Программирование течения и степени тяжести атопических аллергических заболеваний дыхательных путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616. 24-036.12-91:20

Е. В. НАДЕЙ К. И. НЕСТЕРОВА

Омская государственная медицинская академия

№

ПРОГРАММИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АТОПИЧЕСКИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При поллинозе в 87,7 % случаев отмечается сопутствующая аллергопатоло-гия (п=652 от 744). При проведении круглогодичной АСИТ у пациентов с со-четанной аллергопатологией положительный клинический эффект отмечается к концу 1-го года терапии у 84,6 % больных, 2-го года — у 90 %, 3-го года — у 94 % больных. Целесообразно проведение не менее трех курсов АСИТ с индивидуальным подбором аллергенов. Выявлена корреляционная зависимость симптомов бронхиальной астмы или аллергического ринита с симптомами другого аллергического заболевания при сочетанной аллергопатологии. Разработана система прогнозирования степени выраженности симптомов аллергического заболевания в зависимости от проводимой терапии — АСИТ, симптоматическая базисная.

Ключевые слова: аллергический ринит, бронхиальная астма, аллергические заболевания, АСИТ, прогнозирование результатов АСИТ, сопряженные таблицы.

Аллергические заболевания (АЗ) с каждым годом привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей [1]. От 5 до 30 % людей в общей популяции страдают пыльцевой аллергией: в Англии — 16 % населения, в Дании — 19 %, в Германии — от 13 до 17 %, в Великобритании — 30, в Швеции — 28, в Новой Зеландии и Австралии — 40, в Южной Африке — 17 %, России — от 13, 9 до 35 % [2, 3].

Около 300 млн человек в мире страдают одним из наиболее распространенных хронических АЗ — бронхиальной астмой (БА) [4, 5], ее распространенность варьирует в мире от 1 до 18 %, в России — от 2,6 до 20 %. Часто сопутствует или предшествует развитию БА — аллергический ринит (АР), симптомы которого наблюдаются у 88 % больных БА. В мире АР страдают около 10 — 25 % населения, в России — 12,7-24 %.

Распространенность атопического дерматита среди детей в развитых странах составляет 12-37 %, среди взрослого населения 0,2-2 %. В России этот показатель составляет около 5,9 %. [6].

В настоящее время разработаны протоколы и стандарты оказания помощи больным с аллергопатологи-ей, программы ведения больных с наиболее распространенными формами аллергии — АР и атопической формой БА. Однако, не умаляя значение фармакотерапии, которая является важным, но вспомогательным элементом снятия симптомов аллергии, аллер-генспецифическая иммунотерапия (АСИТ) остается единственным методом лечения АЗ, воздействующим на все патогенетические звенья аллергического процесса, способным видоизменять характер реагирования иммунной системы на аллерген и влиять тем самым на течение болезни. Поэтому АСИТ остается предметом разнообразных исследований, направленных на совершенствование этого главного метода лечения больных аллергией [6, 7].

Цель исследования: клинический анализ эффективности АСИТ у пациентов с сочетанной формой аллергопатологии; определение взаимосвязи отдельных клинических симптомов АЗ и прогнозирования степени тяжести их на фоне проведения АСИТ.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в отделении аллергологии-иммунологии БУЗОО «Областная клиническая больница» за период 2005-2008 гг. В исследовании приняли участие 744 человека (344 мужчины и 400 женщин), в возрасте от 18-49 лет, с длительностью заболевания от 5-16 лет. Из них с сочетанными формами пол-линоза и атопической БА 134 пациента; изолированным поллинозом (с клинической картиной аллергического ринита и аллергического конъюнктивита) 58; атопической БА в сочетании или без с атопическим дерматитом и круглогодичным АР — 551 человек.

Практически у всех пациентов (п = 652; 87,7 %) имела место сопутствующая аллергическая патология в виде круглогодичного АР, атопического дерматита, лекарственной аллергии, крапивницы, пищевой аллергии, аллергического дерматита.

Всем пациентам проводилась оценка клинических симптомов заболевания, влияния метеорологических и климатогеографических условий проживания, наследственности, давности заболевания, профмаршрута, наличие сопутствующей патологии, общеклинических лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования, иммунологических показателей. Всем проведена специфическая диагностика (кожное тестирование) с использованием водно-солевых экстрактов (ВСЭ) аллергенов пыльцы деревьев, злаковых, сорных трав, эпидермальных, бытовых, пищевых аллергенов производства ОАО «Биомед» им. И. И. Мечникова (Россия).

До включения в исследование ни один пациент не получал АСИТ.

На АСИТ с использованием ВСЭ аллергенов было взято 426 пациентов (группа наблюдения) с учетом параметров показаний. АСИТ проводилась вне обострения аллергического заболевания по соответствующим стандартным схемам.

Критериями исключения служили: тяжелая форма БА, неконтролируемая фармакотерапией, лечение блокаторами b-адренорецепторов, включая топические формы, невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения, наличие сопутствующих заболеваний, требующих активной терапии.

Медикаментозное лечение проводилось 318 пациентам (группа сравнения): симптоматическое, базисная терапия в зависимости от формы и степени тяжести процесса. В эту группу вошли пациенты с отдаленных поселений без возможности осуществления динамического наблюдения, пациенты с неконтролируемой формой БА, с рецидивирующим обострением кожных проявлений, с комбинированной аллергопатологией, нуждающиеся в коррекции терапии.

Выраженность симптомов оценивали ежемесячно по визуальной аналоговой шкале (десятибалльная система оценки пациента своего состояния, где 0 — наилучшее состояние, а 10 — наихудшее).

Проведен ретроспективный анализ 84 амбулаторных карт больных с респираторными формами аллергопатологии, которым на протяжении 3—10 лет проводилась АСИТ ВСЭ пыльцевых и бытовых аллергенов.

Проводилась оценка безопасности АСИТ ВСЭ пыльцевых и (или) бытовых аллергенов за период 1993 — 2004 гг. на основе ретроспективного анализа 857 амбулаторных карт больных, получавших это лечение. Всем пациентам до начала и во время АСИТ проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, оценивались все побочные эффекты, возникающие во время лечения.

Оценка эффективности АСИТ проводилась ежегодно по модифицированной схеме А. Д. Адо: 4 балла — отличный эффект (исчезли все проявления заболевания), 3 балла — хороший (проявления болезни стали редкими и легкими, уменьшилась потребность в приеме медикаментов, трудоспособность не прерывалась), 2 балла — удовлетворительный (симптомы заболевания остались, но стали легче и реже, количество необходимых лекарств уменьшилось вдвое, значительно снизилось число дней нетрудоспособности), 1 балл — неудовлетворительный (никакого улучшения не наступило) [8].

Все пациенты, взятые на исследование с 2005 г., проходили стационарный этап обследования и подготовки к проведению АСИТ по ускоренной схеме в индивидуальной для каждого пациента программе подбора аллергенов и курсов АСИТ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики в программе Microsoft Exel-2007. Для сравнения показателей между параметрами применяли критерий Хи-квадрат по таблице сопряженных признаков. Различия сравниваемых параметров считали статистически значимыми при alfa < 0,05. Для формирования сопряженных признаков мы использовали разработанную нами специальную программу.

Результаты и их обсуждение. По данным кожного тестирования, отмечена преимущественная

сенсибилизация к аллергенам пыльцы сорных (п = 262, 35,2 %) и злаковых (п = 211, 28,3 %) трав. По бытовым аллергенам выявлены региональные особенности по значимости аллергенов домашней пыли (п = 536, 72 %) и сочетанию ее с клещом домашней пыли (п = 438, 58,9 %), что учитывалось при подборе индивидуальных наборов аллергенов при наличии поливалентной сенсибилизации, подтверждающей клинические проявления болезни в период обострения.

У 190 пациентов с атопической БА (бытовая сенсибилизация) выявлена латентная сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, из них у 52 (27,3 %) — к пыльце деревьев, у 57 (30 %) — к пыльце злаковых трав, у 81 (42,6 %) — к пыльце сорных трав.

Выявлены некоторые особенности течения пол-линоза. Из 299 больных обоего пола, страдающих поллинозом, 134 человека (44,8 %) имели пыльцевую БА, 58 (19,3 %) — изолированный риноконъюнкти-вит, 87 (29,1 %) — симптомы аллергической крапивницы, а 30 (10,3 %) — атопического дерматита, 137 (45,8 %) — аллергического дерматита. По результатам кожного тестирования с ВСЭ пыльцевых аллергенов из 386 человек 85 (28,4 %) имели сенсибилизацию к аллергенам пыльцы деревьев, 134 (44,8 %) — пыльцы злаковых трав, 167 (55,8 %) — пыльцы сорных трав, сочетание сенсибилизации к деревьям, злаковым и сорным травам выявлено у 97 человек (32,4 %), злаков и сорных трав у 90 человек (30,1 %), деревьев и сорных, а также деревьев и злаков по 17 (5,7 %) и 7 (2,3 %) соответственно.

Из более чем 550 больных, страдающих атопи-ческой БА и имеющих бытовую и/или эпидермаль-ную сенсибилизацию, 409 (74,2 %) имели АР. Для большей части больных дебют заболевания в виде бытового АР приходится на возраст от 6 до 35 лет, с течением времени приобретал постоянное течение с отсутствием эффекта от лекарственной терапии и с последующим присоединением приступов удушья через 3 — 7 лет.

Оценка клинической эффективности АСИТ ВСЭ бытовых и пыльцевых аллергенов проводилась с учетом результатов опроса и объективного осмотра 326 больных БА, контрольных показателей функции внешнего дыхания, контрольного осмотра оториноларингологом в случае поллиноза и изолированного АР (168 человек).

К 2008 г. на учете у аллерголога-иммунолога состояло 426 пациентов с сенсибилизацией к аллергенам пыльцы деревьев, злаковых, сорных трав, получавших круглогодичную схему АСИТ. Для иммунотерапии взяты были три набора аллергенов для индивидуального подбора группы аллергенов и кратности их введения. Из 426 пациентов 260 получали АСИТ как бытовыми (клещ домашней пыли Бегша1;орЬадо1<Зе8 р1егош88ти8 и домашняя пыль), так и пыльцевыми (смесью ВСЭ аллергенов деревьев, злаковых, сорных трав) аллергенами.

Это пациенты с длительностью заболевания более 6—10 лет, которые были несвоевременно направлены к аллергологу-иммунологу и упустили возможность предупреждения расширения спектра аллергенов, к которым с течением времени сформировалась повышенная чувствительность и произошел переход латентной сенсибилизации в клинически значимую. Проведение парентеральной круглогодичной АСИТ позволило достичь положительного результата у 84,6 % больных после 1-го курса лечения, у 90 % — после 2-го курса (отличный результат — 47,8 %, п = 121, хороший — 43 %,

>

Рис. 1. Оценка зависимости симптомов бронхиальной астмы и кожного зуда при прогнозировании результатов трех лет АСИТ бытовыми аллергенами

Параметры 6-7 - зуд кожи и приступы удушья (критерий хи квадрат) при ACÎIT к концу 1-го года (alpha 0.033) 2-го года (alpha 0.001) 3-го года (alpha 0.043)

у пациентов, не получавших АСИТ

1

3 е.тег№нь SYAä 56.0-100% 33.30% ЗО.ООзб 25,0-50.0% lOCW

2 степень Ï^Aâ ЭЗ.ЗН4 33,3-65,6% 23. о-юга B3.SÎJ5&

1 степень ЗУДЗ loa.omi 25,0-103% ЛОО.ООЭ&

с степень 23,00* 33,30« □ 3 степень удушья ш лв.д-яз.з» го,оси 5С.7-1И?"-; 28,5-50.0%

2 ftCRHHi luEMtb степень УДУШЬЯ УДУШЬЯ удушьЯ 0 слепень удушья 1 степень удушья 2 степень УДУШЬЯ 3 степень удушья Dî-rKHKHb УДУШЫН удушья удушья з çreneiiib УДУШЬЯ

Рис. 2. Оценка зависимости симптомов бронхиальной астмы и кожного зуда при прогнозировании результатов трех лет симптоматического лечения без АСИТ

п = 109) и до 94 % после 3-го курса (отличный результат — 48,4 %, п = 126, хороший — 46,5 %, п = 121). Удовлетворительные и неудовлетворительный результаты составили 9,1 % и 1,9 % соответственно после 2-го курса АСИТ и 4,2 % и 0,9 % соответственно, после 3-го курса АСИТ. По литературным данным клиническая эффективность АСИТ достигает 70-90 % [9]. Эффективность лечения выражалась в уменьшении продолжительности обострений в течение года, уменьшении выраженности симптомов, уменьшении потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии, уменьшении количества госпитализаций, улучшении качества жизни.

Из оставшихся 166 пациентов 58 больных поллино-зом получали АСИТ только пыльцевыми аллергенами, а 108 больных с атопической БА и АР — бытовыми аллергенами. Эффективность АСИТ после первого курса у больных страдающих атопическими респираторными заболеваниями с бытовой сенсибилизацией была выше (до 88,2 % за счет отличных и хороших результатов), чем у пациентов с полли-нозом (69,5 % за счет хороших и удовлетворительных результатов).

Клинически доказанная высокая эффективность АСИТ еще раз подтверждает ее значимость и необходимость использования у больных с 1д Е зависимыми атопическими заболеваниями.

При сравнении показателей по таблице сопряженных признаков в разработанной нами программе изучения эффективности АСИТ была отмечена

высокая корреляция между симптомами АР и приступами удушья; явлениями конъюнктивита и приступами удушья, кожными проявлениями в зависимости от приступов удушья, а также зависимость симптомов зуда и сыпи между собой при атопиче-ском дерматите в сочетании с БА. Эти зависимости, прослеженные в динамике в течение 3-х лет, продемонстрировали возможность прогнозирования их сочетания в определенной степени тяжести клинических проявлений.

При наблюдении в динамике за пациентами, получавшими только симптоматическую и базисную терапию, была выявлена вероятность сочетания симптомов. Причем уровень значимости менее 0,05 прослеживается при сравнении показателей степени выраженности симптомов атопического дерматита между собой и между симптомами атопической БА.

Например, при оценке зависимости симптомов БА (параметр 6) и кожного зуда (параметр 7) при проведении 3-х лет АСИТ бытовыми аллергенами вероятность того, что пациент к концу первого года лечения придет с нулевой степенью приступов удушья и нулевой степенью зуда кожи составляет 4,8 %. (критерий Хи-квадрат, а = 0,03) (рис. 1).

В начале 1-го года АСИТ возможны взаимосвязи различных степеней тяжести симптомов между собой в процентном соотношении. Зависимость параметров 6 и 7 к концу 2-го года АСИТ указывает, что вероятность нулевой степени приступов удушья и нулевой степени зуда кожи составляет уже 35,4 %, а к концу 3-го года — 74,1 %. Обращает на себя

Таблица 1

Вероятность возникновения приступов удушья при симптомах аллергического ринита

симптомы р

ринорея заложенность носа чихание

№

пациен 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

та степень степень степень степень степень степень степень степень степень степень степень степень

1 100%

2 33,30%

3 50%

4 100%

5 100%

6 100%

7 100%

8 50,00%

9 33,30%

10 100%

11 100%

12 100%

13 33,30%

Р — вероятностьудушья при условии, что у пациента ринорея, заложенность носа и чиханиесоответствующей степенивыраженности

внимание прежде всего уменьшение значении выраженности кожных проявлении, что дает основание предполагать первостепенное значение АСИТ для кожных симптомов. Подобные данные мы получили при сравнении кожных проявлении с приступами удушья. Уменьшение степени тяжести проявлении и их сочетание еще раз подчеркивает эффективность АСИТ для обеих нозологических форм и позволяет со значительной степенью вероятности спрогнозировать ее эффективность в динамике.

Сравнение в динамике этих же параметров у пациентов с атопическим дерматитом и атопической БА, не получавших АСИТ, позволяют с достоверной вероятностью спрогнозировать степень выраженности проявлений аллергопатологии и их сочетания. Мы прослеживаем нарастание как степени тяжести проявлений, так и варианты их сочетания к третьему году наблюдения (рис. 2).

В начале первого года наблюдения возможны взаимосвязи различных степеней тяжести симптомов между собой в процентном соотношении у пациентов, получавших базисную терапию без АСИТ. Через 2 года наблюдения пациенты имеют положительный эффект от проводимой терапии, но сохраняют высокую вероятность нарастания степени выраженности клинических симптомов с течением времени. К концу 3-го года наблюдения, несмотря на проведение терапии для достижения контроля в отношении атопической БА и купирования обострений атопического дерматита, вероятность увеличения как степени выраженности проявлений каждого из заболеваний, так и их вероятное соотношение по степени выраженности значительно увеличивается.

Кроме того, благодаря сопоставлению клинических параметров сопутствующих АЗ у пациента, можно предположить развитие другого заболевания, например, прогнозировать сроки и вероятность развития приступов удушья у пациентов с АР (табл. 1).

Обращает внимание тот факт, что при наличии ринореи и заложенности носа, но отсутствии чихания, вероятность развития приступов удушья не превышает 33 %, но может быть уже при 1-й степени выраженности ринореи (что было у большинства пациентов).

В ходе работы получены данные, подтверждающие не только благоприятное влияние АСИТ на течение

сопутствующей аллергопатологии в виде снижения степени тяжести атопической БА, симптомов АР, кожного аллергического процесса, позволяющие снизить дозы базисной терапии, антигистаминных препаратов, наружной противовоспалительной терапии, но и подчеркивающие ее значимость у пациентов с комбинированными формами аллергопато-логии при наличии поливалентной сенсибилизации. Кроме того, использование сопряженных таблиц предоставляет возможность составлять вероятный прогноз степени выраженности симптомов аллергического заболевания во времени как на фоне АСИТ, так и в случае невозможности ее проведения. Это позволяет своевременно корригировать комплекс мероприятий, направленных на профилактику обострений или развитие степени выраженности заболеваний.

Заключение. АСИТ, проводимая при поливалентной сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам у пациентов с сопутствующими АЗ, остается наиболее эффективным методом лечения аллергопатологии, при условии проведения не менее 3-х курсов иммунотерапии. АСИТ у пациентов с комбинированной аллергопатологией, в частности, атопической БА и атопическим дерматитом или аллергической крапивницей, в первые два года лечения дает положительный клинический эффект прежде всего на степень выраженности кожного процесса. АСИТ предупреждает утяжеление клинических проявлений АЗ и позволяет спрогнозировать взаимосвязь степени выраженности клинических симптомов основного и сопутствующего АЗ и вероятность развития другого заболевания.

Библиографический список

1. Федоскова, Т. Г. Роль аллергических заболеваний в общеклинической практике / Т. Г. Федоскова, Н. И. Ильина // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 14. — С. 876-885.

2. Лусс, Л. В. Этиология, патогенез, проблемы диагностик и лечения аллергического ринита / Л. В. Лусс // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 12. - С. 718-728.

3. Ильина, Н. И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н. И. Ильина. - М., 1996. - 25 с.

4. Новикова, И. И. Социально-гигиенические и экологические аспекты сохранения популяционного здоровья детей и подростков / И. И. Новикова, Г. А. Оглезнев, В. А. Ляпин // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюллетень. — 2005. - № 6 (147). - С. 4-12.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). — Российское респираторное общество. — М., 2012. — 107 с.

6. Хаитов, Р. М. Аллергология и иммунология, национальное руководство / Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина. — М. : ГЭО-ТАР-Медиа, 2009. - С. 15-16.

7. Bharadwaj, L. Human Health Risk Assessment Approach for Urban Park Development / L. Bharadwaj, R. Machibroda // Arh. Hig. Rada Toksikol. - 2008. - Vol. 59, № 3. - P. 213-221.

8. Адо, А. Д. Общая аллергология / А. Д. Адо. - М. : Медицина, 1978. - 428 с.

9. Гущин, И. С. Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия / И. С. Гущин, О. С. Курбачева. - М. : Фармарус Принт Медиа, 2010. - С. 165.

НАДЕЙ Елена Витальевна, ассистент кафедры внутренних болезней и семейной медицины. НЕСТЕРОВА Климентина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии.

Адрес для переписки: nesterov_ivan@mail. га

Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © Е. В. Надей, К. И. Нестерова

№

уДК 616.24-°36.12-91:2° в. П. КАЗАКОВЦЕВ

Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА БОЛЕЗНЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Проведен анализ влияния экологических факторов на заболеваемость верхних дыхательных путей взрослого населения в крупном промышленном центре Западной Сибири — г. Омске. Оценка здоровья детского и взрослого населения осуществлялась по ретроспективным и проспективным материалам медицинских отчетов за 1971—2013 гг. Использовался корреляционный статистический анализ данных, проведенный с использованием пакета стандартных статистических программ Statistica 6.0, где выделены ведущие факторы риска, негативно влияющие на заболеваемость верхних дыхательных путей населения. Формирование хронических болезней ЛОР-органов происходило на фоне высокой заболеваемости острыми респираторными инфекциями, острыми бронхитами и бронхиолитами. Перечисленная патология коррелирует с качественными и количественными характеристиками антропогенного загрязнения окружающей среды города и с условиями проживания. Длительность периода наблюдения, однородность качественных сдвигов, отсутствие существенных различий в структуре потерь здоровья населения, нарастание последних в динамике свидетельствуют о закономерностях в потерях от болезней ЛОР-органов, о низкой социальной, экологической, экономической защите населения на территории.

Ключевые слова: экологические факторы, болезни верхних дыхательных путей, заболеваемость, факторы риска.

В основе ухудшения здоровья детского и взрослого населения лежит целый комплекс социально-экономических причин, среди которых не последнюю роль играют несовершенство существующей системы медицинского обслуживания; ухудшение качества питания; «техногенные перегрузки» в результате промышленного загрязнения окружающей среды; уменьшение объема профилактических программ в амбулаторном звене здравоохранения

[1-3].

Большинство хронических болезней человека имеет мультифакториальную природу — они развиваются при наличии наследственного предрас-

положения (диатезов) и при соответствующем воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе социальных, экологических, ме-теотропных [2, 4-6].

Важная роль в формировании хронических состояний принадлежит нарушениям адаптации организма человека к изменениям окружающей среды, возможности взаимодействия с ней на основе биологической, психологической и социальной природы человека [5-8]. Действительно, здоровье человека представляет собой не только биологическую, но и социальную категорию, когда осуществляется возможность социальных контактов на уровне