CC BY
28
4. Установлено, що хворі з іпохондричним, вання схильні до перебільшення в оцінці неврастенічним та тривожним типами реагу- вираженості больових відчуттів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика. Теория, практика и обучение / Л.И. Вассерман, О.Ю. Щекова. - М.: Academia, 2004. - 736 с.
2. Дроздова И.В. Психологические аспекты реабилитации больных / И.В. Дроздова // Междунар. мед. журнал. - 2002. - Т.8, №4. - С.50-52.
3. Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство / В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич. - К.: Морион, 2003. - 448с.
4. Международная классификация болезней (10й пересмотр). Классификация клинических и психических расстройств. Клиничекие описания и указания по диагностике. - К.: Факт, 1999. - 272с.
5. Рак А.В. Критерии оценки ограничения жизнедеятельности больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава /А.В. Рак, Г. А. Алиев // Вестник хирургии им. И.И, Грекова. -2004. - Т.163, №1. - С.105-107.
6. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике / А.Б. Смулевич. - М., 2000. - 160 с.
7. Трегубова Н.А. Клинико-психопатологическая и патоперсонологическая характеристика больных психовегетативными расстройствами / Н. А. Трегубова
// Таврический журнал психиатрии. - 2006. - Т.10, №2(35). - С. 41-45.
8. Чабан О.С. Терапія хронічного алгічного синдрому у пацієнтів з непсихотичними депресивними розладами і коморбідною соматичною патологією /
О.С. Чабан, О.О. Хаустова // Укр. вісник психоневрології. - 2010. - Т. 18, вип. 1 (62). - С. 67-72.
9. Шухов В.С. Боль: механизмы формирования и исследования в клинике / В.С. Шухов. - М., 1990. -121с.
10. Chronic pain disorder following physical injury / Jon Streltzer, Byron A. Eliashof, Amy E. Kline [et al.] // Psychosomatics. - 2000 - Vol. 41. - P. 227 - 234.
11. Jorgensen Carsten Krogh. Psychological distress among patients with musculoskeletal illness in general practice / Carsten Krogh Jorgensen, Per Fink, and Frede Olesen // Psychosomatics. -2000 - Vol. 41. - P. 321 -329.
12. Relationships among depression, chronic pain, chronic disabling pain, and medical costs / Bruce A. Arnow, M. Blasey Christine, Lee Janelle [et al.] // Psychiatric Services - 2009. - Vol. 60. - P. 344 - 350.
♦
УДК 616.832-007.1-02-036
Т. Ф. Любарець,
М.Ю. Антомонов
ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ МІЄЛОДИСПЛАСТИЧНОГО СИНДРОМУ
Інститут клінічної радіології ДУ «Науковий центр радіаційної медицини АМН України» відділ молекулярно-генетичної лабораторної діагностики та прогнозу радіоіндукованої патології (зав. - чл.-кор. АМН України В.Г. Бебешко)
ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України» відділ медичної інформатики (зав. - проф. М.Ю. Антомонов) м. Київ
Ключові слова: індекс прогнозування, критерій, класифікаційна функція, мієлодиспластичний синдром, іонізуюче випромінювання Key words: prognostic index, criteria, classification function, myelodysplastic syndrome, ionizing radiation
Резюме. Разработан индекс прогнозирования течения миелодис-пластического синдрома (ІПмдс), позволяющий прогнозировать течение заболевания и оценить возможность развития неблагоприятного прогноза для данной категории больных с вероятностью 99,7 %. Вероятность минимально неблагоприятного прогноза для больных с МДС составляет 40,0 %. Относительные риски (ЕЯ) летального исхода в течение 2,5 лет наблюдения для больных с МДС находятся в пределах от 4,47 до 6,14. Разработанные математические модели (классификационные функции) дают возможность прогнозировать виживаемость больных с МДС с учетом наличия в анамнезе влияния ионизирующего излучения.
Summary. Prognostic index for myelodysplastic syndrome (MDS) (1.Pmds) which allows to make prognosis of clinical course of the disease and to estimate negative prognosis for such category of patients with probability level - 99,7% was elaborated. The probability level of minimal negative prognosis for MDS patients is 40,0 %. Relative risks (RR) of mortal outcome during 2,5 years of monitoring for these patients is in the range from 4,47 to 6,14. Developed mathematic models (linear functions) allow to prognosticate survival for patients with MDS taking into account exposure to radiation in anamnesis.
Мієлодиспластичний синдром (МДС) належить до категорії гематологічних захворювань, які характеризуються високою частотою інфекційних ускладнень та/або трансформації в гостру лейкемію (ГЛ), що зумовлює високу летальність.
Існують різноманітні системи оцінки ризику трансформації МДС у ГЛ [4, 6-10], який суттєво зростає при варіантах рефрактерної анемії з надлишком бластів (РАНБ) [7], у разі діагностування трипаросткової дисплазії, зниження здатності кісткового мозку (КМ) до утворених колоній та наявності цитогенетичних аномалій [4, 8, 10], виявлення феномену атипової локалізації незрілих мієлоїдних попередників (ALIP) у КМ [2], збільшення кількості гіполобулярних та мікроформ мегакаріоцитів у випадках з фіброзом КМ [3, 5], підвищення експресії CD34+ клітин та відсотка бластів у КМ [1, 9].
На даний час для прогнозування перебігу МДС широко застосовується Міжнародна прогностична система оцінки (International Prognostic Scoring System (IPSS), Greenberg V. еt al., 1997), яка базується на трьох критеріях - відсотка бластних клітин у КМ, наявності змін каріотипу, ступеня вираженості цитопенічного синдрому [35] і включає три групи ризику: низький (НР) - 0 балів, проміжний (проміжний-1 (ПР-1) - 0,5 - 1 бал, проміжний-2 (ПР-2) - 1-2 бали), високий (ВР) - 2,5-3,5 бала.
Мета роботи: вдосконалити прогнозування перебігу МДС шляхом розробки індексу прогнозування з використанням найбільш інформативних клініко-лабораторних критеріїв діагностики.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Для прогнозування виживаності хворих на МДС (включені хворі з рефрактерною анемією (РА), рефрактерною анемією з кільцевими си-деробластами (РАКС), РАНБ та рефрактерною анемією з надлишком бластів (РАНБ-Т)) було розроблено інтегральний показник - індекс прогнозування (ІПмдс). На основі отриманих результатів клініко-лабораторного обстеження хворих на МДС було виділено критерії для прогнозування перебігу цього захворювання.
Критерії ІПмдс було відібрано в результаті спів-ставлення клініко-лабораторних показників померлих та живих хворих на МДС, які різнились вірогідно (визначено коефіціент Стьюдента та його достовірність), з подальшим встановленням межі критерію для кожного з них (табл. 1). Кількісні клініко-лабораторні показники, які ввійшли до складу індексу, були переведені в бінарні з наступним аналізом впливу кожного з них на вітальний статус обстежених пацієнтів (померлі, живі особи). Для кожного критерію ІПмдс було розраховано відносні ризики (ЯК) щодо ймовірності несприятливого прогнозу (ймовірності померти) для пацієнтів.
Розрахування підсумкової вірогідності несприятливого прогнозу (ймовірності померти) для хворих проводилось відповідно до формули (1) додаткових вірогідностей незалежних подій.
О = 1 -П (1 -&) О),
і=1
де О - підсумкова вірогідність померти за умов впливу факторів ризику, gi - вірогідність померти при критичному значенні і-го показника, к - кількість факторів.
Проведений дискримінантний аналіз дозволив розробити математичні моделі (класифікаційні функції) щодо прогнозування виживаності хворих на МДС з урахуванням їх радіаційного статусу.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Проведено аналіз показників, які ввійшли як критерії до складу ІПмдс (кількість еритроцитів, величина ШОЕ, ступінь гепатомегалії, показники апоптозу - кількість Ьеі-2+ гранулоцитів периферичної крові (ПК) та ранніх апоптичних (аппехіп+РІ- клітини) гранулоцитів ПК (табл. 24), з оцінкою впливу кожного з виділених критеріїв на вітальний статус хворих на МДС. Нижче наводимо таблиці сполученості, за допомогою яких було оцінено вплив критеріїв ІПмдс на вітальний статус пацієнтів.
11/ Том XVI/ 2
71
Таблиця 1
Критерії індексу прогнозування (ІПмдс) хворих на МДС
Показники Померлі хворі на МДС, и=39 Живі хворі на МДС, и=17 Коефіцієнт Стьюдента Р< Критерій несприятливого Вірогідність несприятливого прогнозу для життя
М т М т прогнозу значенні показника ы, %
К-ть еритроцитів ПК, Т/л 2,51 0,16 3,25 0,42 -1,86 0,05 <2,5 83,3
ШОЕ, мм/год 38,71 4,17 20,67 5,54 2,24 0,05 >20 81,8
Ступінь гепатомегалії (за макс. косим розміром правої частки, мм) 173,94 3,81 152,92 4,01 3,26 0,05 >150 73,0
Ступінь анемічного синдрому (з урахуванням рівня еритроцитів ПК) суттєво впливав на показники виживаності пацієнтів, у яких було діагностовано МДС (табл. 2). У хворих з вмістом еритроцитів ПК <2,5 Т/л кількість померлих вірогідно перевищувала відсоток живих (83,33 проти 16,67 %, ^<0,001). ЯЯ=4,47 (3,59-5,36). У осіб з числом еритроцитів понад 2,5 Т/л кількість померлих та живих знаходились на однаковому рівні (52,78 проти 47,22 %).
Таблиця 2
Вплив ступеня зниження еритроцитів ПК на вітальний статус хворих на МДС (Х2=6,27, ^<0,01)
Вітальний статус хворих
Критерій індексу прогнозування померлі живі
п % п | %
Кількість еритроцитів <2,5 Т/л 20 83,33 4 16,67
Кількість еритроцитів >2,5 Т/л 19 52,78 17 47,22
Виживаність хворих на МДС залежала від величини ШОЕ (табл. 3). Частка померлих вірогідно перевищувала частку живих (81,82 проти 18,18 %, _р<0,01) пацієнтів, ШОЕ яких була більшою за пороговий рівень. ЯЯ=6,14 (5,21-7,07). У випадку зниження показника нижче порогової межі кількість живих осіб була вищою відносно померлих (57,69 проти 42,31 %).
Як показник, який впливав на вітальний статус хворих на МДС, було визначено ступень ге-патомегалії (за максимальним косим розміром правої частка печінки, мм) (табл. 4). У хворих з розмірами печінки понад 150 мм померлі становили 72,97%, живі - 27,03% (р<0,05). ЯЯ=4,73 (3,4-6,05). У пацієнтів з нормальними розмірами печінки ці показники відповідали 36,36 та 63,64%.
Таблиця 3
Вплив ШОЕ на вітальний статус хворих на МДС (/=10,1, р<0,001)
Критерій індексу прогнозування Вітальний статус хворих
померлі живі
п % п %
Величина ШОЕ >20 мм/год 27 81,82 6 18,18
Величина ШОЕ <20 мм/год 11 42,31 15 57,69
За умов наявності у пацієнта всіх факторів ризику, наданих у таблиці 1, розрахунок ІПмдс за формулою (1) проводиться наступним чином: 0=1-(1-0,833)х(1-0,818)х(1-0,73)=1-
0,167х0,182х0,27=1-0,0082«0,992.
Таблиця 4
Вплив ступеня гепатомегалії на вітальний статус хворих на МДС (/2=4,96, р<0,05)
Вітальний статус хворих
Критерій індексу прогнозування померлі живі
п % п %
Розміри правої частки печінки >150 мм 27 72,97 10 27,03
Розміри правої частки печінки <150 мм 4 36,36 7 63,64
У разі наявності всіх факторів, включених до ІПмдс, значення G=0,992, вірогідність несприятливого прогнозу становить 99,2 %. За умов наявності лише одного фактора (гепатомегалії) вірогідність несприятливого прогнозу становить 72,97 % (значення G=0,73).
Результати кластерного аналізу показників, які ввійшли до ІПмдс, надані на рисунку.
300
250
200
150
100
50
АаТа6паааё3у % Ьоі-2+ абаі. Ё1 Ё-ои абеобТ6ео3а 1Ё
0ЇА % амаёп.+ абаІ.ЕІ
0
Результати кластерного аналізу показників, включених до ІПмдс. Б - відстань в Евклідовому просторі
Відповідно до рисунку, кожен критерій ІПмдс пов’язаний з окремим іншим критерієм, по мірі включення інших додаткових критеріїв зростає вірогідність отримання максимально несприятливого прогнозу щодо виживаності хворих на МДС. Відсутність груп кластерів підтверджує “самостійний” характер впливу кожного з критеріїв на вітальний статус обстежених хворих на МДС.
Проведений дискримінантний аналіз дозволив виділити наступні критерії прогнозування вижи-
ваності опромінених хворих на МДС: тривалість захворювання (міс.) (хД ступінь гепатомегалії (х2), який визначався за максимальним косим розміром правої частки (мм), відсоток Ьс1-2+ клітин гранулоцитарної популяції ПК (х5) та Т-хелперів ПК (х4). Достовірну (^=18,39, ^<0,001) ймовірність прогнозування виживаності для пацієнтів даної групи описують наступні класифікаційні функції:
у = -77,96 + 0,04 Хі + 0,97 х - 0,25 Хз - 0,26 х (2)
у = -64,39 + 0,08 Хі + 0,78 Х2 - 0,06 Хз - 0,03 Х4 (3).
Прогностичні критерії щодо виживаності нео- Класифікаційні функції, які надають можливість
промінених пацієнтів з діагнозом МДС включали прогнозувати достовірно значущу (^=4,40,
наступні імунологічні показники: відсоток Ьс1- ^<0,05) ймовірність виживання, надані наступ-
2+ клітин гранулоцитарної популяції (х1), ним чином:
СБ34+33- клітин (х2) та Т-хелперів ПК (х5).
у = -27,05 +1,17 Л - 0,91 х2 + 0,89 Хі (4),
V =-45,24 +1,7 Х -1,34 Х +1,08 Х (5).
У 2 Л'1 Л2 ’ Л3
Розроблений індекс прогнозування перебігу прогнозувати перебіг захворювання і оцінити
мієлодиспластичного синдрому (ІПмдс) дозволяє можливість розвитку несприятливого прогнозу
11/ Том XVI/ 2
73
для даної категорії хворих з вірогідністю 99,7 %. Розроблені математичні моделі (класифікаційні функції) надають можливість прогнозувати виживаність хворих на МДС з урахуванням наявності в анамнезі впливу іонізуючого випромінювання.
ВИСНОВКИ
і. Виявлений ряд вірогідних відмінностей щодо клініко-лабораторних характеристик пацієнтів з МДС дозволив розробити інтегральний показник - індекс прогнозування (ІПмдс), який надає можливість оцінки ймовірность максимально несприятливого прогнозу для вищевка-
заної категорії хворих з вірогідністю 99,7 %. Вірогідність мінімально несприятливого прогнозу для хворих на МДС становить 40,0 %.
2. Відносні ризики (ЯЯ) щодо ймовірності померти протягом 2,5 року спостереження для хворих на МДС знаходяться в межах від 4,47 до 6,14.
3. Для прогнозування виживаності хворих на МДС рекомендовано використовувати математичні моделі (класифікаційні функції), які дозволяють враховувати наявність в анамнезі радіаційного чинника.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Бутенко З. А. Онкогены - регуляторы апоптоза в механизмах лимфо- и канцерогенеза / З.А. Бутенко // Эксперим. онкология. - 1995. - Т. 17. - P. 165-171.
2. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство / под ред. Д.Ф.Глузмана, И.В. Абраменко, Л.М.Скляренко [и др.]. - К: Морион, 2000. - 224 с.
3. Bennett J.M. Diagnostic criteria to distinguish hypocellular acute myeloid leukemia from hypocellular myelodysplastic syndromes and aplastic anemia: recommendations for a standardized approach / J.M. Bennett, A. Orazi // Haematologica. - 2009. - Vol. 94. - P. 264-268.
4. Incidence and prognostic significance of karyotype abnormalities in de novo primary myelodysplastic syndromes: a study on 331 patients from a single institution / P. Bernasconi, C. Klersy, M. Boni [et al.] // Leukemia. - 2005. - Vol. 19. - P. 1424-1431.
5. Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overview / R.D.A.Brunning, U.Germing, M.M.Le Beau [et al.] // WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues / Ed. S.H.Swerdlow, E.Campo, N.L.Harris [et al.] - Lyon: IARC, 2008. - P. 88-93.
6. New insights into the prognostic impact of the karyotype in MDS and correlation with subtypes: evidence from a core dataset of 2124 patients / D. Haase, U.
Germing, J. Schanz [et al.] // Blood. - 2007. - Vol. 110, N 13. - P. 4385-4395.
7. Prognostic factors and life expectancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basis to clinical decision making / L. Malcovanti, M.G. Porta, C. Pascutto [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2005. -Vol. 23. - P. 7594-7599.
8. Refinement of the International prognostic scoring system (IPSS) by including LDH as an additional prognostic variable to improve risk assessment in patients with primary myelodysplastic syndromes (MDS) / U. Germing, B. Hildebrandt, M. Pfeilstocker [et al.] // Leukemia. - 2005. - Vol. 19, N 12. - P. 2223-2231.
9. The 2008 revision of the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes / J.W. Vardiman, J. Thiele, D.A. Arber [et al.] // Blood. - 2009. - Vol. 114. - P. 937-951.
10. World Health Organization classification in combination with cytogenetic markers improves the prognostic stratification of patients with de novo primary myelodysplastic syndromes / P. Bernasconi, C. Klersy, M. Boni [et al.] // Brit. J. Haematol. - 2007. - Vol. 137. -P. 193-205.
♦
