CC BY
181
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК: 616: 379
ПРОГРАММА ВОЗ «РЕГИСТР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА»: 25-ЛЕТНЕЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА В СРЕДНЕУРБАНИЗИРОВАННОМ ГОРОДЕ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ
А.А. Гарганеева, С.А. Округин, Ю.И. Зяблов
Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск E-mail: [email protected]
WHO PROGRAM «ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION REGISTER»: 25-YEARS LONG EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF MYOCARDIAL INFARCTION IN THE AVERAGE URBANIZE CITY OF WESTERN SIBERIA
A.A. Garganeeva, S.A. Okrugin, Yu.I. Zyablov
Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
В статье представлены данные об уровне заболеваемости, смертности и летальности среди жителей Томска старше 20 лет, полученные в результате исследования по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» за 25 лет, в период с 1984 по 2008 гг. Отражены возрастно-половые и другие особенности эпидемиологии инфаркта миокарда в городе. Показано, что за 2005-2008 гг. уровень заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда населения Томска статистически достоверно снизился за счет первичных случаев заболевания, тогда как показатели летальности остались практически неизменными. Анализируются причины, способствовавшие, по мнению авторов, снижению заболеваемости, обсуждается актуальность проблемы поэтапной, многопрофильной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, как на стационарном, санаторном, так и на амбулаторном этапах.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, заболеваемость, смертность, летальность.
The article reveals the dynamic data, received from the studies of WHO program "Acute Myocardial Infarction Register" taking place since 1984 up to 2008, about the level of disease, death rate and lethality among inhabitants of Tomsk elder than 20 years of age. Age-sex and other peculiarities of myocardial infarction epidemiology in the city are reflected in the article. It is shown that in the period from 2005 to 2008 the level of disease and death rate of Tomsk population from a myocardial infarction has statistically-validly decreased owing to primary cases of disease whereas lethality rate remained almost invariable. Authors quote the reasons which, according to their opinion, promote the decrease in the morbidity rate and denote the urgency of a problem like stage-by-stage, versatile rehabilitation of the patients who have suffered a myocardial infarction, as on stationary, sanatory, and on out-patient stages. Key words: acute myocardial infarction, morbidity, death rate, lethality.
Введение
Россия вступила в XXI век с целым рядом проблем, одной из которых является неблагоприятная демографическая ситуация. Медицинская составляющая в данной проблеме достаточно большая и основную роль в ней играет резко возросшая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ведущее место в которой при-
надлежит острым формам ишемической болезни сердца (ИБС) и, прежде всего, острому инфаркту миокарда (ОИМ) [1].
В связи с этим необходимы точные и сопоставимые данные о долговременных тенденциях развития острой коронарной патологии (ОКП) на основе стандартных, жестко унифицированных программ. Эти исследования по-
АА Гарганеева и соавт.
ПРОГРАММА ВОЗ «РЕГИСТР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА»..
зволят объяснить причины происходящих изменений, наметить пути и оценить возможности профилактических вмешательств.
В этом плане наиболее оптимальной можно считать программу «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Данная программа была разработана еще в 60-х годах прошлого столетия рабочей группой по планированию деятельности Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области борьбы с ССЗ для изучения заболеваемости ОИМ. Вскоре РОИМ был внедрен в целом ряде стран Европы, а впоследствии - в некоторых городах СССР [2-7]. Являясь классическим примером наблюдательного проспективного популяционного исследования, основанного на стандартной методике, данная программа открыла новый этап в эпидемиологии инфаркта миокарда [8].
В Томске указанная программа существует с 1984 г., и в 2008 г она отметила 25-летний период своего существования. Накопленный за это время богатый фактический материал позволяет в динамике объективно охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию с ОИМ, сложившуюся в Томске, - типичном среднеурбанизированном городе Западной Сибири. В статье дана характеристика основных эпидемиологических показателей ОИМ (заболеваемость, смертность, летальность) за 1984-2008 гг.
Материал и методы
Эпидемиология ОИМ изучалась среди постоянного населения города старше 20 лет. Исследование выполнялось по стандартной методике с использованием унифицированных диагностических (клинических, электрокардиографических, биохимических, патоморфологичес-ких) критериев [9]. За анализируемый период было зарегистрировано 39 757 эпизодов, подозрительных на оИм, из которых данная патология была подтверждена у 23167 заболевших (58,3% случаев), в том числе у 14079 мужчин (60,73%) и у 9097 женщин (39,27%). В 1984 г таких больных было 739, через 25 лет - 796. В возрастной структуре больных у мужчин соотношение лиц в возрасте до и после 60 лет в течение всего срока исследования составляло 1:1. У женщин удельный вес больных старше 60 лет во все годы наблюдения был более 80%. За 25-летний период в общей возрастной структуре больных ОИМ доля лиц старше 60 лет увеличилась с 55% до 62%. За это же время в остром периоде заболевания погибло 8729 больных (37,7%), в том числе 5746 (65,8%) на догоспитальном этапе и 2983 (34,2%) - в стационаре.
Полученные в ходе исследования данные обрабатывались при помощи пакета программ <^ТАТКТ1СА» компании "StatSoft.Inc", версия 5.0. Для оценки достоверности различий качественных признаков, выраженных в относительных величинах, использовали непараметрический критерий хи-квадрат (X2) для парных значений. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
На протяжении 25 лет наблюдения (1984-2008 гг.) общий показатель заболеваемости ОИМ составил 1,98-
3,08 случая на 1000 населения, в том числе у мужчин -2,76-3,99 и у женщин - 1,35-2,24. Анализ заболеваемости в возрастно-половом аспекте не выявил принципиальных различий с данными других аналогичных исследований [5, 6, 7, 9, 10, 11].
В первые пять лет наблюдения заболеваемость ОИМ в городе выросла с 2,18 на 1000 населения в 1984 г. до 2,69 в 1988 г (р<0,002). Рост заболеваемости отмечен как среди мужчин (с 2,92 до 3,63; р<0,002), так и среди женщин (с 1,56 до 1,8; р< 0,05). Тенденция к росту уровня заболеваемости была подтверждена выравниванием динамических рядов методом наименьших квадратов, исключавшим влияние случайных факторов на изменения данного показателя. В последующие годы ее уровень стабилизировался в пределах 2,60-2,79 случаев на 1000 жителей. Уровень заболеваемости за период 1989-2004 гг. стабилизировался как у мужчин, так и у женщин: 3,073,99 и 1,86-2,26 соответственно. В целом, до 2004 г. динамика уровня заболеваемости ОИМ характеризовалась волнообразным течением с общей тенденцией к росту.
Повозрастной анализ заболеваемости выявил достоверное увеличение этого показателя только у населения старше 60 лет (с 8,92 до 10,47; р<0,05) с последующей стабилизацией на уровне 9,05-11,20 случаев на 1000 жителей. Отдельно у мужчин подобные изменения отмечены в аналогичной возрастной группе в 1987 г по отношению к 1984-85 гг, когда был выявлен рост заболеваемости с 8,92-8,85 до 10,47 случаев (р<0,05) с последующей стабилизацией до 2004 г. (9,05-11,20). У женщин данного возраста, так же как и в остальных возрастных группах, выявленные изменения носили статистически незначимый характер.
Поскольку за анализируемый период произошло постарение населения, были определены стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости ОИМ у мужчин и женщин. За стандарт был принят возрастной состав населения Томска в первом году исследования (1984 г.). Статистически достоверное увеличение и снижение заболеваемости ОИМ было отмечено только в отдельные годы наблюдения. Данный факт позволяет нам говорить об отсутствии стойкой тенденции к увеличению данного показателя на протяжении 25 лет наблюдения, но, в то же время, не дает оснований связывать рост заболеваемости исключительно с постарением жителей города.
Выявлен рост заболеваемости как «первичным», так и «повторным» ОИМ, как в мужской, так и в женской популяции. Различия состояли лишь в том, что рост заболеваемости первичным ОИМ стал регистрироваться с 19861987 гг, а повторным - на 3 года позднее (под «повторным» ОИМ, согласно критериям ВОЗ, подразумевался инфаркт миокарда, развившийся в первые 12 месяцев после предыдущего). Так, показатели заболеваемости мужчин первым ИМ увеличились с 2,81 до 3,28-3,69 (р<0,05-0,002), у женщин - с 1,47 до 1,77-2,02 (р<0,05), составив в среднем за 15 лет 3,19 и 1,81 соответственно. Уровень заболеваемости повторным ОИМ составил в среднем за период исследования у лиц обоего пола 0,2, т.е. был на порядок ниже, чем заболеваемость первичным ОИМ. Частота распространения повторного ОИМ у мужчин вы-
росла с 0,11 до 0,37 (р< 0,05), у женщин - с 0,09 до 0,23— 0,28 (р< 0,05). В дальнейшем до 2005 г. никакой значимой динамики в отношении данных показателей отмечено не было.
Период стабильно высокого уровня заболеваемости ОИМ населения Томска сохранялся до 2004 г. В последние четыре года исследования (2005—2008 гг.), отмечено статистически значимое снижение этого показателя по сравнению с 2004 г. с 2,73 до 2,46; 2,45; 2,15 и 1,98 случаев соответственно в 2005, 2006, 2007 и 2008 гг. (р<0,05). Данная динамика отмечена как в популяции мужчин (с 3,71 до 3,34; 3,35; 2,87 и 2,76 случаев соответственно; р<0,05), так и в женской популяции (с 1,93 до 1,74; 1,73; 1,56 и 1,35 соответственно; р<0,05). Другими словами, заболеваемость ОИМ в Томске снизилась даже по сравнению с 1984 годом. Тенденция к ее снижению отмечена практически во всех возрастных группах анализируемого населения как в целом, так и отдельно в мужской и женской популяциях. Анализ динамики заболеваемости ОИМ среди населения города в целом позволил установить статистически значимое снижение этого показателя в возрастной группе лиц старше 60 лет (с 10,43 в 2004 г. до 9,79; 9,56; 8,91 и 7,57 соответственно в 2005, 2006, 2007 и 2008 гг.; р<0,05). Кроме того, достоверное снижение заболеваемости в 2007—2008 гг. выявлено также в остальных возрастных группах. Аналогичная динамика отмечена в мужской популяции. Среди женщин выявлена особенность динамики заболеваемости ОИМ. Она достоверно снизилась в возрастных группах 50—59 лет и старше 60 лет, но только в 2007—2008 гг. Так, в группе женщин 50—59 лет отмечено снижение этого показателя с 1,55 в 2006 году до 1,14 и 0,87 соответственно в 2007 и 2008 гг. (р<0,05), а в группе старше 60 лет — с 7,36 до 6,75 и 5,80 соответственно (р<0,05).
По результатам проведенного исследования установлено, что стабильно высокий уровень заболеваемости ОИМ в городе длительное время поддерживался как за счет «первичных», так и «вторичных» эпизодов заболевания, но при этом заболеваемость «повторным» ОИМ имела явную тенденцию к снижению. Например, в 1997 г. этот показатель составил 0,30, а в 2001—2005 гг. — 0,22 и 0,23 случая на 1000 жителей (р<0,05). Однако в последние годы исследования ситуация изменилась: показатель заболеваемости «первичным» ОИМ снизился с 2,51 в 2004 г. до 2,25—1,25 в 2005—2008 гг. (р<0,05), в то время как заболеваемость «повторным» увеличилась соответственно с 0,22 до 0,26—0,32 случаев на 1000 жителей (р<0,05) в 2006—2008 гг. Практически аналогичная ситуация отмечена у мужчин и женщин.
За период исследования показатель смертности от ОИМ среди жителей Томска колебался от 76,55 до 121,16 случаев на 100000 населения (среди мужчин — от 99,41 до 162,90, среди женщин — от 54,55 до 88,73 случаев на 100 тыс. населения соответствующего пола). Как и при анализе заболеваемости выявлены различия в уровне смертности между мужчинами и женщинами, а также зависимость этих показателей от возраста последних. Смертность мужчин была в 1,6—1,9 раза выше таковой у женщин во всех возрастных группах. При переходе к старшим возрастным группам показатели смертности увели-
чивались, достигая максимальных значений в возрасте старше 60 лет как в целом (318,26—494,62 ), так и в отдельных гендерных группах (479,79—762,20 — среди мужчин и 237,87—360,35 — среди женщин).
Динамика показателя смертности в течение всего периода исследования практически в точности повторяла таковую в отношении заболеваемости. В первые пять лет исследования уровень смертности постоянно возрастал и в 1987—88 гг. статистически значимо был выше, чем в 1984—86 гг. (р<0,05). В отдельных возрастных группах отмечалась тенденция к росту смертности (р>0,05). Подобная ситуация наблюдалась как среди населения в целом, так и среди мужчин и женщин. Начиная с 1989 г. наступил длительный период относительной стабилизации данного показателя до 2004 г. включительно, когда не отмечалось достаточно длительного периода статистически значимого подъема или снижения уровня смертности. Однако с 2005 г. отмечено достоверное снижение смертности и заболеваемости как среди населения в целом, так и в обеих гендерных группах. В конечном итоге показатель смертности от ОИМ населения Томска практически вернулся к уровню 1984 г.
На протяжении исследования показатели общей летальности больных ОИМ, в отличие от заболеваемости и смертности, были менее всего подвержены длительным динамическим изменениям, составив в среднем 36,70% (у мужчин — 37,06%, у женщин — 36,70%). Средний уровень общей летальности больных ОИМ в возрасте от 20 до 64 лет за исследуемый период составил 35,98% и оказался близким по своим средним значениям к таковому в Новосибирске и Красноярске [10, 12, 13]. В течение всего срока наблюдения существенных различий в показателях общей летальности от ОИМ как в целом, так и между мужчинами и женщинами, а также в отдельных возраст-но-половых группах выявлено не было. В динамическом плане обращает на себя внимание два «всплеска», отмеченных в 1992—1994 гг. и в начале 2000-х годов. Причем первый произошел преимущественно за счет мужчин молодых возрастных групп, второй — в основном за счет мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет. Первый подъем уровня общей летальности явился следствием соответствующего повышения догоспитальной составляющей, второй — в основном госпитальной. Всплеск общей летальности в 1992—1994 гг. был отмечен также в других аналогичных исследованиях [14]. Авторы объясняют данный подъем резко возросшим уровнем социального стресса в период проведения социальных реформ. Второй период повышения уровня общей летальности связан, на наш взгляд, с очень высокой госпитальной летальностью больных, лечившихся в силу целого ряда обстоятельств в общетерапевтических либо в непрофильных стационарах.
Уровень госпитальной летальности больных ОИМ за все время наблюдения варьировал в довольно широких пределах (от 7,52% в 1994 г. до 20,22% в 2008 г.), у мужчин — от 6,11% в 1995 г. до 17,10% в 2008 г., у женщин — от 10,59% в 1994 г. до 25,42% в 2008 г. Средние показатели больничной летальности за 25 лет составили 12,02% — 9,00 и 16,91% в целом среди мужчин и женщин соответственно. В возрастно-половом аспекте для больничной
А.А. Гарганеева и соавт.
ПРОГРАММА ВОЗ «РЕГИСТР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА»..
летальности оказался характерным ее более высокий показатель у женщин, чем у мужчин и у больных старше 60 лет. В динамике уровень госпитальной летальности, начиная с первого года работы РОИМ, имел выраженную тенденцию к снижению за счет группы больных старше 60 лет, причем это в равной степени касалось как мужчин, так и женщин. Достигнув минимальных значений в середине 90-х годов, больничная летальность постепенно стала увеличиваться преимущественно за счет мужчин и женщин старше 60 лет и к концу исследования, т.е. в 2008 г., ее уровень составил максимальное значение за все годы исследования - 20,22% (у мужчин - 17,10%, у женщин - 25,42%). Следует отметить, что в молодых возрастных группах изменения показателя больничной летальности были несущественны и статистически незначимы.
Анализируя догоспитальную летальность у больных с ОИМ, следует отметить, что она была выше, чем больничная на 9,0-22,0% как у мужчин, так и у женщин, и составляла не менее 2/3 в структуре общей летальности на протяжении всего периода наблюдения. Однако у женщин в отдельные годы (1984 г., 1991 г., 1997-98 гг.) уровень госпитальной летальности почти вплотную приближался к таковой на догоспитальном этапе, чего никогда не было зарегистрировано в мужской когорте, где доболь-ничная летальность всегда была значительно выше, в том числе в старших возрастных группах. В среднем уровень догоспитальной летальности при ОИМ у лиц обоего пола за 15 лет составил 21,73%, варьируя в пределах 19,39% (1990 г.) - 35,06% (1992 г). Особо можно выделить два периода: первый - с 1992 г по 1994 г., когда данный показатель составлял 31,28-35,06%, и второй - с 2004 г. по 2005 г., когда уровень добольничной летальности составил соответственно 31,16 и 34,20%. Именно в эти годы данный показатель был максимальным за весь период наблюдения по сравнению с другими годами. На догоспитальном этапе чаще погибали молодые мужчины и женщины, поэтому в течение всего срока исследования, за исключением 1984 г, уровень добольничной летальности среди лиц моложе 60 лет был существенно и статистически значимо выше, чем среди больных старше 60 лет. Кроме того, догоспитальная летальность всегда была в первую очередь уделом мужчин, где данный показатель на 7,0-15,0% превышал таковой у женщин. Достаточно сказать, что средний показатель догоспитальной летальности у мужчин в возрасте 20 лет и старше за весь период исследования составил 27,82%, в то время как у женщин - 19,36% (р< 0,05).
Таким образом, подводя итоги 25-летнего монитори-рования эпидемиологических показателей в отношении ОИМ в Томске, можно сказать, что в первые годы наблюдения был зарегистрирован рост заболеваемости ОИМ, что в свою очередь повлекло за собой и увеличение уровня смертности. Подобную динамику нельзя объяснить только постарением населения (отмечен соответствующий рост стандартизованного по возрасту показателя) или улучшением выявляемости больных, поскольку это привело бы к увеличению числа нефатальных случаев болезни и, соответственно, к снижению общей летальности, уровень которой не изменился. Скорее всего, на
рост заболеваемости повлияла возросшая степень урба-низационных процессов в городе. В дальнейшем, в результате многолетнего анализа эпидемиологической ситуации в отношении ОИМ в Томске установлен важный как в научном, так и в практическом отношении факт, свидетельствующий о том, что после длительного периода стабильно высокого уровня заболеваемости и смертности от ОИМ среди жителей города наметилась явная тенденция к их снижению. В настоящее время сложно однозначно утверждать, сохранится ли эта тенденция в дальнейшем, однако определенные предпосылки к этому имеются. Во-первых, к их числу, по нашему мнению, можно отнести появление четких, основанных на современных достижениях медицинской науки, национальных рекомендаций по лечению основных сердечно-сосудистых заболеваний, а также широкое применение в терапии различных форм ИБС, гипертонической болезни, дислипидемии и сахарного диабета высокоэффективных, безопасных современных лекарственных средств; во-вторых, активное использование еще на догоспитальном этапе высокоинформативных методов диагностики, а также применение современных инвазивных методов лечения различных форм ССЗ; в-третьих, более интенсивное и более профессиональное проведение различных профилактических мероприятий, в частности, использование санитарно-просветительной пропаганды в рамках реализации Национального проекта «Здоровье», в том числе по борьбе с артериальной гипертензией; в-четвертых, и это особенно важно, появление среди населения мотивации на здоровый образ жизни, которая, безусловно, подкрепляется экономической составляющей, в частности, пониманием того, что «болеть - это затратно и невыгодно». Все вышеперечисленное не могло не сказаться на частоте развития «первичных» случаев заболевания ОИМ и обусловило их снижение. Следует отметить, что тенденция к снижению заболеваемости ОИМ в конце 90-х годов и в начале XXI века зарегистрирована также по результатам других долговременных крупномасштабных исследований [1, 15]. Вместе с тем, выявленный в ходе настоящего исследования рост заболеваемости «повторным» ОИМ в очередной раз указывает на очевидную актуальность для Томска проблемы поэтапной, многопрофильной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, как на стационарном, санаторном, так и, конечно, на амбулаторном этапах. В возрастно-поло-вом аспекте для заболеваемости и смертности в течение всего периода наблюдения оказались характерными общеизвестные и хорошо изученные особенности. В сравнительном аспекте (при всей относительности подобного сравнения) уровень заболеваемости ОИМ в Томске можно расценить как средний. Он был и остался близок к таковому в Каунасе, но существенно ниже, чем в Новосибирске [1, 4, 5, 15, 16]. Из особенностей заболеваемости ОИМ в Томске следует отметить тот факт, что данный показатель среди жителей города никогда не имел тенденции к «омоложению».
Летальность больных ОИМ, как важный эпидемиологический показатель, в течение всего периода исследования был менее всего подвержен значительным и долговременным изменениям. Зарегистрированные эпизо-
ды повышения уровня летальности, особенно госпитальной в последние годы исследования были ожидаемыми, поскольку преобладание среди больных лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом не могло не сказаться негативным образом на данном показателе.
Характеризуя эпидемиологию ОИМ в Томске в целом, можно сказать, что она определялась, определяется, и вероятно будет еще долго определяться населением пожилого и старческого возраста. Выявленные в последний год исследования возрастные и другие особенности догоспитальной летальности достаточно убедительно показывают актуальность проблемы диспансеризации лиц с ССЗ и амбулаторной реабилитации больных, перенесших ОИМ.
Литература
1. Гафаров В.В., Гафарова А.В., Благинина М.Ю. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое исследование инфаркта миокарда в России (1977-2001) // Кардиология. - 2005. - №8. - С. 48-50.
2. Адамян К.Г., Казанчан А.Ф. Регистр острого инфаркта миокарда в Ереване // Кардиология. - 1989. - №5. - С. 88-90.
3. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н. Регистр инфаркта миокарда в Вологде // Кардиология. - 1981. - №6. - С. 5962.
4. Блужас И.Н., Гражулявичене Р.И., Растенене Д.П. и др. Данные регистра острого инфаркта миокарда в Каунасе // Кардиология. - 1981. - №9. - С. 72-75.
5. Гафаров В.В. 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири (эпидемиологическое исследование) // Тер. архив. - 2000. - №1. - С. 15-21.
6. Lamm G. The cardiovascular disease programme of WHO/
EURO. A critical review of its first 12 years // Eur. Heart J. -1981. - Vol. - Р. 269-280.
7. Махмудов Б.Х., Кадырова Ф.Р. Заболеваемость, смертность и летальность больных острым инфарктом миокарда в Ташкенте // Тер. архив. - 1990. - №1. - Р. 23-26.
8. World Health Organization. Myocardial Infarction Community Registers. - Copenhagen, 1976.
9. Бетиг З., Мазур Н.А., Метелица В.И. Сравнительные данные по регистрам инфаркта миокарда в Москве и Берлине. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. - М. : Медицина, 1977. - С. 166-193.
10. Иванов А.Г. Заболеваемость, летальность, отдаленные исходы острого инфаркта миокарда в г. Красноярске : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1986. - 29с.
11. Kinlen L.J. Incidence and presentation of myocardial infarction in an English community // Brit. Heart J. - 1973. - Vol. 35. -Р. 616.
12. Гафаров В.В. Восьмилетнее проспективное изучение острой сердечно-сосудистой патологии в открытой популяции // Сов. здравоохр. - 1986. - №6. - С. 45-48.
13. Гафаров В.В. Длительное наблюдение за тенденциями заболеваемости, смертности и летальности при инфаркте миокарда среди населения в возрасте 20-65 лет // Тер. архив. - 1989. - №12. - С. 11-15.
14. Гафаров В.В. 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири (эпидемиологическое исследование) // Тер. aрхив. - 2000. - №1. - С. 15-21.
15. Блужас Й., Буйвидайте К., Домаркене С. Динамика заболеваемости острым инфарктом миокарда и риска острого коронарного синдрома среди населения Каунаса в 19862001 гг. // Кардиология. - 2006. - №4. - С. 52-53.
16. Гарганеева А.А., Округин С.А., Зяблов Ю.И., Гурченок А.Г. Отделение амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Десять лет деятельности: итоги и перспективы // Сиб. мед. ж. (Томск). - 2007. -№3. - С. 51-53.
Поступила 22.03.2010
