CC BY
232
32
Гусева С.В., Иванова Н.Г.
ПРОГРАММНОЕ БЮДЖЕТИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Аннотация. В статье анализируются действующая в России бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. Отрасль рассматривается как сложная социально-экономическая система, с разнообразием внутренних и внешних связей, иерархией управления, широким спектром источников финансового обеспечения. Акцентируется внимание на специфике применения в отрасли государственных программ регионального уровня. Указаны проблемы, препятствующие широкомасштабному внедрению программного бюджетирования в здравоохранении на региональном уровне. Обоснованы предложения по расширению полномочий органов государственной власти субъектов РФ в сфере управления финансами.
Ключевые слова. Финансирование здравоохранения, государственные программы, обязательное медицинское страхование, территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Guseva S.V., Ivanova N.G.
PROGRAMS BUDGETING IN HEALTHCARE AT THE REGIONAL LEVEL
Abstract. Current Russian budget- insurance model of health care system financing is analyzed in the article. The health care field is considered as a complicated socio-economic system with diversity of external and internal connections, management hierarchy and wide range of financial support sources. The attention is focused on specific character of application of regional level government programs in health care field. The problems impeding for wide implementation of health care programs budgeting at the regional level are indicated. The proposals to expand powers of Russian regional authorities in the field of financial management are grounded.
Keywords. Financing support for health care system, state programs, obligatory medical insurance, the territorial program of state guarantees free ofproviding medical care for citizens.
В условиях замедления экономического роста и жестких бюджетных ограничений возрастает роль государственных программ как проводников наиболее эффективной модели бюджетирования, позволяющей реализовать цель государственной социальной политики. Государственные программы, с одной стороны, стали результатом процесса реформирования общественных финансов, с другой стороны - стартовой точкой для масштабного внедрения принципов программно-целевого управления в деятельность публично-правовых образований.
В здравоохранении в ходе рыночных преобразований сформировалась модель, которая опирается на бюджетный и страховой механизм мобилизации и использования финансовых ресурсов. Основным трендом государственной политики в системе здравоохранения является переход на пре-
ГРНТИ 06.73.15
© Гусева С.В., Иванова Н.Г., 2016
Светлана Владимировна Гусева - главный специалист Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, соискатель кафедры государственных и муниципальных финансов Санкт-Петербургского государственного экономического университета.
Наталия Г еоргиевна Иванова - доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой государственных и муниципальных финансов Санкт-Петербургского государственного экономического университета.
Контактные данные для связи с авторами (Иванова Н.Г.): 191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21 (Russia, St. Petersburg, Sadovaya str., 21). Тел.: 8 (812) 310 40 71. Е-mail: dept.kgmf@unecon.ru.
ФИНАНСОВЫЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ
33
имущественно страховой принцип обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, когда в процессе финансового обеспечения системы здравоохранения существенная роль отведена некоммерческим финансово-кредитным и страховым коммерческим организациям - внебюджетным фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским компаниям. Однако в научной литературе и публицистике развернулась широкая дискуссия о дальнейших путях развития системы здравоохранения. Суть этой дискуссии - поиск оптимального для страны в нынешних экономических реалиях варианта финансового обеспечения системы здравоохранения, позволяющего обеспечить основные гарантии в этой сфере [14; 17; 19; 20]. Речь идет о выборе между системой прямого бюджетного финансирования, которое, по мнению ряда исследователей, в наибольшей степени обеспечивает доступность медицинской помощи, и эффективной с точки зрения затрат на функционирование системы, или сохранении статус-кво в формате системы обязательного медицинского страхования.
По нашему мнению, проблемы поиска наиболее эффективной модели здравоохранения в значительной степени связаны с проблемами организации финансирования отрасли. Действующая методика формирования государственных программ [4] указывает на средства государственных внебюджетных фондов как на источник финансирования государственных программ. Следовательно, в сфере здравоохранения процесс программного бюджетирования связан с необходимостью встраивания в формат государственных программ уже существующих, ранее заданных системе здравоохранения программных документов, направленных на обеспечение государственных гарантий в сфере здравоохранения.
Включение различных видов финансового обеспечения в государственные программы - сложная задача. В настоящее время правовой статус и полномочия участников системы обязательного медицинского страхования жестко регулируется отдельным федеральным законом [2]. Этим законодательным актом с федерального уровня передаются полномочия органам государственной власти субъектов РФ по утверждению территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом финансовое обеспечение переданных полномочий осуществляется путем предоставления субвенций из бюджета федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС, пропорционально численности застрахованных по ОМС, в соответствии с подушевым нормативом, как показано на рисунке.
✓ ' Субвенция,
I подушевой
* ч норматив
Договор, \
I численность i
\ /
* ч застрахованных ф /
Договор на оказание \
медицинской помощи / /
\\ \ \ \ t \ 1
бюджет 4 бюджет * страховая \. * медицинская
ФФОМС ТФОМС медицинская организация организация в системе ОМС
. . .
Рис. Схема финансового обеспечения полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных субъектам Российской Федерации
В бюджеты территориальных фондов также направляются средства из бюджета субъекта РФ, в целях обеспечения объема помощи в системе ОМС сверх объемов и условий, установленных федеральной базовой программой ОМС. В последующем, поступившие в бюджеты территориальных фондов ОМС средства распределяются страховым медицинским организациям, и только затем направляются на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам. Функции контроля в системе ОМС выполняют, в пределах своей компетенции, федеральные органы исполнительной власти, федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации. Таким образом, субъектами управления финансовыми ресурсами, формируемыми в рамках законода-
34
Гусева С.В., Иванова Н.Г.
тельства об ОМС, является широкий перечень участников, состоящий как из государственных органов, так и некоммерческих финансово-кредитных организаций, коммерческих медицинских и страховых организаций.
При реализации программ ОМС органы власти субъектов РФ наделены ответственностью за деятельность группы организаций, имеющих собственные интересы и направления развития, которые могут не совпадать с целями государственной политики в сфере здравоохранения, а также с целями региональных программ развития здравоохранения. Отметим, например, что конституционные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи должны обеспечиваться учреждениями государственной и муниципальной формы собственности. При этом федеральное законодательство об ОМС допускает участие коммерческих медицинских организаций в обеспечении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Роль органов власти субъектов РФ в управлении финансами ОМС ограничена уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения и финансовым обеспечением дополнительных к базовой программе ОМС объемов помощи, а также видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС.
В то же время, утверждение и выполнение государственных программ развития здравоохранения региона, обеспечение конституционных гарантий бесплатного предоставления медицинской помощи гражданам, а также реализация мероприятий государственной социальной политики является исключительной сферой ответственности региональных органов власти. Так, органы государственной власти регионов обязаны обеспечить реализацию положений «майских» указов Президента Российской Федерации, в том числе совершенствование государственной политики в сфере здравоохранения [8], увеличение заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций до 200% и до 100% соответственно по отношению к средней заработной плате в экономике региона к 2018 году [7]. В этих целях утверждены федеральные и региональные «дорожные карты», заключены соглашения между федеральными органами власти и высшими должностными лицами субъектов РФ.
Таким образом, при утверждении региональных государственных программ развития здравоохранения, территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, составной частью которых является территориальная базовая программа обязательного медицинского страхования, власти регионов должны обеспечить достижение определенных значений показателей и индикаторов «дорожных карт» развития здравоохранения, опираясь на ресурсы системы ОМС. Как отмечается некоторыми исследователями [11], региональные органы власти вынуждены существовать в двух параллельных системах планирования, что существенно увеличивает объем работы и усложняет систему взаимодействия. Кроме того, повышается риск формального отношения к государственным программам, когда отражение финансовых ресурсов системы ОМС осуществляется только в аналитических целях, а имеющийся потенциал применения программноцелевых методов бюджетирования не используется.
За счет средств региональных бюджетов осуществляется медицинская помощь, не относящаяся к обязательствам системы ОМС и обеспечиваемая за счет бюджетных источников: при заболеваниях туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, психических расстройствах, паллиативная помощь, обеспечение лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний. Кроме того, региональные бюджеты обязаны обеспечивать финансирование расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС (структура тарифа не включает расходы на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, расходы на капитальный ремонт, строительство, реконструкцию). В таком случае применение инструментария бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении ограничено сегментом медицинской помощи, не относящейся к обязательному медицинскому страхованию. Большая часть финансовых ресурсов системы здравоохранения сформирована и должна использоваться по страховым принципам.
Несмотря на множество публикаций, посвященных программному финансированию здравоохранения [10; 11; 13; 21], в исследованиях не получил глубокой научной проработки вопрос выявления потенциала региональных государственных программ как основы для комплексного управления финансированием здравоохранения. По мнению авторов, государственные программы могут обеспечить наиболее эффективное использование всего спектра финансовых источников здравоохранения для
ФИНАНСОВЫЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ
35
реализации конституционных гарантий граждан на бесплатную медицинскую помощь, если будет в комплексе реализована система мер по полномасштабному внедрению принципов программного бюджетирования отрасли и расширены полномочия органов государственной власти регионов в сфере управления отраслевыми финансами.
Рядом исследователей отмечается отсутствие конкретного научного подхода к механизму оптимизации бюджетного процесса путем программно-целевого бюджетирования с встроенной системой инструментов финансового менеджмента [15; 16]. Представляется, что это связано с различными подходами к содержанию категории «программное бюджетирование» как в научной трактовке, так и в практической деятельности [16]. Так, в научных исследованиях бюджетирование рассматривается и как функция, и как процесс, и как метод. Бюджетирование, по мнению Б.А. Райзберга, выступает как функция государственного управления экономикой, особенность которого состоит и в реализации права соответствующих государственных органов определять направления социально-экономического развития, и в осуществлении через бюджетирование обязанностей и полномочий, вытекающих из ответственности государственной власти за ход экономических процессов [18].
Существуют различные определения термина «программа» в контексте государственного управления. Так, например, утвержденный Правительством РФ Порядок разработки, реализации и оценки эффективности государственных программ Российской Федерации [4] определяет, что государственной программой является «документ стратегического планирования, содержащий комплекс планируемых мероприятий, взаимоувязанных по задачам, срокам осуществления, исполнителям и ресурсам, и инструментов государственной политики, обеспечивающих достижение приоритетов и целей государственной политики в сфере социально-экономического развития и обеспечения национальной безопасности Российской Федерации». Предлагается рассматривать программу в качестве увязанного по задачам, ресурсам и срокам осуществления комплекса мероприятий, обеспечивающих эффективное решение системных проблем в области государственного, экономического, экологического, социального и культурного развития страны [12, с. 5].
Здравоохранение, как сложная социально-экономическая система, характеризуется разнообразием внутренних и внешних связей, иерархией управления, широким спектром источников финансового обеспечения. Так, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья относит к этим источникам средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.
Особенности государственных программ развития здравоохранения в региональном контексте могут быть сформулированы в следующем порядке: здравоохранение - сфера реализации совместных полномочий органов власти федерального и субфедерального уровня; финансовое обеспечение здравоохранения характеризуется множеством источников бюджетного и внебюджетного характера, а также сложной внутрисистемной иерархией; принятая методология формирования финансовых источников государственных программ предполагает включение в государственные программы всего перечня бюджетных и внебюджетных средств, при этом функционирование системы обязательного медицинского страхования основано на страховых принципах.
Формулирование целей государственной политики в сфере здравоохранения - задача федерального уровня. Нормативными правовыми актами, регулирующими вопросы разделения полномочий публично-правовых образований в сфере охраны здоровья, являются Конституция Российской Федерации и федеральные законы. Конституция РФ относит координацию вопросов здравоохранения, защиты семьи, материнства, отцовства и детства, к предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, вправе разрабатывать и реализовывать программы формирования здорового образа жизни и другие программы в сфере здравоохранения. К полномочиям субъектов РФ в сфере программирования относится разработка, утверждение и реализация: программ развития здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний; территориальной программы государственных гарантий бес-
36
Гусева С.В., Иванова Н.Г.
платного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ), включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; региональных программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация.
Территориальная программа имеет существенные отличия от других региональных программ. Одно из них обусловлено требованием о соответствии региональной ТПГГ положениям ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) [6; 9]. В свою очередь, ПГГ имеет только отдельные признаки программ. Обозначая перечень видов, условий бесплатного оказания медицинской помощи, источников финансирования медицинской помощи, категории граждан (невзирая на Конституцию Российской Федерации), которым предоставляется право бесплатного оказания медицинской помощи, а также средние нормативы объемов медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, ПГГ фактически определяет параметры финансового обеспечения ТПГГ регионов (меньше - нельзя, больше - только за счет собственных бюджетов, что неактуально для большинства дотационных регионов). Представляется, что при отсутствии возможностей по увеличению финансирования конкретных видов медицинской помощи, для достижения средних нормативов финансового обеспечения, заданных ПГГ, региональные власти должны будут сокращать объемы бесплатной медицинской помощи.
Другое отличие ТПГГ состоит в том, что параметры финансового обеспечения медицинской помощи ежегодно уточняются с учетом утверждаемой Правительством РФ ПГГ. Это касается не только перечня, объемов и нормативов затрат на оказание медицинской помощи за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, но и параметров финансового обеспечения ТПГГ за счет средств региональных бюджетов. В то же время, одним из основных требований программноцелевого метода является наличие горизонта планирования более одного года.
Таким образом, проведенный анализ характеристик ТПГГ показал, что территориальная программа государственных гарантий фактически не имеет полного спектра свойств, позволяющих отнести ТПГГ к категории программ: нет сформулированных для конкретного региона целей, наиболее актуальных задач, мероприятий во взаимосвязи с финансовыми ресурсами, результатов реализации, достаточного временного лага. Это позволяет отнести ТПГГ к разряду инструментов реализации ПГГ, технически регламентирующих отдельные вопросы оплаты медицинской помощи при наступлении страховых случаев.
Следовательно, фактически при включении объемов финансирования ТПГГ в региональные государственные программы развития здравоохранения, региональные власти должны действовать в условиях финансовой и временной неопределенности, что существенно ограничивает возможность программного бюджетирования, не позволяя сформировать и реализовать сбалансированную по целям, ресурсам и срокам региональную программу развития здравоохранения. Выявленные особенности ТПГГ формируют тенденцию к различным подходам региональных властей в отношении включения средств обязательного страхования в региональные программы развития здравоохранения (РГП). Например, в качестве источников финансирования РГП из 18 субъектов Российской Федерации, входящих в состав Центрального федерального округа, только 11 субъектов отразили средства территориальных фондов ОМС, в 7 субъектах эти средства не предусмотрены, что иллюстрирует выявленную в ходе исследованию тенденцию (см. табл. 1).
Как было отмечено выше, в процессе управления финансовыми средствами ОМС осуществляется взаимодействие целого ряда организаций. Так, к основным задачам федерального фонда ОМС относится выполнение функций страховщика (в том числе, исполнение обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая и управление денежными средствами и имуществом [1]. ФФОМС предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Функции по контролю за уплатой страховых взносов на ОМС работающих граждан выполняет Пенсионный фонд РФ. Таким образом, в системе ОМС основной объем функций по формированию и распределению ресурсов сосредоточен на федеральном уровне.
ФИНАНСОВЫЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ
37
Таблица 1
Ресурсное обеспечение региональных программ развития здравоохранения на 2015 год в субъектах Центрального федерального округа, млн руб.
Наименование показателя Белгородская область Брянская область Владимирская область Воронежская область Ивановская область Калужская область Костромская область Курская область Липецкая область Московская область
Ресурсное обеспечение РГП всего 18438,6 7486,9 20192,4 26346,5 14680,5 3143,9 9362,13 6944,6 16341,8 135393
федеральный бюджет 1639,6 1501,7 495,9 258,5 628 208,5 233,4 520,2 428,8 4756,2
бюджет субъекта 8965,6 5984,4 7979,8 16280,6 5181,1 2935,4 3534,9 6424,4 3690,2 74857
ТФ ОМС, внебюджетные фонды 7751,3 - 11716,7 19123,7 8871,3 - 5555,48 - 11277,4 50302,9
Наименование показателя Орловская область Рязанская область Смоленская область Тамбовская область Тверская область Тульская область Ярославская область г. Москва Всего
Ресурсное обеспечение РГП всего 8502,5 6613,2 16538 16252,1 10763,7 12062,5 9610,9 364 569,7 258 331
федеральный бюджет 207,2 542,1 2403,9 584,8 1194,4 690,1 420,4 8 177,6 10 671
бюджет субъекта 4786,4 5946,2 5970,2 5843,5 9569,3 11352,4 9190,5 190 386,2 135 833
ТФ ОМС, внебюджетные фонды 6781,6 - 8163,9 9823,7 - - - 160 543,9 114 599
Территориальные фонды ОМС создаются органами государственной власти субъектов для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта. Выполняют функции по распределению средств субвенции из ФФОМС между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в каждом регионе. На территориальные фонды возложена часть функций страховщика в отношении дополнительных объемов медицинской помощи, а также видов и условий предоставления медицинской помощи, не входящих в базовую программу ОМС, и осуществляемой за счет трансфертов из региональных бюджетов в бюджеты территориальных фондов.
Рассматривая в совокупности положения важнейших федеральных законов № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2; 3], можно выделить их следующие характерные особенности:
1. Существующий алгоритм финансирования и выработки решений в сфере финансирования здравоохранения в значительной степени централизован, финансовое обеспечение системы ОМС в регионах происходит «сверху вниз», средства распределяются между субъектами РФ по утвержденным федеральными документами нормативам финансирования.
38
Гусева С.В., Иванова Н.Г.
2. Механизм предоставления субвенций из бюджета ФФОМС позволяет провести аналогию с предоставлением межбюджетных трансфертов из федерального бюджета другим уровням бюджетной системы РФ: и в том, и в другом случае осуществляется перераспределение общего объема ресурсов между регионами, объем трансфертов рассчитывается пропорционально численности определенных категорий граждан: населения субъекта, застрахованных, имеющих право на отдельные виды медицинского и лекарственного обеспечения.
3. Отсутствие временного «горизонта планирования» затрудняет и даже делает невозможным применение программно-целевого метода бюджетирования в сфере реализации ТПГГ субъектами РФ.
Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 г. № 294 (далее - Программа) [5], своей целью ставит обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. В документе установлено, что участие регионов в достижении показателей Программы и ее подпрограмм достигается путем включения объемов финансового обеспечения за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации. В Программе утверждены показатели для каждого субъекта РФ, которые должны быть достигнуты в период реализации Программы.
Отметим, что источником финансового обеспечения мероприятий, необходимых для достижения целевых значений показателей (индикаторов), установленных Программой, названы средства консолидированных бюджетов субфедерального уровня. В то же время, поскольку показатели реализации региональных программ определены в федеральной программе, то предполагается возможность софинансирования достижения указанных параметров за счет средств федерального бюджета. Перечень показателей Программы и полномочий и ответственности за финансовое обеспечение медицинской помощи представлены в табл. 2. Из представленных данных становится очевидным, что финансовое обеспечение достижения целевых показателей, заданных регионам в рамках утвержденной Программы, осуществляется преимущественно из внебюджетных фондов ОМС, что соответствует положениям федерального законодательства о разграничении полномочий в сфере здравоохранения.
В то же время, именно от органов государственной власти регионов требуется обеспечение соответствия приоритетов государственной политики, заданных Программой. В исследованиях, посвященных реализации государственных программ развития здравоохранения в регионах [10; 13], отмечается, что заданные темпы изменения индикаторов целевых показателей в ряде случаев не соответствуют прогнозируемым на основе данных статистики. Также отмечается, что Программа устанавливает для ряда регионов «консервацию» негативных показателей здоровья населения, поскольку не предлагается эффективных мер по изменению негативных трендов. При этом, региональные власти имеют в своем непосредственном распоряжении только средства регионального бюджета. Средства ОМС обособлены, объем средств подлежит ежегодной корректировке исходя из параметров бюджета ФФОМС. Распределение этих средств между субъектами РФ осуществляется исходя из численности застрахованных лиц и норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, что не обеспечивает учет потребности регионов в дополнительных объемах помощи для достижения целевых показателей реализации государственных программ развития здравоохранения (регионы с меньшей численностью застрахованного населения при подушевом принципе выделения средств вынуждены сокращать объемы медицинской помощи).
В результате механизм финансирования системы ОМС не обеспечивает достижение большинством регионов страны даже средних по России значений показателей рождаемости, смертности, продолжительности жизни, в том числе, установленных в государственной программе РФ «Развитие здравоохранения в Российской Федерации». Представляется, что государственные программы развития здравоохранения регионов могут обеспечить переход от сложившегося недостаточно результативного способа финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, к более рациональным и экономичным формам организации финансов здравоохранения, основанным на использовании программно-целевого бюджетирования.
ФИНАНСОВЫЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ
39
Таблица 2
Показатели (индикаторы) государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» для регионов России
Наименование показателя ГП РФ «Развитие здравоохранения» Полномочия по финансированию медицинской помощи, оказывающей влияние на динамику показателя
Право финансирования медицинской помощи Обязанность / ответственность за достижение показателя Полномочия ОГВ субъекта по изменению порядка финансирования медпомощи в регионе при недостижении целевого показателя ГП РФ
Смертность от всех причин (на 1000 населения) ОГВ субъекта РФ Не установлены
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) ФФОМС; ТФОМС ОГВ субъекта РФ Не установлены
Смертность от болезней системы кровообращения (на 100 тыс. населения) ФФОМС; ТФОМС ОГВ субъекта РФ Не установлены
Смертность от дорожнотранспортных происшествий (на 100 тыс. населения) ФФОМС; ТФОМС ОГВ субъекта РФ Не установлены
Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) (на 100 тыс. населения) ФФОМС; ТФОМС ОГВ субъекта РФ Не установлены
Смертность от туберкулеза (на 100 тыс. населения) бюджет субъекта РФ ОГВ субъекта РФ Не установлены
Потребление алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь) (на душу населения в год) бюджет субъекта РФ ОГВ субъекта РФ Не установлены
Распространенность потребления табака среди взрослого населения ФФОМС; ТФОМС (услуги центров здоровья) ОГВ субъекта РФ Не установлены
Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, активный туберкулез (на 100 тыс. населения) ОГВ субъекта РФ ОГВ субъекта РФ Не установлены
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении ОГВ субъекта РФ Не установлены
В связи с этим, предлагаем:
• направлять субвенций из бюджета ФФОМС на реализацию базовой программы ОМС непосредственно органам государственной власти субъектов РФ, при условии закрепления в соглашениях контрольных показателей использования выделенных средств;
• предоставить право субъектам РФ при выполнении мероприятий государственных программ самостоятельно обеспечивать закупку услуг медицинских организаций с использованием положений законодательства о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд;
• при определении на федеральном уровне нормативов финансового обеспечения базовой программы ОМС учитывать региональную дифференциацию, предусматривая средства не только на оплату медицинской помощи, но и на содержание медицинских организаций, обеспечивающих доступность медицинской помощи для территорий с низкой плотностью населения;
• расширить полномочия региональных органов государственной власти по определению в государственных программах мероприятий и способов финансирования медицинской помощи, основанных на принципах программно-целевого бюджетирования;
40
Гусева С.В., Иванова Н.Г.
• предоставить право региональным органам государственной власти самостоятельно формировать структуру управления средствами ОМС, в том числе исключать посредников, не отвечающих за результативность и качество услуг системы здравоохранения.
Таким образом, в ходе исследования аргументирована необходимость расширения прав регионов в сфере управления финансами здравоохранения, в результате которого будет возможно обеспечить достижение программных целевых показателей здравоохранения региона путем самостоятельного определения перечня мероприятий, источника финансирования и оптимального способа бюджетирования.
Ключом к повышению эффективности здравоохранения может стать отказ от деления финансовых ресурсов на «ОМС» и «не ОМС» и формирование целостного финансового пула средств на реализацию целей государственных программ развития здравоохранения регионов и расширение прав субъектов РФ по использованию инструментов БОР в процессе финансового обеспечения достижения целей государственной политики в сфере здравоохранения: ведомственные целевые программы; обоснования бюджетных ассигнований; реестры государственных (муниципальных) услуг и работ; стандарты качества государственных (муниципальных) услуг; оценка потребности в государственных (муниципальных) услугах; определение стоимости государственных (муниципальных) услуг; государственное (муниципальное) задание на оказание услуг (выполнение работ).
Внедрение программно-целевых инструментов в практику управления финансами здравоохранения, в том числе финансовыми ресурсами ОМС, позволит создать условия для максимально эффективного управления государственными (муниципальными) финансами в соответствии с приоритетами государственной политики на уровне региона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон Российской Федерации от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
2. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2010 № 588 «Об утверждении Порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных программ Российской Федерации».
5. Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 11.02.2015 № 113 «Об утверждении Правил заключения соглашений о реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования».
7. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
8. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.06.2015 № 370н «Об утверждении Положения об осуществлении мониторинга формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://static-2.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/028/ 375/original/ (дата обращения 09.12.2015 г.).
10. Братанова А.В. Методика предварительной оценки государственных программ в городе Москве на основе регионального опыта программно-целевого бюджетного планирования // Региональная экономика: теория и практика. 2013. № 24 (303). С. 42-44.
11. Дементьев Д.В. Областной программный бюджет: необходимость и результативность // Финансы и кредит. 2015. № 7 (631). С. 12-23.
12. Иванова Н.Г. и др. Государственные (муниципальные) учреждения в условиях реформы бюджетного сектора. СПб.: СПбГЭУ, 2013. 158 с.
13. Ильина И.Н. Оценка эффективности реализации целевых программ (на примере Тюменской области) // Региональная экономика: теория и практика. 2014. № 46 (373). С. 37-55.
ФИНАНСОВЫЙ СЕКТОР ЭКОНОМИКИ
41
14. Комаров Ю.М. Медицинское страхование: для Голландии или для России // Медицина. 2014. № 1 (5), том 2. С. 42-57.
15. Лукьяненко З.Б., Югова Н.В. Программно-целевой метод в государственном управлении бюджетной сферой // ARS ADMINISTRANDI. 2014. № 2. С. 72-78.
16. Макарова С.Н. Теоретические аспекты программного бюджетирования в сфере государственных и муниципальных финансов // Финансы и кредит. 2013. № 48 (576). С. 7-14.
17. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования // Здравоохранение. 2012. № 12. С. 30-39.
18. Райзберг Б.А. Государственное управление экономическими и социальными процессами. М.: ИНФРА-М, 2010. 384 с.
19. Фаррахов А.З., Омельяновский В.В., Сисигина Н.Н. Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения // Финансовый журнал. 2015. № 1 (23). С. 5-16.
20. Хакуй А.А., Красницкий В.А. Перспективы реализации государственной программы развития здравоохранения в Краснодарском крае // Сибирская финансовая школа. 2014. № 6 (107). С. 47-51.
21. Чулков А.С. Программный бюджет: проблемы и перспективы развития на региональном и местном уровнях // Финансы и кредит. 2014. № 39 (615). С. 11-20.
