CC BY
29
I СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ
ПРОГРАММА СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ: ОЦЕНКА КОСВЕННЫХ ЗАТРАТ
УДК 616-006.04
14.01.12 — онкология, 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение Поступила 01.02.2022
А. В. Ухарский, П. В. Нестеров, Н. В. Кислов
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль
Цель исследования — провести сравнительную оценку косвенных затрат модели скрининга колоректального рака на территории Ярославской области.
Материалы и методы. Проведена клинико-экономическая оценка косвенных затрат, связанных с диагностикой и лечением колоректального рака при существующем подходе к диагностике и лечению рака толстой кишки. Также построена клинико-экономическая модель стратегии скрининга колоректального рака на территории Ярославской области. После этого выполнен сравнительный анализ между стратегиями по таким показателям, как потери ВВП, потери в связи с временной нетрудоспособностью, расходы на средства реабилитации и выплат по инвалидности.
Результаты. Реализация программы скрининга колоректального рака на территории Ярославской области позволит снизить инвалидизацию населения на 29,3%, сократить ежегодные расходы на выплаты пенсии по инвалидности с 8,25 млн руб. до 5,46; снизить расходы на средства реабилитации пациентов с колоректальным раком с 3,35 млн руб. до 1,61. При этом из-за увеличения вновь выявленных случаев заболевания возрастут расходы на выплаты в связи с временной нетрудоспособностью с 20,4 млн руб. в год до 33,4. Суммарные потери ВВП от всех причин (преждевременная смертность, временная нетрудоспособность, инвалидизация населения) сократятся с 72,4 млн руб. в год до 30,4. При внедрении программы скрининга колоректального рака на территории Ярославской области общие косвенные потери, связанные с диагностикой и лечением этого заболевания, снизятся на 55,4%, со 145,56 млн руб. до 64,96.
Заключение. Внедрение программы скрининга колоректального рака на уровне региона является экономически обоснованным.
Ключевые слова: колоректальный рак; рак толстой кишки; скрининг колоректального рака; клинико-экономический анализ; эпидемиология колоректального рака; внутренний валовый продукт.
COLORECTAL CANCER SCREENING PROGRAM IN YAROSLAVL REGION: ASSESSMENT OF INDIRECT COSTS
A.V. Ukharskiy, P.V. Nesterov, N.V. Kislov
The state budgetary institution of health care of the Yaroslavl region "Clinical oncological hospital", Yaroslavl
The purpose of the study is to conduct a comparative assessment of the indirect costs of the colorectal cancer screening model in the Yaroslavl region.
Materials and methods. The clinical and economic assessment of the indirect costs associated with the diagnosis and treatment of colorectal cancer in the existing approach to the diagnosis and treatment of colon cancer was carried out. A clinical and economic model of the strategy for screening colorectal cancer in the Yaroslavl region was also built. After that, a comparative analysis was performed between the strategies in terms of such indicators as GDP losses, losses due to temporary disability, expenditures on rehabilitation facilities and disability payments.
Results. The implementation of the screening program for colorectal cancer in the Yaroslavl region will reduce the disability rate by 29.3%, reduce the annual cost of disability pensions from 8.25 million rubles up to 5.46; reduce the cost of rehabilitation of patients with colorectal cancer from 3.35 million rubles up to 1.61. At the same time, due to the increase in newly detected cases of the disease, the cost of payments due to temporary disability will increase from 20.4 million rubles. per year to 33.4. The total loss of GDP from all causes (premature mortality, temporary disability, disability of the population) will be reduced from 72.4 million rubles per year up to 30.4. With the introduction of a screening program for colorectal cancer in the Yaroslavl region, the total indirect losses associated with the diagnosis and treatment of this disease will decrease by 55.4%, from 145.56 million rubles up to 64.96.
Conclusion. The introduction of a colorectal cancer screening program at the regional level is economically justified.
Key words: colorectal cancer; colon cancer; screening for colorectal cancer; clinical and economic analysis; epidemiology of colorectal cancer; gross domestic product.
ВВЕДЕНИЕ
Онкологические заболевания занимают второе место среди всех причин смертности в Российской Федерации. Ежегодно от рака в России умирает более 290.000 человек [1].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями второе-третье место стабильно занимает колоректальный рак (КРР). По данным ВОЗ, за 2020 г. общее количество вновь выявленных случаев КРР во всем мире составило 1,93 млн. По прогнозам ВОЗ, в 2030 г. заболеваемость КРР превысит 2,2 млн в год, а смертность от этой патологии возрастет до 1,1 млн ежегодно. Более того, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости КРР среди лиц моложе 45 лет [2]. В структуре смертности от новообразований различной локализации смертность от КРР занимает второе место (935 тыс. человек), уступая только таковой от рака легкого (1,8 млн человек) [3].
Наибольший показатель заболеваемости КРР наблюдается в Азии (Япония, Кувейт и Израиль), Северной Америке и различных странах Западной Европы, что связывают с увеличением распространенности факторов риска его развития (малоподвижный образ жизни, большое количество животных жиров в рационе). Вследствие этого КРР рассматривается как болезнь западного образа жизни [4]. Ввиду неу-
клонного экономического роста, наблюдающегося в нашей стране, Россия также входит в клуб стран, для которых колоректальный рак становится актуальной медико-социальной проблемой.
В России также отмечается высокий уровень заболеваемости и смертности от КРР (более 77 тыс. новых случаев за 2019 г.). В структуре онкологической заболеваемости в России рак ободочной, прямой кишки и ануса занимает третье место и составляет 12,1%. Среди мужского населения показатель достигает 12,4% — это третье место после злокачественных новообразований легких (16,3%) и предстательной железы (15,7%). У женщин КРР составляет 11,7% в структуре заболеваемости ЗНО и занимает третье место после опухолей молочной железы (21,2%) и кожи (15,2%).
Обращает на себя внимание, что в 48,7% случаев КРР выявляется на 3-й или 4-й стадии [1]. Важно отметить, что при своевременной диагностике эффективность лечения данной патологии достаточно высока (5-летняя выживаемость при ММ стадиях — 5060%, в то время как при IV стадии составляет менее 10%) [5].
Скрининг КРР — один из немногих эффективных скринингов на наличие онкологических заболеваний. По эффективности он уступает только скринингу рака шейки матки [6].
Реализация скрининговых программ КРР позволя-
ет добиться снижения летальности от данной патологии на 15-33% в общей популяции и на 45% у участников в зависимости от типа используемого анализа и частоты проведения исследования [4, 7], а также уменьшить показатели заболеваемости на 20% благодаря ранней диагностике предраковых заболеваний (полипы и т.д.) и их элиминации [8].
Однако в условиях страховой медицины и ограниченности ресурсов затраты на массовые обследования людей при скрининге должны быть обоснованы, что диктует необходимость проведения клинико-экономического анализа данных программ [9].
Внедрение популяционных программ скрининга часто сопровождается оценкой соотношения выгод, который дает программа в показателях здоровья населения, и затрат на проведение программы. При такой оценке дополнительные выгоды в виде числа предотвращенных смертей от рака, увеличения числа лет жизни или числа лет жизни с поправкой на качество (QALY) от внедрения скрининга соотносятся с дополнительными затратами, которые возникают при его проведении. Программа считается экономически эффективной, если затраты на достижение одного дополнительного года жизни с поправкой на качество не превосходят некоторого заранее определенного порога готовности общества платить (willingness to pay, WTP) за год здоровой жизни. Порог экономической эффективности медицинских вмешательств оценивается в значение утроенного внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения за год здоровой жизни [10]. То, что стоит меньше однократного ВВП на душу населения за год здоровой жизни, считается очень эффективным [11]. В настоящее время это определение вызывает много споров, и признается, что процесс принятия решений при планировании общественного здравоохранения гораздо более сложный. Однако оценка величины расходов на один дополнительный год здоровой жизни дает ориентир при принятии решений. И конечно, из двух возможных программ должна выбираться та, что обеспечивает меньшее значение таких расходов [12].
Нами ранее также предпринята попытка провести анализ клинико-экономической эффективности программы скрининга КРР на территории отдельно взятого региона — Ярославской области. В результате было показано, что в перспективе 15 лет после старта программы расходы на диагностику и лечение КРР сократятся на 16,1% по сравнению со стратегией отсутствия скрининга [13].
Однако зачастую клинико-экономические исследования программ скрининга КРР направлены на сравнительную оценку прямых затрат, связанных с диагностикой и лечением рака толстой кишки, не учитывая потенциальные косвенные параметры, такие как потери ВВП из-за преждевременной смертности и инвалидизации, расходы на средства реабилита-
ции, выплаты пенсии по инвалидности и выплаты по листкам нетрудоспособности.
Цель исследования — провести сравнительную оценку косвенных затрат модели скрининга колоректального рака на территории Ярославской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для клинико-экономической оценки косвенных затрат модели скрининга КРР на территории Ярославской области мы попытались сравнить данный подход с эффективностью и затратами при отсутствии скрининга рака толстого кишечника в этом регионе.
На данный момент в Ярославской области планируется реализация программы скрининга КРР. Для оценки клинико-экономической эффективности программы нами была построена модель, на базе которой мы проводили расчеты.
Работа основана на данных 2019 г., так как в последующие годы в связи с эпидемиологической обстановкой по COVID-19 и снижением доступности медицинской помощи на амбулаторном этапе значительно изменились в худшую сторону статистические показатели по заболеваемости и выявляе-мости КРР. Одновременно с этим отмечены и негативные тенденции в экономических показателях, которые даже сейчас не достигли допандемийных значений.
Результаты уже реализованных программ показывают, что двухэтапный скрининг КРР на основе анализа кала на скрытую кровь эффективен при охвате не менее 60% декретированного населения. Одновременно с этим доля охвата популяции редко значительно превышает данные показатели в связи с организационными трудностями [14-16].
Согласно Европейским рекомендациям, мужчины и женщины в возрасте 50-74 года должны проходить скрининг рака толстой кишки [17]. Опираясь на эти данные, мы определили, что в нашей модели попу-ляционному скринингу будет подвергнуто население Ярославской области в возрасте от 50 до 75 лет. Статистические данные о социально-экономических показателях в Ярославской области нами получены из ежегодного статистического сборника, издаваемого территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Ярославской области [18]. Численность населения Ярославской области в возрасте от 50 до 75 лет составляет 486.087 человек. Исходя из этого, расчетное число лиц, включенных в программу скрининга, может составить 291.652 человека.
Принципиальный алгоритм скрининга на территории Ярославской области представлен на рисунке 1.
Периодичность проведения скрининга — 1 раз в 2 года, так как по эффективности это сравнимо с ежегодным обследованием, но делает программы скрининга экономически обоснованными [19-21]. Та-
Рис. 1. Алгоритм скрининга колоректального рака
ким образом, ежегодный скрининг КРР в нашей модели пройдет 145.826 человек.
Клинико-экономический анализ по сути представляет собой сравнение двух или более медицинских технологий (диагностики, профилактики, лечения и реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результата медицинских вмешательств и затрат на их выполнение [22]. В настоящее время клинико-экономический анализ — основной
метод комплексной оценки клинико-экономической эффективности медицинских технологий (вмешательств) в процессе выбора определенных методик лечения.
К непрямым расходам при оценке затрат на диагностику и лечение КРР мы отнесли выплаты компенсации по листку нетрудоспособности, выплаты пенсий по инвалидности, расходы на реабилитацию пациентов. Также мы постарались оценить потери
Рис. 2. Виды потерь ВВП в связи с заболеванием
ВВП. Для расчетов использовали методику и формулы, определенные приказом Министерства экономического развития РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Минфина РФ и Федеральной службы государственной статистики от 10 апреля 2012 г. № 192/323н/45н/113 «Об утверждении Методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения» (https://minjust.consultant.rU/documents/1960).
Частоту выставления той или иной группы инвалидности мы оценивали по отчетам регионального отделения МСЭК. Размеры выплат по инвалидности на территории РФ за 2019 г. опубликованы на официальном сайте Пенсионного фонда Российской Федерации (https://pfr.gov.ru/).
Данные о средней продолжительности листка нетрудоспособности в зависимости от стадии КРР и проводимого лечения нами получены в организационно-методическом отделе нашей клиники. Информация о среднем размере выплаты по временной нетрудоспособности представлена на сайте Ярославского регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации (http://fss.yaroslavl.ru/).
Одним из типичных исходов лечения пациента с КРР является выведение колостомы, что требует использования средств реабилитации в виде кало-приемников. Согласно законодательству РФ, расходы на данный вид средства реабилитации должны покрываться за счет Фонда социального страхования РФ. Данные о размере компенсации нами взяты на сайте ведомства (https://fss.ru/).
Потери ВВП в связи с заболеванием представлены тремя основными видами: потери от преждевременной смертности, потери в связи с временной нетрудоспособностью, потери в связи с инва-лидизацией (рис. 2).
Экономические потери в производстве ВВП от преждевременной смертности населения рассчитываются как упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) из-за постоянного
выбытия (смерти) человека из сферы производства в отчетном году. Экономические потери от смертности населения рассчитываются отдельно за отчетный год, а также за период возможного дожития умершего в отчетном году до окончания возраста экономической активности (72 года) с учетом вероятности дожития до соответствующего возраста. Экономические потери от смертности населения от КРР рассчитываются по возрасту (одногодичным возрастным группам населения).
Экономические потери от смертности населения за отчетный год по каждому дифференцирующему фактору определяются как произведение численности лиц, умерших в возрасте 15 лет и старше, на объем ВВП в расчете на одного занятого, скорректированный на уровень занятости соответствующей половозрастной группы населения, с учетом усреднения времени смерти в течение года (поправочный коэффициент 0,5). По данным регионального канцер-регистра, средний возраст смерти пациента с КРР составляет 69 лет.
Упущенная выгода в производстве ВВП в результате преждевременной смертности оценивается по формуле:
ЧЗх ■ ВВП УВСГ х, X , а ЧУх. ■ . и \ ,х х ВВП х 0,5 ЧНх.я ЧЗ
где:
УВСГх, Э, д — упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате смертности лиц от КРР в отчетном году в возрасте 69 лет в Ярославской области;
ЧУх, э, д—число умерших в возрасте 69 лет обоих полов от КРР в Ярославской области в 2019 г.;
ЧЗх, э — численность занятых в экономике в возрасте 69 лет (1067 человек);
ЧНх, э — численность населения в возрасте 69 лет на территории ЯО (15.471 человек);
ВВП — валовой внутренний продукт Ярославской области, 469,8 млрд рублей;
ЧЗ — численность занятых в экономике в Ярославской области (626,6 тыс. человек);
0,5 — коэффициент, учитывающий распределение времени смертей в течение года.
Экономические потери от смертности населения за период возможного дожития рассчитываются по следующей формуле:
ВВП { 12 43 ! $ \
УВСх,в,ё = УВСГх,з,ё + 4Ух,в,ёх-х V х-— х]-хРххК]\
43 [,=Ху+1 4Н],5 )
где:
УВСх, э, д — упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате смертности лиц в возрасте (х) пола (э) по причине смерти (д) в Российской Федерации в отчетном году с учетом вероятности дожития и уровня занятости в результате смертности лиц;
УВСГх, э, д — упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате смертности лиц в отчетном году в возрасте (х) пола (э) по причине смерти (д) в Ярославской области в отчетном году;
ЧУх, э, д — число умерших от КРР со средним возрастом смерти;
ВВП — валовой внутренний продукт Ярославской области;
ЧЗ — численность занятых в Ярославской области;
ЧЗ/, э — численность занятых в возрасте среднего возраста смерти от КРР в Ярославской области;
ЧН/, э — численность населения в возрасте (/) в Ярославской области;
j-xPx — вероятность дожития от возраста (х) до возраста (/) на основе таблиц смертности;
К — поправочный коэффициент для учета сокращенного рабочего времени и увеличенной продолжительности отпуска лиц возраста (/) младше 18 лет (для j=15 Ю=0,5922, для j=16 Ю=0,8636, для j=17 Ю=0,8636, для j>17 К|=1).
Экономические потери от инвалидизации населения рассчитываются как сумма упущенной выгоды в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) из-за выбытия в связи с инвалидностью человека из сферы производства.
Экономические потери от инвалидизации населения рассчитываются как разница между объемом ВВП, который мог быть создан гражданами, ставшими инвалидами (произведение численности инвалидов на ВВП в расчете на 1 занятого с учетом уровня занятости соответствующей половозрастной группы населения), и объемом ВВП, созданным работающими инвалидами (произведение численности инвалидов на ВВП в расчете на 1 занятого с учетом уровня занятости инвалидов соответствующей группы, а также сокращенной продолжительности рабочего времени и увеличенной продолжительности отпуска инвалидов).
Расчет экономических потерь от инвалидизации
населения осуществляется по следующей формуле:
ВВП i ЧЗ x,s 43Èg тттт ö
УВИх, g =-х ЧИ x, g х-----— х ЧИ x, gxKg\
ЧЗ Ç 4Hx,s 4Èg 0
где:
УВИх, g — упущенная выгода в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) в результате инвалидности лиц в возрасте (х), группы инвалидности (g) в Российской Федерации;
ВВП — валовой внутренний продукт Ярославской области;
ЧЗ — численность занятых в Ярославской области;
ЧИх, g — численность инвалидов в возрасте (х) группы инвалидности (g) в результате КРР в Ярославской области;
ЧЗх, s — численность занятых в возрасте (х) в Ярославской области;
ЧНх, s — численность населения в возрасте (х) в Ярославской области;
ЧЗ^ — численность инвалидов, занятых в экономике, группы инвалидности (g) в Российской Федерации;
Ч^ — численность инвалидов группы инвалидности (g) в Российской Федерации;
Kg — поправочный коэффициент для учета сокращенного рабочего времени и увеличенной продолжительности отпуска инвалидов (для g<3 Kg=0,8674, для g=3 Kg=0,991).
Накопление и обработка материалов исследования производились с использованием прикладного пакета программ «Statistica» Version 7.0 (Stat Soft, USA) и электронных таблиц Microsoft Excel для Windows. Выявление различий по количественным данным осуществлялось по t-критерию Стьюдента. Критерием статистической достоверности полученных данных мы принимали значение показателя р<0,05 (95% уровень значимости).
РЕЗУЛЬТАТЫ
На территории Ярославской области в 2019 г. взято на учет 737 пациентов с КРР (табл. 1). Для расчетов пациенты, которым не проведено стади-рование заболевания, были равномерно распределены в группы по стадиям процесса (по одному в IV, III, II и 2 в I).
Средний возраст диагностики КРР на территории Российской Федерации составляет 65,5-67,8 года [23]. По данным канцер-регистра, этот показатель в Ярославской области равен 66,1 года. Мы не располагаем сведениями о среднем возрасте смерти этой категории пациентов. Однако в РФ данный показатель составляет 69 лет. Именно это значение мы и взяли за основу в наших расчетах.
Анализ реализованных программ скрининга на территории РФ и стран СНГ [24-26] показывает, что вне-
Таблица 1
Структура заболеваемости колоректальным раком по стадиям на территории Ярославской области
в 2019 г., кол-во пациентов, абс. число (%)
Стадия Ободочная кишка Прямая кишка Толстый кишечник всего
I 79 (17,2%) 51 (18,1%) 130 (17,6%)
II 171 (37,4%) 97 (34,5%) 268 (36,4%)
III 73 (16,1%) 57 (20,3%) 130 (17,6%)
IV 133 (29,0%) 71 (25,3%) 204 (27,7%)
Не установлена 0 (0%) 5 (1,8%) 5 (0,7%)
Всего 456 281 (100%) 737 (100%)
Таблица 2
Продолжительность жизни пациентов с КРР в зависимости от стадии
Стадия КРР Средняя продолжительность жизни пациента, лет Число пациентов в модели скрининга КРР Весовой коэффициент Значение
I 8,2 (±3,1) 325 0,367 3,015
II 6,9 (±2,4) 325 0,367 2,530
III 2,9 (±1,2) 145 0,164 0,476
IV 1,1 (±1,8) 89 0,100 0,111
Средневзвешенная продолжительность жизни пациентов с КРР в модели скрининга, лет 6,138
Таблица 3
Число пациентов с КРР, прошедших МСЭ, в зависимости от стадии выявления заболевания
в Ярославской области в 2019 году
Стадия 1 группа (п) 2 группа (п) 3 группа (п) Всего(п)
М! 0 2 18 20
III 4 31 4 39
IV 14 53 4 71
Всего 18 86 26 130
дрение программ ранней диагностики КРР за счет активного выявления увеличивает заболеваемость данной патологией в первые годы на 20%. Перенося эти данные на нашу модель, мы можем ожидать увеличения количества новых случаев КРР до 884 в год на территории Ярославской области после внедрения программы. Одновременно с увеличением числа выявленных случаев КРР ожидается изменение структуры распределения по стадиям, в которых будет диагностироваться рак толстой кишки, в сторону ранних форм на фоне программы скрининга, что несомненно скажется на показателях выживаемости пациентов и инвалидизации. Для оценки клинико-экономической эффективности мы расчетными методами оценили изменение ожидаемой продолжительности жизни пациентов с КРР. При расчетах пользовались данными канцер-регистра Ярославской области (табл. 2).
Смертность на первом году после установки диагноза при раке ободочной кишки по данным статистики составила 32,9%, для рака прямой кишки — 26,5% (рис. 3). Одногодичная летальность напрямую зависит от запущенности заболевания на момент постановки диагноза. Как показано в нашей предыдущей работе [13], при реализации программы скрининга ожидается снижение данного показателя до 14,55% для рака ободочной кишки и до 12,38% для рака прямой кишки.
По тяжести инвалидности рак толстой кишки занимает первое место среди других локализаций рака. При первичном освидетельствовании на МСЭ 95% больных определяется инвалидность II или I группы (табл. 3). Инвалидизация пациентов с КРР в среднем составляет 20-25%.
Средний размер выплат по инвалидности на тер-
%
■ 32.90%
26,50%
14,55%
Ободочная кишка* Прямая кишка*
■ безскрининга ■ при скрининге КРР
Рис. 3. Одногодичная летальность при колоректальном раке (* исследуемая группа/контрольная группа р<0,05)
Таблица 4
Распределение пациентов с КРР, прошедших МСЭ, в зависимости от стадии выявления заболевания в модели скрининга
на территории Ярославской области
Стадия 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
I-II 0 3 32 35
III 3 24 3 30
IV 6 19 2 27
Всего 9 46 37 92
ритории РФ в 2019 г. составлял: 3-я группа инвалидности — 4053 руб., 2-я группа — 4770 руб., 1-я группа — 9538 руб.
Расходы на выплату пенсии по инвалидности при стратегии отсутствия скрининга КРР на территории Ярославской области составят: (189538 + 86 4770 + 26 4053) • 12 = 8.247.384 руб.
Инвалидизация пациентов значительно отличается в зависимости от того, в какой стадии был выявлен КРР и, соответственно, какому объему терапии подвергались данные пациенты.
Так, при I-II стадии заболевания инвалидизация не превышает 5%. При этом 90% пациентов, получивших инвалидность, имеют 3-ю группу инвалидности.
При III стадии КРР инвалидизация увеличивается до 30-35%. При этом только 10% имеют 3-ю группу инвалидности, 80% — 2-ю группу, 10% — 1-ю группу.
При IV стадии заболевания инвалидизация также составляет порядка 35%. 3-ю группу инвалидности имеют не более 5%, 2-ю группу — 75%, 1-ю группу — 20%.
Как было указано ранее, в случае реализации программы скрининга КРР в Ярославской области возможно выявление 884 случаев КРР, из которых: I-II стадию будут иметь 707 человек, III стадию — 98 человек, IV стадию — 79 человек. Соответствующее распределение по группам инвалидности представлено в таблице 4.
Расходы на выплату пенсии по инвалидности при стратегии отсутствия скрининга КРР составят: (99538 + 46 4770 + 37 4053) • 12 = 5.462.676 руб.
Таким образом, мы предполагаем, что старт программы скрининга позволит уменьшить инвалидиза-цию пациентов на 29,3% уже в первые годы реализации программы, уменьшит удельный вес 1-й и 2-й групп в структуре инвалидности и сократит выплаты пенсии по инвалидности на 2.785.158 руб.
В среднесрочной перспективе после начала реализации программы мы предполагаем получить следующие результаты (табл. 5).
К 5-му году реализации программы мы ожидаем снижения инвалидизации на 40,7%. К 10-му году дан-
Таблица 5
Число пациентов с КРР, ставших инвалидами в среднесрочной перспективе в модели скрининга
Группа инвалидности Без скрининга КРР (п) 5-й год реализации программы (п) 10-й год реализации программы (п)
3-я 18 30 25
2-я 86 24 20
1-я 26 23 20
Всего 130 77 65
ная цифра увеличится до 50%. Удельный вес первой группы инвалидности снизится с 86,1 до 61,0% через 5 лет.
Временная нетрудоспособность. Средняя выплата по листку нетрудоспособности в Ярославской области в 2019 г. составляла 833,2 руб. в сутки. Средние сроки утраты трудоспособности при КРР зависят от стадии заболевания и соответствующего объема лечения:
1-11 стадия — медиана 70 дней (тт-тах: 44-87);
Ш-М стадия — медиана 98 дней (тт-тах: 80-115) с последующим проведением МСЭ.
При этом 40% случаев КРР выявлены у лиц трудоспособного возраста.
В 2019 г. у 54% пациентов с КРР (398 человек) эта патология была диагностирована в I и II стадии, в том числе у 160 лиц трудоспособного возраста. Выплата по листкам нетрудоспособности для данной категории пациентов составила: 16070833,2 = 9.331.840 руб. в год.
У 339 человек КРР выявлен в поздних стадиях заболевания, в том числе у 135 человек трудоспособного возраста. Выплата по листкам нетрудоспособности составила 13598833,2 = 11.023.236 руб. в год.
Итого предполагаемый объем выплат по листкам нетрудоспособности у пациентов с КРР при стратегии отсутствия скрининга составил 20.355.076 руб. в год.
Как показывают исследования, реализация программы скрининга ведет к увеличению доли пациентов с КРР, у которых заболевание выявляется в трудоспособном возрасте, в среднем до 60% [27].
Учитывая эти данные, при реализации стратегии скрининга КРР количество пациентов с I и II стадией заболевания в Ярославской области может составить 424 человека. Размер выплаты по листку нетрудоспособности составит: 42470833,2 = 24.729.376 руб.
Количество трудоспособных пациентов с III и IV стадией КРР может быть 106 человек. Объем выплат по листку нетрудоспособности у данной категории пациентов будет равняться: 106 98 833,2 = 8.655.282 руб.
Таким образом, общая сумма выплат по листкам нетрудоспособности в парадигме скрининга КРР может составить 33.384.658 руб., что на 13.029.582 руб.
больше по сравнению со стратегией отсутствия скрининга.
Средства реабилитации. Один из типичных исходов лечения пациента с КРР — выведение ко-лостомы, что требует использования средств реабилитации в виде калоприемников. Согласно законодательству РФ, расходы на данный вид средства реабилитации должны покрываться за счет ФСС. Средние расходы на приобретение калоприемни-ков составляют 90 руб. на одного пациента в сутки, или 32.850 руб. в год.
В отсутствие скрининга в Ярославской области количество пациентов с КРР, которым требуются средства реабилитации, в 2019 г. составило 102 человека. Расходы на средства реабилитации могут доходить до 3.350.700 руб.
В среднем 30% операций при КРР в Ш-М стадии заканчиваются наложением колостомы.
Реализация программ скрининга КРР позволит снизить количество пациентов с запущенными стадиями заболевания и, соответственно, уменьшить количество пациентов с колостомами до 53 человек. Расходы на средства реабилитации при этом составят 1.741.050 руб. в год.
Реализация программы скрининга КРР позволит сократить расходы на средства реабилитации на 1.609.650 руб.
Потери ВВП. При расчетах потерь ВВП от преждевременной смертности мы исходили из данных регионального канцер-регистра Ярославской области, что средний возраст смерти пациента с КРР составляет 69 лет. Валовый внутренний продукт Ярославской области равнялся в 2019 г. 469,8 млрд рублей, а численность занятых в экономике Ярославской области — 626,6 тыс. человек. С учетом этих данных в отсутствие программы скрининга потери ВВП от преждевременной смертности населения от КРР в трудоспособном возрасте составили 11.407.223 за год. Упущенная выгода в производстве ВВП в период дожития (до 72 лет) была 42.834.805. Таким образом, в отсутствие скрининга КРР потери ВВП от преждевременной смертности населения составили 54.242.028 руб. в год.
На данный момент в литературе нам не удалось
обнаружить сведений об изменении среднего возраста смерти пациентов с КРР в регионах РФ, в которых внедрены программы скрининга КРР.
Будет неправомерным использовать данные по смертности от КРР в странах Запада, США и Канаде, так как социально-экономические показатели в этих странах значительно отличаются от РФ.
Для расчета предполагаемой средней продолжительности жизни пациентов с КРР будет сделан ряд допущений:
1. При стратегии скрининга КРР средний возраст диагностики заболевания, как показано ранее, составит 66,1 года.
2. 80% пациентов будут иметь ранние стадии заболевания с уровнем 5-летней РСВ 90%; остальные 20% будут иметь запущенные формы КРР с ожидаемой продолжительностью жизни в среднем 2 года.
3. Средний возраст смерти от КРР при реализации стратегии скрининга и с учетом весового коэффициента может составить 71,2 года.
С учетом этих данных при внедрении скрининга КРР на территории Ярославской области мы ожидаем снижения потерь ВВП из-за преждевременной смертности на 46.339.557 руб., до 7.902.470 руб. Различия между подходами статистически достоверны (р<0,05).
Потери ВВП от инвалидизации населения мы рассчитывали согласно формуле по каждой группе инвалидности отдельно с учетом того, что средняя продолжительность жизни пациентов с КРР 69,1 года. Потери ВВП в отсутствие программы скрининга от инвалидизации составили: инвалиды 3-й группы — 1.940.647 руб., 2-й группы — 7.795.395 руб., инвалиды 1-й группы — 1.794.925 руб. Таким образом, потери ВВП от инвалидизации пациентов с КРР в отсутствие скрининга составят 11.530.968 руб.
Как показано ранее, при реализации стратегии скрининга мы ожидаем уменьшения инвалидизации пациентов от КРР. С другой стороны, мы предполагаем увеличение продолжительности жизни пациентов. Поэтому давать оценку потерям ВВП от инвали-дизации стоит с оглядкой на размер потери ВВП от преждевременной смертности.
Объем недопроизведенного ВВП при реализации программы скрининга на территории Ярославской области: инвалиды 3-й группы — 5.357.785 руб., инвалиды 2-й группы — 8.061.420 руб., инвалиды 1-й группы — 1.790.427 руб. (исследуемая группа/контрольная группа р<0,05).
При расчете потерь ВВП в связи с временной нетрудоспособностью учитывали, что средняя продолжительность нетрудоспособности составляет при III стадии — 70 дней, Ш-М стадии — в среднем 98 дней с последующим проведением МСЭ.
В 2019 г. КРР был выявлен в I и II стадии у 398 пациентов, из которых 21 человек был трудоустроен. Потери ВВП среди пациентов с !-И стадией заболе-
вания составили 3.019.581 руб. У 339 человек КРР выявлен в поздних стадиях заболевания (18 пациентов были трудоустроены). Потери ВВП среди пациентов с III-IV стадией заболевания составили 3.623.498 руб.
Итого потери ВВП от временной утраты трудоспособности в стратегии отсутствия скрининга достигли 6.643.079 руб.
В случае реализации программы скрининга КРР в области возможно выявление 884 случаев КРР, из которых I-II стадию будут иметь 707 человек, III-IV стадию — 177 человек. Реализация программы скрининга наверняка снизит средний возраст диагностики КРР, однако мы не имеем достоверных данных о том, до каких значений. Поэтому не стали принимать это в расчет и дали оценку исходя из того, что возраст диагностики не поменяется. Потери ВВП составят 7.275.753 руб. (исследуемая группа/контрольная группа р<0,05).
Проводя интегральную оценку потерь ВВП по всем причинам, мы увидели, что суммарные потери ВВП при отсутствии скрининга КРР составили 72.416.075 руб. Реализация программы скрининга КРР на территории Ярославской области позволит сократить потери ВВП от всех причин до 30.387.855 руб. (исследуемая группа/контрольная группа р<0,05).
Суммируя все непрямые потери, связанные с диагностикой и лечением КРР, можно сделать вывод, что реализация программы скрининга КРР на территории Ярославской области позволит сократить косвенные траты на 80,6 млн рублей, со 145,6 до 65,0 млн рублей (исследуемая группа/контрольная группа р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ стоимостной эффективности скрининго-вых программ по КРР показывает, что данные проекты достигают довольно больших успехов при вполне приемлемых для общества затратах. Скрининг КРР экономически более выгоден, чем многие другие скрининговые программы, широко вошедшие в практику в ряде зарубежных стран, например, маммография как метод скрининга рака молочной железы. В США, по данным G.S. Gazelle, год продления жизни больным раком молочной железы или шейки матки при проведении скрининговых программ обходится в $8000-50000, а стоимость одного года продления жизни больным КРР благодаря программам, основанным на выявлении скрытой крови в кале, составляет, по различным источникам, от 2 до 15000$. При проведении колоноскопии в качестве скрининго-вой программы 1 раз в 10 лет аналогичные цифры составляют $9000-22000 за один год продления жизни пациента [28]. Примерная стоимость скрининга населения США — более 1 млрд долларов в год.
В Европе один год продления жизни больным КРР обходится приблизительно в $5000 [29]. Стоимость продления года жизни больным КРР благодаря программе исследования скрытой крови в кале в Дании составила $2100-5300. Стоимость австралийской программы по скринингу КРР, в которой участвовали 24.000 пациентов, составила примерно 740.000$ в год, что соответствует 4800$ при выявлении каждого случая полипа и 15.700$ при выявлении одного больного КРР [30].
При проведении в Японии программы скрининга КРР иммунохимическим методом выявления скрытой крови в кале стоимость одного теста составила $10,91, при положительном результате теста дальнейшее обследование пациента обходилось в $136,36. Стоимость выявления одного случая КРР благодаря данной программе составила $4136,36 [31].
Оценка экономической эффективности скрининго-вых программ — неотъемлемая часть планирования внедрения этих методик на территории страны или региона. Хотя рандомизированные испытания предоставляют наиболее убедительные доказательства эффективности программ скрининга, их результаты не применимы напрямую для оценки эффективности национальных программ скрининга [32]. Это связано с тем, что невозможно напрямую экстраполировать результаты внедрения медицинских технологий из одной страны в другую [32]. Очевидно, что в конкретной стране и в конкретное время распространенность заболевания отличается от той, которая наблюдалась в конкретном рандомизированном испытании в другой стране. Различаются также и диагностические тесты, и многие другие параметры.
Немаловажной при оценке клинико-экономической эффективности является именно оценка косвенных затрат, связанных с внедрением той или иной методики диагностики или лечения заболеваний.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценка клинико-экономических параметров новых методов и подходов в диагностике и лечении является неотъемлемой частью программы по их внедрению в практическую деятельность. Проведенное нами исследование показывает высокую клинико-экономическую эффективность программы двухэтапного скрининга колоректального рака. Это выражается в сокращении не только прямых, но и косвенных затрат на диагностику и лечение колоректального рака на 55,4%, со 145,6 до 65,0 млн рублей ежегодно. Также в результате моделирования определено, что в долгосрочной перспективе программа скрининга позволит снизить инвалидизацию пациентов с колоректальным раком на 40,7%.
Финансирование исследования и конфликт
интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинско-го В.В., Шахзадовой А.О. М: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2020; 252 с. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2019 godu (zabole-vaemost' i smertnost) [Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality)]. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Shakhzadova A.O. (editors). Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena; 2020; 252 p.
2. Информационный бюллетень ВОЗ. URL: https://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer. Informatsionnyy byulleten' VOZ [WHO Newsletter]. URL: https://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detail/cancer.
3. Старостин Р.А., Гатауллин Б.И., Валитов Б.Р., Гатаул-лин И. Г. Колоректальный рак: эпидемиология и факторы риска. Поволжский онкологический вестник 2021; 12(4): 52-59. Staros-tin R.A., Gataullin B.I., Valitov B. R., Gataullin I.G. Colorectal cancer: epidemiology and risk factors. Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik 2021; 12(4): 52-59.
4. Benard F., Barkun A.N., Martel M., von Renteln D. Systematic review of colorectal cancer screening guidelines for average-risk adults: summarizing the current global recommendations. World J Gastroenterol 2018; 24(1): 124-138.
5. Wolf A.M.D., Fontham E.T.H., Church T.R., Flowers C.R., Guerra C.E., LaMonte S.J., Etzioni R., McKenna M.T., Oeffinger K.C., Shih Y.T., Walter L.C., Andrews K.S., Brawley O.W., Brooks D., Fedewa S.A., Manassaram-Baptiste D., Siegel R.L., Wender R.C., Smith R.A. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; 68(4): 250-281, https://doi.org/10.3322/caac.21457.
6. Барчук А.А., Раскина Ю.В., Смирнова О.А., Беляев А.М., Багненко С.Ф. Скрининг онкологических заболеваний на уровне государственных программ: обзор, рекомендации и управление. Общественное здоровье 2021; 1(1): 19-31, https://doi.org/ 10.21045/2782-1676-2021-1-1-19-31. Barchuk A.A., Raskina Yu.V., Smirnova O.A., Belyaev A.M., Bagnenko S.F. Cancer screening at the level of state programs: review, recommendations and management. Obshchestvennoe zdorov'e 2021; 1(1): 19-31, https://doi. org/10.21045/2782-1676-2021-1-1-19-31.
7. Marth C., Landoni F., Mahner S., McCormack M., GonzalezMartin A., Colombo N.; ESMO Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28(Suppl 4): iv72-iv83, https://doi.org/ 10.1093/annonc/mdx220.
8. Солодкий В.А., Станоевич У., Боженко В.К., Захарен-ко М.В., Гончаров С.В., Крашихина Т. В., Рагимов В.А., Гребен-кин Е.Н. Скрининг колоректального рака: прошлое, настоящее, будущее. Вестник Российского научного центра рентге-норадиологии 2020; 20(2): 144-161. Solodkiy V.A., Stanoevich U., Bozhenko V. K., Zakharenko M.V. Goncharov S.V., Krashikhina T.V., Ragimov V.A., Grebenkin E.N. Colorectal cancer screening: past, present and future. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentge-noradiologii 2020; 20(2): 144-161.
9. Барчук А.А., Арсеньев А.И., Беляев А.М., Гомболевский В.А., Нефедова А.В., Канаев С.В., Барчук А.С., Щербаков А.М., Нефедов А.О., Тарков С.А., Гагуа К.Э., Костицын К.А. Эффективность скрининга онкологических заболеваний. Вопросы онкологии 2017; 63(4): 557-567. Barchuk A.A., Arseniev A.I., Belyaev A.M., Gombolevsky V.A., Nefedo-va A.V., Kanaev S.V., Barchuk A.S., Shcherbakov A.M., Nefedov A.O., Tarkov S.A., Gagua K.E., Kostitsyn K.A. The effectiveness of screening for cancer. Voprosy onkologii 2017; 63(4): 557-567.
10. Carethers J.M. Fecal DNA testing for colorectal cancer screening. Annu Rev Med 2020; 71: 59-69, https://doi.org/10.1146/ annurev-med-103018-123125.
11. Marseille E., Larson B., Kazi D.S., Kahn J.G., Rosen S. Thresholds for the cost-effectiveness of interventions: alternative approaches. Bull World Health Organ 2015; 93(2): 118-124.
12. Bertram M.Y., Lauer J.A., de Joncheere K., Edejer T., Hu-tubessy R., Kieny M.-P., Hill S.R. Cost-effectiveness thresholds: pros and cons. Bull World Health Organ 2016; 94(12): 925-930.
13. Нестеров П.В., Ухарский А.В., Кислов Н.В. Региональная клинико-экономическая модель скрининга колоректального рака. Исследования и практика в медицине 2020; 7(3): 146-159, https://doi.org/10.17709/2409-2231-2020-7-3-15. Nesterov P.V., Ukharskiy A.V., Kislov N.V. Regional clinical and economic model of colorectal cancer screening. Issledovania i praktika v medicine 2020; 7(3): 146-159, https://doi.org/10.17709/2409-2231-2020-7-3-15.
14. Никонов Е.Л. Применение фекальных тестов в программах скрининга колоректального рака. Доктор.Ру. Гастроэнтерология 2018; 3: 16-22. Nikonov E. L. Faecal tests in colorectal cancer screening programs. Doktor.Ru. Gastroenterologiya 2018; 3: 16-22.
15. West N.J., Boustiere C., Fischbach W., Parente F., Leicester R.J. Colorectal cancer screening in Europe: differences in approach; similar barriers to overcome. Int J Colorectal Dis 2009; 24(7): 731-740, https://doi.org/10.1007/s00384-009-0690-6.
16. CDC press release. URL: http://www.cdc.gov/media/.
17. Rex D.K., Boland C.R., Dominitz J.A., Giardiello F.M., Johnson D.A., Kaltenbach T., Levin T. R., Lieberman D., Robertson D.J. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2017; 112(7): 1016-1030, https://doi. org/10.1038/ajg.2017.174.
18. Ярославская область. 2018. Статистический сборник. Под ред. Ваганова В.А., Чиркуна С.И., Завьялова Ф.И., Неклюдова В.А. Ярославль; 2018; 420 с. Yaroslavskaya oblast. 2018. Statisticheskiy sbornik [Yaroslavl region. 2018. Statistical collection]. Vaganov V.A., Chirkun S. I., Zav'yalov F.I, Neklyudov V.A. (editors). Yaroslavl; 2018; 420 p.
19. Schreuders E.H., Ruco A., Rabeneck L., Schoen R.E., Sung J.J., Young G.P., Kuipers E.J. Colorectal cancer screening: a global overview of existing programmes. Gut 2015; 64(10): 1637-1649, https://doi.org/10.1136/gutjnl-2014-309086.
20. Cha J.M., Lee J.I., Joo K.R., Shin H.P., Jeun J.W., Lim J.U. Use of a low cut-off value for the fecal immunochemical test enables better detection of proximal neoplasia. Dig Dis Sci 2013; 58(11): 3256-3562, https://doi.org/10.1007/s10620-013-2819-2.
21. Арустамян Г.Н. Клинико-экономический анализ и его роль в управлении качеством медицинской помощи. Государ-
ственное управление. Электронный вестник 2011; 29: 1-13. Arustamyan G.N. Clinical and economic analysis and its role in quality management of medical care. Gosudarstvennoe upravlenie. Elektronnyy vestnik 2011; 29: 1-13.
22. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Шахза-довой А.О. М: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2021; 239 с. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2020 godu [The state of cancer care for the population of Russia in 2020]. Kap-rin A.D., Starinskiy V.V., Shakhzadova A.O. (editors). Moscow: MNIOI im. P. A. Gertsena; 2021; 239 p.
23. Чижиков А.В., Филимонов А.В., Билан Е.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, пути решения проблемы. Тюменский медицинский журнал 2015; 17(3): 1316. Chizhikov A.V., Filimonov A.V., Bilan E.V. The occurrence of malignant neoplasms of the population of the Khanty-Mansiysk autonomous okrug — Yugra, ways to solve the problem. Tyumenskiy meditsinskiy zhurnal 2015; 17(3): 13-16.
24. Абдуллаев М.Ш., Нургазиев К.Ш., Жылкайдарова А.Ж., Мансурова А.Б. Показатели заболеваемости и сметрности рака прямой кишки, выявленного при колоректальном скрининге. Вестник КазНМУ 2016; 4: 415-419. Abdullayev M.Sh., Nur-gaziyev K. Sh., Zhylkaydarova A. Zh., Mansurova A. B. Morbidity and mortality of colorectal cancer, detected in colorectal screening. Vestnik KazNMU 2016; 4: 415-419.
25. Нургазиев К.Ш., Ижанов Е.Б., Кузикеев М.У., Лаш-кул С.В., Джуманов А.И. Программа ранней диагностики колоректального рака в РК. Онкология и радиология Казахстана 2011; 3: 47-48. Nurgaziev K.Sh., Izhanov E.B., Kuzikeev M.U., Lashkul S.V., Dzhumanov A.I. The program of early diagnosis of colorectal cancer in the Republic of Kazakhstan. Onkologiya i ra-diologiya Kazakhstana 2011; 3: 47-48.
26. Shapiro J.A., Bobo J.K., Church T.R., Rex D.K., Chovnick G., Thompson T.D., Zauber A.G., Lieberman D., Levin T.R., Joseph D.A., Nadel M.R. A comparison of fecal immunochemical and high-sensitivity guaiac tests for colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2017; 112(11): 1728-1735, https://doi.org/10.1038/ajg.2017.285.
27. Subramanian S., Tangka F. K.L., Hoover S., Cole-Beebe M., Joseph D., DeGroff A. Comparison of program resources required for colonoscopy and fecal screening: findings from 5 years of the colorectal cancer control program. Prev Chronic Dis 2019; 16: е50, https://doi.org/10.5888/pcd16.180338.
28. Zhong G.C., Sun W.P., Wan L., Hu J.J., Hao F.B. Efficacy and cost-effectiveness of fecal immunochemical test versus colonos-copy in colorectal cancer screening: a systematic review and me-ta-analysis. Gastrointest Endosc 2020; 91(3): 684-697, https://doi. org/10.1016/j.gie.2019.11.035.
29. Gies A., Cuk K., Schrotz-King P., Brenner H. Fecal immunochemical test for hemoglobin in combination with fecal transferring in colorectal cancer screening. United European Gastroenterol J 2018; 6(8): 1223-1231, https://doi.org/10.1177/2050640618784053.
30. Jordan V., Khan M., Prill D. Breast cancer screening: why can't everyone agree? Prim Care 2019; 46(1): 97-115, https://doi.org/ 10.1016/j.pop.2018.10.010.
31. Oken M.M., Hocking W.G., Kvale P.A., Andriole G.L., Buys S.S., Church T.R., Crawford E.D., Fouad M.N., Isaacs C., Red-
ing D.J., Weissfeld J.L., Yokochi L.A., O'Brien B., Ragard L.R., Rath-mell J.M., Riley T.L., Wright P., Caparaso N., Hu P., Izmirlian G., Pinsky P.F., Prorok P.C., Kramer B.S., Miller A.B., Gohagan J.K., Berg C.D.; PLCO Project Team. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the prostate, lung, colorectal, and ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011; 306(17): 1865-1873, https://doi. org/10.1001/jama.2011.1591.
32. Loomans-Kropp H.A., Umar A. Cancer prevention and screening: the next step in the era of precision medicine. NPJ Precis Oncol 2019; 28: 3, https://doi.org/10.1038/s41698-018-0075-9.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
А.В. Ухарский, к.м.н., заместитель главного врача по стратеги-
ческому развитию ГБУЗ Ярославской области «Ярославская областная клиническая онкологическая больница»; П.В. Нестеров, к.м.н., главный врач ГБУЗ Ярославской области «Ярославская областная клиническая онкологическая больница»;
Н.В. Кислов, к.м.н., заместитель главного врача ГБУЗ Ярославской области «Ярославская областная клиническая онкологическая больница» по медицинской части, главный внештатный онколог департамента здравоохранения и фармации Ярославской области.
Для контактов: Ухарский Андрей Вячеславович, e-mail: 8229990@gmail.com
