CC BY
20
УДК 616.2-002-022-092-003.96-053.81-057.36-084(045)
ПРОГРАММА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АДАПТИВНОГО НАПРЯЖЕНИЯ КАК «БЕЗВАКЦИННАЯ» МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НОВОБРАНЦЕВ
Т.Г. ШАПОВАЛОВА*, Н.М. РЕДЬКО**, В.Л. ХАЦКЕВИЧ***
ГОУ ВПО ««Саратовский медицинский университет Росздрава», 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112 Структурное подразделение госпиталь (на 160 коек п. Светлый) ФКУ «354 ВКГ» МО РФ 3 Военный госпиталь ФГУ «354 ОВКГ» г. Саратов
Аннотация. Изучены результаты комплексного обследования 1816 практически здоровых военнослужащих по призыву в начальном периоде (до 15 сут.) их пребывания в воинской части. В 17,5% случаев обнаружены проявления дизадаптации. Доказана эффективность краткосрочной программы патогенетической терапии патологических проявлений адаптивного напряжения. У молодых военнослужащих по призыву заболеваемость респираторными инфекциями снизилась на 36,4%; внебольничной пневмонией соответственно на 26.7%.
Ключевые слова: военнослужащие, дизадаптация, респираторная заболеваемость, профилактика.
THE PROGRAM FOR THE PATHOGENETIC TREATMENT OF PATHOLOGICAL MANIFESTATIONS OF ADAPTIVE OVERLOAD AS A "NONVACCINE" METHOD FOR PREVENTION OF RESPIRATORY DISEASE IN THE RECRUITS
T.G. SHAPOVALOVA, N.M. REDKO, V.L. KHATSKEVICH
State Educational Institution "Saratov Medical University" Structural unit of a hospital (160 beds n Light) PKU "354 VCG" Defense Ministry '"Military Hospital FSI "354 OECS" Saratov
Abstract. The results of a complex examination of 1816 apparently healthy conscripts in the initial period (up to 15 days) of their stay in the unit were studied. In 17.5% of cases detected manifestations of desadaptation. The efficiency of short-term program of pathogenetic therapy of pathological manifestations of adaptive stress was proved. Incidence of respiratory infections in the young conscripts decreased by 36.4%, community-acquired pneumonia - by 26.7% respectively.
Key words: recruits; desadaptation; respiratory disease; prevention
Болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место среди заболеваний внутренних органов у военнослужащих ВС РФ. Ведущей патологией в структуре БОД является внебольничная пневмония (ВП). Так, в последние годы заболеваемость ВП среди военнослужащих по призыву неизменно превышает среднюю по популяции более чем в 10 раз, а в отдельных учебных центрах и частях постоянной боевой готовности регистрируются вспышки ВП с ростом заболеваемости до 250-300 %о. Хотя военно-медицинской службой предпринимаются энергичные попытки борьбы с ВП, заболеваемость инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей (ИНДП), и в том числе ВП, пока контролируется недостаточно: в войсках ежегодно регистрируются эпидемические очаги этого заболевания, не обходится и без летальных исходов [2].
Так как ВП массово поражает преимущественно молодое пополнение в первые 2-3 месяца с момента прибытия к месту службы, складывается впечатление, что ведущая роль в процессе негативной трансформации иммунного ответа принадлежит новой среде обитания - воинскому коллективу. Резкая смена санитарно-гигиенических, климатических и социальных условий неблагоприятно воздействует на организм новобранца, вызывая его напряжение. Несмотря на то, что в течение определенного времени основные параметры организма новобранца не выходят за пределы нормы, затраты функциональных резервов на поддержание нормального уровня деятельности органов и систем значительно увеличиваются, что делает биосистему неустойчивой [4].
Состояния, при которых неспецифический компонент адаптационного синдрома проявляется в виде различной степени напряжения регуляторных систем, получили название донозологических [1]. Для их коррекции войсковой врач, применяя табельные, т. е. повседневно доступные силы и средства, может использовать такие меры, как витаминотерапия (поливитамины в дозах, в два раза превышающих среднетерапевти-ческие), дополнительное (усиленное) питание, а также освобождение от исполнения служебных обязанностей сроком до 6 суток с пребыванием в медицинском пункте части в формате «дневного стационара». Совокупное использование этих мероприятий в сочетании с временным отказом от курения и было решено рассматривать как базисную технологию неотложной неспецифической коррекции нарушения процессов адаптации (далее - «технология»).
Цель исследования - выявление доступных врачу воинской части достоверных маркеров изменения уровня здоровья и преморбидных проявлений дизадаптации для уточнения показаний к применению базисной технологии неотложной неспецифической коррекции нарушения процессов адаптации, а также оценка непосредственных и отдаленных результатов повседневного использования «технологии».
Материалы и методы исследования. Проведено подтверждающее продольное проспективное активное открытое сравнительное исследование. Дизайн работы не предполагал контроля непосредственной результативности «технологии»; ее эффективность оценивалась по динамике заболеваемости БОД (респираторные вирусные инфекции - ОРВИ; острый бронхит - ОБ и ВП) в основной группе наблюдения за первые 6 месяцев службы. Основную группу наблюдения составили 1816 новобранцев (18,7±0,4 лет), проходивших службу в соединении РВСН в течение 2009-2010 гг. В результате анализа результатов их клинико-инструментального обследования в начальном (до 15 сут.) периоде пребывания в воинской части был сформирован комплекс функциональных тестов для выявления лиц с преморбидными нарушениями процессов адаптации. Была выделена подгруппа нуждающихся в патогенетической терапии патологических проявлений адаптивного напряжения и оценена клинико-эпидемиологическая результативность повседневного использования базисной технологии неотложной неспецифической коррекции нарушения процессов адаптации. Для уточнения отдельных нормальных показателей функциональных исследований была создана контрольная группа из 59-ти практически здоровых молодых мужчин, в возрасте 21±1,2 лет. Сравнительные статистические исследования основывались на медицинских отчетных данных по соединению РВСН за 2006-2007 гг. (n=1793).
Применялись общеклинический, клинико-статистический и клинико-функциональный методы. Изучались данные функциональных показателей дыхательной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем: индексы Кердо, Робинсона, Хильдебранта, Богомазова и Скибинского, коэффициент здоровья, пробы Руфье, Штанге и Генча [3]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали меньше 0,05.
Результаты и их обсуждение. Одним из наиболее доступных показателей адаптации является вегетативный индекс (ВИ), или индекс Кердо, характеризующий степень равновесия симпатического и парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы (ВНС). Положительный ВИ свидетельствует о преобладании симпатического, а отрицательный - парасимпатического отдела ВНС [3].
В контрольной группе индекс Кердо имел значение 4,07±0,18 у.е., а в основной он составил -1,7±0,31 у.е. При этом отрицательные значения ВИ среди молодых военнослужащих по призыву были отмечены в 473 (26,1%) наблюдениях. Так как наиболее успешную адаптацию к стрессу обеспечивало преобладание симпатических влияний над парасимпатическими, можно предположить, что значения ВИ демонстрировали несовершенство приспособительных процессов у ряда лиц, вошедших в основную группу наблюдения.
Индекс Хильдебранта (ИХБ) - это показатель согласованности в работе висцеральных систем. Под ИХБ понимают отношение частоты сердечных сокращений (Р) к частоте дыхательных движений (R) за минуту: Q=P/R. В норме у здорового человека этот индекс находится в пределах 2,8-4,9. [3]. Референтные данные ИХБ в нашем исследовании были в пределах 3,9±0,62 у.е. В основной группе наблюдения значения ИХБ составили 1,4±0,43 у.е., то есть отмечался сдвиг вегетативной регуляции в сторону парасимпатикото-нии, при этом было выявлено 418 (23,1%) чел со значениями индекса ниже 2,8. Полученные данные хорошо коррелировали с значениями ВИ (r=0,72).
Одним из важнейших критериев функционального состояния организма являются также показатели резервных возможностей респираторной системы. Нами были использованы классические пробы с задержкой дыхания [3]. В таблице 1 представлены результаты статистической обработки значений проб Штанге и Генча (оценке «неудовлетворительно» присваивался ранг 2, «удовлетворительно» - 3, «хорошо» - 4).
Таблица 1
Результаты функциональных проб с задержкой дыхания в основной группе наблюдения;
n=1816; M±m
Исследования Оценка пробы (у.е.) Показатель реакции (у.е.)
Контроль Основная группа Контроль Основная группа
Проба Штанге 3,77±0,11 2,81±0,03* 1,19±0,07 1,41±0,09*
Проба Генча 3,82±0,07 2,89±0,02* 1,17±0,09 1,35±0,07*
Примечание: * - различия с референтными уровнями статистически значимы (р<0,05)
Оценка резервных возможностей дыхательной функции в течение стартового этапа воинской службы по призыву продемонстрировала ее неблагоприятную реакцию на недостаток кислорода. Так, неудовлетворительные результаты проб с задержкой дыхания были отмечены у 378 (20,8%) чел. Складывается впечат-
ление, что тесты с задержкой дыхания достоверно отображали ход процессов адаптации в воинском коллективе и вполне могут быть использованы для уточнения их результативности.
Сердечно-сосудистая система традиционно рассматривается как индикатор степени напряжения ре-гуляторных механизмов целостного организма, причем исследование ее потенций реально обеспечивает оценку качества и полноты адаптационных реакций у военнослужащего. Для изучения функциональных резервов кардио-респираторной системы у новобранцев нами были использованы общепринятые в физиологии военного труда пробы Руфье, Скибинского и индекс Богомазова [3]. Референтный уровень пробы Руфье составил 10,1±0,7 у.е., а по результатам основной группы наблюдения (п=1816) ее значение оказалось 15,8±0,9 у.е. В контрольной группе индекс Богомазова достигал 96,6±1,7 у.е., в основной - 53,1±3,3 у.е. Референтные показатели пробы Скибинского составили 43,3±0,9 у.е., в основной группе наблюдения -21,8±2,3 у.е. В целом, количество новобранцев основной группы исследования, имевших неудовлетворительные результаты по пробе Руфье, составило 218 (12,0%) чел. Негативные данные по индексу Богомазова и пробе Скибинского были получены в 191 (10,5%) и 267 (14,7%) наблюдениях соответственно.
Коэффициент здоровья (КЗ), или индекс функциональных изменений (ИФИ) используется для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала [3]. Представленные в таблице 2 данные показывают, что использование этих тестов позволяет объективно оценить уровень функционирования системы кровообращения, определить ее адаптационный потенциал и уточнить степень напряжения регуляторных систем у новобранцев с целью определения круга мероприятий для восстановления их здоровья.
Таблица 2
Значения индекса функциональных изменений у молодых военнослужащих по призыву; M±m
Уровни адаптации Баллы Основная группа наблюдения, лиц; n=1816 Контроль, лиц; n=59 Р
абс % Абс %
Удовлетворительная адаптация - ИФИ менее 2,59 [3] 4 285 15,7 57 96,6 0,03
Напряжение механизмов адаптации - ИФИ от 2,6 до 3,09 [3] 3 216 11,9 2 3,4 0,04
Неудовлетворительная адаптация [ИФИ от 3,1 до 3,49 [3] 2 647 35,6 -
Срыв адаптации (ИФИ более 3,5) [3] 1 668 36,8 -
Критериями включения в базисную технологию неотложной неспецифической коррекции нарушения процессов адаптации мы считали выявление у обследуемого негативных (неудовлетворительная адаптация или ее срыв) результатов ИФИ в сочетании с негативными данными по любому другому из использованных нами тестов.
Всего в «технологию» было включено 417 (22,9%) новобранцев. В результате ее повседневного использования заболеваемость ОРВИ у молодых военнослужащих по призыву в основной группе составила 68,0%; ОБ - 40,9% и ВП - 41,6% от аналогичных показателей в группе сравнения. При этом легкая форма пневмонии имела место на 22,4% чаще, а восстановление трудоспособности после перенесенной нетяжелой ВП регистрировалось на 3,9±0,43 суток раньше, чем по соответствующим параметрам у пациентов контрольной группы. Изменилось и распределение числа заболевших новобранцев «во времени» (рис. 1): в основной группе наблюдения заболеваемость ИНДП во многом утратила тенденцию к вспышкам.
В литературных источниках показано, что вероятность госпитализации по поводу ВП у новобранца ВС США выше, чем «в среднем по стране», примерно в 20 раз [9]. Несмотря на многочисленные попытки решить проблему респираторной заболеваемости в войсках (иммунизация, профилактический прием антибиотиков и пр.), вспышки ИНДП среди молодого пополнения остаются плохо контролируемым процессом. Не удивительно, что в последние годы зарубежные военные медики все большее внимание уделяют так называемым «безвакцинным» методам профилактики респираторной заболеваний, таким как неуклонное соблюдение санитарно-гигиенических требований к условиям размещения и быта, жесткого соблюдения военнослужащими правил личной гигиены [7, 8] и т.п. G.H. Blake et al (1988) показали [5], что только благодаря отказу от курения удалось уменьшить число случаев респираторных заболеваний на 37%. Использование в качестве превентивной меры приема витамина способствовало снижению заболеваемости ВП на 80% [6].
Планируя исследование, мы предполагали, что резервные возможности практически здоровых молодых мужчин достаточно велики и, при определенной неспецифической поддержке («технология»), они окажутся достаточными для формирования устойчивого и продуктивного динамического стереотипа в новой среде обитания - воинском коллективе. Была разработана и повседневно применялась «табельная» технология ранней первичной патогенетической профилактики респираторной патологии у молодых военнослужащих по призыву на базе штатно укомплектованного медицинского пункта (рис. 2). Ее реализация практиче-
ски обеспечила обрыв эпидемического процесса. Так, респираторная заболеваемость у молодых военнослужащих значимо снизилась (в зависимости от нозологической формы от 40 до 68%).
1.
5-й месяц
^^ 117,1 %
4-й месяц
17,8%
3-й месяц
6-й месяц 11
5-й месяц
ту 2-й месяц
16,4% 5-й месяц
^^ |17.9
4-й месяц
2-й месяц 17,9%
19,4% 3-й месяц
8,2 13,2
1-й месяц
2-й месяц 78,2%
9,4
2-й месяц 28,9%
Рис. 1. Распределение заболевших БОД за первые 6 месяцев службы; доля в процентах - от числа заболевших (щ) данной нозологической формой; 1. ОРВИ; А - основная (П1=484), Б - сравнительная (П1=703) группы. 2. ОБ; А - основная (п1=131), Б - сравнительная (п1=316) группы. 3. ВП; А - основная (п1=67); Б - сравнительная (п1=159) группы
28,3
Рис.2. «Табельная» технология ранней первичной патогенетической профилактики респираторной патологии у молодых военнослужащих по призыву на базе штатно укомплектованного МП
Выводы:
1. Предложенный комплекс функциональных тестов не требует дополнительного оборудования и специального обучения персонала и обеспечивает достоверное выявление лиц с преморбидными нарушениями процессов адаптации среди новобранцев.
2. Молодые военнослужащие являются «слабым звеном» эпидемического процесса, однако в результате реализации «технологии» удалось снизить респираторную заболеваемость в основной группе от 40 до 68%.
3. Повседневное использование «технологии» способствовало снижению на четверть доли случаев тяжелой ВП у новобранцев, изменяя, таким образом, структуру заболеваемости у этой категории военнослужащих.
Заключение. Положение дел с респираторной заболеваемостью в войсках демонстрирует недостаточную эффективность дорогостоящей специфической профилактики респираторных заболеваний, и, прежде всего - ВП. Складывается впечатление, что восприимчивость организма новобранца к БОД во многом определяется неадекватной реакцией организма на «тяготы и лишения» начального этапа воинской службы по призыву, проявляющейся вегетативной дисфункцией и снижением адаптационных возможностей организма. Разработанная базисная «технология» неотложной патогенетической коррекции нарушения процессов адаптации позволила в краткие сроки и экономически эффективно добиться у новобранцев полноценного восстановления их функциональных возможностей. «Технология» неотложной патогенетической коррекции нарушения процессов адаптации может применяться для профилактики ИДНП не только в войсках, но и иных закрытых коллективах.
Литература
1. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и уровни реактивности как эффективные диагностические показатели донозологических состояний / Л.Х. Гаркави, Г.Н. Толмачев, Н.Ю. Михайлов // Вестник Южного научного центра РАН.- 2007.- Т 3.- № 1.- С. 61-66.
2. Жоголев, С.Д. Эпидемиология и совершенствование профилактики острых респираторных заболеваний и пневмоний у военнослужащих в современных условиях / С.Д. Жоголев, И.И. Огарков, К. Д. Жоголев // Воен.-мед. журн.- 2010.- Т. 331.- № 10.- С. 46-53.
3. Методы исследования в физиологии военного труда. Руководство / Под ред В.С. Новикова.- М.: Воениздат, 1993.- 240 с.
4. Стернин, Ю.И. Особенности регуляции иммунной системы при высокой физической активности / Ю.И. Стернин, Г.Ю. Кнорринг, Л.П. Сизякина // Цитокины и воспаление.- 2007.- № 2.- С. 63-67.
5. Blake, G.H. Cigarette smoking and upper respiratory infection among recruits in basic combat training / G.H. Blake, T.D. Abell, W.G. Stanley // Ann. Intern. Med.- 1988.- Vol. 109.- P. 198-202.
6. Hemila, H. Vitamin C Supplementation and Respiratory Infections / H. Hemila // Military Medicine. 2004.- Vol. 169.- P. 920-925.5. Russell, K.L. Respiratory infections in military recruits / K.L. Russell // Recruit medicine / De Koning B.L., editor.- Washington, DC, Department of Defense, Office of the Surgeon General, US Army, Borden Institute: 2006.- P. 227-253.
7. Lee, S.E. Respiratory disease in Army recruits: surveillance program overview, 1995-2006 / S.E. Lee, A. Eick, P. Ciminera // Am. J. Prev. Med.- 2008.- Vol. 34.- P. 389-395.
8. Russell, K.L. Respiratory infections in military recruits // Recruit medicine / De Koning B.L., editor.-Washington, DC, Department of Defense, Office of the Surgeon General, US Army, Borden Institute: 2006.-P. 227-253.
9. Selected nonvaccine interventions to prevent infectious acute respiratory disease / T. Lee [et al.] // Am. J. Prev. Med.- 2005.- Vol. 28.- P. 305-316.
