения регуляторных систем, которые широко применяются для изучения реакции спортсменов, летчиков, водителей, рабочих разных отраслей промышленности [14]. К подобным
Определение уровня индивидуального здоровья и осуществление мер по его укреплению, выявление угрозы заболевания
Устранение факторов риска и осуществление мер первичной профилактики
Изучение уровня здоровья населения и факторов риска
Определение индивидуальной нормы и патологии
Демографический прогноз, прогнозирование здоровья
Определение нормальных биологических параметров
Выявление заболеваний на ранней стадии
Определение и удовлетворение потребности в оздоровительных
Снижение уровня невыявленной заболеваемости
Своевременное проведение оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий
Планирование трудовых ресурсов страны
Изучение преморбидных состояний, уровня реактивности и адаптации организма
Создание теоретических основ медицины здорового
Рис.1. Целесообразность разработки программ оптимизации здоровья и среды обитания человека.
методам можно отнести, в частности, физиологические тесты, отражающие состояние основных функциональных систем (кровообращение, дыхание, высшая нервная деятельность, пищеварение и др.). Эти же тесты могут быть использованы и как индикаторы выявления факторов риска, преморбидного состояния, ранней стадии заболевания с выявлением функциональных резервов. В системе диспансеризации всего населения при массовых ежегодных осмотрах целесообразно применение наиболее простых функциональных проб: с задержкой дыхания, с приседаниями (по Мартине), эргографической и др. Определение резервов организма может проводиться прямым методом - по трудоспособности с учетом традиционных методик экспертизы, а также косвенным - по снижению заболеваемости с временной нетрудоспособностью.
В условиях всеобщего медицинского страхования предварительный осмотр должен проходить по принципу первичного скрининга с целью разделения всех обследуемых на группы. При необходимости для более углубленного обследования и постановки диагноза проводится дообследование (вторичный скрининг, классическое физикальное обследование терапевтом, участие узких специалистов в постановке диагноза, с включением специализированных видов исследования). Социально-медицинская направленность мероприятий, объем помощи, частота и методы работы не могут быть одинаковы в каждой группе. В связи с этим во всех выделенных социальных, производственных, возрастных группах необходима дифференциация по уровню здоровья.
Рис. 2. Функциональная структура программ оптимизации здоровья в среде обитания человека.
Важное значение в сохранении и укреплении здоровья занимает восстановительная медицина. Для лечебно-оздоровительных мероприятий широко используются не только курорты, но и местности, располагающие необходимыми рекреационными ресурсами: курортными ресурсами (минеральные лечебные, лечебно-столовые воды и грязи); климатическими условиями; возможностями местности для организации лечебно-профилактических мероприятий и отдыха (морские акватории, реки, водоемы, пляжи и др.); наличием архитектурно-исторических памятников, других достопримечательностей; доступностью и возможностью хозяйственного освоения территории с созданием системы санаторно-курортного и рекреационного обслуживания населения.
Самым высоким по рекреационным возможностям в Дальневосточном регионе является Приморский край, расположенный на широтах Крыма и Кавказа. Мягкий климат Приморья со средней температурой воздуха в летний период +21°С и выше, длительный купальный сезон до 140 дней в году, живописные ландшафты приморских территорий и морских акваторий, острова, бухты, сопки, карстовые пещеры, древние рифы, естественные песчаные и ракушечные пляжи могут быть базовыми объектами
для создания многопрофильных и специализированных туристско-рекреационных центров краевого, регионального, федерального и даже международного значения. Центральные районы Приморского края, включая пологие склоны сопок Шуфинского плато, территорию предгорья и западного склона хребта Сихотэ-Алинь, пригородные зоны Владивостока и Находки, участки южнее озера Ханка и долины среднего и нижнего течения реки Уссури, располагают уникальными природно-географическими возможностями для создания в крае либо национального парка, либо дендропарка федерального значения.
На основе региональной комплексной программы целесообразна разработка субрегиональных, отраслевых и коллективных программ оптимизации деятельности человека в среде его обитания. Методология организации профилактических и оздоровительных мероприятий включает научное обосновании факторов риска и их классификацию на данной территории, в отрасли или предприятии; определение факторов риска, патогномоничных для нескольких нозологических форм; проведение тестов, чувствительных и специфичных для данных факторов риска; выявление факторов риска путем анкетирования, использования тестов, а также методов лабораторно-
диагностического обследования и осмотров; фоми-
Уровень и гармоничность физического и психического развития Функциональное состояние отдельных органов и систем, их резервные возможности Выраженность адаптационных способностей организма, устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды
Критерии, характеризующие здоровье
Интегральный показатель здоровья -способность к оптимальной трудовой деятельности и социальная активность человека
Группы диспансерного наблюдения
Группа (здоровые) важнейшие физиологические параметры и тесты в норме, скрининг на заболевания отрицательный.
Функциональные резервы должны находиться в пределах устойчивой нормы
Лица I группы с устойчивыми показателями, но имеющие отклонения в образе жизни (периодические срыва диеты, двигательного режима, психоэмоциональные перегрузки)
Периодические контрольные наблюдения (1 раз в год), проведение проб на предельные нагрузки, беседа врача
Противофакторная профилактика, увеличение тренированности, резервов организма
Лица II группы - важнейшие физиологические параметры и тесты находятся на границе нормы и патологии, эпизодически выявляются стабильные факторы риска и «пограничные состояния», функциональные резервы снижены, но полностью обеспечивают все реальные по привычному образу жизни нагрузки
Семейная профилактика с учетом фенотипических и генетических механизмов патологических состояний
Профилактика нестабильных факторов риска с целью предотвращения появления стабильных факторов; профилактика с целью предупреждения заболеваний, контрольные наблюдения не реже 2 раз в
_________________год__________________
Рис. 3. Позитивные показатели здоровья и направления медицинской политики.
рование групп повышенного риска и организацию лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение факторов риска.
Положительным показателем оценки эффективности борьбы с факторами риска является сохранение и укрепление здоровья, отрицательным - переход факторов риска в нозологическую форму. При разработке оздоровительных программ важное значение имеет оценка их эффективности, представленная на
рис. 4. Наиболее приемлемым показателем оценки эффективности программы является сокращение заболеваемости населения. Социально - экономическая эффективность при этом может определяться относительно конкретной нозологической формы или относительно результата работы отдельных учреждений -больниц, поликлиник, медико-санитарных частей. Конкретным выражением экономической эффективности работы учреждений здравоохранения является
НАСЕЛЕНИЕ
ТР
О
2 Г Б П 1 Г СК ^ Г Пр ч п Д п РО п С Г) СУ
Территориально-отраслевая систем здравоохранения да
Оэ
6 СЗ ПЖ СТП СТ Др
Социально-экономический эффект
О Р
4 Фонды (сетьучреждений) Материальное обеспечение
Материально-техническая база
Рис. 4. Схема оценки эффективности оздоровительных программ.
Примечание: 1,2,4,5,6,7 - система рассматриваемых блоков; блок 2 - территориально-отраслевая система региональной программы: Б - больницы, П - поликлиники, СК - санатории-курорты, учреждения длительного отдыха; П - профилактории, Д - диспансеры; РО - рекреационное обслуживание (турбазы, учреждения кратковременного и других форм отдыха), спортивные организации, СУ - социальные учреждения; блок 5 - фонды на социально - культурные мероприятия; блок 6 - социально - экономический эффект; СЗ - снижение заболеваемости; ПЖ
- увеличение продолжительности жизни; СТП - снижение трудовых потерь, СТ - снижение травматизма, Др - другие характеристики социально-экономического эффекта; блок 7 -трудовые ресурсы; і, Э,Р - система норм и нормативов (расчетные показатели).
сокращение затрат на медицинское обслуживание населения при снижении его заболеваемости (Эз): Эз=:ы1*10-3*2 За_]1ДБ_]1+Зс_]1ДДс_]1 , где N - численность населения 1 - го контингента (взрослые, дети); ЗЧ1 - затраты на посещение врача при амбулаторном лечении і - болезни при (а) посещениях на одно заболевание; ЗЧ1 - затраты на койко-день (с) при лечении і-й болезни в условиях стационара; ДБ_|1 - сокращение случаев заболеваемости і-й болезнью на 1 тыс. жителей; ДДД - сокращение дней пребывания в стационаре при лечении і-й болезни на 1 тыс. жителей.
В практике определения экономической оценки "убытка" или предотвращенного "ущерба" используется следующая система наиболее простых алгоритмов:
У=Н+ С1+ С2+ С3 , где У - ущерб, который наносит предприятию (народному хозяйству) заболеваемость работающих; Н -стоимость промышленной продукции, не выпущенной вследствие заболеваемости; С1 - средства, израсходованные на оплату больничных листов; С2 - средства, затраченные на содержание стационарных больных;С3 - средства, затраченные на лечение амбулаторных больных.
В свою очередь, каждая из составляющих имеет свое содержание и смысл решаемых задач:
Н=В*Прч ,
где В - средняя выработка на одного работающего в день за определенный период; Прч - число потерянных рабочих дней вследствие заболеваемости.
С!=Б*Прч ,
где Б - средняя оплата больничного листа одного работающего в день.
С2=К*Д ,
где К - средняя стоимость койко-дня в стационаре; Д
- число дней пребывания больных в стационаре.
Сз=(к1*Г1+к2*Г2)*Аб , где к1 - средняя стоимость одного посещения специалиста; Г12 - среднее число посещений больным в течение одного случая заболевания; к2 - средняя стоимость одного клинико-диагностического исследования, в том числе и лечебно-физиотерапевтической процедуры одного случая заболевания; Аб - число больных, находившихся на амбулаторном лечении.
Научное обоснование решения задач формирования региональной программы приближает исследователя к определению оптимальных пропорций развития составляющих компонентов (профилактика, лечение, отдых и т.д.). Расширение объемов наблюдения за здоровьем населения экологически неблагополучных территорий в первую очередь должно происходить за счет лиц, не обращающихся в медицинские учреждения. Регистрируемые в процессе постоянного динамического наблюдения начальные и слабо выраженные изменения в состоянии здоровья населения сигнализируют о неблагополучии в окружающей среде и указывают на необходимость срочного принятия соответствующих мер. Работа с ними должна проводиться по принципу активной “наступательной” профилактики, направленной на совершенствование адаптационных механизмов, по-
вышение работо- и трудоспособности, определение внутренних резервов организма и их использование. Заняв важное место в общей системе жизнеобеспечения, программы оптимизации деятельности человека в среде его обитания помогут установить обратную связь между здоровьем и состоянием окружающей среды.
Таким образом, суть подхода к решению проблемы оптимизации деятельности человека в среде его обитания заключается в том, что состояние, сохранение и укрепление здоровья человека находится в тесной взаимосвязи с природно-географическими, социально-экономическими и другими условиями проживания и занятостью населения, чем и обусловлен основной характер принимаемых мер.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абросимова Ю.Е., Ушаков В.Л., Бугакова Т.И. Подходы к оценке здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды и к созданию программ оздоровления города // Здравоохр. Рос. Федерации-1994.- №5.-С. 19-23.
2. Веремчук Л. В. Систематизация природноэкологических факторов по характеру лечебнооздоровительного воздействия на человека // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры-
1996.-№5.-С.53-58.
3. Веремчук Л.В., Кику П.Ф. Принципы типизации условий жизнедеятельности человека в Приморском крае // Сихотэ-Алинь. Устойчивое развитие уникальной экосистемы: Тез. докл. междунар. конф.-Владивосток, 1997.-С.34-36.
4. Гильденскиольд Р.С., Барков Л.В., Винокур И. Л. Система гигиенической оптимизации окружающей среды и защита здоровья населения городов // Здравоохр. Рос. Федерации. -1991. -№4. - С. 20-22 .
5. Грачева Л. Д. Халлилулина А.С., Ясинский А.А., Лобковский А.Г., Шишкина Л.И. Оздоровление экологической обстановки и охрана здоровья населения Тульской области // Здравоохр. Рос. Федерации.-
1997.- №4.- С. 54-55.
6. Денисов В.Н. О некоторых подходах реализации концепции охраны здоровья населения Сибири // Бюл. Сиб. Отд-ния РАМН.- 1994.-№2.-С.107-112.
7. Доклад конференции ООН по окружающей среде и развитию.- Нью-Йорк, 1992.- С. 28-40.
8. Здоровье населения и среда обитания // Инф. бюл. Госкомсанэпиднадзора - М.,1995 - №5.- С. 2-6.
9. Здоровье населения Приморского края / Под ред. Е.М. Иванова - Владивосток, 1997.-256 с.
10. Казаков Ю.И., Кулибанов В.С., Мовчан Б.С., Федосеев В.А. Социально-экономические условия формирования регионального комплекса “Здоровье”.-М.: Наука, 1988.-125 с.
11. Кику П.Ф., Дегтярева Н.Е., Журавская Н.С. и др. Экологические факторы и состояние здоровья жителей промышленных центров Приморского края // Здоровье населения Приморского края.- Владивосток, 1997.- Гл.3.- С. 126-137.
12. Кику П.Ф., Дегтярева Н.Е., Криворучко Е.И.,
Маркова Т. Н. Демографические аспекты здоровья населения Приморского края // Здоровье населения Приморского края.-Владивосток,1997.-Гл.3.-С.102-
113.
13. Кику П.Ф., Журавская Н.С., Белик Л.А. Состояние здоровья рабочих горно-химического производства // Здравоохр. Рос.Федерации.-1996.-№2.-С.27-30.
14. Матюхин В.А., Кривощеков С.Г., Демин Д.В. Физиология перемещения человека и вахтовый труд.- Новосибирск: Наука, 1986.-195 с.
15. Региональные проблемы здоровья населения России / Под ред. В.Д.Белякова.- М.: Наука, 1993.245 с.
16. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении: Метод. пособие.- М.: ЦОЛИУВ, 1993.- 23 с.
17. Эндакова Э.А., Лучанинова В.Н. Методологические и методические подходы к проблеме сохранения здоровья населения // Здоровье населения Приморского края.- Владивосток, 1997.-Гл.1.- С.11-47.
□ □□
