CC BY
20Программируемый периодический эпидуральный болюс для обезболивания родов: подходит ли эта техника всем?
Наиболее оптимальный метод анальгезии родов - нейроаксиальная анальгезия (обычно эпидуральная или комбинированная спинально-
эпидуральная), которая проводится на протяжении всего процесса родов. Врачи-акушеры, анестезиологи,
акушерки и роженицы уже давно задаются вопросом, влияет ли нейроаксиальная анальгезия на исход родов? За последние два десятилетия результаты исследований показали, что нейроаксиальная анальгезия, по сравнению с системной опиоидной анальгезией или без анальгезии, не повышает риск кесарева сечения. О неблагоприятном влиянии на риск инструментального вагинального
вмешательства было труднее ответить. Тем не менее во многих рандомизированных исследованиях было выявлено, что риск инструментальных родов (щипцы или вакуум) был выше у рожениц, рандомизированных для получения нейроаксиальной анальгезии. Кроме того, второй период родов более длительный у рожениц с эпидуральной анальгезией.
Механизмы, с помощью которых нейроаксиальная анальгезия может привести к большему риску инструментальных родов, не совсем ясны. Многие предположили, что этому способствует двигательная блокада,
возникающая в результате
эпидурального введения местных анестетиков. Релаксация мышц передней брюшной стенки уменьшает силу потуг во втором периоде родов, что замедляет продвижение плода по родовому каналу.
Однако мы утверждаем, что эпидуральная анальгезия не является стандартизированной процедурой или техникой. Анестезиолог может использовать разные местные анестетики, разные адъюванты, дозы (путем изменения концентрации и объема) и методы поддержания эпидуральной анальгезии в течение всех родов. Данные свидетельствуют о том, что изменение этих переменных могут влиять на исход родов, особенно на риск инструментального родоразрешения. Например, в большом многоцентровом рандомизированном исследовании
роженицы, рандомизированные на получение эпидуральной анальгезии с болюсом 0,25% бупивакаина, имели более высокую частоту
инструментальных родов, чем роженицы, которые получали анальгезию с постоянной инфузией или болюсной дозой 0,1% бупивакаина с фентанилом. Мета-анализ,
сравнивающий поддержание
эпидуральной анальгезии с высокими (> 0,1% бупивакаин или > 0,17% ропивакаин) и низкими концентрациями
местных анестетиков, выявил большие шансы на инструментальные роды и их длительность в группах с высокой
мета-анализе исследований, пациент-эпидуральную
без фоновой
концентрацией. В рандомизированных сравнивающем контролируемую анальгезию (ПКЭА) инфузии и продленную эпидуральную анальгезию, выявил, что скорости потребления местного анестетика и моторный блок были выше в группе непрерывной инфузии. Наконец, мета-анализ, сравнивающий ПКЭА с фоновой инфузией и без нее, обнаружил, что добавление фоновой инфузии увеличило риск инструментальных родов. Вместе эти результаты показывают, что анестезиолог может снизить риск инструментальных родов у рожениц с нейроаксиальной анальгезией родов путем изменения техники анестезии, лекарств или того и другого. В целом, более низкие концентрации и дозы местного анестетика и введение болюсом, а не продленной инфузией, связаны с меньшей частотой моторного блока и меньшим риском инструментальных родов.
В недавно вышедшей статье Gabriel et al. (2) сообщают о результатах проспективного когортного
исследования относительно нового метода поддержания анальгезии в родах с использованием техники
программированного периодического эпидурального болюса (ППЭБ).
Тридцать лет назад эпидуральная анальгезия обычно поддерживалась периодическими болюсными дозами местного анестетика, вводимого анестезиологом или акушеркой. За последние несколько десятилетий мы перешли от введенных врачом болюсных доз к ПКЭА. Однако оба метода приводят к подъему и снижению степени анальгезии - врач должен вернуться к пациентке или пациентка должна ввести дополнительную дозу, при этом анальгезия непоследовательна. Добавление продленной инфузии к ПКЭА помогает сгладить подъемы и снижения, но приводит к увеличению использования местных анестетиков и повышенному риску инструментальных родов. При использовании метода ППЭБ
поддерживающая доза вводится в виде запрограммированных обычных
болюсных доз в инфузионный насос. Например, вместо того, чтобы поддерживать анальгезию продленной инфузией раствора местного анестетика (опиоида) со скоростью 10 мл/час, насос запрограммирован на автоматическое введение 10 мл болюсной дозы каждый час. РКИ, сравнивающие ППЭБ с продленной инфузией (обычно роженицы в обеих исследуемых группах используют ПКЭА для устранения внезапно возникшей острой боли), обнаружили, что при ППЭБ отмечается снижение использования объема местного анестетика, меньшая частота
внезапно возникшей острой боли, большая удовлетворенность рожениц, меньшая моторная блокада и меньшая частота инструментальных родов.
Учитывая, что РКИ показали хорошие результаты применения ППЭБ, а они, как правило, считаются золотым стандартом, почему же Gabriel et al. решили сообщить о результатах проспективного наблюдательного
исследования? Их основное обоснование проведенного исследования состояло в том, чтобы установить, были ли результаты РКИ, сравнивающие ППЭБ с продленной инфузией, почти все из которых включали только
первородящих, такими же в общей популяции рожениц. Первичным результатом была оценка моторного блока (или его отсутствие). Вторичным результатом было появление боли с течением времени. Исследователи не обнаружили различий между скоростью развития моторного блока у первородящих и повторнородящих. Роженицы с более продолжительными родами и большим количеством болюсных введений местного анестетика при внезапно возникшей острой боли имели повышенный риск развития двигательной блокады. У первородящих отмечалась более выраженная моторная блокада, потому что их роды были более продолжительными. Среднее
количество баллов по ВАШ (визуально аналоговой шкале) непосредственно перед родами не отличалась между первородящими и повторнородящими,
хотя у повторнородящих частота внезапно возникшей острой боли была выше. Таким образом авторы пришли к выводу, что преимущества ППЭБ, наблюдаемые в РКИ у первородящих, вероятно, также применимы и к повторнородящим. Одно
рандомизированное исследование с участием повторнородящих
действительно привело к выводу, что ППЭБ превосходит продленную инфузию: у рожениц в группе ППЭБ использовался меньший объем местного анестетика и было меньше внезапно возникшей острой боли. Двигательная блокада не оценивалась. В исследовании влияния (до и после начала анальгезии ППЭБ), в котором участвовали как первородящие, так и повторнородящие, 13 рожениц в группе ППЭБ имели меньшую частоту внезапно возникшей острой боли при односторонней нейроаксиальной анальгезии. Способ родоразрешения не различался между группами, и двигательная блокада не оценивалась. В другом исследовании влияния ППЭБ на рожениц с разным паритетом частота моторного блока была значительно снижена после использования ППЭБ, но результаты были искажены одновременным снижением концентрации ропивакаина для поддержания эпидуральной анестезии (с 0,2% до 0,1%).
Возможно, первичный результат исследования (двигательная блокада), используемый Gabriel et al., несущественен для повторнородящих. Продолжительность родов у них короче,
и потребность в длительных потугах для продвижения головки плода по родовым путям на втором этапе часто минимальна. Частота
инструментального родоразрешения в этой группе значительно ниже, чем у первородящих.
Однако частота внезапно возникшей острой боли 65% в исследовании Gabriel et al. вызывает дискуссию. Такая частота высока и, по нашему мнению, нежелательна. Оптимальная анальгетическая техника может быть адаптирована к потребностям роженицы с
минимальным вмешательством
анестезиолога или акушерки. Возможным объяснением высокой частоты внезапно возникшей острой боли, наблюдаемой в
исследовании, был 20-минутный интервал
блокировки введения препарата (lockout) между болюсами. Насосы для проведения ППЭБ позволяют врачу программировать интервал блокировки. Если пациентка самостоятельно вводит болюс за 5 минут до назначенного автоматического болюса, он
задерживается на 15 минут. Соответственно, если пациентка попытается самостоятельно ввести болюс через 10 минут после запрограммированного, помпа
заблокирует его, и роженица не сможет ввести себе болюс еще раз в течение 10 минут. Интересно, что этого ограничения коммерческих насосов
ППЭБ не было в ранних РКИ по исследованию ППЭБ. Исследователи использовали линии от двух инфузионных насосов к эпидуральному катетеру; один насос вводил поддерживающий анестетик
(программированный болюс или непрерывную инфузию), тогда как второй насос был запрограммирован для введения ПКЭА (без фоновой инфузии). Таким образом, роженица могла самостоятельно вводить болюсы и одновременно получать ППЭБ. Оптимальный интервал блокировки для ППЭБ не был определен, но мы предполагаем, что интервал в 20 минут может быть слишком большим, особенно для
повторнородящих с
быстрыми родами, и этим можно объяснить высокую частоту внезапно
возникшей острой боли, наблюдаемую в этом исследовании. Наконец, обнаружение того факта, что повторнородящим требовалось такое же количество вмешательств со стороны анестезиолога для устранения внезапно возникшей острой боли, но в течение более короткого периода, предполагает, как отмечают авторы, что параметры ППЭБ, возможно, должны быть изменены у повторнородящих, чтобы обеспечить удовлетворительную
анальгезию с минимизацией внезапно возникшей острой боли. Хотя исследования показали, что
повторнородящие оценивают родовую боль как менее интенсивную, чем
первородящие, роды развиваются и вступают в активную фазу (самую болезненную) быстрее.
В заключение, обсервационные исследования добавляют ценную информацию к полученным данным из РКИ, потому что последние часто проводятся в избранной группе рожениц. По своему замыслу, факторы, которые влияют на результаты, представляющие интерес,
контролируются в рандомизированных испытаниях, но это может ограничивать их внешнюю валидность в реальных условиях повседневной практики. Многие исследования по обезболиванию родов проводятся на первородящих, потому что, по-видимому, важные исходы (например, кесарево сечение в родах, инструментальное
родоразрешение) встречаются чаще в этой группе, и важно минимизировать побочные эффекты нейроаксиальной анальгезии, если таковые имеются. Результаты исследования, проведенного Gabriel et al., обнадеживают, но указывают на необходимость дальнейшего изучения оптимальных параметров анальгезии ППЭБ как у первородящих, так и у
повторнородящих. Они могут не совпадать.
Список литературы
1. Wong CA, Mercier FJ. Programmed intermittent epidural bolus technique for maintenance of labour analgesia: does it work for everyone? Br J Anaesth. 2019 Mar 14 [Epub ahead of print]
2. Gabriel L, Young J, Hoesli I, Girard T, Dell-Kuster S. Generalisability of randomized trials of the programmed intermittent epidural bolus technique used for maintenance of labour analgesia: a prospective cohort study. Br J Anaesth 2019. [Epub ahead of print]
Комментарий эксперта
Иоскович Александр Михайлович - Клинический Профессор Еврейского Университета; Заведующий отделением акушерской и амбулаторной анестезии медицинского центра «Шаарей Цедек», Иерусалим, Израиль.
Метод программированных интермитирующих эпидуральных болюсов (PIEB - Programmed Intermittent Epidural Bolus) - новый метод, который, безусловно, обеспечивает лучшие результаты по сравнению с непрерывным введением местного анестетика в эпидуральное пространство. Нет необходимости еще раз приводить литературные данные, подтверждающие преимущество методики PIEB. Но хочу обратить ваше внимание на суждения как в статье Gabriel L. et al. (1), так и в отзыве на эту статью, написанную Wong C.A. et al. (2), которые пришли к выводу, что необходима адаптация схем введения препаратов к конкретной популяции.
Хочу немного расширить эту дискуссию на примере адаптации метода PIEB в нашей клинике, в которой происходит 22 тысячи родов в год. Собрав все имеющиеся рекомендации до июля 2018 года, мы в числе первых в Израиле внедрили методику PIEB при обезболивании родов через естественные родовые пути. Ранее в качестве местного анестетика использовали бупивакаин, в дальнейшем стали применять ропивакаин. Однако выяснилось, что поставки ропивакаина в нашей стране могут быть только в концентрации 0,2%, а при разведении до рекомендованных 0,1% (0,06-0,125%) мы потеряем все преимущества «фабрично приготовленного препарата». Кроме этого могут потребоваться дополнительные существенные расходы, так как речь идет об 11 -12 тысячах эпидуральных анальгезий в год.
К тому же нельзя забывать, что все мы работаем в разных частях мира, и не всегда возможно адаптировать данные, полученные при исследовании женщин Испании (3) или Швеции (4) с их определенным болевым порогом и психологической готовностью к болевым раздражителям в родах на женщин из стран с меньшим болевым порогом или другими эмоционально-культурными реакциями на болевые раздражители. Проще говоря, у которых всегда болит на 10 по десятибалльной шкале.
Спланировав или практически скопировав схему методики PIEB, мы в течение двух месяцев полностью перешли на этот метод, но выяснилось, что вместе с явно выраженным уменьшением моторного блока, резко выросла потребность в дополнительных болюсах, вводимых врачом-анестезиологом, на фоне PCEA (patient-controlled epidural analgesia), проводимой самой пациенткой. Хочу подчеркнуть, что при параллельно идущих 10-12, а то и 15 родах с эпидуральной анальгезией, дополнительное введение местного анестетика анестезиологом резко увеличивает нагрузку на врача и уменьшает удовлетворенность пациенток в связи с ожиданием этих доз.
Пришлось пересмотреть протокол и, несмотря на то что мы используем фентанил в качестве адъюванта, мы увеличили дозу болюса ропивакаина при PCEA и уменьшили временной промежуток между автоболюсами. Эти изменения улучшили эффективность обезболивания, не увеличив моторный блок, и резко уменьшили необходимость в дополнительных болюсах, вводимых врачом-анестезиологом в сочетании с PCEA.
Выводы, которые я сделал из литературного обзора и нашего опыта по внедрению метода PIEB:
Литературные данные могут предоставить достаточно четкие рекомендации по поводу дозировки и схем введения препаратов. Однако каждая страна или крупный регион с похожей популяцией должен будет адаптировать метод, как к своей материально-технической базе с наличием или отсутствием разрешения на введение фентанила в эпидуральное пространство, так и к своей популяции рожениц, учитывая физиологические и психологические особенности, присущие данному региону.
Буду рад ответить на любые вопросы по этой теме.
aioscovich@gmail.com Alexander Ioscovich, Jerusalem. Israel
Список литературы:
1 - L. Gabriel, J. Young, I. Hoesli, T. Girard, S. Dell-Kuster Generalisability of randomised trials of the programmed intermittent epidural bolus technique used for maintenance of labour analgesia: a prospective single centre cohort study. Br J Anaesth. 2019 Mar 14
2 - Wong CA, Mercier FJ. Programmed intermittent epidural bolus technique for maintenance of labour analgesia: does it work for everyone? Br J Anaesth. 2019 Mar 14
3 - E.C. Newnham, L.V. McKellar and J.I. Pincombe. Paradox of the institution: findings from a hospital labour ward ethnography. BMC Pregnancy and Childbirth 2017; 17:2
4 - Schytt E1, Waldenstrom U. Epidural analgesia for labor pain: whose choice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):238-42.
Комментарий эксперта
Рязанова Оксана Владимировна - к.м.н., доцент, заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (Санкт-Петербург, Россия).
Роды считаются одним из самых болезненных переживаний женщины, которое она испытывает в своей жизни. Эпидуральная анальгезия (ЭА) наиболее полно отвечает требованиям «идеального» обезболивания при родоразрешении. С целью уменьшения негативного влияния ЭА на состояние роженицы, физиологию родового акта, плод и новорожденного на современном этапе продолжаются работы по модификации методики, как основной техники анальгезии родов (1, 2).
В последнее десятилетие в практику внедряется метод программированных интермитирующих эпидуральных болюсов (PIEB - programmed intermittent epidural bolus), в основе которого лежит запрограммированное прерывистое введение местного анестетика (МА) в эпидуральное пространство в отличие от непрерывной инфузии (CEI - continuous epidural infusion), где анестетик вводится постоянно с определенной скоростью. При введении препарата запрограммированными интермитирующими болюсами под более высоким давлением в сравнении с постоянной инфузией, местный анестетик распространяется и распределяется в эпидуральном пространстве равномернее и шире. Это способствует лучшему обезболиванию, уменьшению расхода местного анестетика и снижению риска развития моторного блока (1-3).
В Перинатальном центре Санкт-Петербургского педиатрического университета в 2017 году мы первые в России начали применять метод программированных интермитирующих эпидуральных болюсов в сочетании с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией (PCEA - patient-controlled epidural analgesia) при родоразрешении через естественные родовые пути. Первое время мы адаптировали методику, делая акцент на психоэмоциональном статусе, присущем нашим женщинам. Кроме этого обращали внимание на динамику родового акта, возраст пациентки, ее массу тела, а также другие факторы. При этом мы увеличивали или уменьшали объем вводимого болюса местного анестетика и временные интервалы. Основные аспекты наших методик мы описали в статье, которая будет опубликована в ближайшем номере Румынского журнала «Анестезия и интенсивная терапия» (2).
Следует отметить, что в зарубежной литературе рекомендуют введение местного анестетика низкой концентрации в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил, суфентанил). В нашей стране эти препараты не разрешены к введению в эпидуральное пространство. Мы в своей практике используем ропивакаина гидрохлорид 0,08% или левобупивакаин 0,075% без каких-либо адъювантов.
При проведении PIEB в сочетании с PCEA низкими концентрациями и малыми объемами местного анестетика моторный блок не развивается, женщины не ограничены в движении, ведут себя активно. При этом МА вводится с помощью специальной помпы не только в первом, но и во втором периоде родов.
Несмотря на использование низкоконцентрированного раствора МА в малых дозах и отсутствие опиоидов, при применении программированных интермитирующих эпидуральных болюсов достигается более высокий анальгетический эффект по сравнению с базальной инфузией. При этом количество дополнительного введения болюса МА самой пациенткой при PCEA снижается при проведении PIEB по сравнению с CEI.
В заключение хочу продемонстрировать один из многих отзывов, оставленных нашей пациенткой на форуме нашего Перинатального центра.
Таким образом, анестезиологи, акушеры-гинекологи, неонатологи, а также и наши пациентки, однозначно пришли к выводу, что применение программированных интермитирующих эпидуральных болюсов в сочетании с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией является оптимальным методом обезболивания родов.
Список литературы
1. Sng B.L., Zeng Y., de Souza N.N.A., LeongW.L., Oh T.T., Siddiqui F.J., Assam P.N., Han N.L.R., Chan E.S.Y., Sia A.T. Automatedmandatory bolus versus basal infUsion for maintenance of epidural analgesia in labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. 81 р.
2. Riazanova O.V., Alexandrovich Y.S., Guseva Y.V., Ioscovich A.M. A randomized comparison of low dose ropivacaine programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labour analgesia. Romanian Journal of Anaesthesia and Intensive Care. 2019. Vol. 26. No 1. 25-30.
3. Bullingham A., Liang S., Edmonds E., Mathur S., Sharma S. Continuous epidural infusion vs programmed intermittent epidural bolus for labour analgesia: a prospective, controlled, before-and-after cohort study of labour outcomes. Br J Anaesth. 2018. Aug;121(2):432-437.
Эпидуралку предложили сами мне, но я так афигела от первых схваток, думала кончусь там. Я была готова на все что угодно. Это как боль в месячные, только сильнее. Схватка- мне жарко, пить хочу, закончилась- холодно и в сон жёстко кидает. Дали эпидуралку и блаженство. Я спала, книжку читала, в тлф сидела. Она ещё помогает раскрытию же. В 7:30 прокололи, в 11 дали анестезию, в 18Ю5 появился мой персик. Схватки в самом процессе чувствовала как лёгкое сжимание внизу живота. Больно совсем не было. Первые схватки были жесть, даже думать не хочу, что бы я чувствовала дальше без эпидуралки. Мне разрез ещё делали. Анестезии хватило даже на зашитие потом. Не кололи обезболивающее.
Я рада, что сделали эпидуралку. Я могла адекватно слушать все, что мне говорят делать и делать именно так. Мне было не больно, спокойно так. Положительные эмоции от первых родов-хороший задаток для следующих!^^¡мне так сказал потом мой гинеколог)
Второго однозначно буду рожать тоже с этой анестезией. Рекомендую_
Комментарий эксперта
Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», научный редактор онлайн-журнала «Вестник акушерской анестезиологии» (Тверь, Россия)
Хочется выразить благодарность нашим экспертам за их комментарии. Проблема, которая сейчас стоит перед исследователями при выборе техники анальгезии родов и методе введения местного анестетика, заключается в борьбе с внезапно возникшей острой болью. По разным данным, она составляет около 25%. На мой взгляд, существует два пути решения этой проблемы: 1. Индивидуальный подход к роженице.
2. Выбор оптимальной нейроаксиальной методики и техники введения местного анестетика.
Конечно, создать индивидуальный подход можно лишь при проведении одного-двух обезболиваний одновременно, понимая, что с каждым последующим обезболиванием перемещаемся от индивидуального подхода к системному. Поэтому на первый план выходят оптимальная техника и методика введения анестетика. Здесь у врача-анестезиолога имеется широкий спектр возможностей, начиная от продленной эпидуральной инфузии, проведения комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии или техники с пункцией ТМО без введения местного анестетика спинально (DPE) до использования пациент-контролируемой анальгезии и техники с программируемым периодическим эпидуральным болюсом (PIEB). Именно последние два метода являются оптимальными, и их комбинация может снизить частоту внезапно возникшей острой боли и улучшить результаты как самих родов, так и индивидуального подхода к обезболиванию.
Однако не стоит забывать, что любая программа - это всего лишь инструмент в руках анестезиолога, и необходимы грамотный контроль ее использования и изменение в зависимости от клинической ситуации. Поэтому та же техника PIEB должна изменяться (перепрограммироваться) в зависимости от потребности роженицы в анальгезии.
